難治性黃斑裂孔通常包括直徑超過400 μm的黃斑裂孔、病理性近視合并黃斑劈裂或病程大于6個月、經歷多次手術，抑或是合并廣泛視網膜脫離或增生性玻璃體視網膜病變的黃斑裂孔。相較于普通裂孔，難治性黃斑裂孔經常規玻璃體切割聯合內界膜剝除手術后愈合率低，視功能恢復不理想，困擾玻璃體視網膜手術醫生。通過回顧近年來新涌現的針對各類難治性黃斑裂孔的手術技術，我們總結了三大關鍵策略。（1）各類內界膜的剝除技術和黃斑裂孔區域的視網膜松解技術；（2）各類眼內組織或生物組織的填塞或覆蓋，促進黃斑裂孔區神經上皮層的修復；（3）適當的眼內填充，降低裂孔邊緣張力，促進填塞物與黃斑區域的貼附。總之，難治性黃斑裂孔的玻璃體切割手術策略應體現對各解剖因素的綜合考慮和對不同患者的個體化設計。
引用本文： 趙培泉, 呂驕. 玻璃體切割手術治療難治性黃斑裂孔的手術策略. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 495-498. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200622-00301 復制
黃斑區神經上皮全層缺損導致黃斑裂孔，常見于老年、女性、病理性近視、繼發于外傷或視網膜神經上皮/RPE的退行性改變后。經平坦部玻璃體切割聯合內界膜剝除手術、眼內氣體或硅油填充，可使85%～90%的常規裂孔達到解剖愈合[1]。然而，對于黃斑裂孔直徑超過400 μm、病理性近視合并黃斑劈裂或病程大于6個月、經歷多次手術，抑或是合并廣泛視網膜脫離或增生性玻璃體視網膜病變等難治性黃斑裂孔，其愈合率顯著降低，視功能恢復不理想，這仍然是困擾大多數玻璃體視網膜手術醫生的難題。近年涌現出一批松解黃斑裂孔區視網膜牽引的技術以及應用各類組織進行黃斑裂孔填塞的技術，以期改善難治性黃斑裂孔的手術預后。我們擬在回顧文獻的基礎上結合自身的手術體會，探討各種難治性黃斑裂孔的手術治療策略及視功能預后。
1 大直徑黃斑裂孔的松解與填塞
對于直徑大于400 μm的黃斑裂孔，首次玻璃體手術后裂孔愈合率約為40%[1-2]。由于黃斑區異常黏附的玻璃體牽引、神經上皮受損以及神經膠質細胞在內界膜表面的增生，導致內界膜順應性降低，對黃斑孔緣產生切線方向的張力[3]。在一些合并高度近視的患者中，突起于視網膜表面的后極部大血管通過內界膜對黃斑孔緣產生垂直方向的牽拉。因此，對于直徑較大的裂孔，松解內界膜對黃斑裂孔的牽引是第一要務[4]。我們會在充分清除視網膜表面的增生膜及玻璃體皮質后，采用延伸至顳側視網膜血管弓的內界膜撕除手術。除此之外，有學者觀察到黃斑裂孔愈合過程中顳側視網膜神經上皮層向鼻側遷移，提示可通過適當增強視網膜神經上皮層的延展性，在手術中縮小黃斑裂孔孔徑，提高手術后愈合率[5-6]。相關的手術技術包括黃斑孔緣的機械性松解和牽引，如按摩、水分離、孔緣牽拉、顳側弧形視網膜切開、后極部視網膜下注射平衡鹽溶液和人為造成黃斑區局限視網膜脫離等[7-10]。我們研究發現，內界膜和視網膜神經纖維層存在著一定的組織黏附力；為減少松解視網膜時的醫源性損傷，在內界膜剝除時，可借助此黏附力順勢對黃斑孔緣進行向心方向輕柔的牽張，造成局限的神經上皮層淺脫離，使得手術中黃斑孔緣向中心延展[11]。液/氣交換時短暫將眼內氣壓升至40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 通過液/氣交換中由前至后的壓力，借助笛針對裂孔邊緣輕柔的向心吸引，達到縮小黃斑裂孔的目的，常能取得良好的愈合效果[11]。
對于超過800 μm甚至1000 μm的黃斑裂孔，無法僅通過松解周圍視網膜的張力來使缺損的黃斑區組織愈合，可以聯合使用各類組織填塞技術。目前國際上較為常見的組織填塞手術包括基底膜的填塞或覆蓋（內界膜填塞或覆蓋、晶狀體囊膜片填塞、羊膜移植）、自體血填塞和視網膜神經上皮層移植等等，各有利弊。填塞手術旨在為神經上皮層的愈合提供纖維支架，提高裂孔解剖愈合率。其中以內界膜填塞手術在病理性近視黃斑裂孔中的變化術式最多[12-14]。
如果已無可用的內界膜，可以使用晶狀體囊膜移植片來填塞巨大的黃斑裂孔。我們的經驗是，需要將移植片修剪得略大于黃斑裂孔，將其卡在裂孔區神經上皮層下，手術中降低灌注壓，防止囊膜移植片位置變化，可聯合自體血固定囊膜移植片[15-16]。晶狀體囊膜在移植后可能卷曲，導致黃斑裂孔形成疤痕愈合，視網膜外界膜延續性恢復欠佳是手術后視功能改善不明顯的重要原因。
為促使黃斑裂孔視網膜神經上皮層修復，最近一些學者提出了視網膜神經上皮移植手術[17-18]。在完成玻璃體后脫離后，在中周部視網膜取1.5～2.0個黃斑裂孔直徑的視網膜神經上皮層組織，移植于裂孔處，在手術后可觀察到視網膜神經上皮層類似黃斑中心凹樣的愈合。由于中周部視網膜和黃斑中心凹神經元分布和厚度的差異，手術后黃斑區視功能恢復和固視點的重新建立還需要長期的觀察和大樣本的評估。
2 病理性近視黃斑裂孔的個體化治療
病理性近視黃斑裂孔與特發性黃斑裂孔的差異在于存在RPE甚至脈絡膜的萎縮和后鞏膜葡萄腫的離心性牽引。由于眼軸進行性的拉長，病理性近視黃斑裂孔常合并神經上皮層變薄和各層的劈裂、玻璃體后皮質的劈裂和異常黏附、血管弓旁的裂孔，甚至后極部或大范圍的視網膜脫離，給手術操作帶來巨大的挑戰[19]。手術后即使視網膜神經上皮層已經貼附，相當多的患者可出現平坦型的黃斑裂孔未閉合（flat-open configuration）或出現裂孔手術后再開放[17]。因此，病理性近視黃斑裂孔的手術治療尤其講究個體化設計。
病理性近視黃斑裂孔的第一要務仍然是充分松解視網膜以貼合向后突出的眼球壁，與特發性黃斑裂孔不同的是，高度近視多層劈裂的玻璃體后皮質常黏附在內界膜表面，需要多次染色剝除[20]。對于直徑較大、有黃斑區牽引以及脈絡膜和RPE廣泛萎縮的裂孔，可以聯合上述組織填塞技術[15, 19, 21]。
病理性近視黃斑裂孔常合并視網膜脫離，后極部淺脫離的黃斑裂孔，目前較常用的方法是內界膜翻轉填塞或覆蓋手術[12-14]。其包括游離的內界膜填塞或覆蓋、帶蒂的內界膜翻轉填塞或覆蓋以及僅顳側內界膜剝除翻轉填塞等[22]。填塞或覆蓋的內界膜可能會移動，可聯合自體血或粘彈劑固定。在重水的輔助下，可以做到單層的內界膜裂孔覆蓋[23]。我們的經驗是，可從顳側剝除內界膜，向鼻側翻轉覆蓋裂孔，在液/氣交換置換出重水時將眼位朝鼻側傾斜，利用氣壓從顳側向鼻側擴散的張力，固定翻轉的內界膜于裂孔處。文獻報道，內界膜填塞可以切實提高病理性近視黃斑裂孔的復位率，但增加了膠質細胞增生的風險，阻礙視網膜神經上皮層生理性愈合[22]。內界膜翻轉填塞手術可能人為擴大裂孔直徑，操作中所用的吲哚青綠等染色劑對RPE細胞有明確的毒性[22]。內界膜覆蓋手術較內界膜填塞手術可能更有利于黃斑裂孔的外層愈合，有利于視功能的恢復[24]。所以，我們建議，盡量通過充分的內界膜剝除來復位黃斑裂孔，謹慎選擇內界膜填塞。對于少量的視網膜下液，不必強求吸出，以降低醫源性損傷的風險。
合并視網膜高度脫離的黃斑裂孔，如周邊無裂孔，可嘗試通過黃斑裂孔行氣液交換，或顳側造醫源性裂孔進行液/氣交換，各有利弊[25]。待后極部視網膜平復后可進行內界膜剝除或翻轉操作。對于合并周邊裂孔的患者，以及有增生性玻璃體視網膜病變或脈絡膜脫離的患者，應該在處理黃斑裂孔的同時，徹底處理周邊病變。手術中盡量撕除黃斑區內界膜，如果無法做裂孔的填塞修補，建議手術可分步進行：一期復位視網膜填充硅油，二期再進行黃斑裂孔修補的手術處理[26]。硅油界面可對黃斑裂孔區神經上皮層的愈合起橋梁作用，部分患者可能在單純內界膜剝除手術后硅油填充即可出現裂孔閉合[26]。對于眼軸超過30 mm的患者，適當向后移位的鞏膜穿刺口，或者兩側的穿刺更偏向水平方向，可能方便手術觀察和操作。合并脈絡膜新生血管者，可同時進行抗新生血管藥物治療。
3 未閉合或再開放的黃斑裂孔綜合方案
未閉合的黃斑裂孔最好在末次手術3個月內再次手術，以利于視功能的恢復。手術愈合率與黃斑裂孔的形態相關，邊緣不規則的黃斑裂孔較圓形邊緣的黃斑裂孔愈合率更高[27]。在處理首次未閉合的黃斑裂孔時，需手術中探查周邊視網膜情況。此類患者可能合并有增生性玻璃體視網膜病變、RPE改變、內界膜缺損、神經上皮層變薄和光感受器細胞丟失。雖然是黃斑裂孔手術，我們強調不僅需要做核心玻璃體切割手術，更需要了解周邊視網膜的情況，以防在玻璃體后脫離過程中形成周邊裂孔，導致手術后視網膜再脫離。周邊或基底部的前部玻璃體增生性改變亦不利于后極部視網膜的松解和復位，成為黃斑裂孔不愈合的重要因素。這在合并周邊視網膜裂孔的患者中更需要注意。對于再次手術的患者，需仔細探查是否存在殘留的內界膜，是否可以通過擴大內界膜剝除手術來緩解黃斑孔緣的張力。部分患者可以剝除血管弓以外的視網膜內界膜，用以填塞黃斑裂孔。可根據視網膜情況聯合應用各類松解和組織填塞技術。有研究表明，充分的內界膜剝除可減少手術后黃斑裂孔再開放的風險[28]。
4 繼發性黃斑裂孔的“開”與“不開”
難治性的繼發性黃斑裂孔包括手術損傷、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞并發癥、2型黃斑毛細血管擴張癥（MacTel2）、視網膜色素變性、Best病等[29]。常常合并RPE功能的衰退、視網膜Müller細胞支架功能紊亂、視網膜光感受器細胞損傷、表面各方向的牽引、玻璃體液化。這些有黃斑區牽引的繼發性黃斑裂孔，基本的原則是在處理原發疾病的基礎上修補黃斑區的缺損，手術亦可能分步進行。對于已經無明顯黃斑區牽引的，繼發于退行性改變為主因的黃斑裂孔，如MacTel2、視網膜色素變性等，有自愈可能，允許手術前進行一定時間的隨訪。對于MacTel 2繼發的黃斑裂孔，手術后愈合率約30%；如果沒有黃斑區牽引性改變，且無明確的手術指征，需要慎重[30]。
綜上所述，對于難治性黃斑裂孔的手術策略，需解除維持黃斑裂孔開放的原因，促進神經上皮層接近生理結構的愈合。復雜病例可聯合各種技術，首先促進解剖愈合，同時考慮減小醫源性損傷，優化視功能恢復。
黃斑區神經上皮全層缺損導致黃斑裂孔，常見于老年、女性、病理性近視、繼發于外傷或視網膜神經上皮/RPE的退行性改變后。經平坦部玻璃體切割聯合內界膜剝除手術、眼內氣體或硅油填充，可使85%～90%的常規裂孔達到解剖愈合[1]。然而，對于黃斑裂孔直徑超過400 μm、病理性近視合并黃斑劈裂或病程大于6個月、經歷多次手術，抑或是合并廣泛視網膜脫離或增生性玻璃體視網膜病變等難治性黃斑裂孔，其愈合率顯著降低，視功能恢復不理想，這仍然是困擾大多數玻璃體視網膜手術醫生的難題。近年涌現出一批松解黃斑裂孔區視網膜牽引的技術以及應用各類組織進行黃斑裂孔填塞的技術，以期改善難治性黃斑裂孔的手術預后。我們擬在回顧文獻的基礎上結合自身的手術體會，探討各種難治性黃斑裂孔的手術治療策略及視功能預后。
1 大直徑黃斑裂孔的松解與填塞
對于直徑大于400 μm的黃斑裂孔，首次玻璃體手術后裂孔愈合率約為40%[1-2]。由于黃斑區異常黏附的玻璃體牽引、神經上皮受損以及神經膠質細胞在內界膜表面的增生，導致內界膜順應性降低，對黃斑孔緣產生切線方向的張力[3]。在一些合并高度近視的患者中，突起于視網膜表面的后極部大血管通過內界膜對黃斑孔緣產生垂直方向的牽拉。因此，對于直徑較大的裂孔，松解內界膜對黃斑裂孔的牽引是第一要務[4]。我們會在充分清除視網膜表面的增生膜及玻璃體皮質后，采用延伸至顳側視網膜血管弓的內界膜撕除手術。除此之外，有學者觀察到黃斑裂孔愈合過程中顳側視網膜神經上皮層向鼻側遷移，提示可通過適當增強視網膜神經上皮層的延展性，在手術中縮小黃斑裂孔孔徑，提高手術后愈合率[5-6]。相關的手術技術包括黃斑孔緣的機械性松解和牽引，如按摩、水分離、孔緣牽拉、顳側弧形視網膜切開、后極部視網膜下注射平衡鹽溶液和人為造成黃斑區局限視網膜脫離等[7-10]。我們研究發現，內界膜和視網膜神經纖維層存在著一定的組織黏附力；為減少松解視網膜時的醫源性損傷，在內界膜剝除時，可借助此黏附力順勢對黃斑孔緣進行向心方向輕柔的牽張，造成局限的神經上皮層淺脫離，使得手術中黃斑孔緣向中心延展[11]。液/氣交換時短暫將眼內氣壓升至40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 通過液/氣交換中由前至后的壓力，借助笛針對裂孔邊緣輕柔的向心吸引，達到縮小黃斑裂孔的目的，常能取得良好的愈合效果[11]。
對于超過800 μm甚至1000 μm的黃斑裂孔，無法僅通過松解周圍視網膜的張力來使缺損的黃斑區組織愈合，可以聯合使用各類組織填塞技術。目前國際上較為常見的組織填塞手術包括基底膜的填塞或覆蓋（內界膜填塞或覆蓋、晶狀體囊膜片填塞、羊膜移植）、自體血填塞和視網膜神經上皮層移植等等，各有利弊。填塞手術旨在為神經上皮層的愈合提供纖維支架，提高裂孔解剖愈合率。其中以內界膜填塞手術在病理性近視黃斑裂孔中的變化術式最多[12-14]。
如果已無可用的內界膜，可以使用晶狀體囊膜移植片來填塞巨大的黃斑裂孔。我們的經驗是，需要將移植片修剪得略大于黃斑裂孔，將其卡在裂孔區神經上皮層下，手術中降低灌注壓，防止囊膜移植片位置變化，可聯合自體血固定囊膜移植片[15-16]。晶狀體囊膜在移植后可能卷曲，導致黃斑裂孔形成疤痕愈合，視網膜外界膜延續性恢復欠佳是手術后視功能改善不明顯的重要原因。
為促使黃斑裂孔視網膜神經上皮層修復，最近一些學者提出了視網膜神經上皮移植手術[17-18]。在完成玻璃體后脫離后，在中周部視網膜取1.5～2.0個黃斑裂孔直徑的視網膜神經上皮層組織，移植于裂孔處，在手術后可觀察到視網膜神經上皮層類似黃斑中心凹樣的愈合。由于中周部視網膜和黃斑中心凹神經元分布和厚度的差異，手術后黃斑區視功能恢復和固視點的重新建立還需要長期的觀察和大樣本的評估。
2 病理性近視黃斑裂孔的個體化治療
病理性近視黃斑裂孔與特發性黃斑裂孔的差異在于存在RPE甚至脈絡膜的萎縮和后鞏膜葡萄腫的離心性牽引。由于眼軸進行性的拉長，病理性近視黃斑裂孔常合并神經上皮層變薄和各層的劈裂、玻璃體后皮質的劈裂和異常黏附、血管弓旁的裂孔，甚至后極部或大范圍的視網膜脫離，給手術操作帶來巨大的挑戰[19]。手術后即使視網膜神經上皮層已經貼附，相當多的患者可出現平坦型的黃斑裂孔未閉合（flat-open configuration）或出現裂孔手術后再開放[17]。因此，病理性近視黃斑裂孔的手術治療尤其講究個體化設計。
病理性近視黃斑裂孔的第一要務仍然是充分松解視網膜以貼合向后突出的眼球壁，與特發性黃斑裂孔不同的是，高度近視多層劈裂的玻璃體后皮質常黏附在內界膜表面，需要多次染色剝除[20]。對于直徑較大、有黃斑區牽引以及脈絡膜和RPE廣泛萎縮的裂孔，可以聯合上述組織填塞技術[15, 19, 21]。
病理性近視黃斑裂孔常合并視網膜脫離，后極部淺脫離的黃斑裂孔，目前較常用的方法是內界膜翻轉填塞或覆蓋手術[12-14]。其包括游離的內界膜填塞或覆蓋、帶蒂的內界膜翻轉填塞或覆蓋以及僅顳側內界膜剝除翻轉填塞等[22]。填塞或覆蓋的內界膜可能會移動，可聯合自體血或粘彈劑固定。在重水的輔助下，可以做到單層的內界膜裂孔覆蓋[23]。我們的經驗是，可從顳側剝除內界膜，向鼻側翻轉覆蓋裂孔，在液/氣交換置換出重水時將眼位朝鼻側傾斜，利用氣壓從顳側向鼻側擴散的張力，固定翻轉的內界膜于裂孔處。文獻報道，內界膜填塞可以切實提高病理性近視黃斑裂孔的復位率，但增加了膠質細胞增生的風險，阻礙視網膜神經上皮層生理性愈合[22]。內界膜翻轉填塞手術可能人為擴大裂孔直徑，操作中所用的吲哚青綠等染色劑對RPE細胞有明確的毒性[22]。內界膜覆蓋手術較內界膜填塞手術可能更有利于黃斑裂孔的外層愈合，有利于視功能的恢復[24]。所以，我們建議，盡量通過充分的內界膜剝除來復位黃斑裂孔，謹慎選擇內界膜填塞。對于少量的視網膜下液，不必強求吸出，以降低醫源性損傷的風險。
合并視網膜高度脫離的黃斑裂孔，如周邊無裂孔，可嘗試通過黃斑裂孔行氣液交換，或顳側造醫源性裂孔進行液/氣交換，各有利弊[25]。待后極部視網膜平復后可進行內界膜剝除或翻轉操作。對于合并周邊裂孔的患者，以及有增生性玻璃體視網膜病變或脈絡膜脫離的患者，應該在處理黃斑裂孔的同時，徹底處理周邊病變。手術中盡量撕除黃斑區內界膜，如果無法做裂孔的填塞修補，建議手術可分步進行：一期復位視網膜填充硅油，二期再進行黃斑裂孔修補的手術處理[26]。硅油界面可對黃斑裂孔區神經上皮層的愈合起橋梁作用，部分患者可能在單純內界膜剝除手術后硅油填充即可出現裂孔閉合[26]。對于眼軸超過30 mm的患者，適當向后移位的鞏膜穿刺口，或者兩側的穿刺更偏向水平方向，可能方便手術觀察和操作。合并脈絡膜新生血管者，可同時進行抗新生血管藥物治療。
3 未閉合或再開放的黃斑裂孔綜合方案
未閉合的黃斑裂孔最好在末次手術3個月內再次手術，以利于視功能的恢復。手術愈合率與黃斑裂孔的形態相關，邊緣不規則的黃斑裂孔較圓形邊緣的黃斑裂孔愈合率更高[27]。在處理首次未閉合的黃斑裂孔時，需手術中探查周邊視網膜情況。此類患者可能合并有增生性玻璃體視網膜病變、RPE改變、內界膜缺損、神經上皮層變薄和光感受器細胞丟失。雖然是黃斑裂孔手術，我們強調不僅需要做核心玻璃體切割手術，更需要了解周邊視網膜的情況，以防在玻璃體后脫離過程中形成周邊裂孔，導致手術后視網膜再脫離。周邊或基底部的前部玻璃體增生性改變亦不利于后極部視網膜的松解和復位，成為黃斑裂孔不愈合的重要因素。這在合并周邊視網膜裂孔的患者中更需要注意。對于再次手術的患者，需仔細探查是否存在殘留的內界膜，是否可以通過擴大內界膜剝除手術來緩解黃斑孔緣的張力。部分患者可以剝除血管弓以外的視網膜內界膜，用以填塞黃斑裂孔。可根據視網膜情況聯合應用各類松解和組織填塞技術。有研究表明，充分的內界膜剝除可減少手術后黃斑裂孔再開放的風險[28]。
4 繼發性黃斑裂孔的“開”與“不開”
難治性的繼發性黃斑裂孔包括手術損傷、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞并發癥、2型黃斑毛細血管擴張癥（MacTel2）、視網膜色素變性、Best病等[29]。常常合并RPE功能的衰退、視網膜Müller細胞支架功能紊亂、視網膜光感受器細胞損傷、表面各方向的牽引、玻璃體液化。這些有黃斑區牽引的繼發性黃斑裂孔，基本的原則是在處理原發疾病的基礎上修補黃斑區的缺損，手術亦可能分步進行。對于已經無明顯黃斑區牽引的，繼發于退行性改變為主因的黃斑裂孔，如MacTel2、視網膜色素變性等，有自愈可能，允許手術前進行一定時間的隨訪。對于MacTel 2繼發的黃斑裂孔，手術后愈合率約30%；如果沒有黃斑區牽引性改變，且無明確的手術指征，需要慎重[30]。
綜上所述，對于難治性黃斑裂孔的手術策略，需解除維持黃斑裂孔開放的原因，促進神經上皮層接近生理結構的愈合。復雜病例可聯合各種技術，首先促進解剖愈合，同時考慮減小醫源性損傷，優化視功能恢復。