交感性眼炎（SO）是指單眼外傷或進行內眼手術后發生的雙眼非壞死性肉芽腫性葡萄膜炎。其發病機制尚未明確，多認為是自身抗原暴露導致的免疫性疾病。臨床診斷主要依靠患者病史、典型的臨床表現和體征以及FFA、ICGA、OCT等眼科影像學輔助檢查。SO臨床表現復雜多樣，病情易于反復，最終可能致盲。目前主要通過系統性糖皮質激素治療聯合免疫抑制劑和（或）生物制劑等藥物進行治療。了解SO的典型影像學表現，有助于臨床上早期明確診斷，及時給予合理的藥物治療，改善患者預后。
引用本文： 李伊茗, 顏華. 交感性眼炎臨床診療的研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 730-734. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190507-00168 復制
交感性眼炎（SO）是單眼外傷或進行內眼手術后發生的雙眼非壞死性肉芽腫性葡萄膜炎，受傷眼一般稱為誘發眼，對側眼被稱為交感眼。外傷或手術后至SO發病時間從幾天到幾十年不等，80%的患者發生在誘發眼損傷后3個月內，90%的患者發生在1年內[1]。SO臨床表現復雜多樣，病情遷延，最終可能致盲。隨著臨床技術手段的發展，通過患者癥狀體征及影像學檢查結果，可早期及時地對SO做出診斷，盡快給予系統性治療，可以幫助患者視力的恢復和維持。現就SO臨床診療的研究現狀與進展作一綜述，以期為SO的臨床研究及診斷提供參考。
1 SO的流行病學及病因
Kilmartin等[1]調查發現，SO的發病率為0.03/100 000。既往由于工作性質和社會活動導致男性眼外傷發生率較高，但目前統計學調查顯示眼科手術后導致的SO發病率并無性別差異[2]。
SO主要由眼外傷或內眼手術引發，包括白內障手術、玻璃體切割手術及玻璃體腔注射等；同時也有部分少見的誘因，包括睫狀體光凝治療、脈絡膜黑色素瘤放射治療、原發性脈絡膜黑色素瘤、眼部灼傷等[3-6]。
目前普遍認為SO是一類免疫疾病，由于自身抗原的暴露至結膜或眼眶的淋巴系統后導致T細胞介導的遲發型超敏反應，抗原可能位于葡萄膜組織、視網膜或脈絡膜黑素細胞中，包括視紫紅質、視網膜可溶性抗原、黑色素相關抗原、光感受器間維生素A類結合蛋白和RPE相關抗原等[7]。眼部本身的免疫豁免機制在外傷或手術后遭到破壞是誘發SO的重要因素之一。黃欣等[8]曾對13 000例玻璃體手術后患者的臨床資料進行回顧分析，發現SO患者占同期手術眼的0.06%，其中7例有明確外傷史，3例有多次內眼手術史。這提示外傷及多次手術均加重血眼屏障破壞，增加了眼內抗原的釋放和葡萄膜組織的暴露。但Leal等[9]報道了1例左眼結膜角化鱗狀細胞癌伴眼內侵犯的患者，行眼眶內容物剜除手術后5 d，右眼出現SO。其提出眼內侵犯的腫瘤或非穿透性的手術操作同樣可能引發SO，睫狀體和角膜腫瘤的眼內侵犯可能導致葡萄膜抗原暴露，或眼眶內容物剜除中血視網膜屏障功能的破壞導致了抗原暴露。
細胞因子及趨化因子在SO的發病中同樣具有一定的作用。Abu El-Asrar等[10]報道MMP-9、單核細胞趨化蛋白（CCL）-1和基質細胞衍生因子（SDF）-1能夠通過促進白細胞募集參與SO患者肉芽腫的形成。其他細胞因子如IL-17、IL-18、IL-23、CCL1和趨化因子11同樣也可以導致肉芽腫性炎癥，而干擾素（IFN）-γ和CCL-17在非肉芽腫性炎癥中發揮作用[11]。TNF-α和核因子（NF）-κB1誘導NO合成酶的生成，產生的NO與線粒體內的氧自由基結合，其產物過氧化硝基具有細胞毒性，可誘導光感受器發生氧化應激而凋亡，這可能是SO致盲的原因之一[12]。Kaneko等[13]對SO患者摘除的眼內容物進行micro-RNA檢測，與對照組相比，27個miRNA下調，其中hsa-miR-1、hsa-let-7e、hsa-miR-9、hsa-miR-182下調會引起脈絡膜中CD4細胞上調，視網膜中炎癥因子上調并引發線粒體氧化應激。此外，hsa-miR-9下調還可以調控與光感受器凋亡相關的TNF-α和NF-κB1上調。
Kilmartin等[14]研究表明，SO的發生有遺傳易感性，特別是人類白細胞抗原與SO發病密切相關。Deng等[15]通過研究已知與Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征相關的19個基因中24個單核苷酸多態性（SNP）在SO患者中的表達，發現僅有PDCD1/rs2227981的G/G等位基因頻率在SO患者中明顯降低，SNP rs2227981與SO呈負相關，G/G等位基因可能對SO起保護作用。此外，由于VKH綜合征與更多免疫應答基因相關，Deng等[15]認為SO發病中所針對的自身抗原可能比VKH綜合征更加廣泛。PDCD1基因編碼程序性死亡分子-1（PD-1）與其配體（PD-L1）結合可以抑制T細胞增生，誘導免疫細胞凋亡，抑制T細胞分泌細胞因子。Yang等[16]此前發現PD-L1在SO和正常眼的角膜上皮、內皮、虹膜、睫狀體和RPE中均有表達；然而，SO樣本的PD-L1染色強度明顯高于正常對照組，提示炎癥反應時PD-L1呈代償性上調。PD-L1可以通過多種途徑抑制促炎因子TNF-α、IFN-γ及Th2細胞因子IL-5的表達，起到保護性作用[17]。PD-1基因多態性的改變可能導致其與PD-L1結合效率降低，促進疾病進展。
2 SO的臨床表現
SO可發生于眼部外傷或手術后5 d至56年，其中70%～80%發生于損傷后3個月內，90%發生于損傷后1年內[18]。臨床癥狀包括視力逐漸模糊、疼痛、畏光、視力減退和飛蚊癥。雙側急性前葡萄膜炎時，可觀察到羊脂樣角膜后沉著物，虹膜淋巴細胞浸潤導致的虹膜增厚和粘連，睫狀體功能失代償（ciliary body shutdown）或小梁網堵塞而引起的眼壓變化。后葡萄膜炎之后可發生中度至重度玻璃體炎，后極部及赤道中部有黃白色RPE病變，稱為Dalen-Fuchs結節。同時可能發生視盤炎、脈絡膜炎、滲出性視網膜脫離或脈絡膜肉芽腫。
未經及時治療的SO可能會發展成長期復雜的病程，伴有反復發作的急性炎癥，以及持續數月至數年的間歇性靜止期。其并發癥包括青光眼、白內障、慢性黃斑病變、脈絡膜新生血管形成以及脈絡膜、視網膜乃至視神經萎縮和眼球萎縮[19]。
3 SO的診斷
SO的病因尚未明確，臨床上缺乏特異性的實驗室檢查指標[20]，其診斷主要依賴于病史、典型的臨床表現和體征以及眼科影像學檢查。因此，影像學檢查是輔助診斷、確定嚴重程度以及評估隨訪期間治療反應的有效手段。
臨床診斷首先需排除雙側肉芽腫性葡萄膜炎的其他原因，尤其是VKH綜合征。Yang等[21-22]曾將VKH綜合征患者發病后病程分為3個階段，發病2周內（后葡萄膜炎期）、發病后2周至2個月內（前葡萄膜受累期）、發病2個月后（前葡萄膜炎反復發作期）。與VKH患者相比，43.8%的SO患者發病2周內可見前房細胞和角質沉淀，提示出現非肉芽腫性前葡萄膜炎，68.8%的SO患者可見后節累及，同期VKH患者僅有后葡萄膜炎表現；發病后2周至2個月內，SO患者仍多表現為非肉芽腫性前葡萄膜炎及后節炎癥反應，同期VKH患者多為后葡萄膜炎合并前葡萄膜受累；發病2個月后，27.3%的SO患者表現為肉芽腫性前葡萄膜炎，8.4%的患者表現為活動性后節炎癥，表現為脈絡膜炎、視網膜脫離和視神經乳頭炎，同期VKH患者主要表現為肉芽腫性前葡萄膜炎反復發作。此外，VKH綜合征患者無單眼外傷史，多有全身性表現，如脊髓灰質炎、白癜風、腦脊液多細胞癥、腦膜炎、耳聾等，但SO患者全身癥狀少于VKH患者。盡管病程有所區別，但兩種疾病在病理表現上并無差異。
同時需要排除無需使用免疫抑制劑治療的感染性葡萄膜炎、偽裝綜合征等疾病。結節病、系統性風濕類疾病、梅毒和結核等全身性疾病，均有可能產生類似的葡萄膜炎癥狀和體征，實驗室檢查可以排除診斷[23]。
影像學診斷主要包括FFA、ICGA、FAF、B型超聲、OCT及OCT血管成像（OCTA）等。FFA在SO早期可見兩種不同類型的異常特征。一種常在靜脈期見多發的點狀強熒光素滲漏，多位于RPE層，隨著視網膜脫離逐漸增大并合并，熒光素滲漏在脫離視網膜下可見熒光素積存。脈絡膜灌注可呈現局部延遲或呈片狀，視盤則有血管滲漏或視盤熒光染色。另一種表現為早期弱熒光，晚期強熒光，提示病灶所在，可見于Dalen-Fuchs結節，或炎性細胞引起的脈絡膜毛細血管局灶性閉塞。SO晚期會出現脈絡膜視網膜損害、瘢痕、脈絡膜萎縮、視網膜下纖維化及脈絡膜新生血管等病理變化，FFA表現各不相同。視網膜脈絡膜粘連、RPE或光感受器細胞缺失及內層脈絡膜損傷可導致FFA透見熒光；RPE細胞增生、纖維化、脫色素導致的視網膜下纖維化，表現為FFA強熒光且熒光染色逐漸增加；RPE損傷處可觀察到視網膜膠質細胞直接與Bruch膜接觸；脈絡膜和視盤新生血管較為少見，新生血管顯示熒光素滲漏。
ICGA可以評估脈絡膜損傷和浸潤情況，常在后極部有多個弱熒光信號并與FFA強熒光點對應。主要原因是脈絡膜浸潤、Dalen-Fuchs結節或水腫，與組織病理學表現一致。在糖皮質激素（以下簡稱為激素）治療后弱熒光點可以消失，但常會復發。
FAF可以反映RPE中積累的脂褐素，在RPE代謝活動增加的情況下，自身熒光升高預示著RPE功能障礙；而隨著光感受器細胞或RPE丟失，表現為自身熒光降低[24]。Fleischman等[25]報道1例SO患者單眼損傷后1個月發現對側眼視力下降，眼底彩色照相顯示滲出性視網膜脫離；OCT增強深部成像（EDI-OCT）提示黃斑部視網膜下積液、RPE紊亂及脈絡膜增厚；相對應的FAF呈現視神經周圍花瓣狀強自身熒光。這與常見的FAF圖像中視網膜下液體積蓄表現不符。VKH綜合征患者急性期視網膜脫離區呈現弱熒光伴有邊緣強自身熒光，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的滲出可出現強或弱的自身熒光，大片強自身熒光可能由于光感受器細胞外節代謝增快，盤膜脫落速度加快致使脂褐素的沉積[26]。前述SO患者經過4個月治療后，FAF呈現“豹紋樣”強弱熒光斑駁。由于在SO診斷中應用FAF的報道較少，其診斷價值仍需進一步積累臨床資料進行分析，但FAF可作為檢測光感受器細胞及RPE損傷情況的手段。
SO眼部B型超聲常表現為彌漫性脈絡膜增厚，部分患者可見后極部漿液性視網膜脫離。眼部B型超聲不僅可以判斷脈絡膜增厚的程度繼而為診療提供幫助，還可幫助SO合并白內障無法窺見眼底的患者進行手術前診斷，同時可以幫助與雙側晶狀體過敏性眼內炎進行鑒別[27]。
頻域OCT（SD-OCT）與EDI-OCT目前被廣泛應用于多種視網膜疾病和葡萄膜炎的診斷和療效監測，可檢測黃斑囊樣水腫或脈絡膜增厚等一般性炎癥變化，以及即時觀察葡萄膜炎的組織學病理變化。同時，其也是FFA以外最佳的協助SO診斷和療效評價的手段，可以明確脈絡膜浸潤性增厚程度、FFA中顯色不顯著的小片漿液性視網膜脫離、內界膜紊亂、RPE波浪樣形態及血管紊亂等變化。Muakkassa和Witkin[28]報道，在SO急性期，圖像顯示類似于VKH綜合征，存在神經視網膜下的漿液性分離，表現為神經視網膜和底層RPE之間的空隙。同時，部分SO和VKH綜合征患者會特異性地在脫離區中央出現強反射隔層（可能是纖維蛋白所致），將脫離區分隔。由于光感受器細胞與RPE連接中斷，因而導致光感受器外節延長。如果及時治療，這種改變可以逆轉至完全消失[29]。SD-OCT同時還可以觀察Dalen-Fuchs結節，其表現為外層視網膜處的圓形強反射區，破壞RPE和視網膜外層，經過治療后結節病變可以逆轉，但RPE中斷不可逆轉。Dell'arti等[30]也報道了1例SO患者在SD-OCT圖像中可見Ⅲ型Dalen-Fuchs結節，與Reynard等[31]在組織學觀察下的結節分類形態相符合。這意味著我們可以通過SD-OCT直觀地發現特異性組織學改變。在慢性SO中，積液長期存在會導致視網膜不可逆損傷，黃斑囊樣水腫形成，光感受器功能喪失，類似于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的表現。EDI-OCT主要優勢在于可以進一步探查視網膜下脈絡膜甚至鞏膜的情況。Behdad等[32]對1例經治療后好轉的急性SO患者進行EDI-OCT檢查，發現EDI-OCT不僅可以達到SD-OCT的觀察效果，并且能在治療期間實時監測患者的脈絡膜厚度，更全面地了解治療效果。
OCTA無法監測視網膜屏障的破壞，因此它在檢測炎癥變化方面不如FFA或ICGA實用。但OCTA能夠檢測毛細血管缺血多個小血流空洞，可能對應于毛細血管缺血區。Brar等[33]利用OCTA成功監測了SO患者治療中毛細血管損傷及恢復情況。此外，OCTA同樣可以監測慢性SO中可能出現的脈絡膜新生血管。
綜上所述，FFA由于其圖像的特異性表現，對于SO診斷幫助較大。EDI-OCT通過檢測漿液性視網膜脫離、Dalen-Fuchs結節及脈絡膜增厚程度進一步輔助診斷。對于有典型表現的患者，可通過檢眼鏡、FFA及EDI-OCT輔助觀察治療效果。可反復進行無創性的檢眼鏡和EDI-OCT檢查監測病情。OCTA作為較新穎的檢查方式，其在SO診斷和治療中的作用仍需進一步研究。
4 SO的治療
目前并無臨床證據提示SO可通過藥物進行預防，因而早期發現、及時治療是最佳選擇。既往有學者提出，可通過摘除誘發眼來預防SO的發生[34]；但臨床觀察證明，摘除誘發眼并不能降低SO的發病率[18]。此外，由于多數情況下誘發眼的遠期視力可能優于交感眼，摘除誘發眼臨床收益不佳。但當誘發眼外傷嚴重無法修復時，需要采取眼球摘除手術或眼內容物剜除手術。Manandhar[35]認為，除非鞏膜壁的損傷難以修補，否則眼內容物剜除手術優于眼球摘除手術，不但保證了美觀，也減少了并發癥。
激素是常用的SO治療藥物。SO的急性期多采用系統性激素治療，局部應用激素可以控制前房炎癥。激素的初始方案為口服或口服與外用聯合。如果病情嚴重，靜脈給予激素沖擊治療3 d后改為口服醋酸潑尼松。大劑量激素應至少持續3個月，并及時隨訪患者病情。如果炎癥得到控制，在隨后3～6個月內逐漸減少劑量直至維持劑量10 mg/d[19]。患者應繼續使用維持劑量約3～6個月，監測炎癥是否復發，經過6～12個月隨訪無癥狀后，可以考慮逐漸減量直至停止用藥[36]。激素也可以采用眼周注射或玻璃體腔注射治療。Sandinha和Lake[37]報道，未進行系統性治療，僅在Tenon囊下注射曲安奈德聯合氟米龍、1%阿托品和鹽酸左布諾洛爾，注射后1個月，患者視力由6/38提升至6/10，角膜后沉著物消失，脈絡膜積液緩解，在多次注射后效果較好。Jonas[38]提出，玻璃體腔注射曲安奈德可作為SO輔助治療，可以暫時減少眼內炎癥、提高視力、改善視野，使免疫抑制治療保持維持劑量，減少副作用；其同時提出了在眼內放置激素緩釋藥物的設想。Mahajan等[39]采用眼內植入氟輕松緩釋劑（Retisert）治療了8例SO患者，該藥物在眼內可持續釋放2.5～3.0年，治療后3例患者視力有所提高，無視力下降患者。但另一方面，Retisert誘發青光眼、白內障幾率高，應用時需注意隨訪。Callanan等[40]發現，經Retisert治療的278例SO患者中，78%的患者植入后需要用藥物控制眼壓，40%的患者需要手術降低眼壓，幾乎所有患者都需要進行白內障手術。此外，Rerisert還存在自發性脫位的風險[41]，這些問題還需要進一步解決。Mansou[42]報道1例使用植入型地塞米松緩釋劑作為唯一治療的患者，單次植入后可維持3個月，隨訪18個月，共行6次植入，視力由20/70提升至20/25，眼壓控制良好。
免疫抑制劑一般用于患者不能耐受激素或療效不佳的情況下，臨床上包括環孢霉素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環磷酰胺和甲氨蝶呤等。Tan等[43]對來自新加坡、印度及英國多中心的130例SO患者臨床路徑進行分析，70%的患者進行了免疫抑制劑治療，其中部分患者由于療效不佳使用了兩種或兩種以上的免疫抑制劑，但臨床數據顯示增加免疫抑制劑的種類并沒有改善患者視功能的恢復。因而該研究認為，需要加用免疫抑制劑的患者，尤其是需要多種免疫抑制劑聯合使用的患者疾病早期就可被認為預后不佳。目前最常用的免疫抑制劑為硫唑嘌呤、環孢霉素及嗎替麥考酚酯。嗎替麥考酚酯和甲氨蝶呤一般會與其他免疫抑制劑聯合使用。環磷酰胺和他克莫司在需要兩種或兩種以上藥物聯合治療的患者中才考慮使用。
使用免疫抑制劑治療可以使大多數SO得到控制，生物制劑多用于難治性SO或無法耐受傳統免疫抑制劑副作用的患者。目前臨床上使用的生物制劑包括TNF-α抗體、細胞因子受體抗體及IFN等。近日，Hiyama等[44]報道了2例阿達木單抗應用于經激素合并甲氨蝶呤或環孢菌素治療療效不佳的SO合并青光眼患者，首次給予80 mg阿達木單抗，此后維持劑量每兩周40 mg；7個月后，2例患者均成功控制病情進展，并將激素用量控制在維持劑量，有效避免了因激素引發的眼壓升高。
交感性眼炎（SO）是單眼外傷或進行內眼手術后發生的雙眼非壞死性肉芽腫性葡萄膜炎，受傷眼一般稱為誘發眼，對側眼被稱為交感眼。外傷或手術后至SO發病時間從幾天到幾十年不等，80%的患者發生在誘發眼損傷后3個月內，90%的患者發生在1年內[1]。SO臨床表現復雜多樣，病情遷延，最終可能致盲。隨著臨床技術手段的發展，通過患者癥狀體征及影像學檢查結果，可早期及時地對SO做出診斷，盡快給予系統性治療，可以幫助患者視力的恢復和維持。現就SO臨床診療的研究現狀與進展作一綜述，以期為SO的臨床研究及診斷提供參考。
1 SO的流行病學及病因
Kilmartin等[1]調查發現，SO的發病率為0.03/100 000。既往由于工作性質和社會活動導致男性眼外傷發生率較高，但目前統計學調查顯示眼科手術后導致的SO發病率并無性別差異[2]。
SO主要由眼外傷或內眼手術引發，包括白內障手術、玻璃體切割手術及玻璃體腔注射等；同時也有部分少見的誘因，包括睫狀體光凝治療、脈絡膜黑色素瘤放射治療、原發性脈絡膜黑色素瘤、眼部灼傷等[3-6]。
目前普遍認為SO是一類免疫疾病，由于自身抗原的暴露至結膜或眼眶的淋巴系統后導致T細胞介導的遲發型超敏反應，抗原可能位于葡萄膜組織、視網膜或脈絡膜黑素細胞中，包括視紫紅質、視網膜可溶性抗原、黑色素相關抗原、光感受器間維生素A類結合蛋白和RPE相關抗原等[7]。眼部本身的免疫豁免機制在外傷或手術后遭到破壞是誘發SO的重要因素之一。黃欣等[8]曾對13 000例玻璃體手術后患者的臨床資料進行回顧分析，發現SO患者占同期手術眼的0.06%，其中7例有明確外傷史，3例有多次內眼手術史。這提示外傷及多次手術均加重血眼屏障破壞，增加了眼內抗原的釋放和葡萄膜組織的暴露。但Leal等[9]報道了1例左眼結膜角化鱗狀細胞癌伴眼內侵犯的患者，行眼眶內容物剜除手術后5 d，右眼出現SO。其提出眼內侵犯的腫瘤或非穿透性的手術操作同樣可能引發SO，睫狀體和角膜腫瘤的眼內侵犯可能導致葡萄膜抗原暴露，或眼眶內容物剜除中血視網膜屏障功能的破壞導致了抗原暴露。
細胞因子及趨化因子在SO的發病中同樣具有一定的作用。Abu El-Asrar等[10]報道MMP-9、單核細胞趨化蛋白（CCL）-1和基質細胞衍生因子（SDF）-1能夠通過促進白細胞募集參與SO患者肉芽腫的形成。其他細胞因子如IL-17、IL-18、IL-23、CCL1和趨化因子11同樣也可以導致肉芽腫性炎癥，而干擾素（IFN）-γ和CCL-17在非肉芽腫性炎癥中發揮作用[11]。TNF-α和核因子（NF）-κB1誘導NO合成酶的生成，產生的NO與線粒體內的氧自由基結合，其產物過氧化硝基具有細胞毒性，可誘導光感受器發生氧化應激而凋亡，這可能是SO致盲的原因之一[12]。Kaneko等[13]對SO患者摘除的眼內容物進行micro-RNA檢測，與對照組相比，27個miRNA下調，其中hsa-miR-1、hsa-let-7e、hsa-miR-9、hsa-miR-182下調會引起脈絡膜中CD4細胞上調，視網膜中炎癥因子上調并引發線粒體氧化應激。此外，hsa-miR-9下調還可以調控與光感受器凋亡相關的TNF-α和NF-κB1上調。
Kilmartin等[14]研究表明，SO的發生有遺傳易感性，特別是人類白細胞抗原與SO發病密切相關。Deng等[15]通過研究已知與Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征相關的19個基因中24個單核苷酸多態性（SNP）在SO患者中的表達，發現僅有PDCD1/rs2227981的G/G等位基因頻率在SO患者中明顯降低，SNP rs2227981與SO呈負相關，G/G等位基因可能對SO起保護作用。此外，由于VKH綜合征與更多免疫應答基因相關，Deng等[15]認為SO發病中所針對的自身抗原可能比VKH綜合征更加廣泛。PDCD1基因編碼程序性死亡分子-1（PD-1）與其配體（PD-L1）結合可以抑制T細胞增生，誘導免疫細胞凋亡，抑制T細胞分泌細胞因子。Yang等[16]此前發現PD-L1在SO和正常眼的角膜上皮、內皮、虹膜、睫狀體和RPE中均有表達；然而，SO樣本的PD-L1染色強度明顯高于正常對照組，提示炎癥反應時PD-L1呈代償性上調。PD-L1可以通過多種途徑抑制促炎因子TNF-α、IFN-γ及Th2細胞因子IL-5的表達，起到保護性作用[17]。PD-1基因多態性的改變可能導致其與PD-L1結合效率降低，促進疾病進展。
2 SO的臨床表現
SO可發生于眼部外傷或手術后5 d至56年，其中70%～80%發生于損傷后3個月內，90%發生于損傷后1年內[18]。臨床癥狀包括視力逐漸模糊、疼痛、畏光、視力減退和飛蚊癥。雙側急性前葡萄膜炎時，可觀察到羊脂樣角膜后沉著物，虹膜淋巴細胞浸潤導致的虹膜增厚和粘連，睫狀體功能失代償（ciliary body shutdown）或小梁網堵塞而引起的眼壓變化。后葡萄膜炎之后可發生中度至重度玻璃體炎，后極部及赤道中部有黃白色RPE病變，稱為Dalen-Fuchs結節。同時可能發生視盤炎、脈絡膜炎、滲出性視網膜脫離或脈絡膜肉芽腫。
未經及時治療的SO可能會發展成長期復雜的病程，伴有反復發作的急性炎癥，以及持續數月至數年的間歇性靜止期。其并發癥包括青光眼、白內障、慢性黃斑病變、脈絡膜新生血管形成以及脈絡膜、視網膜乃至視神經萎縮和眼球萎縮[19]。
3 SO的診斷
SO的病因尚未明確，臨床上缺乏特異性的實驗室檢查指標[20]，其診斷主要依賴于病史、典型的臨床表現和體征以及眼科影像學檢查。因此，影像學檢查是輔助診斷、確定嚴重程度以及評估隨訪期間治療反應的有效手段。
臨床診斷首先需排除雙側肉芽腫性葡萄膜炎的其他原因，尤其是VKH綜合征。Yang等[21-22]曾將VKH綜合征患者發病后病程分為3個階段，發病2周內（后葡萄膜炎期）、發病后2周至2個月內（前葡萄膜受累期）、發病2個月后（前葡萄膜炎反復發作期）。與VKH患者相比，43.8%的SO患者發病2周內可見前房細胞和角質沉淀，提示出現非肉芽腫性前葡萄膜炎，68.8%的SO患者可見后節累及，同期VKH患者僅有后葡萄膜炎表現；發病后2周至2個月內，SO患者仍多表現為非肉芽腫性前葡萄膜炎及后節炎癥反應，同期VKH患者多為后葡萄膜炎合并前葡萄膜受累；發病2個月后，27.3%的SO患者表現為肉芽腫性前葡萄膜炎，8.4%的患者表現為活動性后節炎癥，表現為脈絡膜炎、視網膜脫離和視神經乳頭炎，同期VKH患者主要表現為肉芽腫性前葡萄膜炎反復發作。此外，VKH綜合征患者無單眼外傷史，多有全身性表現，如脊髓灰質炎、白癜風、腦脊液多細胞癥、腦膜炎、耳聾等，但SO患者全身癥狀少于VKH患者。盡管病程有所區別，但兩種疾病在病理表現上并無差異。
同時需要排除無需使用免疫抑制劑治療的感染性葡萄膜炎、偽裝綜合征等疾病。結節病、系統性風濕類疾病、梅毒和結核等全身性疾病，均有可能產生類似的葡萄膜炎癥狀和體征，實驗室檢查可以排除診斷[23]。
影像學診斷主要包括FFA、ICGA、FAF、B型超聲、OCT及OCT血管成像（OCTA）等。FFA在SO早期可見兩種不同類型的異常特征。一種常在靜脈期見多發的點狀強熒光素滲漏，多位于RPE層，隨著視網膜脫離逐漸增大并合并，熒光素滲漏在脫離視網膜下可見熒光素積存。脈絡膜灌注可呈現局部延遲或呈片狀，視盤則有血管滲漏或視盤熒光染色。另一種表現為早期弱熒光，晚期強熒光，提示病灶所在，可見于Dalen-Fuchs結節，或炎性細胞引起的脈絡膜毛細血管局灶性閉塞。SO晚期會出現脈絡膜視網膜損害、瘢痕、脈絡膜萎縮、視網膜下纖維化及脈絡膜新生血管等病理變化，FFA表現各不相同。視網膜脈絡膜粘連、RPE或光感受器細胞缺失及內層脈絡膜損傷可導致FFA透見熒光；RPE細胞增生、纖維化、脫色素導致的視網膜下纖維化，表現為FFA強熒光且熒光染色逐漸增加；RPE損傷處可觀察到視網膜膠質細胞直接與Bruch膜接觸；脈絡膜和視盤新生血管較為少見，新生血管顯示熒光素滲漏。
ICGA可以評估脈絡膜損傷和浸潤情況，常在后極部有多個弱熒光信號并與FFA強熒光點對應。主要原因是脈絡膜浸潤、Dalen-Fuchs結節或水腫，與組織病理學表現一致。在糖皮質激素（以下簡稱為激素）治療后弱熒光點可以消失，但常會復發。
FAF可以反映RPE中積累的脂褐素，在RPE代謝活動增加的情況下，自身熒光升高預示著RPE功能障礙；而隨著光感受器細胞或RPE丟失，表現為自身熒光降低[24]。Fleischman等[25]報道1例SO患者單眼損傷后1個月發現對側眼視力下降，眼底彩色照相顯示滲出性視網膜脫離；OCT增強深部成像（EDI-OCT）提示黃斑部視網膜下積液、RPE紊亂及脈絡膜增厚；相對應的FAF呈現視神經周圍花瓣狀強自身熒光。這與常見的FAF圖像中視網膜下液體積蓄表現不符。VKH綜合征患者急性期視網膜脫離區呈現弱熒光伴有邊緣強自身熒光，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的滲出可出現強或弱的自身熒光，大片強自身熒光可能由于光感受器細胞外節代謝增快，盤膜脫落速度加快致使脂褐素的沉積[26]。前述SO患者經過4個月治療后，FAF呈現“豹紋樣”強弱熒光斑駁。由于在SO診斷中應用FAF的報道較少，其診斷價值仍需進一步積累臨床資料進行分析，但FAF可作為檢測光感受器細胞及RPE損傷情況的手段。
SO眼部B型超聲常表現為彌漫性脈絡膜增厚，部分患者可見后極部漿液性視網膜脫離。眼部B型超聲不僅可以判斷脈絡膜增厚的程度繼而為診療提供幫助，還可幫助SO合并白內障無法窺見眼底的患者進行手術前診斷，同時可以幫助與雙側晶狀體過敏性眼內炎進行鑒別[27]。
頻域OCT（SD-OCT）與EDI-OCT目前被廣泛應用于多種視網膜疾病和葡萄膜炎的診斷和療效監測，可檢測黃斑囊樣水腫或脈絡膜增厚等一般性炎癥變化，以及即時觀察葡萄膜炎的組織學病理變化。同時，其也是FFA以外最佳的協助SO診斷和療效評價的手段，可以明確脈絡膜浸潤性增厚程度、FFA中顯色不顯著的小片漿液性視網膜脫離、內界膜紊亂、RPE波浪樣形態及血管紊亂等變化。Muakkassa和Witkin[28]報道，在SO急性期，圖像顯示類似于VKH綜合征，存在神經視網膜下的漿液性分離，表現為神經視網膜和底層RPE之間的空隙。同時，部分SO和VKH綜合征患者會特異性地在脫離區中央出現強反射隔層（可能是纖維蛋白所致），將脫離區分隔。由于光感受器細胞與RPE連接中斷，因而導致光感受器外節延長。如果及時治療，這種改變可以逆轉至完全消失[29]。SD-OCT同時還可以觀察Dalen-Fuchs結節，其表現為外層視網膜處的圓形強反射區，破壞RPE和視網膜外層，經過治療后結節病變可以逆轉，但RPE中斷不可逆轉。Dell'arti等[30]也報道了1例SO患者在SD-OCT圖像中可見Ⅲ型Dalen-Fuchs結節，與Reynard等[31]在組織學觀察下的結節分類形態相符合。這意味著我們可以通過SD-OCT直觀地發現特異性組織學改變。在慢性SO中，積液長期存在會導致視網膜不可逆損傷，黃斑囊樣水腫形成，光感受器功能喪失，類似于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的表現。EDI-OCT主要優勢在于可以進一步探查視網膜下脈絡膜甚至鞏膜的情況。Behdad等[32]對1例經治療后好轉的急性SO患者進行EDI-OCT檢查，發現EDI-OCT不僅可以達到SD-OCT的觀察效果，并且能在治療期間實時監測患者的脈絡膜厚度，更全面地了解治療效果。
OCTA無法監測視網膜屏障的破壞，因此它在檢測炎癥變化方面不如FFA或ICGA實用。但OCTA能夠檢測毛細血管缺血多個小血流空洞，可能對應于毛細血管缺血區。Brar等[33]利用OCTA成功監測了SO患者治療中毛細血管損傷及恢復情況。此外，OCTA同樣可以監測慢性SO中可能出現的脈絡膜新生血管。
綜上所述，FFA由于其圖像的特異性表現，對于SO診斷幫助較大。EDI-OCT通過檢測漿液性視網膜脫離、Dalen-Fuchs結節及脈絡膜增厚程度進一步輔助診斷。對于有典型表現的患者，可通過檢眼鏡、FFA及EDI-OCT輔助觀察治療效果。可反復進行無創性的檢眼鏡和EDI-OCT檢查監測病情。OCTA作為較新穎的檢查方式，其在SO診斷和治療中的作用仍需進一步研究。
4 SO的治療
目前并無臨床證據提示SO可通過藥物進行預防，因而早期發現、及時治療是最佳選擇。既往有學者提出，可通過摘除誘發眼來預防SO的發生[34]；但臨床觀察證明，摘除誘發眼并不能降低SO的發病率[18]。此外，由于多數情況下誘發眼的遠期視力可能優于交感眼，摘除誘發眼臨床收益不佳。但當誘發眼外傷嚴重無法修復時，需要采取眼球摘除手術或眼內容物剜除手術。Manandhar[35]認為，除非鞏膜壁的損傷難以修補，否則眼內容物剜除手術優于眼球摘除手術，不但保證了美觀，也減少了并發癥。
激素是常用的SO治療藥物。SO的急性期多采用系統性激素治療，局部應用激素可以控制前房炎癥。激素的初始方案為口服或口服與外用聯合。如果病情嚴重，靜脈給予激素沖擊治療3 d后改為口服醋酸潑尼松。大劑量激素應至少持續3個月，并及時隨訪患者病情。如果炎癥得到控制，在隨后3～6個月內逐漸減少劑量直至維持劑量10 mg/d[19]。患者應繼續使用維持劑量約3～6個月，監測炎癥是否復發，經過6～12個月隨訪無癥狀后，可以考慮逐漸減量直至停止用藥[36]。激素也可以采用眼周注射或玻璃體腔注射治療。Sandinha和Lake[37]報道，未進行系統性治療，僅在Tenon囊下注射曲安奈德聯合氟米龍、1%阿托品和鹽酸左布諾洛爾，注射后1個月，患者視力由6/38提升至6/10，角膜后沉著物消失，脈絡膜積液緩解，在多次注射后效果較好。Jonas[38]提出，玻璃體腔注射曲安奈德可作為SO輔助治療，可以暫時減少眼內炎癥、提高視力、改善視野，使免疫抑制治療保持維持劑量，減少副作用；其同時提出了在眼內放置激素緩釋藥物的設想。Mahajan等[39]采用眼內植入氟輕松緩釋劑（Retisert）治療了8例SO患者，該藥物在眼內可持續釋放2.5～3.0年，治療后3例患者視力有所提高，無視力下降患者。但另一方面，Retisert誘發青光眼、白內障幾率高，應用時需注意隨訪。Callanan等[40]發現，經Retisert治療的278例SO患者中，78%的患者植入后需要用藥物控制眼壓，40%的患者需要手術降低眼壓，幾乎所有患者都需要進行白內障手術。此外，Rerisert還存在自發性脫位的風險[41]，這些問題還需要進一步解決。Mansou[42]報道1例使用植入型地塞米松緩釋劑作為唯一治療的患者，單次植入后可維持3個月，隨訪18個月，共行6次植入，視力由20/70提升至20/25，眼壓控制良好。
免疫抑制劑一般用于患者不能耐受激素或療效不佳的情況下，臨床上包括環孢霉素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環磷酰胺和甲氨蝶呤等。Tan等[43]對來自新加坡、印度及英國多中心的130例SO患者臨床路徑進行分析，70%的患者進行了免疫抑制劑治療，其中部分患者由于療效不佳使用了兩種或兩種以上的免疫抑制劑，但臨床數據顯示增加免疫抑制劑的種類并沒有改善患者視功能的恢復。因而該研究認為，需要加用免疫抑制劑的患者，尤其是需要多種免疫抑制劑聯合使用的患者疾病早期就可被認為預后不佳。目前最常用的免疫抑制劑為硫唑嘌呤、環孢霉素及嗎替麥考酚酯。嗎替麥考酚酯和甲氨蝶呤一般會與其他免疫抑制劑聯合使用。環磷酰胺和他克莫司在需要兩種或兩種以上藥物聯合治療的患者中才考慮使用。
使用免疫抑制劑治療可以使大多數SO得到控制，生物制劑多用于難治性SO或無法耐受傳統免疫抑制劑副作用的患者。目前臨床上使用的生物制劑包括TNF-α抗體、細胞因子受體抗體及IFN等。近日，Hiyama等[44]報道了2例阿達木單抗應用于經激素合并甲氨蝶呤或環孢菌素治療療效不佳的SO合并青光眼患者，首次給予80 mg阿達木單抗，此后維持劑量每兩周40 mg；7個月后，2例患者均成功控制病情進展，并將激素用量控制在維持劑量，有效避免了因激素引發的眼壓升高。