引用本文： 劉靈琳, 李杰. 急性視網膜壞死并發GATA2綜合征一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 728-729. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190228-00063 復制
患者女，41歲。以左眼視力下降2個月余、右眼視力下降1個月余2018年5月8日到四川省人民醫院眼科就診。患者自訴患高血壓病10年。4年前因“反復外陰丘疹、結節9年，加重伴累及肛門8年”于外院診斷為“鮑溫樣丘疹病、GATA2綜合征、甲癬、足癬、扁平疣、高血壓病、支氣管擴張癥合并感染”（圖1）。自訴患原發性免疫低下癥（缺乏診斷資料）。2個月前出現左眼視力下降、視物遮擋，不伴眼痛、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等。外院診斷不詳，予以口服糖皮質激素、復明片治療，視力仍持續下降。1個月前出現右眼視力下降，亦不伴眼痛、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等。眼科檢查：右眼視力0.25，左眼視力眼前數指。雙眼結膜無充血，前房深度正常，房水光（－），角膜后沉著物（KP）（－），晶狀體混濁（+），玻璃體腔內可見炎癥細胞。右眼視盤旁可見大量出血，鼻側視網膜水腫、壞死。左眼整個視網膜大片壞死伴點片狀出血區。雙眼眼壓均為12.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFA檢查，雙眼視網膜大量動脈閉塞，視盤熒光素滲漏，周邊視網膜下熒光素積存。Torch檢查，弓形體IgG抗體、巨細胞病毒IgG抗體、風疹病毒IgG抗體、單純皰疹病毒1/2-IgG抗體均為陽性。乙肝病毒表面抗原、核心抗體、前診SI抗原均為陽性。抗核抗體、環瓜氨酸肽抗體、抗PR3抗體、抗MPO抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體熒光法、紅細胞沉降率均正常。診斷：雙眼急性視網膜壞死（ARN）。
圖1
患者手足像。1A示左手背表皮乳頭樣增生；1B、1C示右手中指及右足二三趾間見豌豆大小黑斑，中央浸漬
將患者立即收入院，予以全身抗病毒（伐昔洛韋）、抗炎（口服醋酸潑尼松）治療聯合右眼玻璃體腔注射更昔洛韋及曲安奈德局部治療，病情漸穩定后出院。2018年5月25日，患者因右眼繼發孔源性視網膜脫離再次入院。入院后專科查體：右眼視力0.6（－1.25DS/－0.75DC×25），左眼視力眼前手動，矯正均不能提高。雙眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水光（－），KP（－），晶狀體混濁（+），玻璃體混濁。眼底檢查，右眼視網膜及視盤色澤淡，周邊視網膜見大量出血及黃白色滲出，鼻側動脈呈白線狀，視網膜脫離（圖2A）；左眼視網膜全脫離，動脈呈白線狀（圖2B）。FFA檢查，右眼動靜脈充盈時間明顯延長，部分動靜脈管壁熒光著染，視盤熒光增強伴周邊熒光素滲漏（圖2C）；左眼視盤2~3 DD范圍以外的視網膜充盈缺損，視盤弱熒光（圖2D）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體混濁，雙眼視網膜脫離。雙眼三面鏡檢查，右眼顳上方及鼻側視網膜脫離，大量增生，鼻側見視網膜變性區及可疑裂孔；左眼視網膜360°全脫離，未見明顯裂孔。雙眼ERG檢查未記錄到a、b波。VEP檢查，右眼P100波潛伏時及振幅正常，左眼未記錄到波形。
圖2
患者眼部檢查像。2A示右眼彩色眼底像，視網膜大量片狀出血，周邊黃白色滲出病灶，周邊血管閉塞；2B示左眼彩色眼底像，玻璃體混濁，視網膜血管閉塞呈白線狀，周邊見黃白色滲出病灶；2C示右眼FFA晚期像，動靜脈充盈時間明顯延長，部分動靜脈管壁熒光著染，視盤熒光增強伴周邊熒光素滲漏；2D示左眼FFA晚期像，視盤2~3 DD范圍以外的視網膜充盈缺損，視盤弱熒光
給予患者右眼玻璃體切割、內界膜剝除、激光光凝、氣液交換、硅油填充及鞏膜環扎手術。手術中見右眼玻璃體混濁（+++），視網膜顳上及鼻側視網膜脫離，增生明顯，鼻側可見局限性視網膜變薄及一圓形裂孔，動脈閉塞呈白線狀，周邊見大量黃白色滲出灶及出血。于視網膜周邊部以200 mW能量激光光凝600光點，封閉視網膜壞死區和血管閉塞區，注入硅油約5 ml，行鞏膜環扎，縮短7 mm。手術中抽取玻璃體腔液行病毒抗體及DNA定量檢測，提示帶狀皰疹病毒（VZV）抗體滴度升高及DNA弱陽性。手術后局部用藥預防感染抗炎治療，繼續口服藥物抗病毒抗炎治療。出院時檢查，右眼視力0.25（+1.50DS/+1.75DC×60），左眼視力眼前手動。右眼、左眼眼壓分別為13.5、14.5 mmHg。雙眼角膜透明，房水光（－），KP（－），晶狀體混濁（+）。右眼玻璃體腔硅油填充，視網膜平復，環扎嵴明顯，裂孔激光封閉，周邊視網膜可見大量激光光凝斑，視網膜及視盤色澤淡，鼻側動脈呈白線狀；左眼視網膜全脫離，動脈呈白線狀。
討論 ARN是一種主要由單純皰疹病毒1、2型或VZV或巨噬細胞病毒引起的嚴重致盲性眼部綜合征。該病主要以眼前節炎癥、周邊視網膜壞死、視網膜動脈炎、玻璃體炎性混濁，后期伴發視網膜脫離為特征，其起病急、進展快，治療困難[1]。盡早明確診斷及感染病毒的類型，可指導使用抗病毒藥物的種類，有利于改善患者的視力預后。PCR眼內液和血清病毒特異性抗體定量檢測以及脈絡膜-視網膜活檢聯合病理學、免疫學或PCR檢測等病原學檢測是診斷ARN的有效手段，也是指導其抗病毒治療的最佳方式[2]。ARN合并全身綜合征臨床較為少見。GATA2綜合征是GATA2基因突變引起分枝桿菌感染，樹突細胞、單核細胞、B細胞和自然殺傷淋巴細胞缺陷，淋巴水腫伴骨髓增生的異常綜合征，可導致患者身體抵抗力低下，易被病毒感染[3-4]。本例患者為女性，因合并GATA2綜合征導致體內免疫細胞缺乏、全身多處多種病毒感染、眼前節炎癥反應不明顯、周邊視網膜見黃白色病灶及視網膜動脈炎，不易分辨其究竟是巨細胞病毒性視網膜炎還是皰疹病毒性視網膜炎。因此，我們于手術中行玻璃體腔液體抗體定量檢測及病毒DNA檢測，確認其VZV抗體滴度升高及DNA弱陽性，ARN診斷成立。
由于ARN病情進展迅速，預后極差，故在病原學檢測結果出來之前可先行抗病毒藥物治療。初始治療靜脈滴注阿昔洛韋，同時為控制眼部炎癥，24~48 h后可聯合全身糖皮質激素治療。5~10 d后口服阿昔洛韋，持續6周。如全身抗病毒治療控制病情不佳時，可采用玻璃體腔注射抗病毒藥物治療。盡早行視網膜激光光凝可預防視網膜裂孔及脫離的發生。若已出現繼發孔源性視網膜脫離需盡早采用玻璃體切割手術，以挽救患者的視功能[4-6]。本例患者左眼發病時未引起重視，未及時進行治療而喪失視功能，故應盡早挽救右眼眼球及保護視功能。本例患者在ARN發病早期，及時采用全身抗病毒、糖皮質激素治療，聯合玻璃體腔抗病毒、曲安奈德局部抗炎治療，減緩了病情的進展；當發現繼發性視網膜裂孔及視網膜脫離時及時行玻璃體切割手術、手術中視網膜激光光凝、硅油填充和鞏膜環扎，清除玻璃體腔內的炎性物質、解除牽拉，使視網膜解剖復位，挽救了患者視功能，保留有用視力。
患者女，41歲。以左眼視力下降2個月余、右眼視力下降1個月余2018年5月8日到四川省人民醫院眼科就診。患者自訴患高血壓病10年。4年前因“反復外陰丘疹、結節9年，加重伴累及肛門8年”于外院診斷為“鮑溫樣丘疹病、GATA2綜合征、甲癬、足癬、扁平疣、高血壓病、支氣管擴張癥合并感染”（圖1）。自訴患原發性免疫低下癥（缺乏診斷資料）。2個月前出現左眼視力下降、視物遮擋，不伴眼痛、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等。外院診斷不詳，予以口服糖皮質激素、復明片治療，視力仍持續下降。1個月前出現右眼視力下降，亦不伴眼痛、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等。眼科檢查：右眼視力0.25，左眼視力眼前數指。雙眼結膜無充血，前房深度正常，房水光（－），角膜后沉著物（KP）（－），晶狀體混濁（+），玻璃體腔內可見炎癥細胞。右眼視盤旁可見大量出血，鼻側視網膜水腫、壞死。左眼整個視網膜大片壞死伴點片狀出血區。雙眼眼壓均為12.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFA檢查，雙眼視網膜大量動脈閉塞，視盤熒光素滲漏，周邊視網膜下熒光素積存。Torch檢查，弓形體IgG抗體、巨細胞病毒IgG抗體、風疹病毒IgG抗體、單純皰疹病毒1/2-IgG抗體均為陽性。乙肝病毒表面抗原、核心抗體、前診SI抗原均為陽性。抗核抗體、環瓜氨酸肽抗體、抗PR3抗體、抗MPO抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體熒光法、紅細胞沉降率均正常。診斷：雙眼急性視網膜壞死（ARN）。
圖1
患者手足像。1A示左手背表皮乳頭樣增生；1B、1C示右手中指及右足二三趾間見豌豆大小黑斑，中央浸漬
將患者立即收入院，予以全身抗病毒（伐昔洛韋）、抗炎（口服醋酸潑尼松）治療聯合右眼玻璃體腔注射更昔洛韋及曲安奈德局部治療，病情漸穩定后出院。2018年5月25日，患者因右眼繼發孔源性視網膜脫離再次入院。入院后專科查體：右眼視力0.6（－1.25DS/－0.75DC×25），左眼視力眼前手動，矯正均不能提高。雙眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水光（－），KP（－），晶狀體混濁（+），玻璃體混濁。眼底檢查，右眼視網膜及視盤色澤淡，周邊視網膜見大量出血及黃白色滲出，鼻側動脈呈白線狀，視網膜脫離（圖2A）；左眼視網膜全脫離，動脈呈白線狀（圖2B）。FFA檢查，右眼動靜脈充盈時間明顯延長，部分動靜脈管壁熒光著染，視盤熒光增強伴周邊熒光素滲漏（圖2C）；左眼視盤2~3 DD范圍以外的視網膜充盈缺損，視盤弱熒光（圖2D）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體混濁，雙眼視網膜脫離。雙眼三面鏡檢查，右眼顳上方及鼻側視網膜脫離，大量增生，鼻側見視網膜變性區及可疑裂孔；左眼視網膜360°全脫離，未見明顯裂孔。雙眼ERG檢查未記錄到a、b波。VEP檢查，右眼P100波潛伏時及振幅正常，左眼未記錄到波形。
圖2
患者眼部檢查像。2A示右眼彩色眼底像，視網膜大量片狀出血，周邊黃白色滲出病灶，周邊血管閉塞；2B示左眼彩色眼底像，玻璃體混濁，視網膜血管閉塞呈白線狀，周邊見黃白色滲出病灶；2C示右眼FFA晚期像，動靜脈充盈時間明顯延長，部分動靜脈管壁熒光著染，視盤熒光增強伴周邊熒光素滲漏；2D示左眼FFA晚期像，視盤2~3 DD范圍以外的視網膜充盈缺損，視盤弱熒光
給予患者右眼玻璃體切割、內界膜剝除、激光光凝、氣液交換、硅油填充及鞏膜環扎手術。手術中見右眼玻璃體混濁（+++），視網膜顳上及鼻側視網膜脫離，增生明顯，鼻側可見局限性視網膜變薄及一圓形裂孔，動脈閉塞呈白線狀，周邊見大量黃白色滲出灶及出血。于視網膜周邊部以200 mW能量激光光凝600光點，封閉視網膜壞死區和血管閉塞區，注入硅油約5 ml，行鞏膜環扎，縮短7 mm。手術中抽取玻璃體腔液行病毒抗體及DNA定量檢測，提示帶狀皰疹病毒（VZV）抗體滴度升高及DNA弱陽性。手術后局部用藥預防感染抗炎治療，繼續口服藥物抗病毒抗炎治療。出院時檢查，右眼視力0.25（+1.50DS/+1.75DC×60），左眼視力眼前手動。右眼、左眼眼壓分別為13.5、14.5 mmHg。雙眼角膜透明，房水光（－），KP（－），晶狀體混濁（+）。右眼玻璃體腔硅油填充，視網膜平復，環扎嵴明顯，裂孔激光封閉，周邊視網膜可見大量激光光凝斑，視網膜及視盤色澤淡，鼻側動脈呈白線狀；左眼視網膜全脫離，動脈呈白線狀。
討論 ARN是一種主要由單純皰疹病毒1、2型或VZV或巨噬細胞病毒引起的嚴重致盲性眼部綜合征。該病主要以眼前節炎癥、周邊視網膜壞死、視網膜動脈炎、玻璃體炎性混濁，后期伴發視網膜脫離為特征，其起病急、進展快，治療困難[1]。盡早明確診斷及感染病毒的類型，可指導使用抗病毒藥物的種類，有利于改善患者的視力預后。PCR眼內液和血清病毒特異性抗體定量檢測以及脈絡膜-視網膜活檢聯合病理學、免疫學或PCR檢測等病原學檢測是診斷ARN的有效手段，也是指導其抗病毒治療的最佳方式[2]。ARN合并全身綜合征臨床較為少見。GATA2綜合征是GATA2基因突變引起分枝桿菌感染，樹突細胞、單核細胞、B細胞和自然殺傷淋巴細胞缺陷，淋巴水腫伴骨髓增生的異常綜合征，可導致患者身體抵抗力低下，易被病毒感染[3-4]。本例患者為女性，因合并GATA2綜合征導致體內免疫細胞缺乏、全身多處多種病毒感染、眼前節炎癥反應不明顯、周邊視網膜見黃白色病灶及視網膜動脈炎，不易分辨其究竟是巨細胞病毒性視網膜炎還是皰疹病毒性視網膜炎。因此，我們于手術中行玻璃體腔液體抗體定量檢測及病毒DNA檢測，確認其VZV抗體滴度升高及DNA弱陽性，ARN診斷成立。
由于ARN病情進展迅速，預后極差，故在病原學檢測結果出來之前可先行抗病毒藥物治療。初始治療靜脈滴注阿昔洛韋，同時為控制眼部炎癥，24~48 h后可聯合全身糖皮質激素治療。5~10 d后口服阿昔洛韋，持續6周。如全身抗病毒治療控制病情不佳時，可采用玻璃體腔注射抗病毒藥物治療。盡早行視網膜激光光凝可預防視網膜裂孔及脫離的發生。若已出現繼發孔源性視網膜脫離需盡早采用玻璃體切割手術，以挽救患者的視功能[4-6]。本例患者左眼發病時未引起重視，未及時進行治療而喪失視功能，故應盡早挽救右眼眼球及保護視功能。本例患者在ARN發病早期，及時采用全身抗病毒、糖皮質激素治療，聯合玻璃體腔抗病毒、曲安奈德局部抗炎治療，減緩了病情的進展；當發現繼發性視網膜裂孔及視網膜脫離時及時行玻璃體切割手術、手術中視網膜激光光凝、硅油填充和鞏膜環扎，清除玻璃體腔內的炎性物質、解除牽拉，使視網膜解剖復位，挽救了患者視功能，保留有用視力。
