引用本文： 楊潔, 袁立飛, 張越, 李軍, 石慧君, 常永業, 劉強, 張銘連. 自身免疫性視神經炎一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 725-727. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190318-00105 復制
患者女，69歲。雙眼因突然視物模糊伴頭疼，鼻根部、眼眶刺痛，左耳聽力下降以及胸悶20 d，于2018年7月15日到河北省眼科醫院就診。曾于外院診斷為“雙眼球后視神經炎”，接受左眼球后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療后自覺病情逐漸加重。患者20年前不明原因出現馬鞍鼻；20年前曾患冠心病；1年前曾于外院診斷為系統性血管炎，并接受口服糖皮質激素治療；6個月前發現血壓高；4個月前曾因發熱伴咳嗽、咳痰20余天于外院住院治療。住院治療時肺部CT檢查，右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉多發斑片、團片影，考慮炎性病變；尿常規+潛血：潛血（++），尿蛋白（+）；腎B型超聲檢查，雙腎實質部回聲增強，左腎囊腫。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，并排除梅毒、結核等感染因素。外院診斷“肉芽腫性血管炎（GPA）”。予醋酸潑尼松片45 mg口服，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、注射用環磷酰胺靜脈滴注，經治療后發熱、咳嗽、咳痰癥狀消失。
我院眼部檢查：右眼BCVA 0.5，左眼視力無光感。NCT眼壓右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19 mmHg。雙眼結膜無充血，角膜清，前房深淺正常。右眼瞳孔圓，直徑4 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射消失；晶狀體皮質混濁，玻璃無混濁；視盤顏色略紅、邊界清楚。左眼瞳孔圓，直徑6 mm，直接對光反射消失；視盤顏色淡，邊界清楚。雙眼視網膜血管走行正常，黃斑組織紊亂、中心凹反光消失（圖1）。視野檢查，右眼上方及下方弓形視野缺損（圖2A），左眼全盲視野（圖2B）。右眼圖形VEP、閃光VEP檢查，大致正常波形。眼眶MRI檢查，雙側視神經平掃信號增強（圖3A）。副鼻竇MRI檢查，雙側額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇腔內見異常信號（圖3B）。純音聽閾檢測，雙耳中度神經聾曲線，雙側感音神經性耳聾。診斷：雙眼自身免疫性視神經炎。
圖1
患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。視網膜血管走行正常，黃斑組織紊亂、中心凹反光消失
圖2
患者雙眼視野像。2A示右眼，上方及下方弓形視野缺損；2B示左眼，全盲視野
圖3
眼眶MRI像。3A示雙眼視神經信號增強；3B示竇腔內異常信號
給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1000 mg，1次/d，連續3 d；改用500 mg靜脈滴注，1次/d，連續3 d；改用250 mg靜脈滴注，1次/d，連續2 d，改用120 mg靜脈滴注，1次/d，連續2 d；改用醋酸潑尼松片40 mg口服，1次/d，連續20 d，每周減5 mg。治療18 d后，右眼BCVA 0.8，左眼視力無光感。視野檢查，右眼下方局部缺損范圍減小（圖4）。
圖4
患者治療后右眼視野像。上方弓形視野缺損，顳下局限性視野缺損
2018年9月19日，患者因右眼突然視物模糊5 d再次住院。右眼BCVA數指/40 cm，左眼視力無光感。右眼眼部檢查與診斷同前。視野檢查，右眼上方視野缺損，顳側下方暗點（圖5A）。眼眶增強MRI檢查，雙側眶內段視神經信號增強，雙側篩竇、蝶竇腔內見異常信號，中顱窩底硬腦膜明顯強化增厚（圖5B）。給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊+序貫治療（方案同前），聯合口服復方環磷酰胺片50 mg，3次/d。治療8 d后，右眼BCVA 0.5；視野檢查，右眼下方視野缺損范圍減小（圖5C）。隨訪3個月，患者病情穩定。復查ANCA，胞漿型ANCA、核周型ANCA均為陰性。
圖5
患者第二次入出院時眼部檢查像。5A示第二次入院時右眼視野像，上方視野缺損，顳側下方暗點；5B示第二次入院時眼眶增強MRI像，雙側后組篩竇、蝶竇內病變累及眶尖。雙側腦膜均勻增厚，明顯強化；5C示第二次出院時右眼視野像，下方視野缺損范圍減小
討論 GPA是一種ANCA相關血管炎，常累及上、下呼吸道及腎臟[1]。本例患者外院就診有發熱、咳嗽、咳痰癥狀；肺部CT檢查考慮炎性病變；潛血（++），尿蛋白（+）；雙腎實質部回聲增強，左腎囊腫。其臨床表現符合GPA診斷[2]。《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[3]已將GPA這類由自身免疫疾病引起的視神經炎分類為自身免疫性視神經炎。我院眼部檢查發現，本例患者雙眼急劇視力下降，視野缺損，雙眼存在相對性傳性瞳孔功能障礙；右眼視盤顏色紅，左眼視盤色淡。結合外院ANCA陽性，并排除了梅毒、結核等感染因素，支持自身免疫性視神經炎的診斷。
Takazawa等[4]提出，GPA引起視神經損傷的3個基本機制包括血管缺血、臨近區鼻竇炎癥擴散及眶內肉芽腫壓迫。結合本例患者的MRI檢查表現，考慮其發病機制為鼻竇炎癥浸潤累及視神經炎。因上呼吸道病變先侵犯鼻竇，蝶竇深居顱底，位置隱蔽，和后組篩竇、眶內壁后部、眶下裂及視神經孔相鄰，蝶竇緊鄰眶尖和視神經，眼眶內壁骨質菲薄，且存在骨間隙、缺損，上頜竇與篩竇、蝶竇相連通，上頜竇炎癥往往也伴隨著篩竇、蝶竇病變[5]，竇腔內肉芽腫性炎癥浸潤灶侵及眶尖致視神經炎。我們還發現，患者2個月后病情復發，對比視力、視野損害較第一次嚴重，第二次眼眶增強MRI檢查提示肥厚性硬腦膜炎表現。吳慶軍等[6]認為，繼發于肥厚性硬腦膜炎多見于活動期局限型GPA。Shi等[7]認為，同側鼻竇炎或乳突炎可能作為致病因素，猜測眼耳鼻喉及鼻竇反復炎癥蔓延波及硬腦膜是肥厚性硬腦膜炎形成的可能機制。因此，本例患者的病情復發較之前炎癥反應更重。
根據《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[3]，自身免疫性視神經炎可聯合免疫抑制劑與糖皮質激素沖擊+口服序貫治療。本例患者第一次單純糖皮質激素治療后病情反復；第二次聯合糖皮質激素和免疫抑制劑治療，預后明顯改善，ANCA轉陰。通過定期隨訪，患者并未再出現全身及眼部病變復發情況。這提示糖皮質激素聯合免疫抑制劑應用效果更佳，可減輕眼部病損程度，減少復發。GPA及其伴發的視神經炎通過醫生早發現和正確治療，可以提高患者的生存率及生活質量。ANCA是GPA的診斷性抗體，GPA的ANCA陽性率高達95.3%[8]。同時可根據患者ANCA是否轉陰來客觀評價其治療效果和復發幾率。
患者女，69歲。雙眼因突然視物模糊伴頭疼，鼻根部、眼眶刺痛，左耳聽力下降以及胸悶20 d，于2018年7月15日到河北省眼科醫院就診。曾于外院診斷為“雙眼球后視神經炎”，接受左眼球后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療后自覺病情逐漸加重。患者20年前不明原因出現馬鞍鼻；20年前曾患冠心病；1年前曾于外院診斷為系統性血管炎，并接受口服糖皮質激素治療；6個月前發現血壓高；4個月前曾因發熱伴咳嗽、咳痰20余天于外院住院治療。住院治療時肺部CT檢查，右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉多發斑片、團片影，考慮炎性病變；尿常規+潛血：潛血（++），尿蛋白（+）；腎B型超聲檢查，雙腎實質部回聲增強，左腎囊腫。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，并排除梅毒、結核等感染因素。外院診斷“肉芽腫性血管炎（GPA）”。予醋酸潑尼松片45 mg口服，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、注射用環磷酰胺靜脈滴注，經治療后發熱、咳嗽、咳痰癥狀消失。
我院眼部檢查：右眼BCVA 0.5，左眼視力無光感。NCT眼壓右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19 mmHg。雙眼結膜無充血，角膜清，前房深淺正常。右眼瞳孔圓，直徑4 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射消失；晶狀體皮質混濁，玻璃無混濁；視盤顏色略紅、邊界清楚。左眼瞳孔圓，直徑6 mm，直接對光反射消失；視盤顏色淡，邊界清楚。雙眼視網膜血管走行正常，黃斑組織紊亂、中心凹反光消失（圖1）。視野檢查，右眼上方及下方弓形視野缺損（圖2A），左眼全盲視野（圖2B）。右眼圖形VEP、閃光VEP檢查，大致正常波形。眼眶MRI檢查，雙側視神經平掃信號增強（圖3A）。副鼻竇MRI檢查，雙側額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇腔內見異常信號（圖3B）。純音聽閾檢測，雙耳中度神經聾曲線，雙側感音神經性耳聾。診斷：雙眼自身免疫性視神經炎。
圖1
患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。視網膜血管走行正常，黃斑組織紊亂、中心凹反光消失
圖2
患者雙眼視野像。2A示右眼，上方及下方弓形視野缺損；2B示左眼，全盲視野
圖3
眼眶MRI像。3A示雙眼視神經信號增強；3B示竇腔內異常信號
給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1000 mg，1次/d，連續3 d；改用500 mg靜脈滴注，1次/d，連續3 d；改用250 mg靜脈滴注，1次/d，連續2 d，改用120 mg靜脈滴注，1次/d，連續2 d；改用醋酸潑尼松片40 mg口服，1次/d，連續20 d，每周減5 mg。治療18 d后，右眼BCVA 0.8，左眼視力無光感。視野檢查，右眼下方局部缺損范圍減小（圖4）。
圖4
患者治療后右眼視野像。上方弓形視野缺損，顳下局限性視野缺損
2018年9月19日，患者因右眼突然視物模糊5 d再次住院。右眼BCVA數指/40 cm，左眼視力無光感。右眼眼部檢查與診斷同前。視野檢查，右眼上方視野缺損，顳側下方暗點（圖5A）。眼眶增強MRI檢查，雙側眶內段視神經信號增強，雙側篩竇、蝶竇腔內見異常信號，中顱窩底硬腦膜明顯強化增厚（圖5B）。給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊+序貫治療（方案同前），聯合口服復方環磷酰胺片50 mg，3次/d。治療8 d后，右眼BCVA 0.5；視野檢查，右眼下方視野缺損范圍減小（圖5C）。隨訪3個月，患者病情穩定。復查ANCA，胞漿型ANCA、核周型ANCA均為陰性。
圖5
患者第二次入出院時眼部檢查像。5A示第二次入院時右眼視野像，上方視野缺損，顳側下方暗點；5B示第二次入院時眼眶增強MRI像，雙側后組篩竇、蝶竇內病變累及眶尖。雙側腦膜均勻增厚，明顯強化；5C示第二次出院時右眼視野像，下方視野缺損范圍減小
討論 GPA是一種ANCA相關血管炎，常累及上、下呼吸道及腎臟[1]。本例患者外院就診有發熱、咳嗽、咳痰癥狀；肺部CT檢查考慮炎性病變；潛血（++），尿蛋白（+）；雙腎實質部回聲增強，左腎囊腫。其臨床表現符合GPA診斷[2]。《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[3]已將GPA這類由自身免疫疾病引起的視神經炎分類為自身免疫性視神經炎。我院眼部檢查發現，本例患者雙眼急劇視力下降，視野缺損，雙眼存在相對性傳性瞳孔功能障礙；右眼視盤顏色紅，左眼視盤色淡。結合外院ANCA陽性，并排除了梅毒、結核等感染因素，支持自身免疫性視神經炎的診斷。
Takazawa等[4]提出，GPA引起視神經損傷的3個基本機制包括血管缺血、臨近區鼻竇炎癥擴散及眶內肉芽腫壓迫。結合本例患者的MRI檢查表現，考慮其發病機制為鼻竇炎癥浸潤累及視神經炎。因上呼吸道病變先侵犯鼻竇，蝶竇深居顱底，位置隱蔽，和后組篩竇、眶內壁后部、眶下裂及視神經孔相鄰，蝶竇緊鄰眶尖和視神經，眼眶內壁骨質菲薄，且存在骨間隙、缺損，上頜竇與篩竇、蝶竇相連通，上頜竇炎癥往往也伴隨著篩竇、蝶竇病變[5]，竇腔內肉芽腫性炎癥浸潤灶侵及眶尖致視神經炎。我們還發現，患者2個月后病情復發，對比視力、視野損害較第一次嚴重，第二次眼眶增強MRI檢查提示肥厚性硬腦膜炎表現。吳慶軍等[6]認為，繼發于肥厚性硬腦膜炎多見于活動期局限型GPA。Shi等[7]認為，同側鼻竇炎或乳突炎可能作為致病因素，猜測眼耳鼻喉及鼻竇反復炎癥蔓延波及硬腦膜是肥厚性硬腦膜炎形成的可能機制。因此，本例患者的病情復發較之前炎癥反應更重。
根據《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[3]，自身免疫性視神經炎可聯合免疫抑制劑與糖皮質激素沖擊+口服序貫治療。本例患者第一次單純糖皮質激素治療后病情反復；第二次聯合糖皮質激素和免疫抑制劑治療，預后明顯改善，ANCA轉陰。通過定期隨訪，患者并未再出現全身及眼部病變復發情況。這提示糖皮質激素聯合免疫抑制劑應用效果更佳，可減輕眼部病損程度，減少復發。GPA及其伴發的視神經炎通過醫生早發現和正確治療，可以提高患者的生存率及生活質量。ANCA是GPA的診斷性抗體，GPA的ANCA陽性率高達95.3%[8]。同時可根據患者ANCA是否轉陰來客觀評價其治療效果和復發幾率。
