引用本文： 祝敏燕, 王文吉, 姚宜. 常染色體隱性卵黃樣黃斑營養不良一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 308-309. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190428-00161 復制
患者女，26歲。因左眼視物變形1個月于2018年9月17日到上海和平眼科醫院就診。患者3年前于外院診斷為“雙眼閉角型青光眼”，并行雙眼YAG激光虹膜周邊切除手術。否認家族遺傳病史，其母視力及眼底檢查正常，其父視力正常。10多歲時發現夜盲。患者一般情況良好。眼科檢查：右眼視力1.0；左眼視力0.6，矯正不能提高。雙眼屈光度均為+0.5 DS。右眼、左眼眼壓分別為30、28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼軸長度均為21 mm。雙眼眼前節正常，前房淺，上方虹膜周切口通暢。晶狀體透明，玻璃體不混濁。雙眼視盤邊界清楚，C/D為0.8；視網膜血管未見明顯異常。雙眼視網膜后極部不均勻黃白色物質沉積，黃斑中心凹反光消失（圖1）。頻域OCT（SD-OCT）檢查，右眼內核層層間劈裂，外界膜下橢圓體帶、光感受器外節大量強反射物質沉積，RPE/Bruch膜上錐形強反射物質沉積，兩層強反射之間有弱反射暗區（空腔）；左眼黃斑中心凹RPE下強反射隆起，Bruch膜斷裂（圖2）。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼脈絡膜毛細血管層大片血流信號遮蔽成暗區，其內及邊緣見小片狀非血流信號團；左眼無脈管層暗區內見線團狀異常血流信號團（圖3）。FFA檢查，右眼黃斑中心凹旁斑片狀強熒光，晚期染色；左眼晚期黃斑鼻下方三角形強熒光素滲漏（圖4）。FAF檢查，雙眼后極部斑點狀環形強熒光，累及顳側及下方視網膜（圖5）。EOG檢查，雙眼光峰值降低或消失，右眼、左眼Arden比值分別為1.2、1.1。診斷：雙眼常染色體隱性卵黃樣黃斑營養不良（ARB）；左眼脈絡膜新生血管（CNV）。患者于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院行基因檢測，提示BEST1基因雜合突變，突變位點c.140G＞A，氨基酸變化p.R47H。給予雙眼降眼壓藥物治療；左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療，每月1次，連續3次。左眼第1次注射后，患者訴視物變形癥狀消失；視力1.0。隨訪至今無變化。
圖1
患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼后極部不均勻黃白色物質沉積
圖2
雙眼SD-OCT像。2A示右眼，內核層層間劈裂，外界膜下橢圓體帶、光感受器外節大量強反射物質沉積，RPE/Bruch膜上錐形強反射物質沉積，兩層強反射之間有弱反射暗區（空腔）；2B示左眼，黃斑中心凹RPE下強反射隆起，Bruch膜斷裂
圖3
雙眼OCTA 3 mm×3 mm像。3A示右眼，脈絡膜毛細血管層大片血流信號遮蔽成暗區，內及邊緣見小片狀非血流信號團；3B示左眼，無脈管層暗區內見線團狀異常血流信號團
圖4
雙眼FFA像。4A示右眼，黃斑中心凹旁斑片狀強熒光，晚期染色；4B示左眼，晚期黃斑鼻下方三角形強熒光素滲漏
圖5
患者雙眼FAF像。5A示右眼；5B示左眼。雙眼后極部斑點狀環形強熒光，累及顳側及下方視網膜
討論 BEST1基因相關ARB為少見眼底病變，其起源于RPE基底外側的BEST1基因發生突變，BEST1基因失去功能，導致RPE及視網膜功能障礙[1-5]。該病好發于兒童及年青人，性別無異。雙眼或單眼中心視力下降是主要癥狀。眼底檢查可見黃斑區多個位于視網膜下的黃白色沉著物，可以累及血管弓周圍甚至中周部視網膜。病變在FAF檢查下顯示更為清楚，且數量更多。OCT檢查可見視網膜內囊樣水腫或黃斑視網膜脫離；RPE上或內見到強反射團塊即為黃白色沉著物；視網膜外層橢圓體帶可能斷裂，RPE也可出現萎縮。OCTA檢查可見脈絡膜毛細血管層血流信號被卵黃樣物質遮蔽形成暗區，在無脈管層清晰顯示暗區內線團狀的異常血流信號團，即CNV。而FFA上因卵黃樣物質染色等原因不易發現新生血管滲漏。這提示，對于ARB患者，OCTA檢查更容易清楚發現CNV病灶。既往研究發現，與顯性卵黃樣黃斑營養不良（BEST病）的正常ERG表現有所不同，ARB患者可能有視錐、視桿細胞振幅降低或潛伏期延長[6]。但本例患者因客觀原因未能行ERG檢查。其EOG檢查可見光峰值降低或消失。本例患者臨床及多模式影像檢查均符合ARB的眼底特征。
BEST1基因除作用于視網膜外，對眼前節發育亦有影響。患者常伴有淺前房、窄房角，短眼軸、遠視等危險因素，易發生閉角型青光眼。本例患者也具有上述眼前節特征。其屈光檢查為遠視，雙眼眼軸21 mm。初診診斷為閉角型青光眼并行激光虹膜周邊切除手術，但因眼壓始終未能降至正常又加用了降眼壓藥物。這可能是因為ARB的高眼壓不僅與淺前房、房角關閉有關，可能還涉及到房角發育不全[7-8]。盡管本例患者眼前后節及影像學檢查特征均與ARB符合，但我們依然建議其行基因檢測并最終確診為ARB。
目前對于ARB只能針對癥狀進行治療。本例患者左眼并發CNV，給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后患者自覺視物變形癥狀消失，視力恢復至1.0。
本例患者的診治經驗提示臨床，對于閉角型青光眼的年輕患者，除檢查房角外，還應觀察眼底并進行相應的影像檢查，以早期發現ARB。對已診斷為ARB者，隨訪中注意觀察眼壓并及時發現CNV，盡量保全患者視力。
志謝 感謝復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院宣懿醫生提供患者基因檢測結果
患者女，26歲。因左眼視物變形1個月于2018年9月17日到上海和平眼科醫院就診。患者3年前于外院診斷為“雙眼閉角型青光眼”，并行雙眼YAG激光虹膜周邊切除手術。否認家族遺傳病史，其母視力及眼底檢查正常，其父視力正常。10多歲時發現夜盲。患者一般情況良好。眼科檢查：右眼視力1.0；左眼視力0.6，矯正不能提高。雙眼屈光度均為+0.5 DS。右眼、左眼眼壓分別為30、28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼軸長度均為21 mm。雙眼眼前節正常，前房淺，上方虹膜周切口通暢。晶狀體透明，玻璃體不混濁。雙眼視盤邊界清楚，C/D為0.8；視網膜血管未見明顯異常。雙眼視網膜后極部不均勻黃白色物質沉積，黃斑中心凹反光消失（圖1）。頻域OCT（SD-OCT）檢查，右眼內核層層間劈裂，外界膜下橢圓體帶、光感受器外節大量強反射物質沉積，RPE/Bruch膜上錐形強反射物質沉積，兩層強反射之間有弱反射暗區（空腔）；左眼黃斑中心凹RPE下強反射隆起，Bruch膜斷裂（圖2）。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼脈絡膜毛細血管層大片血流信號遮蔽成暗區，其內及邊緣見小片狀非血流信號團；左眼無脈管層暗區內見線團狀異常血流信號團（圖3）。FFA檢查，右眼黃斑中心凹旁斑片狀強熒光，晚期染色；左眼晚期黃斑鼻下方三角形強熒光素滲漏（圖4）。FAF檢查，雙眼后極部斑點狀環形強熒光，累及顳側及下方視網膜（圖5）。EOG檢查，雙眼光峰值降低或消失，右眼、左眼Arden比值分別為1.2、1.1。診斷：雙眼常染色體隱性卵黃樣黃斑營養不良（ARB）；左眼脈絡膜新生血管（CNV）。患者于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院行基因檢測，提示BEST1基因雜合突變，突變位點c.140G＞A，氨基酸變化p.R47H。給予雙眼降眼壓藥物治療；左眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療，每月1次，連續3次。左眼第1次注射后，患者訴視物變形癥狀消失；視力1.0。隨訪至今無變化。
圖1
患者雙眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼后極部不均勻黃白色物質沉積
圖2
雙眼SD-OCT像。2A示右眼，內核層層間劈裂，外界膜下橢圓體帶、光感受器外節大量強反射物質沉積，RPE/Bruch膜上錐形強反射物質沉積，兩層強反射之間有弱反射暗區（空腔）；2B示左眼，黃斑中心凹RPE下強反射隆起，Bruch膜斷裂
圖3
雙眼OCTA 3 mm×3 mm像。3A示右眼，脈絡膜毛細血管層大片血流信號遮蔽成暗區，內及邊緣見小片狀非血流信號團；3B示左眼，無脈管層暗區內見線團狀異常血流信號團
圖4
雙眼FFA像。4A示右眼，黃斑中心凹旁斑片狀強熒光，晚期染色；4B示左眼，晚期黃斑鼻下方三角形強熒光素滲漏
圖5
患者雙眼FAF像。5A示右眼；5B示左眼。雙眼后極部斑點狀環形強熒光，累及顳側及下方視網膜
討論 BEST1基因相關ARB為少見眼底病變，其起源于RPE基底外側的BEST1基因發生突變，BEST1基因失去功能，導致RPE及視網膜功能障礙[1-5]。該病好發于兒童及年青人，性別無異。雙眼或單眼中心視力下降是主要癥狀。眼底檢查可見黃斑區多個位于視網膜下的黃白色沉著物，可以累及血管弓周圍甚至中周部視網膜。病變在FAF檢查下顯示更為清楚，且數量更多。OCT檢查可見視網膜內囊樣水腫或黃斑視網膜脫離；RPE上或內見到強反射團塊即為黃白色沉著物；視網膜外層橢圓體帶可能斷裂，RPE也可出現萎縮。OCTA檢查可見脈絡膜毛細血管層血流信號被卵黃樣物質遮蔽形成暗區，在無脈管層清晰顯示暗區內線團狀的異常血流信號團，即CNV。而FFA上因卵黃樣物質染色等原因不易發現新生血管滲漏。這提示，對于ARB患者，OCTA檢查更容易清楚發現CNV病灶。既往研究發現，與顯性卵黃樣黃斑營養不良（BEST病）的正常ERG表現有所不同，ARB患者可能有視錐、視桿細胞振幅降低或潛伏期延長[6]。但本例患者因客觀原因未能行ERG檢查。其EOG檢查可見光峰值降低或消失。本例患者臨床及多模式影像檢查均符合ARB的眼底特征。
BEST1基因除作用于視網膜外，對眼前節發育亦有影響。患者常伴有淺前房、窄房角，短眼軸、遠視等危險因素，易發生閉角型青光眼。本例患者也具有上述眼前節特征。其屈光檢查為遠視，雙眼眼軸21 mm。初診診斷為閉角型青光眼并行激光虹膜周邊切除手術，但因眼壓始終未能降至正常又加用了降眼壓藥物。這可能是因為ARB的高眼壓不僅與淺前房、房角關閉有關，可能還涉及到房角發育不全[7-8]。盡管本例患者眼前后節及影像學檢查特征均與ARB符合，但我們依然建議其行基因檢測并最終確診為ARB。
目前對于ARB只能針對癥狀進行治療。本例患者左眼并發CNV，給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后患者自覺視物變形癥狀消失，視力恢復至1.0。
本例患者的診治經驗提示臨床，對于閉角型青光眼的年輕患者，除檢查房角外，還應觀察眼底并進行相應的影像檢查，以早期發現ARB。對已診斷為ARB者，隨訪中注意觀察眼壓并及時發現CNV，盡量保全患者視力。
志謝 感謝復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院宣懿醫生提供患者基因檢測結果
