引用本文： 汪曉娟, 胡小鳳, 朱丹, 陶勇. 眼內液G試驗輔助診斷真菌性眼內炎一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 310-311. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20180814-00282 復制
患者女，58歲。因右眼視物模糊2個月伴眼紅及輕微眼痛于2017年6月到內蒙古醫科大學附屬醫院眼科就診。患者4個月前在外院行雙眼白內障手術，否認全身病史。入院檢查：全身一般情況良好。眼部檢查：右眼視力數指/20 cm，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；結膜充血，角膜清，灰白KP（+），Tyn（+），浮游體（+），前部玻璃體白色混濁；視網膜血管紆曲、擴張，黃斑區視網膜淺層出血。左眼視力0.6，眼壓20 mmHg，眼前節及眼底未見明顯異常。考慮患者白內障手術病史，給予診斷性玻璃體切割手術。玻璃體液細菌、真菌涂片及培養均為陰性。初步診斷：右眼免疫相關性葡萄膜炎。給予右眼結膜下注射曲安奈德，口服沙利度胺、環孢素、甲氨蝶呤治療。治療1個月后患者視力好轉，眼前節炎癥減輕。治療3個月后患者因右眼視力再次下降，轉診至首都醫科大學附屬北京朝陽醫院繼續就診。眼部檢查：右眼視力光感，眼壓14 mmHg；結膜混合充血，前房大量的浮游體及纖維素樣滲出，虹膜表面可見多發白色結節樣改變（圖1A）。給予右眼IOL、晶狀體囊袋取出聯合全玻璃體切割手術。手術中可見虹膜背面白色改變，玻璃體腔白色絮狀混濁，視網膜血管表面多處炎性滲出，視網膜廣泛出血、黃斑水腫。切取上方部分虹膜、晶狀體囊袋及玻璃體液分別送病理、真菌涂片及培養，并抽取房水行G試驗檢測。房水G試驗檢測結果顯示，（1-3）-β-D葡聚糖（BG）濃度為128 pg/ml（正常值區間為＜95 pg/ml），虹膜結節及晶狀體囊袋涂片可見真菌菌絲（圖1B）。診斷：右眼真菌性眼內炎。給予患者靜脈滴注氟康唑（200 mg，1次/d）及玻璃體腔交替注射抗真菌藥物（兩性霉素B 10 μg、氟康唑100 μg、伏立康唑100 μg）共10次。治療1個月后，患者虹膜白色結節消退（圖1C），輕度視網膜血管炎及局限視網膜出血；BCVA 0.1，眼壓15 mmHg。
圖1
患者抗真菌感染治療前后右眼眼部相關檢查像。1A示治療前眼前節像，可見虹膜表面多發白色結節；1B示治療前虹膜結節及晶狀體囊袋涂片像，可見真菌菌絲（紅箭）；1C示治療后1個月眼前節像，眼前節炎癥消退
討論 真菌性眼內炎是一種嚴重威脅視力的眼部感染性疾病，由于臨床表現及眼部體征缺乏特異性，早期極易誤診。白內障手術后眼內炎的發生率為0.07%～0.13%，其中真菌感染引起者占3.00%[1-2]。大約三分之二的真菌性眼內炎患者會喪失視力[3]。傳統真菌性眼內炎的診斷方法包括房水或者玻璃體液涂片及培養，但培養的陽性率僅有48%～66%[4-8]。真菌血培養有50%的患者漏診，玻璃體液真菌培養是診斷真菌感染的金標準，但培養所需的時間較長[9-11]。BG是一種真菌細胞壁多糖成分（隱球菌和接合真菌除外）[12-13]，廣泛存在于各種真菌中，真菌被吞噬細胞吞噬后BG會釋放，通過G試驗檢測BG濃度而診斷曲霉菌感染的靈敏度和特異性分別為76.9%和89.4%[14]。與傳統的檢測手段相比，G試驗在檢測速度、準確性和特異性方面均有優勢[13]。Shimbo等[15]認為，對于真菌性眼內炎的診斷，玻璃體液較血清中G試驗的檢測更加敏感。最近研究結果顯示，由于眼內液樣本量少，G試驗僅需20 μl就可以完成檢測[9]。這也是很重要的優勢。本例患者經房水G試驗檢測結果顯示，BG濃度為128 pg/ml，虹膜結節及晶狀體囊袋涂片可見真菌菌絲，從而確認右眼真菌性眼內炎的診斷。
真菌性眼內炎的治療主要是全身抗真菌藥物治療以及玻璃體切割聯合玻璃體腔注射抗真菌藥物治療[1, 16-17]。研究表明，對于白內障手術后真菌性眼內炎患者，取出IOL及晶狀體囊袋對真菌性眼內炎治療成功有積極的意義，并能夠有效防止眼內炎癥的復發[18-19]。同時，全玻璃體切割手術較前玻璃體切割更能夠消除眼內真菌的感染[20]。在整個病程可能需要不止一次的玻璃體切割手術，對于累及眼后節的急性炎癥以及臨床癥狀及體征在抗真菌治療48～72 h無好轉時需早期行玻璃體切割手術[21-23]。伏立康唑抗菌譜廣對曲霉菌類、念珠菌類等多種真菌都有抗菌作用，并且由于伏立康唑的相對分子質量小、副作用少的優點，眼部使用更安全。玻璃體腔聯合注射伏立康唑與兩性霉素B可以更徹底的治療外源性真菌性眼內炎引起的玻璃體炎癥[19]。氟康唑在玻璃體腔中的耐受性良好，近年來也被廣泛應用[17, 24]。本例患者經靜脈滴注氟康唑及玻璃體腔交替注射兩性霉素、氟康唑、伏立康唑治療后1個月，虹膜白色結節消退。
真菌性眼內炎的預后較差，由于缺乏特異性的診斷方法，通常不能早期做出診斷。本例患者初診時玻璃體液真菌涂片及培養陰性，是導致誤診的原因之一。由于該患者未能給予早期積極的治療，最終導致患者視力預后不理想。眼內液（房水或者玻璃體液）中BG檢測，快速并且靈敏度高，對于臨床上高度懷疑真菌性眼內炎患者，早期行G試驗檢測對其早期診斷以及后續治療效果的評估有重要意義。
患者女，58歲。因右眼視物模糊2個月伴眼紅及輕微眼痛于2017年6月到內蒙古醫科大學附屬醫院眼科就診。患者4個月前在外院行雙眼白內障手術，否認全身病史。入院檢查：全身一般情況良好。眼部檢查：右眼視力數指/20 cm，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；結膜充血，角膜清，灰白KP（+），Tyn（+），浮游體（+），前部玻璃體白色混濁；視網膜血管紆曲、擴張，黃斑區視網膜淺層出血。左眼視力0.6，眼壓20 mmHg，眼前節及眼底未見明顯異常。考慮患者白內障手術病史，給予診斷性玻璃體切割手術。玻璃體液細菌、真菌涂片及培養均為陰性。初步診斷：右眼免疫相關性葡萄膜炎。給予右眼結膜下注射曲安奈德，口服沙利度胺、環孢素、甲氨蝶呤治療。治療1個月后患者視力好轉，眼前節炎癥減輕。治療3個月后患者因右眼視力再次下降，轉診至首都醫科大學附屬北京朝陽醫院繼續就診。眼部檢查：右眼視力光感，眼壓14 mmHg；結膜混合充血，前房大量的浮游體及纖維素樣滲出，虹膜表面可見多發白色結節樣改變（圖1A）。給予右眼IOL、晶狀體囊袋取出聯合全玻璃體切割手術。手術中可見虹膜背面白色改變，玻璃體腔白色絮狀混濁，視網膜血管表面多處炎性滲出，視網膜廣泛出血、黃斑水腫。切取上方部分虹膜、晶狀體囊袋及玻璃體液分別送病理、真菌涂片及培養，并抽取房水行G試驗檢測。房水G試驗檢測結果顯示，（1-3）-β-D葡聚糖（BG）濃度為128 pg/ml（正常值區間為＜95 pg/ml），虹膜結節及晶狀體囊袋涂片可見真菌菌絲（圖1B）。診斷：右眼真菌性眼內炎。給予患者靜脈滴注氟康唑（200 mg，1次/d）及玻璃體腔交替注射抗真菌藥物（兩性霉素B 10 μg、氟康唑100 μg、伏立康唑100 μg）共10次。治療1個月后，患者虹膜白色結節消退（圖1C），輕度視網膜血管炎及局限視網膜出血；BCVA 0.1，眼壓15 mmHg。
圖1
患者抗真菌感染治療前后右眼眼部相關檢查像。1A示治療前眼前節像，可見虹膜表面多發白色結節；1B示治療前虹膜結節及晶狀體囊袋涂片像，可見真菌菌絲（紅箭）；1C示治療后1個月眼前節像，眼前節炎癥消退
討論 真菌性眼內炎是一種嚴重威脅視力的眼部感染性疾病，由于臨床表現及眼部體征缺乏特異性，早期極易誤診。白內障手術后眼內炎的發生率為0.07%～0.13%，其中真菌感染引起者占3.00%[1-2]。大約三分之二的真菌性眼內炎患者會喪失視力[3]。傳統真菌性眼內炎的診斷方法包括房水或者玻璃體液涂片及培養，但培養的陽性率僅有48%～66%[4-8]。真菌血培養有50%的患者漏診，玻璃體液真菌培養是診斷真菌感染的金標準，但培養所需的時間較長[9-11]。BG是一種真菌細胞壁多糖成分（隱球菌和接合真菌除外）[12-13]，廣泛存在于各種真菌中，真菌被吞噬細胞吞噬后BG會釋放，通過G試驗檢測BG濃度而診斷曲霉菌感染的靈敏度和特異性分別為76.9%和89.4%[14]。與傳統的檢測手段相比，G試驗在檢測速度、準確性和特異性方面均有優勢[13]。Shimbo等[15]認為，對于真菌性眼內炎的診斷，玻璃體液較血清中G試驗的檢測更加敏感。最近研究結果顯示，由于眼內液樣本量少，G試驗僅需20 μl就可以完成檢測[9]。這也是很重要的優勢。本例患者經房水G試驗檢測結果顯示，BG濃度為128 pg/ml，虹膜結節及晶狀體囊袋涂片可見真菌菌絲，從而確認右眼真菌性眼內炎的診斷。
真菌性眼內炎的治療主要是全身抗真菌藥物治療以及玻璃體切割聯合玻璃體腔注射抗真菌藥物治療[1, 16-17]。研究表明，對于白內障手術后真菌性眼內炎患者，取出IOL及晶狀體囊袋對真菌性眼內炎治療成功有積極的意義，并能夠有效防止眼內炎癥的復發[18-19]。同時，全玻璃體切割手術較前玻璃體切割更能夠消除眼內真菌的感染[20]。在整個病程可能需要不止一次的玻璃體切割手術，對于累及眼后節的急性炎癥以及臨床癥狀及體征在抗真菌治療48～72 h無好轉時需早期行玻璃體切割手術[21-23]。伏立康唑抗菌譜廣對曲霉菌類、念珠菌類等多種真菌都有抗菌作用，并且由于伏立康唑的相對分子質量小、副作用少的優點，眼部使用更安全。玻璃體腔聯合注射伏立康唑與兩性霉素B可以更徹底的治療外源性真菌性眼內炎引起的玻璃體炎癥[19]。氟康唑在玻璃體腔中的耐受性良好，近年來也被廣泛應用[17, 24]。本例患者經靜脈滴注氟康唑及玻璃體腔交替注射兩性霉素、氟康唑、伏立康唑治療后1個月，虹膜白色結節消退。
真菌性眼內炎的預后較差，由于缺乏特異性的診斷方法，通常不能早期做出診斷。本例患者初診時玻璃體液真菌涂片及培養陰性，是導致誤診的原因之一。由于該患者未能給予早期積極的治療，最終導致患者視力預后不理想。眼內液（房水或者玻璃體液）中BG檢測，快速并且靈敏度高，對于臨床上高度懷疑真菌性眼內炎患者，早期行G試驗檢測對其早期診斷以及后續治療效果的評估有重要意義。
