引用本文： 馬寧, 李威, 劉玨君, 賀濤, 邢怡橋. 無明確高血壓視網膜病變患者黃斑區血流密度觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(5): 358-361. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190424-00156 復制
高血壓視網膜病變（HRP）是高血壓常見的微血管病變。高血壓亞臨床靶器官損害包括Keith-Wagener（K-W）分級為1級或2級的HRP[1]。K-W分級主要依照檢眼鏡或眼底照相結果，但其0級至2級臨床中難以嚴格區分，特別是由于動脈血管縮窄、動靜脈交叉壓迫程度等無量化指標，主要依靠醫生經驗判斷，受主觀因素影響較多。有研究表明，40%以上高血壓患者伴有HRP，而其中60%以上K-W分級為2級或以下[2]。早期發現高血壓靶器官損害對改善患者生活質量及提高高血壓病的防治效果具有重要意義。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性快速成像技術，應用分頻幅去相關血管造影重建視網膜和脈絡膜層三維圖像，可獲得黃斑區或視盤區任一層次血管圖像。本研究采用OCTA測量了一組原發性高血壓無明確HRP患者的黃斑區血流密度，初步探討OCTA評估高血壓患者早期HRP改變的可行性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床對照研究。本研究遵守赫爾辛基宣言，受檢者均獲知情并簽署書面同意書。
2019年1～4月于武漢大學人民醫院心內科檢查確診并住院治療的2級或3級原發性高血壓病患者23例（高血壓組）納入本研究。其中，男性13例，女性10例；平均年齡（61.6±5.6）歲，平均BCVA 0.74±0.16。納入標準：（1）原發性高血壓2級或3級診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]，包括可在藥物控制下血壓正常者；（2）高血壓病程＞7年；（3）HRP分級標準符合K-W分級標準[4]，0級或1級，即未發現視網膜動脈血管明顯縮窄、動靜脈交叉壓迫征、眼底滲出或出血、視盤水腫；（3）年齡50～70歲；（4）自愿配合相關檢查，且OCTA信號強度≥6/10。排除標準：（1）繼發性高血壓或高血壓急癥者；（2）既往有糖尿病、心率失常、冠心病等影響微血管灌注的全身性疾病病史；（3）高度近視或遠視，屈光度＞－6.0 D或＋4.0 D；（4）角膜、眼內疾病或影響檢查結果的白內障者。選取同期年齡、性別匹配且無高血壓病史的正常人15名作為正常對照組。其中，男性8名，女性7名；平均年齡（59.7±4.4歲），平均BCVA 0.79±0.17。K-W分級0級。排除標準同高血壓組。兩組患者年齡（t=1.739）、性別構成比（χ2=0.036）、BCVA（t=0.585）比較，差異均無統計學意義（P=0.265、1.000、0.563）。
受檢者均行BCVA、眼底彩色照相、OCTA檢查。所有檢查由同一醫師獨立操作完成。采用標準對數視力表行BCVA檢查。采用英國歐堡公司全景眼底照相系統（Optomap 200Tx）行超廣角眼底彩色照相，檢查重復2次。排除動脈血管明顯縮窄、反光增強，有動靜脈交叉壓迫征（動靜脈交叉處靜脈偏移、遠端膨脹或被壓成梭型、直角偏離），或眼底滲出或出血、視盤水腫者。兩名醫師獨立閱片分析，如意見不一致時由第三名醫師裁定。
采用美國Optovue公司RTVue XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍3 mm×3 mm，A掃描為70 000次/s，光源波長840 nm，頻寬50 nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。軟件自動將黃斑中心凹3 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的2個同心圓，分別是直徑為1 mm的內環（中心凹區），1～3 mm的外環。內環和外環之間放射線將其分為顳側、上方、鼻側、下方。采用設備自帶軟件（版本2017.1.0.151）測量黃斑區3 mm范圍內總體及不同分區淺層毛細血管層血流密度以及中心凹無血管區（FAZ）面積（圖1）、中心凹視網膜厚度（CFT）。測量2次，取平均值。
圖1
FAZ面積、黃斑區血流密度測量示意圖。內圈不規則黃色線內區域為FAZ面積
采用SPSS 24.0軟件行統計學分析。以右眼數據納入統計。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（
）表示。組間計量數據比較行 t 檢驗，計數資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
高血壓組、正常對照組受檢眼之間黃斑區總體血流密度以及顳側、鼻側、下方血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；中心凹區、上方血流密度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組受檢眼FAZ 面積、CFT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2，表1）。高血壓組患者黃斑拱環結構均完整。
表1
兩組受檢眼黃斑區毛細血管平均血流密度、CFT比較（
）
圖2
兩組受檢眼黃斑區OCTA像。2A示正常對照組；2B示高血壓組。圖中數據為血流密度值
3 討論
本研究設計針對原發性高血壓無明確HRP患者，由于年齡增長會引起黃斑區血流密度降低，FAZ面積擴大[5]，我們選取與高血壓組年齡匹配的正常人作為對照。人類不同眼別黃斑區CFT不同[6]，可能存在血管密度差異，故均納入受檢者右眼檢查結果進行分析。排除高度近視或遠視患者，避免屈光不正導致眼球形態變化的影響。OCTA信號強度≥6/10。結果顯示，與正常對照組比較，高血壓組患者黃斑區總體及顳側、鼻側、下方血流密度降低，但FAZ面積未擴大，CFT未增加，黃斑拱環結構未見破壞。
既往已有研究者使用全景眼底照相對眼底動脈硬化等疾病進行篩查[7]。全景眼底照相可以觀察眼底動脈血管縮窄、動靜脈交叉壓迫、眼底滲出或出血、視盤水腫等，且與傳統免散瞳眼底照相比較，其在相同檢查時間內可拍攝到更多視網膜區域，有利于排除周邊部視網膜疾病患者[8]。
長期高血壓引起小動脈內膜下玻璃樣變、中層平滑肌細胞增生和增厚、彈力纖維增生，導致管腔狹窄、動脈變硬，進一步導致靶器官供血降低。黃斑區為視網膜厚度最薄、視錐細胞最密集區域，周圍毛細血管網豐富。微動脈由視網膜分支動脈側旁呈90o角發出，直接供應黃斑毛細血管網，血流注入這些微動脈需要較大灌注壓[9]。而黃斑中心為無血管區，毛細血管網在此形成黃斑拱環結構并終末。黃斑區血管特殊的解剖結構導致其密度易受高血壓小動脈病變影響。
既往文獻報道，高血壓患者黃斑區、視盤區脈絡膜血流密度低于正常人群[10-11]。Lee等[12]應用OCTA測量一組高血壓患者的黃斑區視網膜血管密度，發現其低于正常人群。高血壓導致眼球多層面的血流密度改變，視網膜或脈絡膜血流密度可以反映高血壓對眼球的灌注影響，本研究結果與既往研究結果基本一致。Lee等[12]研究發現，無明確HRP的慢性高血壓患者FAZ面積擴大，黃斑中心凹區血流密度降低，其原因是納入患者的高血壓病程較長。本研究中高血壓組FAZ面積平均值大于正常對照組，但差異無統計學意義。我們通過原發性高血壓無明確HRP患者與正常人OCTA檢查結果比較，證實高血壓在無明確HRP臨床前期即可影響視網膜血流密度，即早期存在靶器官損害。但由于視網膜血流密度受個體差異、年齡、血管硬化、血流灌注等因素影響較多，黃斑區血流密度難以確定正常值。如能監測高血壓患者黃斑區血流密度變化，形成縱向對比，相對于傳統方法能在疾病早期為臨床提供更多信息，有利于監測早期HRP的發生，并對評估高血壓亞臨床靶器官損害提供參考幫助。
本研究仍有較多不足。高血壓組僅限于本院住院患者且樣本量較少，需更大樣本量以及研究范圍對結果加以證實。受檢者與儀器配合不佳、固視不良可能造成結果偏差過大，雖然使用了眼球追蹤功能并排除了OCTA信號強度＜6/10或有明顯運動偽影的報告，但或許仍然不能完全排除對數據造成影響的因素。雖然選取年齡匹配的正常人作為對照，且詳細詢問高血壓組病史，排除了糖尿病、心率失常、冠心病等影響微血管灌注的全身性疾病病史，但高血壓組受檢者不良的生活習慣或較高的體重指數等潛在因素對數據產生的影響尚未可知。
高血壓視網膜病變（HRP）是高血壓常見的微血管病變。高血壓亞臨床靶器官損害包括Keith-Wagener（K-W）分級為1級或2級的HRP[1]。K-W分級主要依照檢眼鏡或眼底照相結果，但其0級至2級臨床中難以嚴格區分，特別是由于動脈血管縮窄、動靜脈交叉壓迫程度等無量化指標，主要依靠醫生經驗判斷，受主觀因素影響較多。有研究表明，40%以上高血壓患者伴有HRP，而其中60%以上K-W分級為2級或以下[2]。早期發現高血壓靶器官損害對改善患者生活質量及提高高血壓病的防治效果具有重要意義。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性快速成像技術，應用分頻幅去相關血管造影重建視網膜和脈絡膜層三維圖像，可獲得黃斑區或視盤區任一層次血管圖像。本研究采用OCTA測量了一組原發性高血壓無明確HRP患者的黃斑區血流密度，初步探討OCTA評估高血壓患者早期HRP改變的可行性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床對照研究。本研究遵守赫爾辛基宣言，受檢者均獲知情并簽署書面同意書。
2019年1～4月于武漢大學人民醫院心內科檢查確診并住院治療的2級或3級原發性高血壓病患者23例（高血壓組）納入本研究。其中，男性13例，女性10例；平均年齡（61.6±5.6）歲，平均BCVA 0.74±0.16。納入標準：（1）原發性高血壓2級或3級診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]，包括可在藥物控制下血壓正常者；（2）高血壓病程＞7年；（3）HRP分級標準符合K-W分級標準[4]，0級或1級，即未發現視網膜動脈血管明顯縮窄、動靜脈交叉壓迫征、眼底滲出或出血、視盤水腫；（3）年齡50～70歲；（4）自愿配合相關檢查，且OCTA信號強度≥6/10。排除標準：（1）繼發性高血壓或高血壓急癥者；（2）既往有糖尿病、心率失常、冠心病等影響微血管灌注的全身性疾病病史；（3）高度近視或遠視，屈光度＞－6.0 D或＋4.0 D；（4）角膜、眼內疾病或影響檢查結果的白內障者。選取同期年齡、性別匹配且無高血壓病史的正常人15名作為正常對照組。其中，男性8名，女性7名；平均年齡（59.7±4.4歲），平均BCVA 0.79±0.17。K-W分級0級。排除標準同高血壓組。兩組患者年齡（t=1.739）、性別構成比（χ2=0.036）、BCVA（t=0.585）比較，差異均無統計學意義（P=0.265、1.000、0.563）。
受檢者均行BCVA、眼底彩色照相、OCTA檢查。所有檢查由同一醫師獨立操作完成。采用標準對數視力表行BCVA檢查。采用英國歐堡公司全景眼底照相系統（Optomap 200Tx）行超廣角眼底彩色照相，檢查重復2次。排除動脈血管明顯縮窄、反光增強，有動靜脈交叉壓迫征（動靜脈交叉處靜脈偏移、遠端膨脹或被壓成梭型、直角偏離），或眼底滲出或出血、視盤水腫者。兩名醫師獨立閱片分析，如意見不一致時由第三名醫師裁定。
采用美國Optovue公司RTVue XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。掃描程序AngioVue Retina，掃描范圍3 mm×3 mm，A掃描為70 000次/s，光源波長840 nm，頻寬50 nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。軟件自動將黃斑中心凹3 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的2個同心圓，分別是直徑為1 mm的內環（中心凹區），1～3 mm的外環。內環和外環之間放射線將其分為顳側、上方、鼻側、下方。采用設備自帶軟件（版本2017.1.0.151）測量黃斑區3 mm范圍內總體及不同分區淺層毛細血管層血流密度以及中心凹無血管區（FAZ）面積（圖1）、中心凹視網膜厚度（CFT）。測量2次，取平均值。
圖1
FAZ面積、黃斑區血流密度測量示意圖。內圈不規則黃色線內區域為FAZ面積
采用SPSS 24.0軟件行統計學分析。以右眼數據納入統計。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（）表示。組間計量數據比較行 t 檢驗，計數資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
高血壓組、正常對照組受檢眼之間黃斑區總體血流密度以及顳側、鼻側、下方血流密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；中心凹區、上方血流密度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組受檢眼FAZ 面積、CFT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2，表1）。高血壓組患者黃斑拱環結構均完整。
表1
兩組受檢眼黃斑區毛細血管平均血流密度、CFT比較（）
圖2
兩組受檢眼黃斑區OCTA像。2A示正常對照組；2B示高血壓組。圖中數據為血流密度值
3 討論
本研究設計針對原發性高血壓無明確HRP患者，由于年齡增長會引起黃斑區血流密度降低，FAZ面積擴大[5]，我們選取與高血壓組年齡匹配的正常人作為對照。人類不同眼別黃斑區CFT不同[6]，可能存在血管密度差異，故均納入受檢者右眼檢查結果進行分析。排除高度近視或遠視患者，避免屈光不正導致眼球形態變化的影響。OCTA信號強度≥6/10。結果顯示，與正常對照組比較，高血壓組患者黃斑區總體及顳側、鼻側、下方血流密度降低，但FAZ面積未擴大，CFT未增加，黃斑拱環結構未見破壞。
既往已有研究者使用全景眼底照相對眼底動脈硬化等疾病進行篩查[7]。全景眼底照相可以觀察眼底動脈血管縮窄、動靜脈交叉壓迫、眼底滲出或出血、視盤水腫等，且與傳統免散瞳眼底照相比較，其在相同檢查時間內可拍攝到更多視網膜區域，有利于排除周邊部視網膜疾病患者[8]。
長期高血壓引起小動脈內膜下玻璃樣變、中層平滑肌細胞增生和增厚、彈力纖維增生，導致管腔狹窄、動脈變硬，進一步導致靶器官供血降低。黃斑區為視網膜厚度最薄、視錐細胞最密集區域，周圍毛細血管網豐富。微動脈由視網膜分支動脈側旁呈90o角發出，直接供應黃斑毛細血管網，血流注入這些微動脈需要較大灌注壓[9]。而黃斑中心為無血管區，毛細血管網在此形成黃斑拱環結構并終末。黃斑區血管特殊的解剖結構導致其密度易受高血壓小動脈病變影響。
既往文獻報道，高血壓患者黃斑區、視盤區脈絡膜血流密度低于正常人群[10-11]。Lee等[12]應用OCTA測量一組高血壓患者的黃斑區視網膜血管密度，發現其低于正常人群。高血壓導致眼球多層面的血流密度改變，視網膜或脈絡膜血流密度可以反映高血壓對眼球的灌注影響，本研究結果與既往研究結果基本一致。Lee等[12]研究發現，無明確HRP的慢性高血壓患者FAZ面積擴大，黃斑中心凹區血流密度降低，其原因是納入患者的高血壓病程較長。本研究中高血壓組FAZ面積平均值大于正常對照組，但差異無統計學意義。我們通過原發性高血壓無明確HRP患者與正常人OCTA檢查結果比較，證實高血壓在無明確HRP臨床前期即可影響視網膜血流密度，即早期存在靶器官損害。但由于視網膜血流密度受個體差異、年齡、血管硬化、血流灌注等因素影響較多，黃斑區血流密度難以確定正常值。如能監測高血壓患者黃斑區血流密度變化，形成縱向對比，相對于傳統方法能在疾病早期為臨床提供更多信息，有利于監測早期HRP的發生，并對評估高血壓亞臨床靶器官損害提供參考幫助。
本研究仍有較多不足。高血壓組僅限于本院住院患者且樣本量較少，需更大樣本量以及研究范圍對結果加以證實。受檢者與儀器配合不佳、固視不良可能造成結果偏差過大，雖然使用了眼球追蹤功能并排除了OCTA信號強度＜6/10或有明顯運動偽影的報告，但或許仍然不能完全排除對數據造成影響的因素。雖然選取年齡匹配的正常人作為對照，且詳細詢問高血壓組病史，排除了糖尿病、心率失常、冠心病等影響微血管灌注的全身性疾病病史，但高血壓組受檢者不良的生活習慣或較高的體重指數等潛在因素對數據產生的影響尚未可知。
