引用本文： 付燕, 陳松, 顧朝輝, 張月玲, 李麗英, 陳強. 孔源性視網膜脫離患眼手術后黃斑中心凹無血管區面積與視功能的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(5): 354-357. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190917-00293 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）玻璃體切割手術（PPV）治療后視網膜復位率較高，但其視覺功能恢復仍不令人滿意，尤其是累及黃斑的RRD患者[1]。RRD手術后視力預后與基線視力、脫離是否累及黃斑區、神經上皮層脫離高度、癥狀持續時間、患者年齡以及黃斑區微結構改變密切相關[2-4]。黃斑區視網膜正常結構和形態是患者獲得良好視力的解剖學基礎[5]。黃斑中心凹無血管區（FAZ）是由中心凹毛細血管叢邊緣環繞而成的無血管區域，直徑約350 μm[6]，與手術后患眼視功能恢復密切相關[7]。目前國內針對RRD患者手術后FAZ面積變化的研究尚少。本研究檢測了一組RRD患眼和對側健康眼的FAZ面積，對比觀察受檢眼視網膜FAZ面積大小，觀察并初步分析RRD是否累及黃斑區患者手術后FAZ面積變化以及黃斑微結構與BCVA的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經保定市第一中心醫院倫理委員會審核（批準號：[2019]042）；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心醫院眼科檢查確診的RRD患者79例79只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）初次發病者；（3）首次PPV后視網膜解剖復位；（4）隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；（2）合并黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、視網膜血管性疾病、玻璃體積血等其他眼底疾病；（3）雙眼屈光參差或另眼屈光異常者；（4）既往接受眼內治療者；（5）資料缺失者。
79例79只眼中，男性43例43只眼，女性36例36只眼；年齡18～71歲，平均年齡（47.6±9.7）歲。視網膜脫離至手術時間（9.5±4.6）d。手術后平均隨訪時間（231.46±64.37）d。根據視網膜脫離范圍是否累及黃斑區將患者分為累及黃斑組、未累及黃斑組，分別為51例51只眼、28例28只眼。對側健康眼設為正常對照組。累及黃斑組、未累及黃斑組患者平均年齡分別為（49.2±6.1）、（46.6±7.2）歲。患眼logMAR BCVA分別為1.31±0.25、0.73±0.43；合并玻璃體后脫離分別為24、13只眼；IOL眼分別為5、3只眼；視網膜脫離至手術時間分別為（9.2±5.5）、（9.8±4.7）d；眼軸長度分別為（24.06±1.51）、（24.01±1.32）mm。
所有患者均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV；手術由同一位經驗豐富的玻璃體視網膜外科手術醫師完成。手術中切除玻璃體，對裂孔及變性區行視網膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油。手術中使用重水5只眼，其中累及黃斑組、未累及黃斑組分別為4、1只眼。手術后3個月行硅油取出手術。手術中，硅油乳化者行數次氣液交換；晶狀體混濁明顯者，聯合白內障超聲乳化吸出及IOL植入手術，其中累及黃斑組、未累及黃斑組分別為17、9只眼。
PPV前及硅油取出手術后3個月，行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT血管成像（OCTA）檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國Carl Zeiss公司AngioPlexTM Cirrus 5000型OCTA儀行黃斑區OCTA檢查并由同一醫師操作完成。光源波長840 nm，頻寬90 nm，A掃描68 000次/s。掃描范圍3 mm×3 mm。對同一位置進行4次掃描，提取變化的信號計算時，對幅值和相位信息共同分析，眼球主動追蹤系統消除運動偽跡。設備自帶軟件自動識別淺層視網膜毛細血管層并測量黃斑FAZ。同時記錄黃斑區是否存在黃斑前膜、黃斑水腫、視網膜下液（SRF）以及橢圓體帶和外界膜（ELM）的完整性。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，差異性比較采用方差分析或t檢驗；計數資料采用頻數和構成比[N（%）]表示，差異性比較采用χ2檢驗。FAZ面積和BCVA之間的相關性采用Pearson相關性分析；黃斑區微結構改變與BCVA的相關性采用Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
硅油取出手術后3個月，累及黃斑組、未累及黃斑組、正常對照組受檢眼FAZ面積分別為（0.447±0.041）、（0.409±0.034）、（0.335±0.027）mm2；與正常對照組比較，累及黃斑組、未累及黃斑組患眼FAZ面積均擴大，差異有統計學意義（F=184.148，P＜0.05）（圖1）。
圖1
RRD患者OCTA像。1A~1C分別示累及黃斑組、未累及黃斑組、正常對照組受檢眼FAZ面積
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼logMAR BCVA分別為0.800±0.180、0.386±0.160；與手術前比較，差異均有統計學意義（t=8.517、10.160，P＜0.001、＜0.001）。相關性分析結果顯示，手術后FAZ面積與手術后BCVA呈正相關（r=0.329，P=0.003）。
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼黃斑前膜、黃斑水腫、SRF和ELM斷裂發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；橢圓體帶斷裂發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。相關性分析結果顯示，橢圓體帶斷裂與手術后BCVA呈正相關（r=0.290，P=0.01）。
表1
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼黃斑區微結構改變（眼數，%）
3 討論
既往研究發現，RRD患眼即使視網膜解剖學復位，但手術后黃斑前膜、黃斑水腫、SRF、橢圓體帶和ELM形態異常均可導致視力預后差[8-10]。然而黃斑區結構無異常的患眼，視力也仍難以完全恢復。視網膜脫離使RPE細胞和光感受器細胞間分離，破壞其之間的正常生理、生化狀態，導致視網膜組織結構紊亂[11]。視網膜脫離手術后或許改變了眼內視網膜血液循環，黃斑中心凹毛細血管和視網膜脫離之間可能存在相關性。
FAZ是由中心凹毛細血管叢邊緣環繞而成的無血管區域，其面積和形態的改變可反映黃斑部視網膜功能及形態損害[12]。OCTA不僅能直觀清晰地顯示視網膜淺層和深層毛細血管層的FAZ形態、結構，而且還能定量分析FAZ大小[13-15]。本研究采用OCTA檢測了一組RRD患者復位手術后患眼和對側健康眼的FAZ面積，對比觀察RRD是否累及黃斑患眼淺層視網膜FAZ面積的大小，同時對患眼黃斑區微血管形態進行了觀察和分析，為監測黃斑區的微循環改變和視功能的預后提供客觀依據。結果顯示，RRD是否累及黃斑，患眼平均FAZ面積均較對側健康眼擴大，累及黃斑患眼FAZ面積擴大更為明顯。Woo等[16]也發現累及黃斑的RRD患眼FAZ面積較未累及黃斑者明顯擴大。本研究結果與此一致。表明視網膜脫離可造成視網膜缺血、缺氧；黃斑缺血導致毛細血管網受損、密度下降，FAZ形態和大小發生改變。即使視網膜復位，但視網膜血液循環無法完全恢復，仍處于缺血缺氧狀態。Yoshikawa等[17]對5例RRD未累及黃斑的患者行OCTA檢查，發現FAZ面積與對側健康眼相似，與本研究結果相反。導致這種差異的原因可能與測量方式的不同和樣本量大小有關；也可能是手術過程、手術中激光光凝程度和范圍、手術后硅油填充狀態等多種因素均引起視網膜血管的損傷和循環障礙，從而導致研究結果的不一致。
本研究結果顯示，FAZ面積與手術后BCVA呈正相關性。Yui等[18]發現累及黃斑的RRD患眼淺層FAZ面積與手術后BCVA呈負相關。本研究與此不同的是，同時納入了累及黃斑和未累及黃斑的RRD患者，表明FAZ面積與手術后視力有關，充分說明FAZ面積影響RRD手術后視力預后。本研究結果顯示，手術后視力與橢圓體帶斷裂密切相關。橢圓體帶斷裂預示光感受器的破壞，當發生RRD時，液化的玻璃體順著裂孔進入視網膜下，造成視網膜光感受器的凋亡、萎縮，良好的視力預后與橢圓體帶的連續性有關。
本研究觀察時間短且樣本量小，FAZ面積是否對長期視功能和視敏度等變化存在影響，尚需要擴大樣本量以及全視野、多焦ERG等檢查結果加以驗證。
孔源性視網膜脫離（RRD）玻璃體切割手術（PPV）治療后視網膜復位率較高，但其視覺功能恢復仍不令人滿意，尤其是累及黃斑的RRD患者[1]。RRD手術后視力預后與基線視力、脫離是否累及黃斑區、神經上皮層脫離高度、癥狀持續時間、患者年齡以及黃斑區微結構改變密切相關[2-4]。黃斑區視網膜正常結構和形態是患者獲得良好視力的解剖學基礎[5]。黃斑中心凹無血管區（FAZ）是由中心凹毛細血管叢邊緣環繞而成的無血管區域，直徑約350 μm[6]，與手術后患眼視功能恢復密切相關[7]。目前國內針對RRD患者手術后FAZ面積變化的研究尚少。本研究檢測了一組RRD患眼和對側健康眼的FAZ面積，對比觀察受檢眼視網膜FAZ面積大小，觀察并初步分析RRD是否累及黃斑區患者手術后FAZ面積變化以及黃斑微結構與BCVA的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經保定市第一中心醫院倫理委員會審核（批準號：[2019]042）；所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心醫院眼科檢查確診的RRD患者79例79只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）初次發病者；（3）首次PPV后視網膜解剖復位；（4）隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有眼部外傷史及葡萄膜炎病史；（2）合并黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、視網膜血管性疾病、玻璃體積血等其他眼底疾病；（3）雙眼屈光參差或另眼屈光異常者；（4）既往接受眼內治療者；（5）資料缺失者。
79例79只眼中，男性43例43只眼，女性36例36只眼；年齡18～71歲，平均年齡（47.6±9.7）歲。視網膜脫離至手術時間（9.5±4.6）d。手術后平均隨訪時間（231.46±64.37）d。根據視網膜脫離范圍是否累及黃斑區將患者分為累及黃斑組、未累及黃斑組，分別為51例51只眼、28例28只眼。對側健康眼設為正常對照組。累及黃斑組、未累及黃斑組患者平均年齡分別為（49.2±6.1）、（46.6±7.2）歲。患眼logMAR BCVA分別為1.31±0.25、0.73±0.43；合并玻璃體后脫離分別為24、13只眼；IOL眼分別為5、3只眼；視網膜脫離至手術時間分別為（9.2±5.5）、（9.8±4.7）d；眼軸長度分別為（24.06±1.51）、（24.01±1.32）mm。
所有患者均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV；手術由同一位經驗豐富的玻璃體視網膜外科手術醫師完成。手術中切除玻璃體，對裂孔及變性區行視網膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油。手術中使用重水5只眼，其中累及黃斑組、未累及黃斑組分別為4、1只眼。手術后3個月行硅油取出手術。手術中，硅油乳化者行數次氣液交換；晶狀體混濁明顯者，聯合白內障超聲乳化吸出及IOL植入手術，其中累及黃斑組、未累及黃斑組分別為17、9只眼。
PPV前及硅油取出手術后3個月，行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT血管成像（OCTA）檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國Carl Zeiss公司AngioPlexTM Cirrus 5000型OCTA儀行黃斑區OCTA檢查并由同一醫師操作完成。光源波長840 nm，頻寬90 nm，A掃描68 000次/s。掃描范圍3 mm×3 mm。對同一位置進行4次掃描，提取變化的信號計算時，對幅值和相位信息共同分析，眼球主動追蹤系統消除運動偽跡。設備自帶軟件自動識別淺層視網膜毛細血管層并測量黃斑FAZ。同時記錄黃斑區是否存在黃斑前膜、黃斑水腫、視網膜下液（SRF）以及橢圓體帶和外界膜（ELM）的完整性。
采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，差異性比較采用方差分析或t檢驗；計數資料采用頻數和構成比[N（%）]表示，差異性比較采用χ2檢驗。FAZ面積和BCVA之間的相關性采用Pearson相關性分析；黃斑區微結構改變與BCVA的相關性采用Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
硅油取出手術后3個月，累及黃斑組、未累及黃斑組、正常對照組受檢眼FAZ面積分別為（0.447±0.041）、（0.409±0.034）、（0.335±0.027）mm2；與正常對照組比較，累及黃斑組、未累及黃斑組患眼FAZ面積均擴大，差異有統計學意義（F=184.148，P＜0.05）（圖1）。
圖1
RRD患者OCTA像。1A~1C分別示累及黃斑組、未累及黃斑組、正常對照組受檢眼FAZ面積
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼logMAR BCVA分別為0.800±0.180、0.386±0.160；與手術前比較，差異均有統計學意義（t=8.517、10.160，P＜0.001、＜0.001）。相關性分析結果顯示，手術后FAZ面積與手術后BCVA呈正相關（r=0.329，P=0.003）。
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼黃斑前膜、黃斑水腫、SRF和ELM斷裂發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；橢圓體帶斷裂發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。相關性分析結果顯示，橢圓體帶斷裂與手術后BCVA呈正相關（r=0.290，P=0.01）。
表1
累及黃斑組、未累及黃斑組患眼黃斑區微結構改變（眼數，%）
3 討論
既往研究發現，RRD患眼即使視網膜解剖學復位，但手術后黃斑前膜、黃斑水腫、SRF、橢圓體帶和ELM形態異常均可導致視力預后差[8-10]。然而黃斑區結構無異常的患眼，視力也仍難以完全恢復。視網膜脫離使RPE細胞和光感受器細胞間分離，破壞其之間的正常生理、生化狀態，導致視網膜組織結構紊亂[11]。視網膜脫離手術后或許改變了眼內視網膜血液循環，黃斑中心凹毛細血管和視網膜脫離之間可能存在相關性。
FAZ是由中心凹毛細血管叢邊緣環繞而成的無血管區域，其面積和形態的改變可反映黃斑部視網膜功能及形態損害[12]。OCTA不僅能直觀清晰地顯示視網膜淺層和深層毛細血管層的FAZ形態、結構，而且還能定量分析FAZ大小[13-15]。本研究采用OCTA檢測了一組RRD患者復位手術后患眼和對側健康眼的FAZ面積，對比觀察RRD是否累及黃斑患眼淺層視網膜FAZ面積的大小，同時對患眼黃斑區微血管形態進行了觀察和分析，為監測黃斑區的微循環改變和視功能的預后提供客觀依據。結果顯示，RRD是否累及黃斑，患眼平均FAZ面積均較對側健康眼擴大，累及黃斑患眼FAZ面積擴大更為明顯。Woo等[16]也發現累及黃斑的RRD患眼FAZ面積較未累及黃斑者明顯擴大。本研究結果與此一致。表明視網膜脫離可造成視網膜缺血、缺氧；黃斑缺血導致毛細血管網受損、密度下降，FAZ形態和大小發生改變。即使視網膜復位，但視網膜血液循環無法完全恢復，仍處于缺血缺氧狀態。Yoshikawa等[17]對5例RRD未累及黃斑的患者行OCTA檢查，發現FAZ面積與對側健康眼相似，與本研究結果相反。導致這種差異的原因可能與測量方式的不同和樣本量大小有關；也可能是手術過程、手術中激光光凝程度和范圍、手術后硅油填充狀態等多種因素均引起視網膜血管的損傷和循環障礙，從而導致研究結果的不一致。
本研究結果顯示，FAZ面積與手術后BCVA呈正相關性。Yui等[18]發現累及黃斑的RRD患眼淺層FAZ面積與手術后BCVA呈負相關。本研究與此不同的是，同時納入了累及黃斑和未累及黃斑的RRD患者，表明FAZ面積與手術后視力有關，充分說明FAZ面積影響RRD手術后視力預后。本研究結果顯示，手術后視力與橢圓體帶斷裂密切相關。橢圓體帶斷裂預示光感受器的破壞，當發生RRD時，液化的玻璃體順著裂孔進入視網膜下，造成視網膜光感受器的凋亡、萎縮，良好的視力預后與橢圓體帶的連續性有關。
本研究觀察時間短且樣本量小，FAZ面積是否對長期視功能和視敏度等變化存在影響，尚需要擴大樣本量以及全視野、多焦ERG等檢查結果加以驗證。
