肥厚型脈絡膜疾病是一類臨床特點類似的視網膜脈絡膜疾病，以脈絡膜病理性增厚及脈絡膜靜脈擴張為特征，常伴隨進行性RPE功能障礙和新生血管形成等。目前該類疾病包括肥厚型脈絡膜色素上皮病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、肥厚型脈絡膜新生血管病變、息肉樣脈絡膜血管病變、局灶性脈絡膜凹陷及視盤周圍毛細血管脈絡膜肥厚綜合癥。這些疾病不僅具有共性影像特征，還具有各自個性的影像特征，這不僅為我們提供了肥厚型脈絡膜疾病發病機制方面的重要線索，更對其治療決策提供了指導意義。雖然目前有關該疾病的確切發病機制仍不明確，治療方式也存在爭議；但相信隨著影像學技術發展及高質量臨床與基礎研究的開展，未來能為肥厚型脈絡膜疾病患者提供更加合理的治療方案。
引用本文： 原銘貞, 陳有信. 肥厚型脈絡膜疾病影像特征及基于此的發病機制和治療研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 739-744. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190411-00142 復制
隨著影像學技術的發展與眼科診療技術的進步，越來越多的國內外學者開始關注肥厚型脈絡膜疾病（pachychoroidopathy）這一新概念。該病是一類臨床特點類似的視網膜脈絡膜疾病，以脈絡膜病理性增厚及脈絡膜靜脈擴張為特征，常伴隨進行性RPE功能障礙和新生血管形成等[1]。肥厚型脈絡膜疾病包括肥厚型脈絡膜色素上皮病變（PPE）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、肥厚型脈絡膜新生血管病變（PNV）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）、局灶性脈絡膜凹陷（FCE）及視盤周圍毛細血管脈絡膜肥厚綜合癥（PPS）[2-7]。這些疾病的影像學特征不僅有共性，也存在特有表現，這提示它們可能代表了不同的疾病發生發展過程。各種病變的自然病程和治療效果也不盡相同。現就肥厚型脈絡膜疾病的影像學特征及基于此的發病機制和治療研究現狀與進展作一綜述。
1 肥厚型脈絡膜疾病的共性影像特征
1.1 局灶性或彌漫性脈絡膜厚度增加
眼底影像學診斷技術的巨大進步，特別是OCT增強深部成像技術或掃頻源OCT在掃描速度、深度、掃描模式以及掃描軟件方面的突破，使得檢查深度可深達脈絡膜及脈絡膜-鞏膜界面，甚至鞏膜層面[8]。有學者認為，正常脈絡膜厚度為191～350 μm[1]。目前雖然沒有明確的正常脈絡膜厚度值，但較多學者將中心凹下脈絡膜厚度超過300 μm或中心凹以外區域脈絡膜厚度高于中心凹下脈絡膜厚度超過50 μm定義為肥厚型脈絡膜[9-10]。研究發現，肥厚型脈絡膜疾病者不僅患眼存在脈絡膜增厚的特點，其對側眼脈絡膜厚度也較厚，且最厚的脈絡膜區域常伴隨最大的脈絡膜血管管腔直徑[1, 11-12]。
1.2 脈絡膜中/大血管擴張和脈絡膜毛細血管萎縮
研究發現，CSC、PCV、FCE及PPS患者的OCT表現均有脈絡膜血管層（尤其Haller血管層）弱反射腔增大的特點，這提示肥厚型脈絡膜疾病擁有脈絡膜Haller血管擴張的特征[13-14]。部分學者認為Haller血管層管腔增大可能是導致該病脈絡膜增厚的因素之一[7, 15]。一項有關PCV免疫組織化學的研究指出，PCV患者脈絡膜血管擴張，直徑可達到300 μm，且en face OCT提示其脈絡膜中/大血管均擴張[16]。此外，與正常人脈絡膜血管擴張不同的是，肥厚型脈絡膜疾病除了脈絡膜中/大血管擴張外，還存在脈絡膜毛細血管局灶性或彌漫性變細，以及最粗的脈絡膜血管與最厚的脈絡膜厚度及病灶相對應；而正常人脈絡膜血管擴張卻表現為脈絡膜毛細血管、中/大血管均擴張，但不存在脈絡膜肥厚型疾病的其他特征[9]。除了脈絡膜毛細血管萎縮外，該病還常出現外核層變薄。這提示即使沒有視網膜下積液，光感受器或者RPE仍會出現變形，但具體機制仍有待進一步研究[10]。
1.3 脈絡膜血管高通透性
肥厚型脈絡膜疾病在ICGA上常表現為脈絡膜靜脈擴張、脈絡膜充盈缺損、早期動脈充盈遲緩及中晚期點狀強熒光，其與FFA中熒光素滲漏和著染相對應[17-19]。這些表現均提示肥厚型脈絡膜疾病可能存在脈絡膜通透性增高及脈絡膜缺血現象。Ersoz等[17]認為，脈絡膜血管高通透性是指液體及脂蛋白從脈絡膜毛細血管或脈絡膜大血管層滲漏到周圍的脈絡膜基質中，且超過90%的PPE和CSC患者均存在脈絡膜血管高通透性，10%～50%的PCV患者存在脈絡膜血管高通透性，并且CSC和PCV患者對側眼ICGA常出現彌漫性和點狀強熒光[17, 20]。此外，研究發現，具有脈絡膜血管高通透性的患眼均存在脈絡膜增厚的特征，但并非所有脈絡膜增厚的患眼會出現脈絡膜血管高通透性[21]。這提示脈絡膜增厚可能是脈絡膜滲透性升高的始發因素或主要原因。
1.4 肥厚型玻璃膜疣
近期有研究發現，在肥厚型脈絡膜疾病中存在特征性的玻璃膜疣[18]。Spaide[22]首次將該玻璃膜疣命名為肥厚型玻璃膜疣，并描述該玻璃膜疣為邊界清晰、形態不規則、直徑超過125 μm的獨立分布或散在分布的單團或簇狀玻璃膜疣。Lee和Byeon[18]發現，存在肥厚型玻璃膜疣的PCV患者中心凹下脈絡膜厚度是其他患者的2倍，且肥厚型玻璃膜疣的出現常提示疾病預后可能較差。此外，肥厚型玻璃膜疣與老年性黃斑變性（AMD）相關的軟性玻璃膜疣、視網膜下玻璃膜疣物質沉積存在不同。與軟性玻璃膜疣相比，肥厚型玻璃膜疣表面通常不會存在色素沉著，常位于黃斑中心凹以外的區域；與視網膜下玻璃膜疣物質沉積相比，肥厚型玻璃膜疣通常不存在外層視網膜萎縮和地圖樣萎縮，一般視力預后較好[23]。另有研究發現，肥厚型脈絡膜疾病的玻璃膜疣區域存在脈絡膜Haller血管擴張及脈絡膜毛細血管萎縮，這也是其他任何一種玻璃膜疣不具備的特征[24]。
2 肥厚型脈絡膜疾病的個性影像特征
2.1 PPE
2013年，Warrow等[2]發現一類疾病存在后極部脈絡膜增厚及對應處的RPE改變，但一般無臨床表現，并首次將該種疾病命名為PPE。起初，臨床上常將PPE診斷為萎縮型AMD、CSC或PCV。隨著研究的深入，學者們發現PPE存在許多特征性表現，如有時可出現與AMD相似的RPE病變，有時也可存在與視網膜營養不良或RPE炎相似的表現[4]。此外，PPE無特異性自身熒光表現，有時可見斑駁狀弱自身熒光，有時可見強自身熒光。有學者認為，這可能與RPE的厚度有關[9]。因此，學界有關PPE是一種獨立性的疾病，還是其他疾病發展中的某一個階段仍存在爭議，有待于進一步研究。
2.2 CSC
CSC是以黃斑部特發性漿液性脫離為特征的疾病，主要好發于青壯年男性，患者常出現視力下降、視物變形、視野相對性暗點、視物縮小及遠視等癥狀；年輕患者常單眼起病，年齡較大的患者常雙眼發病[3]。根據病程的不同，臨床常將CSC分為急性CSC（病程小于6個月）和慢性CSC（病程大于6個月）。急性CSC的OCT常表現為漿液性視網膜神經上皮脫離；FFA可見一處或多處RPE層“蘑菇云樣”或“墨漬樣”彌散型滲漏；ICGA可見脈絡膜充盈遲緩和脈絡膜血管擴張；FAF常表現為點狀強自身熒光（對應熒光素滲漏點）和輕中度增強的自身熒光（對應漿液性脫離）[25-26]。慢性CSC患者漿液性RPE脫離（PED）較淺且廣泛，伴有外層視網膜變薄、視網膜內積液及RPE損傷，因此其OCT表現為黃斑囊樣水腫；FFA表現為多處顆粒狀透見熒光（熒光素滲漏）；ICGA可見局灶性或多灶性脈絡膜強熒光（熒光素滲漏），隨時間延長熒光增強；FAF常表現為顆粒狀或融合狀邊緣有強自身熒光圍繞的弱自身熒光病灶[27-28]。OCT血管成像（OCTA）在CSC脈絡膜新生血管（CNV）檢測中扮演重要角色，對觀察CSC早期病變具有重要意義。伴有CNV的CSC在OCTA上的表現形式多樣，如“扇貝樣”、“網格樣”、混合型等[29-30]。與不伴有CNV的CSC相比，伴有CNV的CSC脈絡膜血管密度更低[31]。
2.3 PVN
2014年，Pang和Freund[4]通過分析3例繼發于PPE的I型CNV，將此病命名為PVN，并將其歸為肥厚型脈絡膜疾病。隨后的研究發現，PVN也可繼發于慢性CSC，但一般沒有CSC典型的漿液性黃斑脫離或者自身熒光的特征[32-33]。其OCT常表現為RPE和Bruch膜之間的不規則分離、RPE下不均勻的強反射信號（提示RPE下新生血管形成）及小的“尖峰樣”PED（提示存在發展為息肉樣血管病灶的可能）[34]；OCTA常表現為RPE和Bruch膜之間有混雜的血流信號，與OCT上RPE下不均勻的強反射信號相對應，這一特征在PVN的診斷中發揮了重要作用[31]；FFA可見晚期邊界不清的熒光素滲漏（新生血管）；ICGA常為晚期的留空現象[9, 29, 31]；FAF通常無特異性表現。
2.4 PCV
PCV是一種以脈絡膜異常分支血管網及其末梢的息肉樣脈絡膜血管擴張灶為特征的血管性病變[35]。研究發現，部分PCV患者存在脈絡膜增厚的特征，但部分PCV患者脈絡膜厚度正常甚至較薄[13, 36-37]。因此，關于PCV是一種獨立的疾病還是肥厚型脈絡膜疾病中的一員至今仍存在爭議。此外，與其他肥厚型脈絡膜疾病相比，PCV存在一些特有的影像學表現。如，PCV眼底彩色照相中常見視網膜下橘紅色結節；OCT常表現為雙層征、多發的“尖峰樣”PED、PED切跡、代表息肉的弱反射腔、強反射硬性滲出等，且其常出現視盤旁及中心凹鼻側脈絡膜增厚[9, 38-39]；ICGA可見脈絡膜異常分支狀血管網及異常血管網末端瘤樣擴張的息肉樣病變，且ICGA被學界認為是診斷PCV的金標準[39-40]；橫斷面（Cross-sectional）OCTA上可見結節狀或簇狀強血流信號，并與ICGA上息肉樣病灶相對應[5, 41]；FAF常可見周圍強熒光包繞的弱熒光灶或單純的弱熒光灶（對應息肉樣病灶）及顆粒狀弱熒光灶（對應脈絡膜異常分支血管網）[42]。
2.5 FCE
FCE是一種視網膜和脈絡膜的部分結構向脈絡膜凹陷的臨床征象，一般不伴有后鞏膜葡萄腫及鞏膜變薄[43-44]。Jampol等[45]利用OCT首次觀察到了該種脈絡膜視網膜的變化，并使用脈絡膜凹陷一詞對這種體征進行命名。隨后，Margolis等[43]根據FCE的OCT圖像將其分為分離型和緊密型，分離型FCE為RPE層和橢圓體帶分離，緊密型FCE為RPE層和橢圓體帶緊密連接；并且，FCE可出現緊密型和分離型相互轉化的現象，轉化過程中光感受器細胞幾乎完整。因此，FCE患者臨床上視力較好或僅出現視敏度輕度受損[6, 43]。王振等[46]對FCE與OCT特征表現進行相關性研究發現，部分FCE患者視網膜病灶中可見點狀中強反射信號，一小部分病灶的外界膜和橢圓體帶結構受到不同程度的破壞。此外，FCE的FFA表現并不特異，既可表現為強熒光，也可為弱熒光，這可能與患者外界膜和橢圓體帶結構是否完整有關[47]。
2.6 PPS
PPS是最近由Phasukkijwatana等[7]命名的疾病，主要以增厚的脈絡膜位于視盤或視盤附近區域為特征的疾病，臨床上常出現脈絡膜皺褶、眼軸較短（小于23 mm）及遠視。眼底彩色照相及OCT檢查發現，PPS患者常可出現視盤水腫和充血、視盤周圍脈絡膜增厚、視網膜內或視網膜下積液，以及RPE、橢圓體帶和外界膜萎縮；FAF常表現為視盤旁弱自身熒光萎縮灶和視盤周圍斑駁樣自身熒光，當外層視網膜萎縮時可出現強自身熒光表現；FFA常表現為晚期斑駁狀強熒光及視盤旁熒光著染；ICGA通常表現為視盤周圍脈絡膜血管擴張及熒光素滲漏。結合上述影像學特征，臨床上PPS常被診斷為葡萄膜滲漏綜合征，但PPS通常不合并炎癥性疾病和感染因素，因此可與葡萄膜滲漏綜合征相鑒別[7]。
3 基于影像特征的肥厚型脈絡膜疾病發病機制探索
多模式影像技術的發展，讓我們更加充分地認識了肥厚型脈絡膜疾病。其不僅存在脈絡膜結構和形態的異常，還存在脈絡膜血管滲透性增高和肥厚型玻璃膜疣等特點。目前肥厚型脈絡膜疾病納入的PPE、CSC、PVN、PCV、FCE、PPS 6種疾病，既擁有共性的影像特征，也存在各自特有的影像特征[1, 5, 9, 41]。因此，臨床上并不能僅依據脈絡膜厚度增加來診斷該病，應結合脈絡膜形態、功能改變來進行診斷，這也為我們提供了有關肥厚型脈絡膜疾病發病機制方面的重要線索（圖1）。
圖1
基于影像學特征的肥厚型脈絡膜疾病發病機制分析圖
肥厚型脈絡膜疾病均可出現脈絡膜厚度增加及脈絡膜血管滲透性增高的特征[2]。并且，OCT和ICGA檢查均提示脈絡膜血管高通透性區域通常伴有脈絡膜毛細血管層減少或脈絡膜毛細血管占整個脈絡膜厚度的比值下降的特征，這提示脈絡膜血管高通透性與脈絡膜毛細血管的功能密切相關[9, 38]。PPE通常被認為是肥厚型脈絡膜疾病最早出現的臨床體征，該病眼底常可觀察到后極部或視網膜鼻側存在肥厚型玻璃膜疣，且與典型AMD玻璃膜疣存在形態和分布上的差異[2, 22]。此外，研究發現，具有脈絡膜血管高通透性的患眼均存在脈絡膜肥厚的特征，但并非所有脈絡膜肥厚患眼均會出現脈絡膜高通透性，這提示脈絡膜增厚可能是脈絡膜滲透性增高的始發因素或主要原因[21]。隨后，部分有關CSC的研究結果提示類固醇類激素代謝異常在肥厚型脈絡膜疾病中發揮了一定的作用。此外，部分研究認為除環境因素外，脈絡膜厚度也受遺傳因素的影響，不同種族脈絡膜厚度存在差異[48-49]。
肥厚型脈絡膜疾病漿液性PED或漿液纖維素性視網膜脫離形成機制仍不清楚。有學者推測，脈絡膜增厚使脈絡膜靜水壓力升高，導致RPE-Bruch膜復合體結構受損，使RPE細胞緊密連接受到破壞，引起局灶性或彌漫性滲漏，嚴重者可出現RPE撕裂[32]。另有學者認為，肥厚型脈絡膜疾病中新生血管的形成與典型滲出型AMD CNV形成的發病機制不同，因此這也是兩者在治療方案及預后上存在差異的原因之一[50-51]。有研究發現，CSC和PVN患者新生血管形成過程是由局部RPE受損、脈絡膜毛細血管萎縮、脈絡膜毛細血管炎癥反應所致[32]，但具體機制仍不明確。有關PCV的研究認為，息肉樣病灶通常位于最厚的脈絡膜區域（并非黃斑中心凹區域），該區域還伴有脈絡膜毛細血管層變薄、Haller層血管擴張等特征，長期的脈絡膜毛細血管變薄、萎縮會引起脈絡膜缺血環境，造成血管生成因子的過度表達；長期的Haller層血管擴張、血液容積增多會導致脈絡膜毛細血管緩沖作用喪失，造成RPE/Bruch膜復合體相應區域的損傷，如RPE萎縮、Bruch膜斷裂[14]。因此學者推測，脈絡膜毛細血管萎縮、Haller 層血管擴張引起的脈絡膜缺血環境、炎癥反應及循環障礙等，使內層脈絡膜結構損傷，導致脈絡膜動靜脈分流和靜脈擴張，引起VEGF表達升高，從而形成新生血管及息肉樣病灶[9, 33]，但具體機制仍有待進一步研究。
FCE的發病機制尚不清楚且存在爭議，一部分研究者認為FCE屬于先天性畸形[43]；但另一部分研究者認為FCE是因脈絡膜毛細血管炎癥反應，導致局部脈絡膜瘢痕形成，牽拉RPE使其產生凹陷的形態[52]。脈絡膜凹陷使脈絡膜毛細血管進一步受壓、萎縮，加劇了脈絡膜缺血，導致RPE-Bruch膜復合體結構損傷，促進血管生成因子及血流動力學改變，使FCE逐漸發展為PVN和CSC[44, 53]。此外，有學者認為，PPS的發病機制與CSC相似，但是PPS脈絡膜增厚卻常位于視盤周圍區域；增厚的脈絡膜常使視盤周圍RPE受損和脈絡膜靜水壓力升高，導致視網膜下積液，進而使視盤水腫或滲漏、篩板受壓，造成缺血性視神經病變[7]。然而，PPS脈絡膜增厚為何發生于視盤周圍區域仍存在疑問，有待于進一步研究。
4 基于影像特征的肥厚型脈絡膜疾病治療探索
肥厚型脈絡膜疾病中的這些成員，因存在部分差異的臨床表現和影像學特征，使其自然病程和治療效果不盡相同。例如，無癥狀的脈絡膜增厚和PPE無需治療，隨訪觀察即可[2, 54]。CSC的發生發展過程可能涉及脈絡膜通透性過高，導致后極部神經上皮層脫離和（或）PED[55]。通常急性CSC不需要治療，慢性CSC必須治療以改善或穩定視力、減輕視網膜下液以及預防復發。目前存在多種用于治療慢性CSC的方法，最常用的治療方法是光動力療法、微脈沖亞閾值激光、鹽皮質激素拮抗劑或抗VEGF藥物[56-59]，有關CSC的新療法仍在進一步的研制中。單純的FCE不需要任何治療，但需要關注合并其他疾病的FCE，例如CSC、CNV、PCV、脈絡膜炎等，并應進行相應的治療。并且多數研究認為，與不合并FCE者相比，合并FCE的CSC、CNV、PCV治療效果并無顯著性差異[60-62]。
目前對于肥厚型脈絡膜疾病的治療爭論集中于PNV和PCV。肥厚型脈絡膜疾病抗VEGF藥物治療欠佳，當CNV患者抗VEGF藥物治療后出現應答不良或無應答時，需考慮肥厚型脈絡膜疾病的可能。與AMD患者比較，PNV患者需要再治療的次數較少，黃斑在長時間內狀態穩定。脈絡膜厚度的變化與PNV的復發密切相關，但視力預后大多無差異[63]。而對于PCV患者，抗VEGF藥物治療后反應差，完成初始治療（每月1次，連用3個月）后液體不易吸收，更易復發，而外層脈絡膜大血管直徑的變化可能是復發的標志物。對于伴有肥厚型脈絡膜的PCV患者，光動力療法聯合抗VEGF藥物治療可能更容易降低脈絡膜厚度和減少復發[64-65]。
綜上所述，肥厚型脈絡膜疾病不僅具有影像學共性特征，每種病還具有各自獨特的影像學特征，這不僅為我們提供了肥厚型脈絡膜疾病發病機制方面的重要線索，更對臨床上有關該類疾病的治療決策提供指導意義。雖然目前有關該類疾病的發病機制仍不十分明確，但相信隨著影像學技術發展及高質量臨床與基礎研究，我們將會更好地認識該病，為肥厚型脈絡膜疾病患者提供更加合理的治療方案。
隨著影像學技術的發展與眼科診療技術的進步，越來越多的國內外學者開始關注肥厚型脈絡膜疾病（pachychoroidopathy）這一新概念。該病是一類臨床特點類似的視網膜脈絡膜疾病，以脈絡膜病理性增厚及脈絡膜靜脈擴張為特征，常伴隨進行性RPE功能障礙和新生血管形成等[1]。肥厚型脈絡膜疾病包括肥厚型脈絡膜色素上皮病變（PPE）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、肥厚型脈絡膜新生血管病變（PNV）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）、局灶性脈絡膜凹陷（FCE）及視盤周圍毛細血管脈絡膜肥厚綜合癥（PPS）[2-7]。這些疾病的影像學特征不僅有共性，也存在特有表現，這提示它們可能代表了不同的疾病發生發展過程。各種病變的自然病程和治療效果也不盡相同。現就肥厚型脈絡膜疾病的影像學特征及基于此的發病機制和治療研究現狀與進展作一綜述。
1 肥厚型脈絡膜疾病的共性影像特征
1.1 局灶性或彌漫性脈絡膜厚度增加
眼底影像學診斷技術的巨大進步，特別是OCT增強深部成像技術或掃頻源OCT在掃描速度、深度、掃描模式以及掃描軟件方面的突破，使得檢查深度可深達脈絡膜及脈絡膜-鞏膜界面，甚至鞏膜層面[8]。有學者認為，正常脈絡膜厚度為191～350 μm[1]。目前雖然沒有明確的正常脈絡膜厚度值，但較多學者將中心凹下脈絡膜厚度超過300 μm或中心凹以外區域脈絡膜厚度高于中心凹下脈絡膜厚度超過50 μm定義為肥厚型脈絡膜[9-10]。研究發現，肥厚型脈絡膜疾病者不僅患眼存在脈絡膜增厚的特點，其對側眼脈絡膜厚度也較厚，且最厚的脈絡膜區域常伴隨最大的脈絡膜血管管腔直徑[1, 11-12]。
1.2 脈絡膜中/大血管擴張和脈絡膜毛細血管萎縮
研究發現，CSC、PCV、FCE及PPS患者的OCT表現均有脈絡膜血管層（尤其Haller血管層）弱反射腔增大的特點，這提示肥厚型脈絡膜疾病擁有脈絡膜Haller血管擴張的特征[13-14]。部分學者認為Haller血管層管腔增大可能是導致該病脈絡膜增厚的因素之一[7, 15]。一項有關PCV免疫組織化學的研究指出，PCV患者脈絡膜血管擴張，直徑可達到300 μm，且en face OCT提示其脈絡膜中/大血管均擴張[16]。此外，與正常人脈絡膜血管擴張不同的是，肥厚型脈絡膜疾病除了脈絡膜中/大血管擴張外，還存在脈絡膜毛細血管局灶性或彌漫性變細，以及最粗的脈絡膜血管與最厚的脈絡膜厚度及病灶相對應；而正常人脈絡膜血管擴張卻表現為脈絡膜毛細血管、中/大血管均擴張，但不存在脈絡膜肥厚型疾病的其他特征[9]。除了脈絡膜毛細血管萎縮外，該病還常出現外核層變薄。這提示即使沒有視網膜下積液，光感受器或者RPE仍會出現變形，但具體機制仍有待進一步研究[10]。
1.3 脈絡膜血管高通透性
肥厚型脈絡膜疾病在ICGA上常表現為脈絡膜靜脈擴張、脈絡膜充盈缺損、早期動脈充盈遲緩及中晚期點狀強熒光，其與FFA中熒光素滲漏和著染相對應[17-19]。這些表現均提示肥厚型脈絡膜疾病可能存在脈絡膜通透性增高及脈絡膜缺血現象。Ersoz等[17]認為，脈絡膜血管高通透性是指液體及脂蛋白從脈絡膜毛細血管或脈絡膜大血管層滲漏到周圍的脈絡膜基質中，且超過90%的PPE和CSC患者均存在脈絡膜血管高通透性，10%～50%的PCV患者存在脈絡膜血管高通透性，并且CSC和PCV患者對側眼ICGA常出現彌漫性和點狀強熒光[17, 20]。此外，研究發現，具有脈絡膜血管高通透性的患眼均存在脈絡膜增厚的特征，但并非所有脈絡膜增厚的患眼會出現脈絡膜血管高通透性[21]。這提示脈絡膜增厚可能是脈絡膜滲透性升高的始發因素或主要原因。
1.4 肥厚型玻璃膜疣
近期有研究發現，在肥厚型脈絡膜疾病中存在特征性的玻璃膜疣[18]。Spaide[22]首次將該玻璃膜疣命名為肥厚型玻璃膜疣，并描述該玻璃膜疣為邊界清晰、形態不規則、直徑超過125 μm的獨立分布或散在分布的單團或簇狀玻璃膜疣。Lee和Byeon[18]發現，存在肥厚型玻璃膜疣的PCV患者中心凹下脈絡膜厚度是其他患者的2倍，且肥厚型玻璃膜疣的出現常提示疾病預后可能較差。此外，肥厚型玻璃膜疣與老年性黃斑變性（AMD）相關的軟性玻璃膜疣、視網膜下玻璃膜疣物質沉積存在不同。與軟性玻璃膜疣相比，肥厚型玻璃膜疣表面通常不會存在色素沉著，常位于黃斑中心凹以外的區域；與視網膜下玻璃膜疣物質沉積相比，肥厚型玻璃膜疣通常不存在外層視網膜萎縮和地圖樣萎縮，一般視力預后較好[23]。另有研究發現，肥厚型脈絡膜疾病的玻璃膜疣區域存在脈絡膜Haller血管擴張及脈絡膜毛細血管萎縮，這也是其他任何一種玻璃膜疣不具備的特征[24]。
2 肥厚型脈絡膜疾病的個性影像特征
2.1 PPE
2013年，Warrow等[2]發現一類疾病存在后極部脈絡膜增厚及對應處的RPE改變，但一般無臨床表現，并首次將該種疾病命名為PPE。起初，臨床上常將PPE診斷為萎縮型AMD、CSC或PCV。隨著研究的深入，學者們發現PPE存在許多特征性表現，如有時可出現與AMD相似的RPE病變，有時也可存在與視網膜營養不良或RPE炎相似的表現[4]。此外，PPE無特異性自身熒光表現，有時可見斑駁狀弱自身熒光，有時可見強自身熒光。有學者認為，這可能與RPE的厚度有關[9]。因此，學界有關PPE是一種獨立性的疾病，還是其他疾病發展中的某一個階段仍存在爭議，有待于進一步研究。
2.2 CSC
CSC是以黃斑部特發性漿液性脫離為特征的疾病，主要好發于青壯年男性，患者常出現視力下降、視物變形、視野相對性暗點、視物縮小及遠視等癥狀；年輕患者常單眼起病，年齡較大的患者常雙眼發病[3]。根據病程的不同，臨床常將CSC分為急性CSC（病程小于6個月）和慢性CSC（病程大于6個月）。急性CSC的OCT常表現為漿液性視網膜神經上皮脫離；FFA可見一處或多處RPE層“蘑菇云樣”或“墨漬樣”彌散型滲漏；ICGA可見脈絡膜充盈遲緩和脈絡膜血管擴張；FAF常表現為點狀強自身熒光（對應熒光素滲漏點）和輕中度增強的自身熒光（對應漿液性脫離）[25-26]。慢性CSC患者漿液性RPE脫離（PED）較淺且廣泛，伴有外層視網膜變薄、視網膜內積液及RPE損傷，因此其OCT表現為黃斑囊樣水腫；FFA表現為多處顆粒狀透見熒光（熒光素滲漏）；ICGA可見局灶性或多灶性脈絡膜強熒光（熒光素滲漏），隨時間延長熒光增強；FAF常表現為顆粒狀或融合狀邊緣有強自身熒光圍繞的弱自身熒光病灶[27-28]。OCT血管成像（OCTA）在CSC脈絡膜新生血管（CNV）檢測中扮演重要角色，對觀察CSC早期病變具有重要意義。伴有CNV的CSC在OCTA上的表現形式多樣，如“扇貝樣”、“網格樣”、混合型等[29-30]。與不伴有CNV的CSC相比，伴有CNV的CSC脈絡膜血管密度更低[31]。
2.3 PVN
2014年，Pang和Freund[4]通過分析3例繼發于PPE的I型CNV，將此病命名為PVN，并將其歸為肥厚型脈絡膜疾病。隨后的研究發現，PVN也可繼發于慢性CSC，但一般沒有CSC典型的漿液性黃斑脫離或者自身熒光的特征[32-33]。其OCT常表現為RPE和Bruch膜之間的不規則分離、RPE下不均勻的強反射信號（提示RPE下新生血管形成）及小的“尖峰樣”PED（提示存在發展為息肉樣血管病灶的可能）[34]；OCTA常表現為RPE和Bruch膜之間有混雜的血流信號，與OCT上RPE下不均勻的強反射信號相對應，這一特征在PVN的診斷中發揮了重要作用[31]；FFA可見晚期邊界不清的熒光素滲漏（新生血管）；ICGA常為晚期的留空現象[9, 29, 31]；FAF通常無特異性表現。
2.4 PCV
PCV是一種以脈絡膜異常分支血管網及其末梢的息肉樣脈絡膜血管擴張灶為特征的血管性病變[35]。研究發現，部分PCV患者存在脈絡膜增厚的特征，但部分PCV患者脈絡膜厚度正常甚至較薄[13, 36-37]。因此，關于PCV是一種獨立的疾病還是肥厚型脈絡膜疾病中的一員至今仍存在爭議。此外，與其他肥厚型脈絡膜疾病相比，PCV存在一些特有的影像學表現。如，PCV眼底彩色照相中常見視網膜下橘紅色結節；OCT常表現為雙層征、多發的“尖峰樣”PED、PED切跡、代表息肉的弱反射腔、強反射硬性滲出等，且其常出現視盤旁及中心凹鼻側脈絡膜增厚[9, 38-39]；ICGA可見脈絡膜異常分支狀血管網及異常血管網末端瘤樣擴張的息肉樣病變，且ICGA被學界認為是診斷PCV的金標準[39-40]；橫斷面（Cross-sectional）OCTA上可見結節狀或簇狀強血流信號，并與ICGA上息肉樣病灶相對應[5, 41]；FAF常可見周圍強熒光包繞的弱熒光灶或單純的弱熒光灶（對應息肉樣病灶）及顆粒狀弱熒光灶（對應脈絡膜異常分支血管網）[42]。
2.5 FCE
FCE是一種視網膜和脈絡膜的部分結構向脈絡膜凹陷的臨床征象，一般不伴有后鞏膜葡萄腫及鞏膜變薄[43-44]。Jampol等[45]利用OCT首次觀察到了該種脈絡膜視網膜的變化，并使用脈絡膜凹陷一詞對這種體征進行命名。隨后，Margolis等[43]根據FCE的OCT圖像將其分為分離型和緊密型，分離型FCE為RPE層和橢圓體帶分離，緊密型FCE為RPE層和橢圓體帶緊密連接；并且，FCE可出現緊密型和分離型相互轉化的現象，轉化過程中光感受器細胞幾乎完整。因此，FCE患者臨床上視力較好或僅出現視敏度輕度受損[6, 43]。王振等[46]對FCE與OCT特征表現進行相關性研究發現，部分FCE患者視網膜病灶中可見點狀中強反射信號，一小部分病灶的外界膜和橢圓體帶結構受到不同程度的破壞。此外，FCE的FFA表現并不特異，既可表現為強熒光，也可為弱熒光，這可能與患者外界膜和橢圓體帶結構是否完整有關[47]。
2.6 PPS
PPS是最近由Phasukkijwatana等[7]命名的疾病，主要以增厚的脈絡膜位于視盤或視盤附近區域為特征的疾病，臨床上常出現脈絡膜皺褶、眼軸較短（小于23 mm）及遠視。眼底彩色照相及OCT檢查發現，PPS患者常可出現視盤水腫和充血、視盤周圍脈絡膜增厚、視網膜內或視網膜下積液，以及RPE、橢圓體帶和外界膜萎縮；FAF常表現為視盤旁弱自身熒光萎縮灶和視盤周圍斑駁樣自身熒光，當外層視網膜萎縮時可出現強自身熒光表現；FFA常表現為晚期斑駁狀強熒光及視盤旁熒光著染；ICGA通常表現為視盤周圍脈絡膜血管擴張及熒光素滲漏。結合上述影像學特征，臨床上PPS常被診斷為葡萄膜滲漏綜合征，但PPS通常不合并炎癥性疾病和感染因素，因此可與葡萄膜滲漏綜合征相鑒別[7]。
3 基于影像特征的肥厚型脈絡膜疾病發病機制探索
多模式影像技術的發展，讓我們更加充分地認識了肥厚型脈絡膜疾病。其不僅存在脈絡膜結構和形態的異常，還存在脈絡膜血管滲透性增高和肥厚型玻璃膜疣等特點。目前肥厚型脈絡膜疾病納入的PPE、CSC、PVN、PCV、FCE、PPS 6種疾病，既擁有共性的影像特征，也存在各自特有的影像特征[1, 5, 9, 41]。因此，臨床上并不能僅依據脈絡膜厚度增加來診斷該病，應結合脈絡膜形態、功能改變來進行診斷，這也為我們提供了有關肥厚型脈絡膜疾病發病機制方面的重要線索（圖1）。
圖1
基于影像學特征的肥厚型脈絡膜疾病發病機制分析圖
肥厚型脈絡膜疾病均可出現脈絡膜厚度增加及脈絡膜血管滲透性增高的特征[2]。并且，OCT和ICGA檢查均提示脈絡膜血管高通透性區域通常伴有脈絡膜毛細血管層減少或脈絡膜毛細血管占整個脈絡膜厚度的比值下降的特征，這提示脈絡膜血管高通透性與脈絡膜毛細血管的功能密切相關[9, 38]。PPE通常被認為是肥厚型脈絡膜疾病最早出現的臨床體征，該病眼底常可觀察到后極部或視網膜鼻側存在肥厚型玻璃膜疣，且與典型AMD玻璃膜疣存在形態和分布上的差異[2, 22]。此外，研究發現，具有脈絡膜血管高通透性的患眼均存在脈絡膜肥厚的特征，但并非所有脈絡膜肥厚患眼均會出現脈絡膜高通透性，這提示脈絡膜增厚可能是脈絡膜滲透性增高的始發因素或主要原因[21]。隨后，部分有關CSC的研究結果提示類固醇類激素代謝異常在肥厚型脈絡膜疾病中發揮了一定的作用。此外，部分研究認為除環境因素外，脈絡膜厚度也受遺傳因素的影響，不同種族脈絡膜厚度存在差異[48-49]。
肥厚型脈絡膜疾病漿液性PED或漿液纖維素性視網膜脫離形成機制仍不清楚。有學者推測，脈絡膜增厚使脈絡膜靜水壓力升高，導致RPE-Bruch膜復合體結構受損，使RPE細胞緊密連接受到破壞，引起局灶性或彌漫性滲漏，嚴重者可出現RPE撕裂[32]。另有學者認為，肥厚型脈絡膜疾病中新生血管的形成與典型滲出型AMD CNV形成的發病機制不同，因此這也是兩者在治療方案及預后上存在差異的原因之一[50-51]。有研究發現，CSC和PVN患者新生血管形成過程是由局部RPE受損、脈絡膜毛細血管萎縮、脈絡膜毛細血管炎癥反應所致[32]，但具體機制仍不明確。有關PCV的研究認為，息肉樣病灶通常位于最厚的脈絡膜區域（并非黃斑中心凹區域），該區域還伴有脈絡膜毛細血管層變薄、Haller層血管擴張等特征，長期的脈絡膜毛細血管變薄、萎縮會引起脈絡膜缺血環境，造成血管生成因子的過度表達；長期的Haller層血管擴張、血液容積增多會導致脈絡膜毛細血管緩沖作用喪失，造成RPE/Bruch膜復合體相應區域的損傷，如RPE萎縮、Bruch膜斷裂[14]。因此學者推測，脈絡膜毛細血管萎縮、Haller 層血管擴張引起的脈絡膜缺血環境、炎癥反應及循環障礙等，使內層脈絡膜結構損傷，導致脈絡膜動靜脈分流和靜脈擴張，引起VEGF表達升高，從而形成新生血管及息肉樣病灶[9, 33]，但具體機制仍有待進一步研究。
FCE的發病機制尚不清楚且存在爭議，一部分研究者認為FCE屬于先天性畸形[43]；但另一部分研究者認為FCE是因脈絡膜毛細血管炎癥反應，導致局部脈絡膜瘢痕形成，牽拉RPE使其產生凹陷的形態[52]。脈絡膜凹陷使脈絡膜毛細血管進一步受壓、萎縮，加劇了脈絡膜缺血，導致RPE-Bruch膜復合體結構損傷，促進血管生成因子及血流動力學改變，使FCE逐漸發展為PVN和CSC[44, 53]。此外，有學者認為，PPS的發病機制與CSC相似，但是PPS脈絡膜增厚卻常位于視盤周圍區域；增厚的脈絡膜常使視盤周圍RPE受損和脈絡膜靜水壓力升高，導致視網膜下積液，進而使視盤水腫或滲漏、篩板受壓，造成缺血性視神經病變[7]。然而，PPS脈絡膜增厚為何發生于視盤周圍區域仍存在疑問，有待于進一步研究。
4 基于影像特征的肥厚型脈絡膜疾病治療探索
肥厚型脈絡膜疾病中的這些成員，因存在部分差異的臨床表現和影像學特征，使其自然病程和治療效果不盡相同。例如，無癥狀的脈絡膜增厚和PPE無需治療，隨訪觀察即可[2, 54]。CSC的發生發展過程可能涉及脈絡膜通透性過高，導致后極部神經上皮層脫離和（或）PED[55]。通常急性CSC不需要治療，慢性CSC必須治療以改善或穩定視力、減輕視網膜下液以及預防復發。目前存在多種用于治療慢性CSC的方法，最常用的治療方法是光動力療法、微脈沖亞閾值激光、鹽皮質激素拮抗劑或抗VEGF藥物[56-59]，有關CSC的新療法仍在進一步的研制中。單純的FCE不需要任何治療，但需要關注合并其他疾病的FCE，例如CSC、CNV、PCV、脈絡膜炎等，并應進行相應的治療。并且多數研究認為，與不合并FCE者相比，合并FCE的CSC、CNV、PCV治療效果并無顯著性差異[60-62]。
目前對于肥厚型脈絡膜疾病的治療爭論集中于PNV和PCV。肥厚型脈絡膜疾病抗VEGF藥物治療欠佳，當CNV患者抗VEGF藥物治療后出現應答不良或無應答時，需考慮肥厚型脈絡膜疾病的可能。與AMD患者比較，PNV患者需要再治療的次數較少，黃斑在長時間內狀態穩定。脈絡膜厚度的變化與PNV的復發密切相關，但視力預后大多無差異[63]。而對于PCV患者，抗VEGF藥物治療后反應差，完成初始治療（每月1次，連用3個月）后液體不易吸收，更易復發，而外層脈絡膜大血管直徑的變化可能是復發的標志物。對于伴有肥厚型脈絡膜的PCV患者，光動力療法聯合抗VEGF藥物治療可能更容易降低脈絡膜厚度和減少復發[64-65]。
綜上所述，肥厚型脈絡膜疾病不僅具有影像學共性特征，每種病還具有各自獨特的影像學特征，這不僅為我們提供了肥厚型脈絡膜疾病發病機制方面的重要線索，更對臨床上有關該類疾病的治療決策提供指導意義。雖然目前有關該類疾病的發病機制仍不十分明確，但相信隨著影像學技術發展及高質量臨床與基礎研究，我們將會更好地認識該病，為肥厚型脈絡膜疾病患者提供更加合理的治療方案。
