引用本文： 李傳宇, 肖駿, 楊洋. 脈絡膜Ⅰ型神經纖維瘤病一家系二例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 721-723. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190314-00096 復制
例1 患者女，51歲，因左眼視力下降6年于2018年1月15日到吉林大學第二醫院眼科就診。否認相關既往史及家族史。患者顏面部及上肢可見多個神經纖維瘤及咖啡斑（圖1）。眼科檢查：右眼、左眼矯正視力分別為1.0、0.15。雙眼虹膜見Lisch結節（圖2），其余眼前節正常。眼底彩色照相、FAF及FFA檢查，雙眼均未見異常。紅外眼底成像檢查，雙眼后極部多發片狀強反射病灶（圖3）。OCT增強深度成像（EDI-OCT）檢查，與紅外眼底成像強反射病灶對應處脈絡膜毛細血管層反射增強（圖4）。ICGA檢查，早期可見與紅外眼底成像強反射病灶相對應處呈弱熒光，隨著時間延長，中晚期弱熒光面積逐漸縮小直至消失（圖5）。診斷：Ⅰ型神經纖維瘤病。
圖1
例1患者外觀像。可見面部、上肢多發的咖啡斑及神經纖維瘤（白箭）
圖2
例1患者雙眼眼前節像。2A示右眼；2B示左眼。可見虹膜Lisch結節（白箭），且下半部結節多于上半部
圖3
例1患者雙眼紅外眼底成像。3A示右眼；3B示左眼。可見散在強反射病灶（白箭）
圖4
例1患者左眼EDI-OCT像。與紅外眼底成像強反射病灶對應區域脈絡膜毛細血管層強反射（白箭）
圖5
例1患者雙眼ICGA像。5A~5C分別示左眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）；5D~5F分別示右眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）。可見早期及中期后極部散在片狀弱熒光，隨造影時間延長，大部分病灶消失，僅余小片狀弱熒光
例2 患者女，26歲，為例1患者女兒。因母親診斷為Ⅰ型神經纖維瘤病于2018年1月16日到吉林大學第二醫院眼科就診。無異常視覺主訴，否認除母親以外其他家人有相關癥狀體征。患者顏面及肢體見多個神經纖維瘤及咖啡斑（圖6）。眼科檢查：雙眼視力1.0。雙眼虹膜見Lisch結節（圖7）。雙眼眼前節大致正常。眼底彩色照相可見其黃斑區末梢血管略扭曲（圖8）。紅外眼底成像、EDI-OCT及ICGA檢查表現與其母親相似（圖9～11）。診斷：Ⅰ型神經纖維瘤病。
圖6
例2患者背部像。可見多發的咖啡斑（白箭）
圖7
例2患者雙眼眼前節像。7A示右眼；7B示左眼。可見少量虹膜Lisch結節（白箭）
圖8
例2患者雙眼彩色眼底像。8A示右眼；8B示左眼。可見黃斑區末梢血管略扭曲（白箭）
圖9
例2患者雙眼紅外眼底成像。9A示右眼；9B示左眼。可見散在強反射病灶（白箭）
圖10
例2患者右眼EDI-OCT像。可見與紅外眼底成像強反射病灶對應區域脈絡膜毛細血管層強反射（白箭）
圖11
例2患者雙眼ICGA像。11A~11C分別示左眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）；11D~11F分別示右眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）。可見早期后極部散在片狀弱熒光，中晚期弱熒光區域消失
討論 Ⅰ型神經纖維瘤病是一種常見的常染色體顯性遺傳病，高達50%的患者是自發突變的結果，患者可以在任何系統中發生良性或者惡性腫瘤，體表可見多發的神經纖維瘤以及牛奶咖啡斑[1]。1988年美國國立衛生研究院制定的神經纖維瘤病的診斷標準指出，在多發性皮膚咖啡斑、神經纖維瘤、腋窩或腹股溝區雀斑、視神經膠質瘤、Lisch結節、特征性骨病變、家族史中存在任何兩項即可診斷為Ⅰ型神經纖維瘤病[2]。本文報道的兩例患者均具有多發咖啡斑、神經纖維瘤、Lisch結節及家族史，Ⅰ型神經纖維瘤病診斷明確。Lisch結節由增生的黑色素細胞組成，紫外線可以促進其增生，隨著年齡的增加，虹膜接受更多的紫外線照射，Lisch結節的數量隨之增加[3]。而在Lisch結節的位置分布上，接受紫外線照射較多的下半部虹膜多于接受紫外線照射相對較少的上半部虹膜[4]。與文獻報道相符，例1患者較例2患者年長25歲，可見其雙眼虹膜Lisch結節數量及體積顯著大于例2患者，且大多分布于下方虹膜。
Ⅰ型神經纖維瘤病大多存在脈絡膜結節，常規眼底檢查和眼底彩色照相不能發現病變[5]。本文例2患者僅在彩色眼底像中可見雙眼黃斑區末梢血管略扭曲，這樣的異常血管只存在于視網膜淺層，常見于顳上、顳下靜脈的二三級分支，且在FFA上無熒光素滲漏；在EDI-OCT上可見對應位置的脈絡膜毛細血管層萎縮以及脈絡膜大血管缺失。但脈絡膜大血管在解剖結構上是缺失還是僅僅被壓縮，尚無定論。對于這樣的脈絡膜結節，最有效的檢查手段是紅外眼底成像。這些脈絡膜結節由包繞神經纖維軸突增生的施萬細胞和黑色素細胞組成，由于黑色素細胞對紅外線的反向散射作用，病灶在紅外眼底成像上表現為強反射。另外，脈絡膜結節的致密結構降低了可吸收紅外線的血紅蛋白和水等血液成分的含量，病變區域紅外線吸收得相對減少也是紅外眼底成像上反射增強的原因之一[6]。
在ICGA上，由于脈絡膜結節對其上方脈絡膜血流的影響，早期表現為與紅外眼底成像強反射區域相對應的弱熒光區。隨造影時間延長，弱熒光區域的面積逐漸減小乃至消失。有文獻報道，絕大多數患者脈絡膜結節對應的ICGA弱熒光會隨著時間延長而逐漸減小，至30 min左右逐漸消失；僅有少數年齡較大，皮下神經纖維瘤更加嚴重的患者，直至造影晚期，仍然存在小片弱熒光[7]。本文例1患者，年長且皮下神經纖維瘤病變嚴重，ICGA 16 min中期像上存在弱熒光區域，甚至在30 min晚期像上仍然遺留小片弱熒光區域；病變較輕的例2患者，16 min中期像及30 min晚期像上弱熒光區域消失。
Ⅰ型神經纖維瘤病的臨床表現可從單純的皮膚病變到在神經系統、骨骼等的完全表達，其演變以及家族間、家族內的預后難以預測，目前的治療方法均為對癥治療。神經膠質瘤及其他典型的兒童惡性腫瘤都與Ⅰ型神經纖維瘤病有關，患有神經纖維瘤病的患者中乳腺和其他內臟腫瘤的發生率高于健康人群，部分患者可出現動靜脈的狹窄及畸形。青春期為Ⅰ型神經纖維瘤病患者良性及惡性腫瘤的高發期，但神經纖維瘤、咖啡斑等相關體征卻不顯著[8]。患者兒童時期紅外眼底成像脈絡膜結節檢出率遠高于Lisch結節的檢出率[8]，對于有相關家族史或疑診Ⅰ型神經纖維瘤病者的早期診斷有重要意義。對于Ⅰ型神經纖維瘤病，早期診斷及針對相關并發癥的關注和積極隨訪是目前提高患者生活質量及壽命的重要手段，同時應積極進行基因診斷及產前診斷，預防后代患病。
例1 患者女，51歲，因左眼視力下降6年于2018年1月15日到吉林大學第二醫院眼科就診。否認相關既往史及家族史。患者顏面部及上肢可見多個神經纖維瘤及咖啡斑（圖1）。眼科檢查：右眼、左眼矯正視力分別為1.0、0.15。雙眼虹膜見Lisch結節（圖2），其余眼前節正常。眼底彩色照相、FAF及FFA檢查，雙眼均未見異常。紅外眼底成像檢查，雙眼后極部多發片狀強反射病灶（圖3）。OCT增強深度成像（EDI-OCT）檢查，與紅外眼底成像強反射病灶對應處脈絡膜毛細血管層反射增強（圖4）。ICGA檢查，早期可見與紅外眼底成像強反射病灶相對應處呈弱熒光，隨著時間延長，中晚期弱熒光面積逐漸縮小直至消失（圖5）。診斷：Ⅰ型神經纖維瘤病。
圖1
例1患者外觀像。可見面部、上肢多發的咖啡斑及神經纖維瘤（白箭）
圖2
例1患者雙眼眼前節像。2A示右眼；2B示左眼。可見虹膜Lisch結節（白箭），且下半部結節多于上半部
圖3
例1患者雙眼紅外眼底成像。3A示右眼；3B示左眼。可見散在強反射病灶（白箭）
圖4
例1患者左眼EDI-OCT像。與紅外眼底成像強反射病灶對應區域脈絡膜毛細血管層強反射（白箭）
圖5
例1患者雙眼ICGA像。5A~5C分別示左眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）；5D~5F分別示右眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）。可見早期及中期后極部散在片狀弱熒光，隨造影時間延長，大部分病灶消失，僅余小片狀弱熒光
例2 患者女，26歲，為例1患者女兒。因母親診斷為Ⅰ型神經纖維瘤病于2018年1月16日到吉林大學第二醫院眼科就診。無異常視覺主訴，否認除母親以外其他家人有相關癥狀體征。患者顏面及肢體見多個神經纖維瘤及咖啡斑（圖6）。眼科檢查：雙眼視力1.0。雙眼虹膜見Lisch結節（圖7）。雙眼眼前節大致正常。眼底彩色照相可見其黃斑區末梢血管略扭曲（圖8）。紅外眼底成像、EDI-OCT及ICGA檢查表現與其母親相似（圖9～11）。診斷：Ⅰ型神經纖維瘤病。
圖6
例2患者背部像。可見多發的咖啡斑（白箭）
圖7
例2患者雙眼眼前節像。7A示右眼；7B示左眼。可見少量虹膜Lisch結節（白箭）
圖8
例2患者雙眼彩色眼底像。8A示右眼；8B示左眼。可見黃斑區末梢血管略扭曲（白箭）
圖9
例2患者雙眼紅外眼底成像。9A示右眼；9B示左眼。可見散在強反射病灶（白箭）
圖10
例2患者右眼EDI-OCT像。可見與紅外眼底成像強反射病灶對應區域脈絡膜毛細血管層強反射（白箭）
圖11
例2患者雙眼ICGA像。11A~11C分別示左眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）；11D~11F分別示右眼早期（2 min）、中期（16 min）、晚期（30 min）。可見早期后極部散在片狀弱熒光，中晚期弱熒光區域消失
討論 Ⅰ型神經纖維瘤病是一種常見的常染色體顯性遺傳病，高達50%的患者是自發突變的結果，患者可以在任何系統中發生良性或者惡性腫瘤，體表可見多發的神經纖維瘤以及牛奶咖啡斑[1]。1988年美國國立衛生研究院制定的神經纖維瘤病的診斷標準指出，在多發性皮膚咖啡斑、神經纖維瘤、腋窩或腹股溝區雀斑、視神經膠質瘤、Lisch結節、特征性骨病變、家族史中存在任何兩項即可診斷為Ⅰ型神經纖維瘤病[2]。本文報道的兩例患者均具有多發咖啡斑、神經纖維瘤、Lisch結節及家族史，Ⅰ型神經纖維瘤病診斷明確。Lisch結節由增生的黑色素細胞組成，紫外線可以促進其增生，隨著年齡的增加，虹膜接受更多的紫外線照射，Lisch結節的數量隨之增加[3]。而在Lisch結節的位置分布上，接受紫外線照射較多的下半部虹膜多于接受紫外線照射相對較少的上半部虹膜[4]。與文獻報道相符，例1患者較例2患者年長25歲，可見其雙眼虹膜Lisch結節數量及體積顯著大于例2患者，且大多分布于下方虹膜。
Ⅰ型神經纖維瘤病大多存在脈絡膜結節，常規眼底檢查和眼底彩色照相不能發現病變[5]。本文例2患者僅在彩色眼底像中可見雙眼黃斑區末梢血管略扭曲，這樣的異常血管只存在于視網膜淺層，常見于顳上、顳下靜脈的二三級分支，且在FFA上無熒光素滲漏；在EDI-OCT上可見對應位置的脈絡膜毛細血管層萎縮以及脈絡膜大血管缺失。但脈絡膜大血管在解剖結構上是缺失還是僅僅被壓縮，尚無定論。對于這樣的脈絡膜結節，最有效的檢查手段是紅外眼底成像。這些脈絡膜結節由包繞神經纖維軸突增生的施萬細胞和黑色素細胞組成，由于黑色素細胞對紅外線的反向散射作用，病灶在紅外眼底成像上表現為強反射。另外，脈絡膜結節的致密結構降低了可吸收紅外線的血紅蛋白和水等血液成分的含量，病變區域紅外線吸收得相對減少也是紅外眼底成像上反射增強的原因之一[6]。
在ICGA上，由于脈絡膜結節對其上方脈絡膜血流的影響，早期表現為與紅外眼底成像強反射區域相對應的弱熒光區。隨造影時間延長，弱熒光區域的面積逐漸減小乃至消失。有文獻報道，絕大多數患者脈絡膜結節對應的ICGA弱熒光會隨著時間延長而逐漸減小，至30 min左右逐漸消失；僅有少數年齡較大，皮下神經纖維瘤更加嚴重的患者，直至造影晚期，仍然存在小片弱熒光[7]。本文例1患者，年長且皮下神經纖維瘤病變嚴重，ICGA 16 min中期像上存在弱熒光區域，甚至在30 min晚期像上仍然遺留小片弱熒光區域；病變較輕的例2患者，16 min中期像及30 min晚期像上弱熒光區域消失。
Ⅰ型神經纖維瘤病的臨床表現可從單純的皮膚病變到在神經系統、骨骼等的完全表達，其演變以及家族間、家族內的預后難以預測，目前的治療方法均為對癥治療。神經膠質瘤及其他典型的兒童惡性腫瘤都與Ⅰ型神經纖維瘤病有關，患有神經纖維瘤病的患者中乳腺和其他內臟腫瘤的發生率高于健康人群，部分患者可出現動靜脈的狹窄及畸形。青春期為Ⅰ型神經纖維瘤病患者良性及惡性腫瘤的高發期，但神經纖維瘤、咖啡斑等相關體征卻不顯著[8]。患者兒童時期紅外眼底成像脈絡膜結節檢出率遠高于Lisch結節的檢出率[8]，對于有相關家族史或疑診Ⅰ型神經纖維瘤病者的早期診斷有重要意義。對于Ⅰ型神經纖維瘤病，早期診斷及針對相關并發癥的關注和積極隨訪是目前提高患者生活質量及壽命的重要手段，同時應積極進行基因診斷及產前診斷，預防后代患病。
