引用本文： 曹雨娟, 虞瑛青, 謝田華, 包欣, 姚勇, 朱靖. 兒童髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體陽性視神經炎合并中樞神經系統脫髓鞘病變一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(5): 389-391. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190110-00014 復制
患兒女，5歲5個月。因雙眼視物模糊3 d于2018年9月24日就診于江蘇省無錫市兒童醫院眼科。患兒半個月前因感冒發熱于門診給予對癥治療后體溫恢復正常。全身檢查，體重20 kg，生長發育如同齡兒童；未發現明顯異常。眼部檢查：右眼視力數指/15 cm，左眼視力數指/10 cm；均不能矯正。外眼及眼前節檢查未見明顯異常；瞳孔圓，直接及間接對光反射靈敏，相對性瞳孔傳入障礙（－）；晶狀體透明。眼底視盤邊界清楚，顏色正常，杯盤比0.2～0.3；動靜脈比約2∶3，黃斑區中心凹反光正常。眼球運動無異常。右眼、左眼眼壓分別為12、11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。VEP檢查，60分格空間頻率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，P波峰時延長（圖1）。實驗室檢查，白細胞計數10.72×109個/L，紅細胞沉降率16 mm/h。擬診：雙眼球后視神經炎？給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉14 mg/（kg·d），連續3 d。治療3 d后，右眼視力0.2，左眼視力數指/60 cm；均不能矯正。進一步完善輔助檢查，肝炎病毒、梅毒陰性；IgG 4.96 g/L（正常值5.9～14.3 g/L），補體C4 373 mg/L（正常值120～360 mg/L），皰疹病毒Ⅰ型-IGG（+）。眼眶MRI檢查，右側視神經較粗呈T2WI稍強信號（圖2A）；兩側視神經T2WI未見異常信號影（圖2B），增強后未見明顯強化（圖2C）。頭顱MRI檢查，兩側丘腦、小腦中腳、腦干斑片狀稍長T2信號影，增強后未見明確強化（圖2D）。診斷：視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）。轉入神經內科進一步治療。腰椎穿刺提示腦脊液無色透明，蛋白定性陰性，紅細胞計數10×106個/L（正常值0×106個/L），白細胞計數10×106個/L（正常值0～8×106個/L），氯122.9 mmol/L（正常值120～130 mmol/L），葡萄糖2.78 mmol/L（正常值2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.2 g/L（正常值0.12～0.60 g/L）。病毒全套、細菌培養陰性。MRI檢查，頸椎未見明顯異常；胸椎、腰椎部分序列椎管內偽影較明顯，相應結構顯示欠清；所見脊髓未見明顯異常信號影，骶管內脂肪影可疑增多。髓鞘堿性蛋白抗體IgG陰性，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體IgG（++）1:100，水通道蛋白4（AQP4）抗體IgG陰性。修正診斷：MOG抗體病。因前期糖皮質激素沖擊治療后視力提高不明顯，再次給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/（kg·d），連續3 d；丙種球蛋白1 g/（kg·d），連續2 d；其后改為口服潑尼松2.0 mg/（kg·d），連續4 d，此為1個療程。共3個療程后續貫口服潑尼松。第3個療程治療后，患兒雙眼視力0.8；瞳孔對光反射正常，無相對性傳入性瞳孔功能障礙。出院給予口服潑尼松2.0 mg /（kg·d）序貫治療。出院1個月后外院行MRI檢查，顱內病灶吸收。治療2個月后，眼底視盤邊界清楚，未見明顯異常；VEP檢查，60分格空間頻率示雙眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長（圖3）。潑尼松每2周2.5 mg緩慢減量，6個月后潑尼松減至10.0 mg/d，維持治療1個月。后隔日口服潑尼松5.0 mg共3個月停藥。停藥1個月后復查MOG抗體轉陰。目前情況穩定8個月余，未復發。外院檢查雙眼矯正視力1.0。
圖1
患兒VEP檢測結果。1A示右眼；1B示左眼。60分格空間頻率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，P波峰時延長
圖2
患兒眼眶、頭顱MRI像。2A示眼眶冠狀位像，右側視神經較粗，呈T2WI稍強信號；2B示眼眶軸位像，兩側視神經T2WI未見異常信號影；2C示眼眶增強后軸位像，兩側視神經未見明確強化；2D示頭顱軸位像。兩側丘腦T2WI不對稱稍長T2信號，信號欠均勻
圖3
患兒治療后VEP檢測結果。3A示右眼；3B示左眼。60分格空間頻率示雙眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長
討論 本例患兒具有2015年視神經脊髓炎診斷小組提出的NMOSD診斷標準中兩項核心臨床癥狀，視神經炎及腦干和丘腦損傷[1]，診斷準確。
MOG為Ig超家族成員，僅在髓鞘和少突膠質細胞膜外表面表達，是炎性脫髓鞘疾病中細胞和體液免疫應答的潛在靶標[2]。文獻報道，1/3的兒童急性脫髓鞘綜合征患兒存在MOG抗體陽性，如急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、部分視神經炎或NMOSD[3-4]。盡管多數情況下與MOG抗體相關的脫髓鞘發生沒有任何明顯誘因，但與脫髓鞘性N-甲基-d-天冬氨酸受體腦炎及單純皰疹病毒感染后的脫髓鞘性相關[5-7]。本例患兒發病前雖有上呼吸道感染后發熱史，但腦脊液未見明顯顱內感染證據。視神經炎是其最常見的臨床癥狀，使用特異性抗體檢測能檢測到血清MOG抗體[8]。本例患兒檢查結果與此相符。MRI特征可以幫助MOG抗體病與其他炎性脫髓鞘性疾病相鑒別。
迄今為止，尚無MOG抗體病的對照治療試驗，當前治療方案傾向于遵循AQP4陽性視神經脊髓炎[8]。本例患兒糖皮質激素沖擊治療參照徐敏等[9]治療方案；減量方案與張敏等[10]方案相似。Hyun等[11]發現，MOG抗體病的早期復發傾向于在中樞神經系統的相同解剖位置復發。但是Wynford-Thomas等[8]認為復發最常累及視神經，50%～80%的患者出現視力殘障。本例患兒隨訪時間短，仍需延長隨訪時間。
兒童視神經炎一般首診于兒童眼科，作為眼科醫生在結合眼部各項檢查和MRI檢查的同時，需要鑒別各類視神經炎，排除外傷、腫瘤壓迫、其他眼部疾病引起的視力下降，及時檢測自身免疫性疾病特異性抗體，為及早診斷提供依據，對疾病的轉歸及預防復發具有重要意義。
患兒女，5歲5個月。因雙眼視物模糊3 d于2018年9月24日就診于江蘇省無錫市兒童醫院眼科。患兒半個月前因感冒發熱于門診給予對癥治療后體溫恢復正常。全身檢查，體重20 kg，生長發育如同齡兒童；未發現明顯異常。眼部檢查：右眼視力數指/15 cm，左眼視力數指/10 cm；均不能矯正。外眼及眼前節檢查未見明顯異常；瞳孔圓，直接及間接對光反射靈敏，相對性瞳孔傳入障礙（－）；晶狀體透明。眼底視盤邊界清楚，顏色正常，杯盤比0.2～0.3；動靜脈比約2∶3，黃斑區中心凹反光正常。眼球運動無異常。右眼、左眼眼壓分別為12、11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。VEP檢查，60分格空間頻率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，P波峰時延長（圖1）。實驗室檢查，白細胞計數10.72×109個/L，紅細胞沉降率16 mm/h。擬診：雙眼球后視神經炎？給予全身靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉14 mg/（kg·d），連續3 d。治療3 d后，右眼視力0.2，左眼視力數指/60 cm；均不能矯正。進一步完善輔助檢查，肝炎病毒、梅毒陰性；IgG 4.96 g/L（正常值5.9～14.3 g/L），補體C4 373 mg/L（正常值120～360 mg/L），皰疹病毒Ⅰ型-IGG（+）。眼眶MRI檢查，右側視神經較粗呈T2WI稍強信號（圖2A）；兩側視神經T2WI未見異常信號影（圖2B），增強后未見明顯強化（圖2C）。頭顱MRI檢查，兩側丘腦、小腦中腳、腦干斑片狀稍長T2信號影，增強后未見明確強化（圖2D）。診斷：視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）。轉入神經內科進一步治療。腰椎穿刺提示腦脊液無色透明，蛋白定性陰性，紅細胞計數10×106個/L（正常值0×106個/L），白細胞計數10×106個/L（正常值0～8×106個/L），氯122.9 mmol/L（正常值120～130 mmol/L），葡萄糖2.78 mmol/L（正常值2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.2 g/L（正常值0.12～0.60 g/L）。病毒全套、細菌培養陰性。MRI檢查，頸椎未見明顯異常；胸椎、腰椎部分序列椎管內偽影較明顯，相應結構顯示欠清；所見脊髓未見明顯異常信號影，骶管內脂肪影可疑增多。髓鞘堿性蛋白抗體IgG陰性，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體IgG（++）1:100，水通道蛋白4（AQP4）抗體IgG陰性。修正診斷：MOG抗體病。因前期糖皮質激素沖擊治療后視力提高不明顯，再次給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/（kg·d），連續3 d；丙種球蛋白1 g/（kg·d），連續2 d；其后改為口服潑尼松2.0 mg/（kg·d），連續4 d，此為1個療程。共3個療程后續貫口服潑尼松。第3個療程治療后，患兒雙眼視力0.8；瞳孔對光反射正常，無相對性傳入性瞳孔功能障礙。出院給予口服潑尼松2.0 mg /（kg·d）序貫治療。出院1個月后外院行MRI檢查，顱內病灶吸收。治療2個月后，眼底視盤邊界清楚，未見明顯異常；VEP檢查，60分格空間頻率示雙眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長（圖3）。潑尼松每2周2.5 mg緩慢減量，6個月后潑尼松減至10.0 mg/d，維持治療1個月。后隔日口服潑尼松5.0 mg共3個月停藥。停藥1個月后復查MOG抗體轉陰。目前情況穩定8個月余，未復發。外院檢查雙眼矯正視力1.0。
圖1
患兒VEP檢測結果。1A示右眼；1B示左眼。60分格空間頻率示左眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，P波峰時延長
圖2
患兒眼眶、頭顱MRI像。2A示眼眶冠狀位像，右側視神經較粗，呈T2WI稍強信號；2B示眼眶軸位像，兩側視神經T2WI未見異常信號影；2C示眼眶增強后軸位像，兩側視神經未見明確強化；2D示頭顱軸位像。兩側丘腦T2WI不對稱稍長T2信號，信號欠均勻
圖3
患兒治療后VEP檢測結果。3A示右眼；3B示左眼。60分格空間頻率示雙眼P波峰時延長；15分格空間頻率示雙眼P波振幅下降，右眼P波峰時延長
討論 本例患兒具有2015年視神經脊髓炎診斷小組提出的NMOSD診斷標準中兩項核心臨床癥狀，視神經炎及腦干和丘腦損傷[1]，診斷準確。
MOG為Ig超家族成員，僅在髓鞘和少突膠質細胞膜外表面表達，是炎性脫髓鞘疾病中細胞和體液免疫應答的潛在靶標[2]。文獻報道，1/3的兒童急性脫髓鞘綜合征患兒存在MOG抗體陽性，如急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、部分視神經炎或NMOSD[3-4]。盡管多數情況下與MOG抗體相關的脫髓鞘發生沒有任何明顯誘因，但與脫髓鞘性N-甲基-d-天冬氨酸受體腦炎及單純皰疹病毒感染后的脫髓鞘性相關[5-7]。本例患兒發病前雖有上呼吸道感染后發熱史，但腦脊液未見明顯顱內感染證據。視神經炎是其最常見的臨床癥狀，使用特異性抗體檢測能檢測到血清MOG抗體[8]。本例患兒檢查結果與此相符。MRI特征可以幫助MOG抗體病與其他炎性脫髓鞘性疾病相鑒別。
迄今為止，尚無MOG抗體病的對照治療試驗，當前治療方案傾向于遵循AQP4陽性視神經脊髓炎[8]。本例患兒糖皮質激素沖擊治療參照徐敏等[9]治療方案；減量方案與張敏等[10]方案相似。Hyun等[11]發現，MOG抗體病的早期復發傾向于在中樞神經系統的相同解剖位置復發。但是Wynford-Thomas等[8]認為復發最常累及視神經，50%～80%的患者出現視力殘障。本例患兒隨訪時間短，仍需延長隨訪時間。
兒童視神經炎一般首診于兒童眼科，作為眼科醫生在結合眼部各項檢查和MRI檢查的同時，需要鑒別各類視神經炎，排除外傷、腫瘤壓迫、其他眼部疾病引起的視力下降，及時檢測自身免疫性疾病特異性抗體，為及早診斷提供依據，對疾病的轉歸及預防復發具有重要意義。
