引用本文： 付碧波, 陳小玲, 葉波, 黃銀花. 單眼視網膜靜脈阻塞患者對側眼黃斑區血流密度和中心凹無血管區面積觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 285-288. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190103-00004 復制
視網膜靜脈阻塞（RVO）大多單眼發病，也常見雙眼先后發病者。有研究發現，在靜脈阻塞發生前，其對側眼均有結構和電生理受損[1-3]。OCT血管成像（OCTA）是一種無創眼底血管成像技術，能清晰顯示眼底血管尤其是黃斑區血管形態，可用于衡量中心凹周圍不同深度的視網膜毛細血管叢，量化并比較黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積及黃斑區血流密度[4]。已有研究發現，RVO患眼黃斑區淺層及深層血流密度降低，FAZ面積擴大[5-6]；但關于其對側眼黃斑區微循環的變化情況卻了解較少。為此，本研究應用OCTA對一組單眼RVO患者的對側眼黃斑區血流密度及FAZ面積進行了測量分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2018年5～11月在長沙愛爾眼科醫院臨床確診為單眼RVO的78例患者78只對側眼納入本研究。其中，男性44例，女性34例；年齡32～78歲，平均年齡（53.17±10.12）歲。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）42例（CRVO組），包括男性26例、女性16例；其年齡37～78歲，平均年齡（55.24±9.97）歲。視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）36例（BRVO組），包括男性18例、女性18例；其年齡32～78歲，平均年齡（50.75±9.88）歲。
所有患者患眼及對側眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FFA及OCTA檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行；眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。患眼眼底可見其視網膜靜脈中央支或者分支阻塞，阻塞的靜脈引流區可見靜脈擴張、充血、紆曲，視網膜出血、水腫、滲出等。所有患者檢查結果均符合CRVO或BRVO的臨床診斷標準[7]。其對側眼眼底動靜脈走行正常，無擴張、紆曲，視網膜無出血、水腫、滲出等。
納入標準：（1）經前置鏡及FFA檢查確診為單眼CRVO或BRVO；（2）對側眼BCVA≥1.0；（3）對側眼屈光不正的范圍在±2.0 DS之間。排除標準：（1）對側眼屈光間質混濁影響眼底成像者，掃描質量＜5/10；（2）雙眼合并糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、視網膜血管炎、黃斑裂孔、高度近視黃斑病變等其他眼底病變；（3）對側眼既往有眼外傷史、手術史以及葡萄膜炎、青光眼病史。
在醫院員工及病患家屬中選取年齡和性別與RVO患者相匹配的33名正常健康者42只眼作為對照組。其中，男性17例22只眼，女性16例20只眼；年齡25～79歲，平均年齡（53.48±10.84）歲。對照組受檢者BCVA≥1.0且屈光不正的范圍在±2.0 DS之間；眼底成像清晰；既往無眼部血管性疾病病史、外傷史、手術史以及葡萄膜炎、青光眼病史。對照組受檢者年齡（t=－0.77、1.15）和性別（χ2=0.78、0.04）分別與CRVO組、BRVO組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
采用美國光視RTVue XR型OCTA儀對3組受檢眼進行檢查。檢查時受檢者按要求注視前方指示燈，檢查者使用操作桿獲得受檢眼視網膜后極部清晰成像，儀器自動識別掃描。所有OCTA檢查均由經驗豐富且操作熟練的技師完成。以設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心的直徑6 mm區域及FAZ，自動測量黃斑區淺層和深層血流密度及FAZ面積（圖1~3）。
圖1
CRVO組受檢眼OCTA測量示意圖。1A示黃斑區淺層血流密度；1B示黃斑區深層血流密度；1C示FAZ面積
圖2
BRVO組受檢眼OCTA測量示意圖。2A示黃斑區淺層血流密度；2B示黃斑區深層血流密度；2C示FAZ面積
圖3
對照組受檢眼OCTA測量示意圖。3A示黃斑區淺層血流密度；3B示黃斑區深層血流密度；3C示FAZ面積
采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（
）表示。3組受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度、FAZ面積比較采用獨立樣本 t 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，CRVO組（t=－4.26、－4.93）、BRVO組（t=－4.79、－4.74）受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CRVO組、BRVO組受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度降低幅度分別為4.13%、5.51%及3.50%、4.58%，深層血流密度的降低幅度較淺層更大（表1）。
表1
3組受檢眼黃斑區淺層、深層血流密度及FAZ面積測量結果
CRVO組受檢眼FAZ面積較對照組減小，差異有統計學意義（t=－3.43，P＜0.05）。BRVO組與對照組受檢眼FAZ面積比較，差異無統計學意義（t=－0.10，P＞0.05）（表1）。
3 討論
本研究結果顯示，RVO患者對側眼黃斑區血流密度降低，并且這種降低在深層表現得更加明顯。這與Adhi等[5]觀察結果一致。證實靜脈阻塞事件不是RVO疾病自然過程的起點，而RVO也不是單一的眼部疾病，而是全身血液及血管的異常在眼部的表現之一。RVO的主要危險因素已被確定為年齡增長、高血壓、糖尿病和高血脂等[8-10]。雖然每種危險因素的發病機制存在顯著差異，但已有研究表明，產生ROS物質的亞臨床炎癥是早期共同的致病步驟[11-13]。因此，當RVO在表現出明顯的臨床癥狀之前，炎癥和ROS物質已經對內皮細胞造成直接損傷并導致毛細血管閉合，這可能是本研究中對側眼黃斑區淺層和深層血流密度低于對照組的原因之一[14]。而血液粘滯性增高導致黃斑區部分血流速度低于OCTA捕獲圖像的閾值，也可能造成血流密度測量值降低[15]。此外，研究表明，炎癥期間黏附分子的表達增加引起白細胞停滯，其可導致毛細血管腔的物理阻塞，使得血流密度降低[11]。從解剖方面來看，深層視網膜毛細血管叢主要由靜脈收集通道形成，淺層視網膜毛細血管叢直接連接到視網膜小動脈，后者可能具有更大的灌注壓，因此毛細血管受影響較小，這可以部分解釋為什么對側眼黃斑區深層血流密度比淺層降低更明顯[16]。
FAZ面積大小的改變常反映黃斑中心凹的微循環狀態，并與視網膜疾病密切相關，特別是血管阻塞性疾病[17]。大量研究表明，RVO患眼FAZ面積較健康眼更大，并與BCVA相關[14]。健康眼FAZ相關研究中，FAZ面積被報道可能與年齡、性別、眼軸及脈絡膜厚度等相關，但由于目標人種、設備等的差異，目前尚無定論[18]。本組CRVO患者對側眼FAZ面積比健康眼要小，而BRVO患者對側眼FAZ面積與健康眼相比無明顯差異，可能與本組受檢眼BCVA均≥1.0及樣本量過小有關[19]。其結果有待未來大樣本、多中心的研究加以證實。
本研究結果表明，RVO患者對側眼臨床上雖未發病，但黃斑區血流密度已較健康眼降低。這提示在對RVO患眼黃斑區微循環進行研究時應慎用對側眼作為健康對照。OCTA能定量測量出黃斑區血流密度，這可能有助于闡明已阻塞眼的疾病變化過程或可能提示未來阻塞性事件的早期病理變化，但這需要未來的縱向研究加以證實。此外，對RVO患眼進行治療時，應密切觀察對側眼的情況，并提醒患者不能忽視高血壓、高血脂等全身基礎疾病的治療。
本研究除樣本量偏小外尚存有以下不足之處：（1）部分患者在發病后已接受過治療，如視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗VEGF藥物及全身應用活血化瘀藥物治療，這些治療對RVO對側眼可能起到減緩甚至可能逆轉微血管疾病的自然過程，使得到的血流密度值偏大，影響與健康眼數據的比較。（2）本研究僅涉及黃斑區6 mm×6 mm大小區域，不能反應其他黃斑區域及周邊視網膜的血流灌注情況，即使在研究區域內也沒有對黃斑區各方位進行單獨觀察，不能評估黃斑區各方位的血流密度變化情況。這些不足在今后有待改進，用以探究RVO患者靜脈阻塞事件前的疾病自然過程，通過OCTA發現將要阻塞的視網膜靜脈血管是未來的研究方向。
視網膜靜脈阻塞（RVO）大多單眼發病，也常見雙眼先后發病者。有研究發現，在靜脈阻塞發生前，其對側眼均有結構和電生理受損[1-3]。OCT血管成像（OCTA）是一種無創眼底血管成像技術，能清晰顯示眼底血管尤其是黃斑區血管形態，可用于衡量中心凹周圍不同深度的視網膜毛細血管叢，量化并比較黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積及黃斑區血流密度[4]。已有研究發現，RVO患眼黃斑區淺層及深層血流密度降低，FAZ面積擴大[5-6]；但關于其對側眼黃斑區微循環的變化情況卻了解較少。為此，本研究應用OCTA對一組單眼RVO患者的對側眼黃斑區血流密度及FAZ面積進行了測量分析，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2018年5～11月在長沙愛爾眼科醫院臨床確診為單眼RVO的78例患者78只對側眼納入本研究。其中，男性44例，女性34例；年齡32～78歲，平均年齡（53.17±10.12）歲。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）42例（CRVO組），包括男性26例、女性16例；其年齡37～78歲，平均年齡（55.24±9.97）歲。視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）36例（BRVO組），包括男性18例、女性18例；其年齡32～78歲，平均年齡（50.75±9.88）歲。
所有患者患眼及對側眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FFA及OCTA檢查。視力檢查采用國際標準視力表進行；眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。患眼眼底可見其視網膜靜脈中央支或者分支阻塞，阻塞的靜脈引流區可見靜脈擴張、充血、紆曲，視網膜出血、水腫、滲出等。所有患者檢查結果均符合CRVO或BRVO的臨床診斷標準[7]。其對側眼眼底動靜脈走行正常，無擴張、紆曲，視網膜無出血、水腫、滲出等。
納入標準：（1）經前置鏡及FFA檢查確診為單眼CRVO或BRVO；（2）對側眼BCVA≥1.0；（3）對側眼屈光不正的范圍在±2.0 DS之間。排除標準：（1）對側眼屈光間質混濁影響眼底成像者，掃描質量＜5/10；（2）雙眼合并糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、視網膜血管炎、黃斑裂孔、高度近視黃斑病變等其他眼底病變；（3）對側眼既往有眼外傷史、手術史以及葡萄膜炎、青光眼病史。
在醫院員工及病患家屬中選取年齡和性別與RVO患者相匹配的33名正常健康者42只眼作為對照組。其中，男性17例22只眼，女性16例20只眼；年齡25～79歲，平均年齡（53.48±10.84）歲。對照組受檢者BCVA≥1.0且屈光不正的范圍在±2.0 DS之間；眼底成像清晰；既往無眼部血管性疾病病史、外傷史、手術史以及葡萄膜炎、青光眼病史。對照組受檢者年齡（t=－0.77、1.15）和性別（χ2=0.78、0.04）分別與CRVO組、BRVO組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
采用美國光視RTVue XR型OCTA儀對3組受檢眼進行檢查。檢查時受檢者按要求注視前方指示燈，檢查者使用操作桿獲得受檢眼視網膜后極部清晰成像，儀器自動識別掃描。所有OCTA檢查均由經驗豐富且操作熟練的技師完成。以設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心的直徑6 mm區域及FAZ，自動測量黃斑區淺層和深層血流密度及FAZ面積（圖1~3）。
圖1
CRVO組受檢眼OCTA測量示意圖。1A示黃斑區淺層血流密度；1B示黃斑區深層血流密度；1C示FAZ面積
圖2
BRVO組受檢眼OCTA測量示意圖。2A示黃斑區淺層血流密度；2B示黃斑區深層血流密度；2C示FAZ面積
圖3
對照組受檢眼OCTA測量示意圖。3A示黃斑區淺層血流密度；3B示黃斑區深層血流密度；3C示FAZ面積
采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（）表示。3組受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度、FAZ面積比較采用獨立樣本 t 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，CRVO組（t=－4.26、－4.93）、BRVO組（t=－4.79、－4.74）受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CRVO組、BRVO組受檢眼黃斑區淺層及深層血流密度降低幅度分別為4.13%、5.51%及3.50%、4.58%，深層血流密度的降低幅度較淺層更大（表1）。
表1
3組受檢眼黃斑區淺層、深層血流密度及FAZ面積測量結果
CRVO組受檢眼FAZ面積較對照組減小，差異有統計學意義（t=－3.43，P＜0.05）。BRVO組與對照組受檢眼FAZ面積比較，差異無統計學意義（t=－0.10，P＞0.05）（表1）。
3 討論
本研究結果顯示，RVO患者對側眼黃斑區血流密度降低，并且這種降低在深層表現得更加明顯。這與Adhi等[5]觀察結果一致。證實靜脈阻塞事件不是RVO疾病自然過程的起點，而RVO也不是單一的眼部疾病，而是全身血液及血管的異常在眼部的表現之一。RVO的主要危險因素已被確定為年齡增長、高血壓、糖尿病和高血脂等[8-10]。雖然每種危險因素的發病機制存在顯著差異，但已有研究表明，產生ROS物質的亞臨床炎癥是早期共同的致病步驟[11-13]。因此，當RVO在表現出明顯的臨床癥狀之前，炎癥和ROS物質已經對內皮細胞造成直接損傷并導致毛細血管閉合，這可能是本研究中對側眼黃斑區淺層和深層血流密度低于對照組的原因之一[14]。而血液粘滯性增高導致黃斑區部分血流速度低于OCTA捕獲圖像的閾值，也可能造成血流密度測量值降低[15]。此外，研究表明，炎癥期間黏附分子的表達增加引起白細胞停滯，其可導致毛細血管腔的物理阻塞，使得血流密度降低[11]。從解剖方面來看，深層視網膜毛細血管叢主要由靜脈收集通道形成，淺層視網膜毛細血管叢直接連接到視網膜小動脈，后者可能具有更大的灌注壓，因此毛細血管受影響較小，這可以部分解釋為什么對側眼黃斑區深層血流密度比淺層降低更明顯[16]。
FAZ面積大小的改變常反映黃斑中心凹的微循環狀態，并與視網膜疾病密切相關，特別是血管阻塞性疾病[17]。大量研究表明，RVO患眼FAZ面積較健康眼更大，并與BCVA相關[14]。健康眼FAZ相關研究中，FAZ面積被報道可能與年齡、性別、眼軸及脈絡膜厚度等相關，但由于目標人種、設備等的差異，目前尚無定論[18]。本組CRVO患者對側眼FAZ面積比健康眼要小，而BRVO患者對側眼FAZ面積與健康眼相比無明顯差異，可能與本組受檢眼BCVA均≥1.0及樣本量過小有關[19]。其結果有待未來大樣本、多中心的研究加以證實。
本研究結果表明，RVO患者對側眼臨床上雖未發病，但黃斑區血流密度已較健康眼降低。這提示在對RVO患眼黃斑區微循環進行研究時應慎用對側眼作為健康對照。OCTA能定量測量出黃斑區血流密度，這可能有助于闡明已阻塞眼的疾病變化過程或可能提示未來阻塞性事件的早期病理變化，但這需要未來的縱向研究加以證實。此外，對RVO患眼進行治療時，應密切觀察對側眼的情況，并提醒患者不能忽視高血壓、高血脂等全身基礎疾病的治療。
本研究除樣本量偏小外尚存有以下不足之處：（1）部分患者在發病后已接受過治療，如視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗VEGF藥物及全身應用活血化瘀藥物治療，這些治療對RVO對側眼可能起到減緩甚至可能逆轉微血管疾病的自然過程，使得到的血流密度值偏大，影響與健康眼數據的比較。（2）本研究僅涉及黃斑區6 mm×6 mm大小區域，不能反應其他黃斑區域及周邊視網膜的血流灌注情況，即使在研究區域內也沒有對黃斑區各方位進行單獨觀察，不能評估黃斑區各方位的血流密度變化情況。這些不足在今后有待改進，用以探究RVO患者靜脈阻塞事件前的疾病自然過程，通過OCTA發現將要阻塞的視網膜靜脈血管是未來的研究方向。
