引用本文： 何俐瑩, 龔立艷. 早發型甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸尿癥患兒眼部異常一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(3): 234-235. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181122-00400 復制
患兒男，1歲2個月。因兒保發現屈光異常于2010年4月至重慶市婦幼保健院眼科就診。患兒系孕32周早產兒，出生體重2300 g，無窒息史；其母親孕期無特殊異常，無放射線接觸史。父母非近親結婚，家族中無類似病史。眼部檢查：雙眼眼球震顫，其余眼前節檢查無明顯異常。眼部B型超聲測量眼軸長度，右眼18.51 mm，左眼18.43 mm。給予硫酸阿托品眼用凝膠散瞳驗光，右眼＋6.00DS－1.50DC×180；左眼＋6.25DS－1.25DC×180。家長提供患兒3月齡（2009年5月）時外院篩查雙眼視網膜正常圖像；兒科診斷腦癱病史。拒絕行眼底檢查。給予屈光矯正及色彩鮮艷卡片刺激視覺，患兒日常精細動作逐漸完成。其后2年不定期隨訪。患兒4歲（2013年5月）時因矯正視力不佳于外院行眼底檢查，提示雙眼黃斑區凹陷深，中心色素減退，周邊被色素環繞。北京某醫院行甲基丙二酸尿癥MMACHC基因檢測，突變位點為c.658-660delAAG，診斷為早發型甲基丙二酸尿癥（MMA）合并同型半胱氨酸尿癥。患兒8歲（2017年7月）時于我科復診，雙眼視力數指/30 cm；雙眼視盤顏色蒼白，黃斑萎縮明顯，呈“牛眼”樣；中心色素減退，周邊被色素包圍，視網膜色素沉著從中心到周邊逐漸增多（圖1）。2018年8月復查，雙眼黃斑仍呈“牛眼”樣萎縮，視網膜色素樣改變（圖2）。
圖1
患兒2017年7月彩色眼底像。1A、1B示右眼；1C示左眼。雙眼視神經及視網膜顏色淡，黃斑呈“牛眼”樣萎縮（白箭），視網膜大片色素沉著，周邊居多
圖2
患兒2018年8月彩色眼底像。2A、2B示右眼；2C示左眼。雙眼黃斑仍呈“牛眼”樣萎縮，視網膜色素改變
討論 MMA合并同型半胱氨酸又稱合并型MMA，是較常見的有機酸代謝異常遺傳性疾病，以MMACHC基因突變的Cb1C型為主，c.658-660delAAG是我國最常見的早發型突變[1-2]。早發型合并型MMA累及多臟器系統，易誤診為腦癱，同時伴眼球震顫、視網膜及黃斑病變、視神經萎縮等眼部異常，預后較差；遲發型合并型MMA表現為神經系統異常，預后較好[3]。早發型合并型MMA的眼底特征表現為黃斑區呈“牛眼”樣改變，中心以色素減退為邊緣，周邊被色素環包圍，眼部疾病進展與病情嚴重程度相關，但進展速度與代謝狀態缺乏嚴格的相關性[4-5]。合并型MMA眼部異常發生時間跨度較大，從產前至成年均可發生，如在產前和嬰兒期發作，則癥狀最嚴重、進展最快[5]。
本例患兒因屈光不正至我科就診時因家長原因未能復查眼底，即便患兒已出現眼球震顫、屈光異常，但確診證據仍欠充足。4歲時因矯正視力不佳再次行眼底檢查，發現雙眼黃斑萎縮及色素性視網膜病變，結合眼部表現及基因檢測結果，早發型合并型MMA診斷無誤。對于合并型MMA的治療，有文獻報道給予鈷胺素、甜菜堿、維生素B12、左旋肉堿等藥物治療能在一定程度減輕眼底病變，但沒有臨床試驗對其療效進行評估[4]。
該類患兒首診為兒科，易誤診為腦癱，眼科醫生容易忽略全身結合眼部情況綜合考慮。目前對于合并型MMA眼部表現監測尚無統一指南，建議盡早行眼底篩查，對于診斷為合并型MMA的嬰幼兒，無論視功能如何，均應轉診進行早期眼科檢查[6]，每6個月隨訪1次。視網膜色素沉著和黃斑病變是早發型合并型MMA的獨特表現[6]，但無文獻證實具備特異性。而特殊的黃斑萎縮改變是早發型合并型MMA鑒別診斷的一部分[7]，臨床應認識此特征以減少誤診、漏診。該病例提示我們在臨床工作中應加強重視屈光不正患兒的定期眼底檢查，以排除合并全身或眼底疾病的可能。
患兒男，1歲2個月。因兒保發現屈光異常于2010年4月至重慶市婦幼保健院眼科就診。患兒系孕32周早產兒，出生體重2300 g，無窒息史；其母親孕期無特殊異常，無放射線接觸史。父母非近親結婚，家族中無類似病史。眼部檢查：雙眼眼球震顫，其余眼前節檢查無明顯異常。眼部B型超聲測量眼軸長度，右眼18.51 mm，左眼18.43 mm。給予硫酸阿托品眼用凝膠散瞳驗光，右眼＋6.00DS－1.50DC×180；左眼＋6.25DS－1.25DC×180。家長提供患兒3月齡（2009年5月）時外院篩查雙眼視網膜正常圖像；兒科診斷腦癱病史。拒絕行眼底檢查。給予屈光矯正及色彩鮮艷卡片刺激視覺，患兒日常精細動作逐漸完成。其后2年不定期隨訪。患兒4歲（2013年5月）時因矯正視力不佳于外院行眼底檢查，提示雙眼黃斑區凹陷深，中心色素減退，周邊被色素環繞。北京某醫院行甲基丙二酸尿癥MMACHC基因檢測，突變位點為c.658-660delAAG，診斷為早發型甲基丙二酸尿癥（MMA）合并同型半胱氨酸尿癥。患兒8歲（2017年7月）時于我科復診，雙眼視力數指/30 cm；雙眼視盤顏色蒼白，黃斑萎縮明顯，呈“牛眼”樣；中心色素減退，周邊被色素包圍，視網膜色素沉著從中心到周邊逐漸增多（圖1）。2018年8月復查，雙眼黃斑仍呈“牛眼”樣萎縮，視網膜色素樣改變（圖2）。
圖1
患兒2017年7月彩色眼底像。1A、1B示右眼；1C示左眼。雙眼視神經及視網膜顏色淡，黃斑呈“牛眼”樣萎縮（白箭），視網膜大片色素沉著，周邊居多
圖2
患兒2018年8月彩色眼底像。2A、2B示右眼；2C示左眼。雙眼黃斑仍呈“牛眼”樣萎縮，視網膜色素改變
討論 MMA合并同型半胱氨酸又稱合并型MMA，是較常見的有機酸代謝異常遺傳性疾病，以MMACHC基因突變的Cb1C型為主，c.658-660delAAG是我國最常見的早發型突變[1-2]。早發型合并型MMA累及多臟器系統，易誤診為腦癱，同時伴眼球震顫、視網膜及黃斑病變、視神經萎縮等眼部異常，預后較差；遲發型合并型MMA表現為神經系統異常，預后較好[3]。早發型合并型MMA的眼底特征表現為黃斑區呈“牛眼”樣改變，中心以色素減退為邊緣，周邊被色素環包圍，眼部疾病進展與病情嚴重程度相關，但進展速度與代謝狀態缺乏嚴格的相關性[4-5]。合并型MMA眼部異常發生時間跨度較大，從產前至成年均可發生，如在產前和嬰兒期發作，則癥狀最嚴重、進展最快[5]。
本例患兒因屈光不正至我科就診時因家長原因未能復查眼底，即便患兒已出現眼球震顫、屈光異常，但確診證據仍欠充足。4歲時因矯正視力不佳再次行眼底檢查，發現雙眼黃斑萎縮及色素性視網膜病變，結合眼部表現及基因檢測結果，早發型合并型MMA診斷無誤。對于合并型MMA的治療，有文獻報道給予鈷胺素、甜菜堿、維生素B12、左旋肉堿等藥物治療能在一定程度減輕眼底病變，但沒有臨床試驗對其療效進行評估[4]。
該類患兒首診為兒科，易誤診為腦癱，眼科醫生容易忽略全身結合眼部情況綜合考慮。目前對于合并型MMA眼部表現監測尚無統一指南，建議盡早行眼底篩查，對于診斷為合并型MMA的嬰幼兒，無論視功能如何，均應轉診進行早期眼科檢查[6]，每6個月隨訪1次。視網膜色素沉著和黃斑病變是早發型合并型MMA的獨特表現[6]，但無文獻證實具備特異性。而特殊的黃斑萎縮改變是早發型合并型MMA鑒別診斷的一部分[7]，臨床應認識此特征以減少誤診、漏診。該病例提示我們在臨床工作中應加強重視屈光不正患兒的定期眼底檢查，以排除合并全身或眼底疾病的可能。
