引用本文： 湯硯, 趙通, 尹玥, 王志軍. 熒光素虹膜血管造影聯合眼底血管造影在視網膜中央靜脈阻塞中的操作方法及診斷價值分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(3): 227-228. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181028-00368 復制
新生血管性青光眼（NVG）繼發于視網膜缺血、缺氧，缺血型視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是其病因之一[1]。NVG以新生血管自虹膜瞳孔緣向房角生長為特征。其檢查以裂隙燈顯微鏡檢查為主，可發現虹膜表面的新生血管病變，但不易于發現被深棕色虹膜所遮蓋的新生血管病變，從而延緩早期NVG的發現和治療。熒光素虹膜血管造影（IFA）是診斷虹膜新生血管的金標準[2-4]，但單純IFA檢查僅能間接反映視網膜病變情況。FFA有助于發現缺血型CRVO的視網膜新生血管和無灌注區，但不能觀察虹膜病變。近年隨著檢查設備技術的更新，新型海德堡眼底血管造影儀在檢查中不受瞳孔限制，能同步進行IFA和FFA檢查[5]。但目前IFA聯合FFA檢查在缺血性視網膜病變的應用較少。我們對一組缺血型CRVO進行了IFA聯合FFA檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。所有患者檢查前均簽署知情同意書。2017年3月至2018年5月于中日友好醫院眼科接受IFA和FFA聯合檢查的缺血型CRVO患者10例12只眼納入本研究。其中，男性7例9只眼，女性3例3只眼；年齡46～79歲，平均年齡（55±11.8）歲。患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼前節照相和IFA聯合FFA檢查，檢查結果符合缺血型CRVO診斷標準[6]。排除角膜病、原發性青光眼、糖尿病視網膜病變等其他視網膜病變，以及既往有玻璃體切割手術史者。
采用德國Heidelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀（Spectralis HRA）行IFA和FFA聯合檢查。患者檢查前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳。瞳孔散大后，10%熒光素鈉5 ml經過敏預試驗后經肘靜脈快速注入，同時點擊FFA模式計時，觀察造影劑注射后30 s內早期視網膜新生血管及無灌注區位置；此后進行IFA檢查，造影劑注射后1 min內調節HRA攝像頭，使物鏡聚焦于虹膜上，觀察虹膜充盈及滲漏變化。重復IFA和FFA檢查，分別于造影劑注射后1～5、5～10 min分別再次行IFA、FFA檢查，觀察虹膜和視網膜中晚期變化。典型圖像計算機存盤備用。將IFA分為早期、中期和晚期，早期：＜1 min；中期：≥1～＜5 min；晚期：≥5～＜10 min。所有患眼均先行裂隙燈顯微鏡檢查再行IFA檢查，計算裂隙燈顯微鏡檢查和IFA檢查在患眼中虹膜新生血管的檢出率。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。裂隙燈顯微鏡、IFA對虹膜新生血管的檢出率比較行χ2檢驗，因樣本量小于5，使用Fisher精確檢驗；采用Kappa一致性分析IFA發現虹膜新生血管與FFA發現無灌注區的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IFA檢查結果顯示，12只眼中，無虹膜新生血管者1只眼（8.3%），早期和晚期均未見虹膜熒光素滲漏。虹膜新生血管者11只眼（91.7%），早期局部虹膜新生血管呈強熒光（圖1A），隨時間延長，可見熒光素輕度滲漏；晚期可見部分熒光積存于前房（圖1B）。
圖1
缺血型CRVO患眼IFA像。1A示早期IFA像，局部虹膜呈強熒光；1B示晚期IFA像，部分熒光積存于前房；1C示眼前節像，可見虹膜新生血管
裂隙燈顯微鏡檢查結果顯示，12只眼中，未見異常8只眼；發現瞳孔緣紅色條索狀虹膜新生血管4只眼（圖1C）。兩種檢查方法虹膜新生血管檢出率比較，差異有統計學意義（P=0.009）。
FFA檢查結果顯示，虹膜新生血管11只眼中，視網膜多發無灌注區8只眼，晚期熒光素滲漏（圖2）；未見視網膜無灌注區3只眼。所有患眼均可見視網膜靜脈紆曲、擴張，出血呈火焰狀沿視網膜靜脈分布；伴視盤及視網膜水腫。
圖2
缺血型CRVO患眼FFA像。2A示早期像，視網膜多發無灌注區；2B示晚期像，部分熒光素滲漏
相關性分析結果顯示，FFA無灌注區檢出與IFA虹膜新生血管檢出無相關性（Kappa=0.308，P=0.140）。
3 討論
缺血型CRVO及虹膜新生血管形成是發生NVG的高危因素。早期發現虹膜新生血管，評估NVG發生的可能性，對于篩選高危CRVO患者及個性化治療至關重要。
由于虹膜連續型毛細血管及較厚的基底膜構成虹膜血管屏障，正常生理狀態下熒光素不從虹膜血管滲漏，IFA在正常中國人棕色虹膜不顯影，但缺血性眼底病變在相關區域的染色明顯。早期虹膜血管在瞳孔緣的微小新生血管叢，多位于深層，棕色虹膜難以發現，因此裂隙燈顯微鏡檢查早期不易發現[7]。采用IFA進行觀察，可提前于裂隙燈顯微鏡檢查發現虹膜新生血管。
FFA和IFA造影劑均為熒光素鈉，激發光為藍色可見光，最大吸收波長490 nm，最大激發波長520 nm。本研究中兩種檢查方法的順序主要依據是虹膜新生血管滲漏速度快，較短時間可在FFA和IFA清晰顯影。造影晚期先行IFA檢查，其原因主要是因為熒光素隨房水逐漸排出，導致6 min后熒光顯影不佳。FFA則可延長至10 min以上。
本研究結果顯示，91.7%的患眼IFA檢查發現虹膜新生血管，裂隙燈顯微鏡檢查僅33.3%的患眼發現虹膜新生血管，差異有統計學意義。虹膜新生血管的IFA表現可與炎癥或其他原因所致的虹膜血管擴張相鑒別，虹膜血管擴張在IFA中表現為早期規則放射狀虹膜血管影，晚期減弱或消失，熒光素滲漏不強[8]。本研究IFA檢查發現虹膜新生血管的11只眼中，8只眼伴有視網膜無灌注區，3只未見視網膜無灌注區，統計發現兩者并無顯著相關關系。其原因可能是：（1）樣本量少，未能體現出相關關系；（2）由于大量視網膜出血導致難以早期識別出缺血型CRVO，通過IFA發現隱匿性虹膜新生血管可能是早期識別缺血型CRVO的方法之一[9]。
本研究結果顯示，IFA和FFA聯合檢查可以在一次靜脈注射造影劑的情況下進行，且相較于單種造影具有以下優勢：（1）IFA較裂隙燈顯微鏡更容易發現虹膜新生血管；（2）可以同步評估虹膜和視網膜新生血管情況。應用IFA聯合FFA檢查可以全面評估CRVO患眼虹膜新生血管滲漏變化并給予個體化治療。
新生血管性青光眼（NVG）繼發于視網膜缺血、缺氧，缺血型視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是其病因之一[1]。NVG以新生血管自虹膜瞳孔緣向房角生長為特征。其檢查以裂隙燈顯微鏡檢查為主，可發現虹膜表面的新生血管病變，但不易于發現被深棕色虹膜所遮蓋的新生血管病變，從而延緩早期NVG的發現和治療。熒光素虹膜血管造影（IFA）是診斷虹膜新生血管的金標準[2-4]，但單純IFA檢查僅能間接反映視網膜病變情況。FFA有助于發現缺血型CRVO的視網膜新生血管和無灌注區，但不能觀察虹膜病變。近年隨著檢查設備技術的更新，新型海德堡眼底血管造影儀在檢查中不受瞳孔限制，能同步進行IFA和FFA檢查[5]。但目前IFA聯合FFA檢查在缺血性視網膜病變的應用較少。我們對一組缺血型CRVO進行了IFA聯合FFA檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。所有患者檢查前均簽署知情同意書。2017年3月至2018年5月于中日友好醫院眼科接受IFA和FFA聯合檢查的缺血型CRVO患者10例12只眼納入本研究。其中，男性7例9只眼，女性3例3只眼；年齡46～79歲，平均年齡（55±11.8）歲。患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、眼前節照相和IFA聯合FFA檢查，檢查結果符合缺血型CRVO診斷標準[6]。排除角膜病、原發性青光眼、糖尿病視網膜病變等其他視網膜病變，以及既往有玻璃體切割手術史者。
采用德國Heidelberg公司共焦激光掃描眼底血管造影儀（Spectralis HRA）行IFA和FFA聯合檢查。患者檢查前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳。瞳孔散大后，10%熒光素鈉5 ml經過敏預試驗后經肘靜脈快速注入，同時點擊FFA模式計時，觀察造影劑注射后30 s內早期視網膜新生血管及無灌注區位置；此后進行IFA檢查，造影劑注射后1 min內調節HRA攝像頭，使物鏡聚焦于虹膜上，觀察虹膜充盈及滲漏變化。重復IFA和FFA檢查，分別于造影劑注射后1～5、5～10 min分別再次行IFA、FFA檢查，觀察虹膜和視網膜中晚期變化。典型圖像計算機存盤備用。將IFA分為早期、中期和晚期，早期：＜1 min；中期：≥1～＜5 min；晚期：≥5～＜10 min。所有患眼均先行裂隙燈顯微鏡檢查再行IFA檢查，計算裂隙燈顯微鏡檢查和IFA檢查在患眼中虹膜新生血管的檢出率。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。裂隙燈顯微鏡、IFA對虹膜新生血管的檢出率比較行χ2檢驗，因樣本量小于5，使用Fisher精確檢驗；采用Kappa一致性分析IFA發現虹膜新生血管與FFA發現無灌注區的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
IFA檢查結果顯示，12只眼中，無虹膜新生血管者1只眼（8.3%），早期和晚期均未見虹膜熒光素滲漏。虹膜新生血管者11只眼（91.7%），早期局部虹膜新生血管呈強熒光（圖1A），隨時間延長，可見熒光素輕度滲漏；晚期可見部分熒光積存于前房（圖1B）。
圖1
缺血型CRVO患眼IFA像。1A示早期IFA像，局部虹膜呈強熒光；1B示晚期IFA像，部分熒光積存于前房；1C示眼前節像，可見虹膜新生血管
裂隙燈顯微鏡檢查結果顯示，12只眼中，未見異常8只眼；發現瞳孔緣紅色條索狀虹膜新生血管4只眼（圖1C）。兩種檢查方法虹膜新生血管檢出率比較，差異有統計學意義（P=0.009）。
FFA檢查結果顯示，虹膜新生血管11只眼中，視網膜多發無灌注區8只眼，晚期熒光素滲漏（圖2）；未見視網膜無灌注區3只眼。所有患眼均可見視網膜靜脈紆曲、擴張，出血呈火焰狀沿視網膜靜脈分布；伴視盤及視網膜水腫。
圖2
缺血型CRVO患眼FFA像。2A示早期像，視網膜多發無灌注區；2B示晚期像，部分熒光素滲漏
相關性分析結果顯示，FFA無灌注區檢出與IFA虹膜新生血管檢出無相關性（Kappa=0.308，P=0.140）。
3 討論
缺血型CRVO及虹膜新生血管形成是發生NVG的高危因素。早期發現虹膜新生血管，評估NVG發生的可能性，對于篩選高危CRVO患者及個性化治療至關重要。
由于虹膜連續型毛細血管及較厚的基底膜構成虹膜血管屏障，正常生理狀態下熒光素不從虹膜血管滲漏，IFA在正常中國人棕色虹膜不顯影，但缺血性眼底病變在相關區域的染色明顯。早期虹膜血管在瞳孔緣的微小新生血管叢，多位于深層，棕色虹膜難以發現，因此裂隙燈顯微鏡檢查早期不易發現[7]。采用IFA進行觀察，可提前于裂隙燈顯微鏡檢查發現虹膜新生血管。
FFA和IFA造影劑均為熒光素鈉，激發光為藍色可見光，最大吸收波長490 nm，最大激發波長520 nm。本研究中兩種檢查方法的順序主要依據是虹膜新生血管滲漏速度快，較短時間可在FFA和IFA清晰顯影。造影晚期先行IFA檢查，其原因主要是因為熒光素隨房水逐漸排出，導致6 min后熒光顯影不佳。FFA則可延長至10 min以上。
本研究結果顯示，91.7%的患眼IFA檢查發現虹膜新生血管，裂隙燈顯微鏡檢查僅33.3%的患眼發現虹膜新生血管，差異有統計學意義。虹膜新生血管的IFA表現可與炎癥或其他原因所致的虹膜血管擴張相鑒別，虹膜血管擴張在IFA中表現為早期規則放射狀虹膜血管影，晚期減弱或消失，熒光素滲漏不強[8]。本研究IFA檢查發現虹膜新生血管的11只眼中，8只眼伴有視網膜無灌注區，3只未見視網膜無灌注區，統計發現兩者并無顯著相關關系。其原因可能是：（1）樣本量少，未能體現出相關關系；（2）由于大量視網膜出血導致難以早期識別出缺血型CRVO，通過IFA發現隱匿性虹膜新生血管可能是早期識別缺血型CRVO的方法之一[9]。
本研究結果顯示，IFA和FFA聯合檢查可以在一次靜脈注射造影劑的情況下進行，且相較于單種造影具有以下優勢：（1）IFA較裂隙燈顯微鏡更容易發現虹膜新生血管；（2）可以同步評估虹膜和視網膜新生血管情況。應用IFA聯合FFA檢查可以全面評估CRVO患眼虹膜新生血管滲漏變化并給予個體化治療。
