引用本文： 王偉, 龔仁華, 李雷, 曹葆強. 膽囊微小結石行腹腔鏡手術的危險性及應對策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 981-984. doi: 10.7517/1007-9424.20150255 復制
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普通外科應用最為廣泛的微創手術，已成為治療膽囊結石及急性或慢性膽囊炎的標準術式[1-2]。然而，近年來，有關膽囊微小結石行LC術后腹部疼痛、腹腔感染以及竇道形成的報道開始增多[3]，針對膽囊微小結石行LC的手術風險及處理越來越受到業界的關注。本研究就我院收治的932例膽囊微小結石行LC患者的臨床和隨訪資料進行分析，探討其行LC手術風險和處理方式，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇我院2013年9月至2014年7月期間收治的982例膽囊微小結石患者（本研究所選病例均以B超證實膽囊內可見數枚結石光團，最大約5 mm×3 mm，肝內、外膽管未見明確結石及擴張作為診斷依據）作為研究對象，入院檢查無手術禁忌后均擇期在全麻下行LC。術后932例患者參與隨訪，其中男398例，女534例；年齡19～84歲，平均51.5歲。其中，急性膽囊炎314例，慢性膽囊炎476例，萎縮性膽囊炎142例，合并膽囊頸部結石283例（直徑均在5 mm以下）。
1.2 方法
LC均由同一位經驗豐富的醫師完成。常規在全麻后建立CO2氣腹，氣腹壓維持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用3孔或4孔法置入手術器械，觀察腹腔粘連情況，鈍性游離網膜組織，暴露膽囊三角。使用分離鉗配合吸引器鈍性解剖膽囊三角，充分暴露出膽囊管、膽總管、膽囊動脈的位置和走形。參考術前影像學檢查結果，用分離鉗或鈦夾鉗緊貼膽總管輕輕試夾膽囊管，判斷頸部有無結石嵌頓。若發現結石，將結石輕輕擠入膽囊Hartmann袋，將Hartmann袋頭部用鈦夾夾住，防止離斷膽囊管后膽汁和碎石溢出。再使用鈦夾夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈。沿著膽囊與肝臟之間的疏松結締組織間隙，使用電凝鉤“蟻蝕樣”[4]逐點自肝下剝離膽囊，燒灼膽囊床。若膽囊明顯腫大，壓力高，行減壓后再操作。術中膽囊若未破裂者，自劍突下戳孔取出膽囊；若膽囊破裂者，采用自制橡膠手套標本袋取出。術畢用無菌生理鹽水沖洗手術創面。對術中膽囊破裂、膽汁和（或）結石散落于腹腔、膽囊炎癥較重、出血較多、膽囊三角解剖不清的病例，留置雙腔引流管。術后給予抗感染治療，跟蹤隨訪1～3個月。
2 結果
所有患者均順利完成LC，無一例中轉開腹。手術時間15～45 min，平均30 min。住院時間4～12 d，平均8 d。有2例（0.21%）患者（急性膽囊炎1例，慢性膽囊炎1例，均合并膽囊頸部結石）術后并發膽總管結石，局麻下行ERCP+EST后痊愈。有86例（9.23%）患者術中發生膽囊破裂，其中急性膽囊炎51例，慢性膽囊炎16例，萎縮性膽囊炎19例，合并頸部結石20例。2個月后復診，有26例（急性膽囊炎15例，慢性膽囊炎6例，萎縮性膽囊炎5例，不包括2例腹腔膿腫）腹腔內殘存小結石，患者未訴明顯不適癥狀，遂囑定期復查，未予治療。有57例（急性膽囊炎33例，慢性膽囊炎10例，萎縮性膽囊炎14例）腹腔殘留結石消失，囑定期復查，未予治療。2例（均為急性膽囊炎）術后1個月反復右上腹鈍痛，結合影像學檢查結果，考慮并發腹腔膿腫（較小），給予消炎治療后癥狀緩解。1例（急性膽囊炎）出院后第2周，并發切口感染，予抗感染治療，效果不佳，后予清創，取出1枚直徑約3 mm的結石，行一期縫合、抗感染治療后痊愈。隨訪期間未發生戳孔疝和急性胰腺炎病例。
3 討論
3.1 膽囊頸部微小結石嵌頓行LC的危險性及處理
目前對膽囊微小結石的定義存在著爭論，一般把直徑3 mm以下的結石（不包括未形成結石的膽沙或膽固醇結晶）作為參考標準[5]。在LC術中分離膽囊三角，擠壓膽囊，牽拉、夾閉膽囊管時，膽囊微小結石容易導致小結石掉入膽總管，繼發膽總管結石[6]。特別是膽囊頸部有形狀規則的小結石嵌頓且膽囊管通暢的患者，術中操作導致結石掉入膽總管的幾率更大，發生率為5%～29% [7-8]。一旦并發膽總管結石將引起一系列的癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、膽絞痛、膽管炎、梗阻性黃疸，甚至引發膽源性胰腺炎[9]。因此，為避免LC術中結石落入膽總管，我們對術前影像學提示膽囊頸部有結石嵌頓者，術中分離出膽囊管后，先用分離鉗或鈦夾鉗緊貼膽總管往膽囊方向輕輕試夾膽囊管，若發現結石嵌頓，盡量將結石擠入Hartmann袋中，并用鈦夾夾住以防再次掉入，再用鈦夾夾閉并離斷膽囊管。若結石嵌頓較緊，無法推動，我們用10號線在結石和膽管之間結扎，用剪刀沿結石嵌頓膨大處剪開，顯露結石并取出，再用鈦夾夾閉殘端，防止術后發生膽汁漏。有條件者，術中經膽囊管行膽管造影可有效確診是否有小結石落入膽總管，并及時予以相應的處理，從而避免了術后殘留膽總管結石，減輕了患者的痛苦和經濟負擔[10-12]。盡管如此，本組術后仍有2例并發膽總管結石，其中1例術后第4 d忽感右上腹疼痛，伴腹脹，檢測血清肝功能酶譜、膽紅素指標均升高，MRCP檢查提示膽總管下端結石；另1例于出院后3周，上腹部疼痛未見明顯改善，小便黃，無發熱、黃疸，復查B超和MRCP均提示膽總管結石，遂在局麻下行ERCP+EST取出膽總管結石后痊愈。此2例患者術前檢查均提示膽囊頸部有結石嵌頓，且排除了合并有膽總管結石，故考慮其系由于術中分離膽囊三角時牽拉、擠壓膽囊管而導致頸部小結石落入膽總管所致。
3.2 微小結石行LC時膽囊術中破裂的危險性及處理
微小結石行LC手術的另一危險性在于術中膽囊破裂，使結石殘留于腹腔，對腹腔局部產生不同程度的炎性刺激。若腹腔內殘留的結石較小或較少，多會被大網膜包裹形成肉芽腫后機化，對機體影響有限；若腹腔內殘留的結石較多或較大，則引起組織結構損害，形成腹腔粘連、膿腫、竇道、內瘺等并發癥的幾率大大上升。文獻[13-16]報道的LC術后炎癥并發癥發生率為10%～40%，而LC術中膽囊破裂發生率高達11.6%～36% [17]。本組有86例（9.23%）患者于LC術中發生膽囊破裂，主要由于：①因術中需要行膽囊穿刺減壓和（或）膽囊大部分切除術而選擇破壞膽囊；②膽囊經戳孔取出時發生破裂；③急性膽囊炎術中膽囊壁充血水腫，組織脆弱，層次不清，或膽囊內壓力太大，剝離過程中一次性切割組織過多引起膽囊破裂；④慢性炎癥因膽囊壁太薄，分離時未找準與肝床的分界而分破，或術中牽引膽囊時用力過大而撕破膽囊；⑤萎縮性膽囊炎因膽囊壁形成致密的瘢痕組織，結構不清，剝離時一次切割組織太深、太多導致膽囊破裂。為避免膽囊破裂后膽汁、結石散落于腹腔及切口處造成污染，一旦預判膽囊會被燒破或發現膽囊已經破裂，我們應隨即往腹腔內置入一塊無菌小紗布平鋪于溫氏孔處，然后再進行手術操作。待膽囊完全游離后，先將散落在紗布上的小結石取盡，然后經戳孔置入自制橡膠手套（取一支無菌手套，在五指近掌指關節處雙7號線結扎，結扎線遠端3 cm處剪去手套五指，洗去外層滑石粉），將膽囊按底向內、頸向外置入手套內。用膽囊牽拉鉗夾住袋口拖至戳孔下，上下左右均勻用力加血管鉗擴張戳孔方法取出標本，再取出紗布，這樣既可以防止膽囊破裂后結石在腹腔內到處散落，污染腹腔，還可依據紗布顏色判斷有無膽管損傷。對取膽囊時血管鉗撐破膽囊或用力過猛導致膽囊在戳孔處出現撕裂而膽汁、碎石溢出的情況時，常常不惜擴大切口，取盡結石，并將戳孔清洗干凈，防止術后膽汁、結石殘留，導致切口感染和切口疝。本組有1例患者于術后2周劍突戳孔未愈，表面溢有膿白色液體，予換藥、抗感染治療后效果不佳，后予清創，取出1枚直徑約3 mm的結石，再行一期縫合、抗感染治療后切口愈合。分析其原因可能系術中取膽囊時在戳孔處發生膽囊破裂，含有細菌的小結石隨膽汁溢出而未被清洗干凈而殘留在切口內，導致切口感染，但未發現切口疝病例。尚亞飛等[18]研究發現，90%的膽色素結石存在細菌菌落，而膽固醇結石沒有細菌菌落存駐。因此，LC術后殘留于腹腔引起腹腔粘連、導致腹腔感染、膿腫的結石多數為膽色素性結石。若患者術后出現腹痛、低熱等癥狀，在排除其他原因后，結合術中有膽囊破裂、結石漏出史，應想到腹腔殘留膽色素性結石的可能。B超、CT等影像學檢查可協助診斷。本組86例術中膽囊破裂的隨訪資料中，有26例患者術后2個月主訴偶爾會有右上腹隱痛不適癥狀，結合B超等影像學檢查結果（B超可探及明確低回聲或包裹性積液，CT可發現明確結石或包裹腫塊），考慮為膽色素性結石（證實于患者的膽囊病理結果）殘留于腹腔形成包裹，導致輕度炎癥引起。有57例無不適癥狀，復查亦未見明確腹腔結石殘留，結合文獻[19-20]分析其原因主要有：①殘留的結石為膽固醇性結石，不易導致感染；②結石體積小，數量少，藏于腹腔隱匿處或網膜間隙中，無法分辨；③殘留的結石在影像學下未能顯影；④結石被網膜包裹機化使局部組織密度趨于正常組織密度而無法被發現。有2例于術后1個月內反復出現右上腹部鈍痛，并不時伴有低熱，B超提示腹腔包裹性積液，膿腫可能，此2例均為急性膽囊炎入院且術中發生膽囊破裂患者，遂考慮系含有大量細菌的膽汁、碎石于術中散落于腹腔后未被清除干凈，由于炎癥較重，后期雖被網膜包裹但未被機化，形成膿腫，考慮膿腫較小，遂行保守治療，癥狀緩解。因此，對于術中膽囊破裂后，我們認為應盡量及時取盡散落的結石。對結石未能取盡是否及時行中轉開腹仍存在爭議。多數學者[21-23]認為膽石漏入腹腔并非中轉開腹手術指征，只需把明顯易清除的膽石取出，再行充分的腹腔沖洗，留置腹腔引流管，必要時腹腔內留置甲硝唑100 mL，術后加強抗感染治療即可有效避免或減少腹腔膿腫等并發癥的發生。
3.3 有微小結石的急性膽囊炎行LC的危險性及處理
急性膽囊炎患者，膽囊三角多有臟器粘連，膽囊多伴水腫，膽囊壓力高，張力大，膽囊組織松脆，膽囊血管側支循環豐富，毛細血管增多，術中更易出血，造成手術視野模糊，操作時更易導致小結石掉入膽總管和發生膽囊破裂。由于體積小，數量多，結石落入腹腔后很容易被臟器、出血或網膜所遮掩，不易被發現和取盡。另外，急性炎癥期膽汁、碎石附帶的細菌多，自戳孔取膽囊時容易導致切口感染，誘發切口疝。本組有51例術中膽囊破裂、2例腹腔膿腫、1例切口感染、1例膽總管結石均來自急性膽囊炎患者，足見其風險之大。本組在處理急性膽囊炎時的經驗是：術中不刻意追求手術速度，用抓鉗抓住膽囊壁有完整漿膜層處做適度牽引，暴露視野后，仔細分離膽囊三角，操作輕柔有力。吸引器及時沖洗創面，保持視野清晰。剝離膽囊時用電凝鉤沿著膽囊與肝臟之間的疏松結締組織呈“蟻蝕樣”逐點分離，避免鉤破；如遇膽囊內壓力高，膽囊壁張力大，先于膽囊底部用電凝鉤灼出< 3 mm的小切口，將吸引器由切口處插入膽囊，吸凈膽汁，做減壓處理后再行操作。待膽囊完全游離后，采用自制橡膠手套取出膽囊，盡量避免發生膽囊破裂。綜上，膽囊微小結石由于體積小、數量多，不論是在行LC術前還是術中，都極易掉入膽總管而并發膽總管結石，誘發膽源性胰腺炎[24]。雖然本組尚未發現胰腺炎病例，但已有文獻[25]報道，LC術后數日內并發急性胰腺炎為術中膽囊小結石滑落入膽總管所致。且術中膽囊破裂，小結石極易殘留于腹腔而未被取盡，導致腹腔感染、膿腫，或殘留在戳孔內，導致切口感染，誘發切口疝。特別是急性發作的膽囊炎患者，其并發膽管結石、急性胰腺炎和腹腔感染、切口感染的危險系數更高，手術風險大。因此，筆者認為，一經確診發現膽囊內充滿微小結石的患者，即使無臨床癥狀或癥狀很輕，也應采取果斷的治療措施，及早行膽囊切除手術。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普通外科應用最為廣泛的微創手術，已成為治療膽囊結石及急性或慢性膽囊炎的標準術式[1-2]。然而，近年來，有關膽囊微小結石行LC術后腹部疼痛、腹腔感染以及竇道形成的報道開始增多[3]，針對膽囊微小結石行LC的手術風險及處理越來越受到業界的關注。本研究就我院收治的932例膽囊微小結石行LC患者的臨床和隨訪資料進行分析，探討其行LC手術風險和處理方式，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇我院2013年9月至2014年7月期間收治的982例膽囊微小結石患者（本研究所選病例均以B超證實膽囊內可見數枚結石光團，最大約5 mm×3 mm，肝內、外膽管未見明確結石及擴張作為診斷依據）作為研究對象，入院檢查無手術禁忌后均擇期在全麻下行LC。術后932例患者參與隨訪，其中男398例，女534例；年齡19～84歲，平均51.5歲。其中，急性膽囊炎314例，慢性膽囊炎476例，萎縮性膽囊炎142例，合并膽囊頸部結石283例（直徑均在5 mm以下）。
1.2 方法
LC均由同一位經驗豐富的醫師完成。常規在全麻后建立CO2氣腹，氣腹壓維持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用3孔或4孔法置入手術器械，觀察腹腔粘連情況，鈍性游離網膜組織，暴露膽囊三角。使用分離鉗配合吸引器鈍性解剖膽囊三角，充分暴露出膽囊管、膽總管、膽囊動脈的位置和走形。參考術前影像學檢查結果，用分離鉗或鈦夾鉗緊貼膽總管輕輕試夾膽囊管，判斷頸部有無結石嵌頓。若發現結石，將結石輕輕擠入膽囊Hartmann袋，將Hartmann袋頭部用鈦夾夾住，防止離斷膽囊管后膽汁和碎石溢出。再使用鈦夾夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈。沿著膽囊與肝臟之間的疏松結締組織間隙，使用電凝鉤“蟻蝕樣”[4]逐點自肝下剝離膽囊，燒灼膽囊床。若膽囊明顯腫大，壓力高，行減壓后再操作。術中膽囊若未破裂者，自劍突下戳孔取出膽囊；若膽囊破裂者，采用自制橡膠手套標本袋取出。術畢用無菌生理鹽水沖洗手術創面。對術中膽囊破裂、膽汁和（或）結石散落于腹腔、膽囊炎癥較重、出血較多、膽囊三角解剖不清的病例，留置雙腔引流管。術后給予抗感染治療，跟蹤隨訪1～3個月。
2 結果
所有患者均順利完成LC，無一例中轉開腹。手術時間15～45 min，平均30 min。住院時間4～12 d，平均8 d。有2例（0.21%）患者（急性膽囊炎1例，慢性膽囊炎1例，均合并膽囊頸部結石）術后并發膽總管結石，局麻下行ERCP+EST后痊愈。有86例（9.23%）患者術中發生膽囊破裂，其中急性膽囊炎51例，慢性膽囊炎16例，萎縮性膽囊炎19例，合并頸部結石20例。2個月后復診，有26例（急性膽囊炎15例，慢性膽囊炎6例，萎縮性膽囊炎5例，不包括2例腹腔膿腫）腹腔內殘存小結石，患者未訴明顯不適癥狀，遂囑定期復查，未予治療。有57例（急性膽囊炎33例，慢性膽囊炎10例，萎縮性膽囊炎14例）腹腔殘留結石消失，囑定期復查，未予治療。2例（均為急性膽囊炎）術后1個月反復右上腹鈍痛，結合影像學檢查結果，考慮并發腹腔膿腫（較小），給予消炎治療后癥狀緩解。1例（急性膽囊炎）出院后第2周，并發切口感染，予抗感染治療，效果不佳，后予清創，取出1枚直徑約3 mm的結石，行一期縫合、抗感染治療后痊愈。隨訪期間未發生戳孔疝和急性胰腺炎病例。
3 討論
3.1 膽囊頸部微小結石嵌頓行LC的危險性及處理
目前對膽囊微小結石的定義存在著爭論，一般把直徑3 mm以下的結石（不包括未形成結石的膽沙或膽固醇結晶）作為參考標準[5]。在LC術中分離膽囊三角，擠壓膽囊，牽拉、夾閉膽囊管時，膽囊微小結石容易導致小結石掉入膽總管，繼發膽總管結石[6]。特別是膽囊頸部有形狀規則的小結石嵌頓且膽囊管通暢的患者，術中操作導致結石掉入膽總管的幾率更大，發生率為5%～29% [7-8]。一旦并發膽總管結石將引起一系列的癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、膽絞痛、膽管炎、梗阻性黃疸，甚至引發膽源性胰腺炎[9]。因此，為避免LC術中結石落入膽總管，我們對術前影像學提示膽囊頸部有結石嵌頓者，術中分離出膽囊管后，先用分離鉗或鈦夾鉗緊貼膽總管往膽囊方向輕輕試夾膽囊管，若發現結石嵌頓，盡量將結石擠入Hartmann袋中，并用鈦夾夾住以防再次掉入，再用鈦夾夾閉并離斷膽囊管。若結石嵌頓較緊，無法推動，我們用10號線在結石和膽管之間結扎，用剪刀沿結石嵌頓膨大處剪開，顯露結石并取出，再用鈦夾夾閉殘端，防止術后發生膽汁漏。有條件者，術中經膽囊管行膽管造影可有效確診是否有小結石落入膽總管，并及時予以相應的處理，從而避免了術后殘留膽總管結石，減輕了患者的痛苦和經濟負擔[10-12]。盡管如此，本組術后仍有2例并發膽總管結石，其中1例術后第4 d忽感右上腹疼痛，伴腹脹，檢測血清肝功能酶譜、膽紅素指標均升高，MRCP檢查提示膽總管下端結石；另1例于出院后3周，上腹部疼痛未見明顯改善，小便黃，無發熱、黃疸，復查B超和MRCP均提示膽總管結石，遂在局麻下行ERCP+EST取出膽總管結石后痊愈。此2例患者術前檢查均提示膽囊頸部有結石嵌頓，且排除了合并有膽總管結石，故考慮其系由于術中分離膽囊三角時牽拉、擠壓膽囊管而導致頸部小結石落入膽總管所致。
3.2 微小結石行LC時膽囊術中破裂的危險性及處理
微小結石行LC手術的另一危險性在于術中膽囊破裂，使結石殘留于腹腔，對腹腔局部產生不同程度的炎性刺激。若腹腔內殘留的結石較小或較少，多會被大網膜包裹形成肉芽腫后機化，對機體影響有限；若腹腔內殘留的結石較多或較大，則引起組織結構損害，形成腹腔粘連、膿腫、竇道、內瘺等并發癥的幾率大大上升。文獻[13-16]報道的LC術后炎癥并發癥發生率為10%～40%，而LC術中膽囊破裂發生率高達11.6%～36% [17]。本組有86例（9.23%）患者于LC術中發生膽囊破裂，主要由于：①因術中需要行膽囊穿刺減壓和（或）膽囊大部分切除術而選擇破壞膽囊；②膽囊經戳孔取出時發生破裂；③急性膽囊炎術中膽囊壁充血水腫，組織脆弱，層次不清，或膽囊內壓力太大，剝離過程中一次性切割組織過多引起膽囊破裂；④慢性炎癥因膽囊壁太薄，分離時未找準與肝床的分界而分破，或術中牽引膽囊時用力過大而撕破膽囊；⑤萎縮性膽囊炎因膽囊壁形成致密的瘢痕組織，結構不清，剝離時一次切割組織太深、太多導致膽囊破裂。為避免膽囊破裂后膽汁、結石散落于腹腔及切口處造成污染，一旦預判膽囊會被燒破或發現膽囊已經破裂，我們應隨即往腹腔內置入一塊無菌小紗布平鋪于溫氏孔處，然后再進行手術操作。待膽囊完全游離后，先將散落在紗布上的小結石取盡，然后經戳孔置入自制橡膠手套（取一支無菌手套，在五指近掌指關節處雙7號線結扎，結扎線遠端3 cm處剪去手套五指，洗去外層滑石粉），將膽囊按底向內、頸向外置入手套內。用膽囊牽拉鉗夾住袋口拖至戳孔下，上下左右均勻用力加血管鉗擴張戳孔方法取出標本，再取出紗布，這樣既可以防止膽囊破裂后結石在腹腔內到處散落，污染腹腔，還可依據紗布顏色判斷有無膽管損傷。對取膽囊時血管鉗撐破膽囊或用力過猛導致膽囊在戳孔處出現撕裂而膽汁、碎石溢出的情況時，常常不惜擴大切口，取盡結石，并將戳孔清洗干凈，防止術后膽汁、結石殘留，導致切口感染和切口疝。本組有1例患者于術后2周劍突戳孔未愈，表面溢有膿白色液體，予換藥、抗感染治療后效果不佳，后予清創，取出1枚直徑約3 mm的結石，再行一期縫合、抗感染治療后切口愈合。分析其原因可能系術中取膽囊時在戳孔處發生膽囊破裂，含有細菌的小結石隨膽汁溢出而未被清洗干凈而殘留在切口內，導致切口感染，但未發現切口疝病例。尚亞飛等[18]研究發現，90%的膽色素結石存在細菌菌落，而膽固醇結石沒有細菌菌落存駐。因此，LC術后殘留于腹腔引起腹腔粘連、導致腹腔感染、膿腫的結石多數為膽色素性結石。若患者術后出現腹痛、低熱等癥狀，在排除其他原因后，結合術中有膽囊破裂、結石漏出史，應想到腹腔殘留膽色素性結石的可能。B超、CT等影像學檢查可協助診斷。本組86例術中膽囊破裂的隨訪資料中，有26例患者術后2個月主訴偶爾會有右上腹隱痛不適癥狀，結合B超等影像學檢查結果（B超可探及明確低回聲或包裹性積液，CT可發現明確結石或包裹腫塊），考慮為膽色素性結石（證實于患者的膽囊病理結果）殘留于腹腔形成包裹，導致輕度炎癥引起。有57例無不適癥狀，復查亦未見明確腹腔結石殘留，結合文獻[19-20]分析其原因主要有：①殘留的結石為膽固醇性結石，不易導致感染；②結石體積小，數量少，藏于腹腔隱匿處或網膜間隙中，無法分辨；③殘留的結石在影像學下未能顯影；④結石被網膜包裹機化使局部組織密度趨于正常組織密度而無法被發現。有2例于術后1個月內反復出現右上腹部鈍痛，并不時伴有低熱，B超提示腹腔包裹性積液，膿腫可能，此2例均為急性膽囊炎入院且術中發生膽囊破裂患者，遂考慮系含有大量細菌的膽汁、碎石于術中散落于腹腔后未被清除干凈，由于炎癥較重，后期雖被網膜包裹但未被機化，形成膿腫，考慮膿腫較小，遂行保守治療，癥狀緩解。因此，對于術中膽囊破裂后，我們認為應盡量及時取盡散落的結石。對結石未能取盡是否及時行中轉開腹仍存在爭議。多數學者[21-23]認為膽石漏入腹腔并非中轉開腹手術指征，只需把明顯易清除的膽石取出，再行充分的腹腔沖洗，留置腹腔引流管，必要時腹腔內留置甲硝唑100 mL，術后加強抗感染治療即可有效避免或減少腹腔膿腫等并發癥的發生。
3.3 有微小結石的急性膽囊炎行LC的危險性及處理
急性膽囊炎患者，膽囊三角多有臟器粘連，膽囊多伴水腫，膽囊壓力高，張力大，膽囊組織松脆，膽囊血管側支循環豐富，毛細血管增多，術中更易出血，造成手術視野模糊，操作時更易導致小結石掉入膽總管和發生膽囊破裂。由于體積小，數量多，結石落入腹腔后很容易被臟器、出血或網膜所遮掩，不易被發現和取盡。另外，急性炎癥期膽汁、碎石附帶的細菌多，自戳孔取膽囊時容易導致切口感染，誘發切口疝。本組有51例術中膽囊破裂、2例腹腔膿腫、1例切口感染、1例膽總管結石均來自急性膽囊炎患者，足見其風險之大。本組在處理急性膽囊炎時的經驗是：術中不刻意追求手術速度，用抓鉗抓住膽囊壁有完整漿膜層處做適度牽引，暴露視野后，仔細分離膽囊三角，操作輕柔有力。吸引器及時沖洗創面，保持視野清晰。剝離膽囊時用電凝鉤沿著膽囊與肝臟之間的疏松結締組織呈“蟻蝕樣”逐點分離，避免鉤破；如遇膽囊內壓力高，膽囊壁張力大，先于膽囊底部用電凝鉤灼出< 3 mm的小切口，將吸引器由切口處插入膽囊，吸凈膽汁，做減壓處理后再行操作。待膽囊完全游離后，采用自制橡膠手套取出膽囊，盡量避免發生膽囊破裂。綜上，膽囊微小結石由于體積小、數量多，不論是在行LC術前還是術中，都極易掉入膽總管而并發膽總管結石，誘發膽源性胰腺炎[24]。雖然本組尚未發現胰腺炎病例，但已有文獻[25]報道，LC術后數日內并發急性胰腺炎為術中膽囊小結石滑落入膽總管所致。且術中膽囊破裂，小結石極易殘留于腹腔而未被取盡，導致腹腔感染、膿腫，或殘留在戳孔內，導致切口感染，誘發切口疝。特別是急性發作的膽囊炎患者，其并發膽管結石、急性胰腺炎和腹腔感染、切口感染的危險系數更高，手術風險大。因此，筆者認為，一經確診發現膽囊內充滿微小結石的患者，即使無臨床癥狀或癥狀很輕，也應采取果斷的治療措施，及早行膽囊切除手術。