引用本文： 楊映弘, 吳艷軍, 顏璟, 藺原, 岳曉林. 非肥胖2型糖尿病患者袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后營養狀況的評價——3年隨訪結果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 977-980. doi: 10.7507/1007-9424.20150254 復制
糖尿病的發病率逐年增加，在中國20歲以上人群糖尿病的患病率已達9.7% [1]，糖尿病的治療已成為迫切關注的問題。從2009年起攀枝花市中心醫院開展了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病，糖尿病的治愈率為95.2% [2]，但該手術行袖狀胃切除會導致胃容積縮小，將十二指腸橫斷，改變了食物的流向，部分回腸間置到近端空腸，改變了小腸的解剖位置，這些改變可能引起食物的攝入降低及營養物質吸收障礙。為此，我們對非肥胖2型糖尿病患者行袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后的營養狀況進行了評價，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月至2011年11月期間我院收治的非肥胖2型糖尿病患者47例接受了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術。男29例，女18例；年齡29～61歲，（44.8±5.2）歲。糖尿病病程1～10年，（5.2±0.4）年。隨訪期間經歷其他外科手術的患者排除在外。該研究經醫院倫理委員會審核同意，患者簽署知情同意書后進行。
納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②糖尿病病程1～10年；③口服降糖藥或（和）胰島素治療至少6個月；④胰島功能處于代償期，C肽值≥1μg/L；⑤年齡≤65歲；⑥體質量指數（body mass index，BMI）< 28 kg/m2。
1.2 方法
參照文獻[2]報道的手術方法進行手術。隨訪期間營養物質的補充遵循缺什么補充什么的原則，如檢測出白蛋白降低則鼓勵多進食蛋白類食物，如鐵、鈣、葉酸、維生素B12（VitB12）缺乏則分別補充多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12。
1.3 監測指標
分別于入院后術前、術后第6、12、24、36個月時監測BMI、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、白蛋白、血紅蛋白、鐵、鈣、葉酸、VitB12。葉酸、VitB12檢測使用西門子Centeur儀器采用化學發光法。HbA1c、白蛋白、血紅蛋白、鐵、鈣檢測使用Roche全自動生化分析儀及配套試劑。
各指標的正常值：血紅蛋白為110～150 g/L，鈣為2.15～2.50 mmol/L，鐵為6.6～26.6μmol/L，白蛋白為35～55 g/L，VitB12為211～911 ng/L，葉酸為> 5.31μg/L。
1.4 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，數據用均數±標準差（
2 結果
2.1 術前和術后不同時相各項檢測指標情況
術前和術后不同時相各項檢測指標的比較見表 1。從表 1可見，白蛋白、HbA1c、血紅蛋白及鐵在術后不同時相均明顯低于術前，差異有統計學意義（P < 0.01）；BMI、葉酸、VitB12及鈣術后各時相與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
表1
47例患者術前和術后不同時相各項檢測指標比較（2.2 術前和術后不同時相各項檢測指標低于正常值的發生率
術前和術后不同時期各項檢測指標低于正常值的發生率見表 2。從表 2可見，低白蛋白及低鐵發生率術后各時相明顯高于術前，差異有統計學意義（P < 0.01）；低血紅蛋白、低鈣、低葉酸、低VitB12的發生率術后各時相與術前比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表2
47例患者術前和術后不同時相各項檢測指標低于正常值的發生率（%，2.3 術后營養物質的補充情況
本組47例患者營養物質術后完全補充率為25.5%（12/47），不完全補充率為44.7%（21/47），未補充率為29.8%（14/47）。
3 討論
2型糖尿病歷來被視為一種內科疾病，傳統的治療方法包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥或使用胰島素等，但這些治療方法很少能使血糖完全恢復正常，不能最終避免各種糖尿病并發癥的出現及進一步加重[3-4]。為了探索更有效的糖尿病治療方法，攀枝花市中心醫院開展了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病，結果顯示，術前HbA1c為（8.6±1.2）%，術后血糖逐漸降低，至術后3年時HbA1c為（5.9±0.5）%，術后各時相與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05），結果提示，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病是有效的[2]。
糖尿病患者的低白蛋白的發生率為13%[5-6]。糖尿病患者蛋白質水平低下，可能為患者飲食控制不合理、食物品種單調、攝入主食及優質蛋白不足，導致整體蛋白水平下降[7-8]。本組患者術前白蛋白低于正常值的發生率為（4.4±0.7）%，術后36個月時白蛋白低于正常值的發生率為（11.5±1.6）%，與術前比較差異有統計學意義（P < 0.01）。白蛋白從術前的（39.8±1.5）g/L降為術后36個月時的（32.8±1.7）g/L，差異有統計學意義（P < 0.01）。袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后白蛋白降低的原因主要與術后胃容積減少、蛋白質攝入量下降以及手術切除大部分胃后消化酶分泌減少而蛋白質吸收障礙有關。
袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術橫斷十二指腸后將十二指腸和近端空腸曠置，術后食物不能通過，這些改變可能引起營養物質吸收障礙。研究[9-10]表明，腹腔鏡胃旁路手術曠置了與吸收鈣、鐵、B族維生素和葉酸有關的十二指腸和近端空腸，術后較多出現VitB12和鐵的缺乏及貧血。本組病例鐵從術前的（14.8±1.3）μmol/L降至術后36個月時的（6.2±0.5）μmol/L，差異有統計學意義（P < 0.01）；血紅蛋白從術前的（142±19.4）g/L降至術后36個月時的（103±18.6）g/L，差異有統計學意義（P < 0.01）。鐵的吸收減少是貧血的主要原因[11]。鐵鹽以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收[12]，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術將十二指腸及近端空腸曠置，食物不能通過十二指腸和空腸上段導致Fe2+的吸收減少。
本研究中，葉酸、VitB12、鈣在術前及術后6個月、12個月、24個月、36個月時均在正常值范圍，術前與術后相比差異無統計學意義（P > 0.05）。
術后營養物質的補充有不同的方式，如病態肥胖癥患者接受胃旁路手術后營養物質的補充一些醫師僅對診斷明確的患者給予補充劑，而另一些醫師則除了給予所需的，還給予預防所需的補充劑[13-14]。本組病例中我們的原則是隨訪期間營養物質缺什么補充什么，如檢測出白蛋白降低則鼓勵多進食蛋白類食物，如鐵、鈣、葉酸、VitB12缺乏則分別補充多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12。在本研究中，術后給予蛋白類食物、多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12補充的患者，營養素缺乏10個月后得到糾正，手術后24個月所有患者的營養素均在正常范圍。由于術后營養物質的補充對術后營養指標的自然變化過程產生了影響會發生統計學偏倚，但營養物質術后完全補充率僅為25.5%，不完全補充率和未補充率較高，達74.5%。營養物質的補充對營養指標自然變化過程產生的影響與術后因營養物質缺乏未補充產生的影響對統計學偏倚是雙向的，但要控制這種偏倚較困難。
總之，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病安全、有效。然而，術后可能出現營養物質的缺乏，對營養物質的缺乏要及時診斷和治療，以改善患者的生活質量及預防相關的并發癥發生。
糖尿病的發病率逐年增加，在中國20歲以上人群糖尿病的患病率已達9.7% [1]，糖尿病的治療已成為迫切關注的問題。從2009年起攀枝花市中心醫院開展了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病，糖尿病的治愈率為95.2% [2]，但該手術行袖狀胃切除會導致胃容積縮小，將十二指腸橫斷，改變了食物的流向，部分回腸間置到近端空腸，改變了小腸的解剖位置，這些改變可能引起食物的攝入降低及營養物質吸收障礙。為此，我們對非肥胖2型糖尿病患者行袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后的營養狀況進行了評價，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月至2011年11月期間我院收治的非肥胖2型糖尿病患者47例接受了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術。男29例，女18例；年齡29～61歲，（44.8±5.2）歲。糖尿病病程1～10年，（5.2±0.4）年。隨訪期間經歷其他外科手術的患者排除在外。該研究經醫院倫理委員會審核同意，患者簽署知情同意書后進行。
納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②糖尿病病程1～10年；③口服降糖藥或（和）胰島素治療至少6個月；④胰島功能處于代償期，C肽值≥1μg/L；⑤年齡≤65歲；⑥體質量指數（body mass index，BMI）< 28 kg/m2。
1.2 方法
參照文獻[2]報道的手術方法進行手術。隨訪期間營養物質的補充遵循缺什么補充什么的原則，如檢測出白蛋白降低則鼓勵多進食蛋白類食物，如鐵、鈣、葉酸、維生素B12（VitB12）缺乏則分別補充多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12。
1.3 監測指標
分別于入院后術前、術后第6、12、24、36個月時監測BMI、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、白蛋白、血紅蛋白、鐵、鈣、葉酸、VitB12。葉酸、VitB12檢測使用西門子Centeur儀器采用化學發光法。HbA1c、白蛋白、血紅蛋白、鐵、鈣檢測使用Roche全自動生化分析儀及配套試劑。
各指標的正常值：血紅蛋白為110～150 g/L，鈣為2.15～2.50 mmol/L，鐵為6.6～26.6μmol/L，白蛋白為35～55 g/L，VitB12為211～911 ng/L，葉酸為> 5.31μg/L。
1.4 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，數據用均數±標準差（
2 結果
2.1 術前和術后不同時相各項檢測指標情況
術前和術后不同時相各項檢測指標的比較見表 1。從表 1可見，白蛋白、HbA1c、血紅蛋白及鐵在術后不同時相均明顯低于術前，差異有統計學意義（P < 0.01）；BMI、葉酸、VitB12及鈣術后各時相與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
表1
47例患者術前和術后不同時相各項檢測指標比較（2.2 術前和術后不同時相各項檢測指標低于正常值的發生率
術前和術后不同時期各項檢測指標低于正常值的發生率見表 2。從表 2可見，低白蛋白及低鐵發生率術后各時相明顯高于術前，差異有統計學意義（P < 0.01）；低血紅蛋白、低鈣、低葉酸、低VitB12的發生率術后各時相與術前比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表2
47例患者術前和術后不同時相各項檢測指標低于正常值的發生率（%，2.3 術后營養物質的補充情況
本組47例患者營養物質術后完全補充率為25.5%（12/47），不完全補充率為44.7%（21/47），未補充率為29.8%（14/47）。
3 討論
2型糖尿病歷來被視為一種內科疾病，傳統的治療方法包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥或使用胰島素等，但這些治療方法很少能使血糖完全恢復正常，不能最終避免各種糖尿病并發癥的出現及進一步加重[3-4]。為了探索更有效的糖尿病治療方法，攀枝花市中心醫院開展了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病，結果顯示，術前HbA1c為（8.6±1.2）%，術后血糖逐漸降低，至術后3年時HbA1c為（5.9±0.5）%，術后各時相與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05），結果提示，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病是有效的[2]。
糖尿病患者的低白蛋白的發生率為13%[5-6]。糖尿病患者蛋白質水平低下，可能為患者飲食控制不合理、食物品種單調、攝入主食及優質蛋白不足，導致整體蛋白水平下降[7-8]。本組患者術前白蛋白低于正常值的發生率為（4.4±0.7）%，術后36個月時白蛋白低于正常值的發生率為（11.5±1.6）%，與術前比較差異有統計學意義（P < 0.01）。白蛋白從術前的（39.8±1.5）g/L降為術后36個月時的（32.8±1.7）g/L，差異有統計學意義（P < 0.01）。袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后白蛋白降低的原因主要與術后胃容積減少、蛋白質攝入量下降以及手術切除大部分胃后消化酶分泌減少而蛋白質吸收障礙有關。
袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術橫斷十二指腸后將十二指腸和近端空腸曠置，術后食物不能通過，這些改變可能引起營養物質吸收障礙。研究[9-10]表明，腹腔鏡胃旁路手術曠置了與吸收鈣、鐵、B族維生素和葉酸有關的十二指腸和近端空腸，術后較多出現VitB12和鐵的缺乏及貧血。本組病例鐵從術前的（14.8±1.3）μmol/L降至術后36個月時的（6.2±0.5）μmol/L，差異有統計學意義（P < 0.01）；血紅蛋白從術前的（142±19.4）g/L降至術后36個月時的（103±18.6）g/L，差異有統計學意義（P < 0.01）。鐵的吸收減少是貧血的主要原因[11]。鐵鹽以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收[12]，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術將十二指腸及近端空腸曠置，食物不能通過十二指腸和空腸上段導致Fe2+的吸收減少。
本研究中，葉酸、VitB12、鈣在術前及術后6個月、12個月、24個月、36個月時均在正常值范圍，術前與術后相比差異無統計學意義（P > 0.05）。
術后營養物質的補充有不同的方式，如病態肥胖癥患者接受胃旁路手術后營養物質的補充一些醫師僅對診斷明確的患者給予補充劑，而另一些醫師則除了給予所需的，還給予預防所需的補充劑[13-14]。本組病例中我們的原則是隨訪期間營養物質缺什么補充什么，如檢測出白蛋白降低則鼓勵多進食蛋白類食物，如鐵、鈣、葉酸、VitB12缺乏則分別補充多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12。在本研究中，術后給予蛋白類食物、多糖鐵復合物、鈣、葉酸、VitB12補充的患者，營養素缺乏10個月后得到糾正，手術后24個月所有患者的營養素均在正常范圍。由于術后營養物質的補充對術后營養指標的自然變化過程產生了影響會發生統計學偏倚，但營養物質術后完全補充率僅為25.5%，不完全補充率和未補充率較高，達74.5%。營養物質的補充對營養指標自然變化過程產生的影響與術后因營養物質缺乏未補充產生的影響對統計學偏倚是雙向的，但要控制這種偏倚較困難。
總之，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術治療非肥胖2型糖尿病安全、有效。然而，術后可能出現營養物質的缺乏，對營養物質的缺乏要及時診斷和治療，以改善患者的生活質量及預防相關的并發癥發生。
