引用本文： 周力, 王曉輝, 李小軍, 劉瑞廷. 切口疝無張力修補術后復發的多因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 972-976. doi: 10.7507/1007-9424.20150253 復制
切口疝是腹部外科嚴重的并發癥，其發生率高達5%～10%，在美國每年大概有10萬例切口疝手術[1]，中國目前沒有確切的統計數字。原發性切口疝經使用補片修補后復發率明顯降低，但仍然有較高的復發率[2]。切口疝復發是評價外科治療療效的一個重要因素，切口疝復發不但增加了住院時間及疼痛、不適、腸梗阻等并發癥，也增加了患者的經濟負擔，甚至降低了生活質量，減少了就業機會。分析切口疝復發相關的危險因素方面的文獻報道比較少。本研究旨在運用多因素分析方法綜合分析切口疝患者的非手術因素、缺損部位、手術方法以及愈合情況以探討影響切口疝復發的可能危險因素及其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
陜西省人民醫院普通外科2005年1月至2011年1月期間使用補片共完成切口疝修補術162例，所有病例均根據臨床癥狀及CT或B超確診。其中男117例，女45例；年齡24～89歲，中位年齡58歲。共有15例切口疝復發，復發率為9.26%。其中男11例，女4例；年齡51～85歲，中位年齡63歲。切口疝復發患者的體質量指數（body mass index，BMI）為22.5～35.1 kg/m2，中位數26.5 kg/m2；疝環直徑為4.6～18.0 cm，（11.2±2.5）cm。伴有術前合并癥者占60%（9/15）。
1.2 研究方法
1.2.1 切口疝復發的診斷
原切口疝修補位置可觸及包塊，并有B超、CT等影像學證據。
1.2.2 危險因素分析方法
①性別；②年齡；③BMI；④疝環大小：中小切口疝（疝環最大徑< 5 cm）、大切口疝（疝環最大徑5～10 cm）及巨大切口疝（疝環最大徑> 10 cm）；⑤術前合并癥：有下列情況之一者視為有合并癥者：肺部疾病（由胸片或者肺功能檢查證實）、心臟疾病（有心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭病史）、糖尿病（口服降糖藥或注射胰島素）、前列腺增生癥（B超或者肛門指診）等；⑥依據疝缺損部位：中線切口疝（劍突下切口疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝）、側腹壁切口疝（肋緣下切口疝、腹股溝切口疝和肋髂間切口疝）；⑦修補手術方式：腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）、腹壁缺損間放置（inlay）、腹壁肌肉后或腹膜前間隙放置（sublay）以及腹腔鏡腹腔內緊貼腹膜放置（IPOM/underlay）手術；⑧手術時間；⑨愈合情況：血腫、血清腫、感染等至少其中之一者視為愈合不良。
1.2.3 手術方法
所有手術都由同一組手術醫生完成，onlay/overlay 15例、inlay 18例、sublay 68例、腹腔鏡IPOM/underlay 61例。補片選擇Bard公司Composix E/X補片或聚丙烯補片。手術后第1 d開始進普食、下床活動，術中根據手術時間長短使用抗生素1代頭孢1～2次，術后根據血常規、體溫變化決定使用抗生素時間，一般使用3 d，腹壁引流量< 10 mL/d時拔除引流管，術后第1 d開始使用腹帶，持續使用2個月。
1.3 隨訪
術后隨訪由專人采用門診、登門拜訪、發信、電話等方式進行。
1.4 統計學方法
使用SPSS 15.0統計學軟件，以切口疝的復發與未復發作為因變量，相關的可能影響因素作為自變量，計數資料采用χ2檢驗，如果理論頻數1 < T < 5時用校正χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析判斷何種因素是切口疝術后復發的危險因素，檢驗水準α=0.05。
2 結果
162例患者均獲得隨訪，隨訪時間7～70個月，平均34.5個月，共有15例復發，復發疝再次手術后，隨訪時間6～46個月，平均23個月，未見疝復發及其他不適，日常生活不受影響。經單因素分析結果提示，患者年齡、BMI、疝環大小、修補手術方式及切口愈合對切口疝復發有影響（P < 0.05），患者的性別、疝缺損部位、術前有無合并癥及手術時間對切口疝復發無影響（P > 0.05），見表 1。經進一步logistic多因素分析結果提示，除年齡因素以外，其他4個危險因素均是影響切口疝無張力修補術后復發的獨立危險因素，見表 2。即當BMI≥25 kg/m2的肥胖患者切口疝無張力修補術后容易復發，隨著疝環的增大，復發的可能性也相應增大，腹腔鏡手術后復發率較低，切口疝修補后若切口愈合不良則容易引起疝的復發。
表1
切口疝無張力修補術后復發的單因素分析結果〔例（%）〕
表2
切口疝無張力修補術后復發多因素logistic分析結果
3 討論
引起腹壁切口疝的因素是多方面的，主要包括患者的高齡、性別、切口的類型、不正確的外科技術、使用縫合材料的類型、血清腫、糖尿病、肥胖、手術后胸部感染、腹部脹氣、傷口感染、類固醇激素的使用等[3-4]。導致切口疝手術失敗的誘因大概有以下幾種原因：修補材料、修補技術、選擇合適大小的補片、是否選擇腔鏡手術方式、以及手術后的過度肥胖、血清腫、血腫、高齡、慢性阻塞性氣道功能障礙、術后長時間的腹脹等，而且復發常常與疝的大小有關[5-6]。切口疝復發的原因也涉及到很多病理生理學內容。一項循證醫學研究[7]表明，切口疝的形成和復發與Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白分解合成有關；還有一項研究[8]表明，復發的切口疝患者的基因表達與正常人不同。本研究主要討論與臨床相關的問題。
3.1 補片的固定
現在越來越多的修補材料及修補方法，使得討論外科技術對切口疝復發的影響比較困難。普遍可以接受的觀點是修補手術中應該使用不可吸收縫線，這樣張力就能夠更持久一些，沒有證據表明間斷縫合比連續縫合術后復發率更低，但是連續縫合可以節省手術時間，根據具體情況這兩種方法都可以使用[9-10]。本組病例中沒有刻意選擇連續縫合或者間斷縫合，但是都選擇了不可吸收縫線。
3.2 手術方式對復發的影響
onlay術式容易引起切口疝的復發[11]。本組有15例患者使用onlay術式，復發率為26.7%。onlay技術可能覆蓋修補的范圍，但是它有太大的張力，需要游離很多的皮下組織，把補片放置在血運較差的脂肪層，增加了血清腫和傷口感染的可能，腹壁的壓力可能減弱修補的力量，把補片推離筋膜層表面，所以比較容易復發。
sublay術式可能是一種比較好的防止疝復發的選擇。瑞典的一項研究[12]表明，肌后間隙的sublay手術比onlay手術復發率要低，分別是7%和19%。本組病例中行sublay的患者復發率為11.8%，低于采用onlay者（26.7%），但是經過統計學分析兩者差別沒有統計學意義（P > 0.05），分析原因可能是進行onlay的手術例數比較少；另外我們選擇的的病例一般傾向于疝直徑較小，一般情況比較良好的病例，不是隨機分組，對國外的觀點我們表示認同。最近的一項多中心隊列研究[13]隨訪中位時間達73.4個月，結果提示，無論是開放sublay手術或者腹腔鏡手術均可以有效地降低切口疝的復發率，不會增加補片感染或者腸瘺的機會。
使用inlay技術修補，補片的邊緣達到了缺損的邊緣，而這種邊緣手術后可能使組織變得脆弱，或者有瘢痕、水腫。腹腔內壓力和肌肉的連接橫向牽拉縫線，導致了在補片的邊緣和腹壁缺損處之間切口疝的復發。inlay修補切口疝的方法本組有18例，2例復發，復發率為11.1%。單獨使用這種技術的手術已經比較少見，現階段我們主要是在修補復雜切口疝，同時使用underlay或sublay時用inlay修補缺損，有學者稱之為雜交技術。我們也使用組織分離技術關閉較大的腹直肌前鞘缺損，組織分離技術是在腹壁減張擴容的同時加用補片材料的修補，通常適用于中線或者近中線的腹壁大切口疝和巨大的切口疝患者，可以有效地降低復發率[14]。無論何種修補方法，置入補片必須與缺損直徑有一個較大的重疊，一般是超過疝環3～5 cm [6, 15]。我們在手術中一般是將補片覆蓋疝環邊緣5 cm，這主要是考慮與異物反應相關的、不規則的補片收縮是不可避免的，補片需要足夠大的目的是整合補片與肌肉和腱膜層。補片放置應該覆蓋全部的手術切口，而不是僅覆蓋缺損位置[16]。但是是否隨著疝環直徑的增大，重疊也需要增大，重疊多少才能符合物理學原理？這是因為放置補片時需要注意補片必須在承受壓力時能夠保持穩定才是有效的，它包括：手術中充入CO2造成的壓力和隨后形成的腹內壓，通過腹壁缺損的開窗還要保證補片不會被向外推。正是由于這個原因，所置入補片的重疊部分應該經過計算。有人[17]提出補片要等于或者大于將要覆蓋的缺損的半徑，但是大塊補片的放置在術中也會引起困難，所有置入的補片都會引起受體的炎性反應，補片越大，炎性反應越明顯，所以放置補片的大小還需要進一步探討。
有文獻[18]報道，腹腔鏡手術后切口疝的復發率只有7.7%，對于復發的切口疝使用腹腔鏡修補，隨訪52個月，其再次復發率為11% [9]。本組資料的結果提示腹腔鏡IPOM/underlay術后復發率只有1.6%，相對于開放治療切口疝手術，腹腔鏡技術有無可辯駁的優勢[6]：①腹腔鏡疝手術可以對病變部位提供準確的診斷和精確的分析，在腹腔鏡下能細致地看到腹壁的缺損，對選擇補片的大小尤為重要，特別是了解上次修補補片的位置，對疝復發提供更直觀的依據；②減少了炎性反應；③腹壁疝周圍一些瘢痕組織形成的網橋在一定程度上保持了腹壁前部和側部區域的穩定性，開放手術必然對其破壞；④提供最佳的無菌條件，工作空間和腹腔內的臟器都不會暴露于外部環境；⑤不會因為手術時間的延長而顯著增加感染的機會；⑥直接快速地加強腹壁，可以使患者下床活動早，縮短住院時間；⑦無接觸技術的無菌環境，持續正壓的手術區域，直接而快速的腹壁加強。正是因為如此，腔鏡手術可以比開放手術降低5%左右的復發率。需要注意的是，腹腔鏡手術也可以引起穿刺孔疝，一般認為大于5 mm的穿刺孔就應該縫合腹膜，腹腔鏡修補切口疝引起的穿刺孔疝，也是切口疝復發的一種，這種情況早年就有報道[19]，現在腹腔鏡手術更加廣泛，對此應該引起足夠的重視。
3.3 巨大切口疝、肥胖及切口愈合情況對疝復發的影響
3.3.1 巨大切口疝
巨大切口疝（疝環直徑> 10 cm）的復發率顯著增加[20]。本研究中共納入巨大切口疝27例患者，復發7例，復發率達到25.9%。這主要是因為隨著疝環的增大，組織破壞、肌肉萎縮面積相應增大，用人工材料代替正常的肌肉和腱膜組織不能完全達到自身組織的要求；另外，隨著需要放置補片的增大，補片邊緣的固定產生了一定的困難，比如肋緣下疝、腰疝，補片的邊緣可能需要固定在肋骨下方或者髂筋膜上，不能固定得非常理想。對于巨大切口疝，主要采用腹腔鏡下疝修補術，必要時結合sublay或inlay手術，妥善固定，可以有效地防止復發。
3.3.2 肥胖
本組切口疝復發的患者中有10例BMI≥25 kg/m2，按照《中國肥胖病外科治療指南》成人體質量分級建議[21]，本組病例輕度以上肥胖達到75%，通過本研究提示，肥胖是引起切口疝復發的一個獨立因素。這與國外的研究[22]是一致的。其原因可能對肥胖患者手術技術的要求更高一些，且與較高的手術并發癥發生率有關，除此之外還與腹腔內高壓、傷口微循環障礙以及呼吸和新陳代謝損害有關。有醫生要求切口疝患者或者復發的患者圍手術期減肥，對于病理性肥胖患者建議手術前進行手術治療[23]。
3.3.3 切口愈合不良
本研究表明，切口愈合不良也是切口疝復發的一個獨立危險因素，血腫和血清腫是切口疝術后常見的并發癥，引流的方法至關重要。本研究的15例復發切口疝中，有7例復發與切口愈合不良有關，國外也有這樣的報道[24-25]。分析原因這可能是由于切口愈合不良造成無效腔增大，瘢痕組織增多引起組織脆性增大或者組織破壞引起的。對于切口疝術后愈合的防治主要是及時發現和處理血清腫，術后繼續預防性使用抗生素3～5 d，開放手術一般在補片表面和皮下各放置一根高負壓引流管，注意術后保持通暢，引流液< 10 mL/d可以考慮拔除引流管。
綜上所述，了解切口疝復發的危險因素非常重要。我們認為，對于切口疝的治療應該選擇個體化的手術方案，盡可能選擇腹腔鏡手術方式，并加以妥善固定。如果開放修補，盡可能選擇不可吸收縫線，并使切口甲級愈合，減少切口疝的復發。對于肥胖患者，大切口疝或者巨大切口疝往往意味著手術修補存在較大的風險，需要對患者進行充分的術前評估和細致的準備。本研究中未對合并癥及愈合因素中的各種疾病或術后并發癥進行進一步的分析，這主要是因為納入的樣本量較少，希望有多中心的研究增大樣本量，延長隨訪時間，進一步分層分析比較。
切口疝是腹部外科嚴重的并發癥，其發生率高達5%～10%，在美國每年大概有10萬例切口疝手術[1]，中國目前沒有確切的統計數字。原發性切口疝經使用補片修補后復發率明顯降低，但仍然有較高的復發率[2]。切口疝復發是評價外科治療療效的一個重要因素，切口疝復發不但增加了住院時間及疼痛、不適、腸梗阻等并發癥，也增加了患者的經濟負擔，甚至降低了生活質量，減少了就業機會。分析切口疝復發相關的危險因素方面的文獻報道比較少。本研究旨在運用多因素分析方法綜合分析切口疝患者的非手術因素、缺損部位、手術方法以及愈合情況以探討影響切口疝復發的可能危險因素及其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
陜西省人民醫院普通外科2005年1月至2011年1月期間使用補片共完成切口疝修補術162例，所有病例均根據臨床癥狀及CT或B超確診。其中男117例，女45例；年齡24～89歲，中位年齡58歲。共有15例切口疝復發，復發率為9.26%。其中男11例，女4例；年齡51～85歲，中位年齡63歲。切口疝復發患者的體質量指數（body mass index，BMI）為22.5～35.1 kg/m2，中位數26.5 kg/m2；疝環直徑為4.6～18.0 cm，（11.2±2.5）cm。伴有術前合并癥者占60%（9/15）。
1.2 研究方法
1.2.1 切口疝復發的診斷
原切口疝修補位置可觸及包塊，并有B超、CT等影像學證據。
1.2.2 危險因素分析方法
①性別；②年齡；③BMI；④疝環大小：中小切口疝（疝環最大徑< 5 cm）、大切口疝（疝環最大徑5～10 cm）及巨大切口疝（疝環最大徑> 10 cm）；⑤術前合并癥：有下列情況之一者視為有合并癥者：肺部疾病（由胸片或者肺功能檢查證實）、心臟疾病（有心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭病史）、糖尿病（口服降糖藥或注射胰島素）、前列腺增生癥（B超或者肛門指診）等；⑥依據疝缺損部位：中線切口疝（劍突下切口疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝）、側腹壁切口疝（肋緣下切口疝、腹股溝切口疝和肋髂間切口疝）；⑦修補手術方式：腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）、腹壁缺損間放置（inlay）、腹壁肌肉后或腹膜前間隙放置（sublay）以及腹腔鏡腹腔內緊貼腹膜放置（IPOM/underlay）手術；⑧手術時間；⑨愈合情況：血腫、血清腫、感染等至少其中之一者視為愈合不良。
1.2.3 手術方法
所有手術都由同一組手術醫生完成，onlay/overlay 15例、inlay 18例、sublay 68例、腹腔鏡IPOM/underlay 61例。補片選擇Bard公司Composix E/X補片或聚丙烯補片。手術后第1 d開始進普食、下床活動，術中根據手術時間長短使用抗生素1代頭孢1～2次，術后根據血常規、體溫變化決定使用抗生素時間，一般使用3 d，腹壁引流量< 10 mL/d時拔除引流管，術后第1 d開始使用腹帶，持續使用2個月。
1.3 隨訪
術后隨訪由專人采用門診、登門拜訪、發信、電話等方式進行。
1.4 統計學方法
使用SPSS 15.0統計學軟件，以切口疝的復發與未復發作為因變量，相關的可能影響因素作為自變量，計數資料采用χ2檢驗，如果理論頻數1 < T < 5時用校正χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析判斷何種因素是切口疝術后復發的危險因素，檢驗水準α=0.05。
2 結果
162例患者均獲得隨訪，隨訪時間7～70個月，平均34.5個月，共有15例復發，復發疝再次手術后，隨訪時間6～46個月，平均23個月，未見疝復發及其他不適，日常生活不受影響。經單因素分析結果提示，患者年齡、BMI、疝環大小、修補手術方式及切口愈合對切口疝復發有影響（P < 0.05），患者的性別、疝缺損部位、術前有無合并癥及手術時間對切口疝復發無影響（P > 0.05），見表 1。經進一步logistic多因素分析結果提示，除年齡因素以外，其他4個危險因素均是影響切口疝無張力修補術后復發的獨立危險因素，見表 2。即當BMI≥25 kg/m2的肥胖患者切口疝無張力修補術后容易復發，隨著疝環的增大，復發的可能性也相應增大，腹腔鏡手術后復發率較低，切口疝修補后若切口愈合不良則容易引起疝的復發。
表1
切口疝無張力修補術后復發的單因素分析結果〔例（%）〕
表2
切口疝無張力修補術后復發多因素logistic分析結果
3 討論
引起腹壁切口疝的因素是多方面的，主要包括患者的高齡、性別、切口的類型、不正確的外科技術、使用縫合材料的類型、血清腫、糖尿病、肥胖、手術后胸部感染、腹部脹氣、傷口感染、類固醇激素的使用等[3-4]。導致切口疝手術失敗的誘因大概有以下幾種原因：修補材料、修補技術、選擇合適大小的補片、是否選擇腔鏡手術方式、以及手術后的過度肥胖、血清腫、血腫、高齡、慢性阻塞性氣道功能障礙、術后長時間的腹脹等，而且復發常常與疝的大小有關[5-6]。切口疝復發的原因也涉及到很多病理生理學內容。一項循證醫學研究[7]表明，切口疝的形成和復發與Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白分解合成有關；還有一項研究[8]表明，復發的切口疝患者的基因表達與正常人不同。本研究主要討論與臨床相關的問題。
3.1 補片的固定
現在越來越多的修補材料及修補方法，使得討論外科技術對切口疝復發的影響比較困難。普遍可以接受的觀點是修補手術中應該使用不可吸收縫線，這樣張力就能夠更持久一些，沒有證據表明間斷縫合比連續縫合術后復發率更低，但是連續縫合可以節省手術時間，根據具體情況這兩種方法都可以使用[9-10]。本組病例中沒有刻意選擇連續縫合或者間斷縫合，但是都選擇了不可吸收縫線。
3.2 手術方式對復發的影響
onlay術式容易引起切口疝的復發[11]。本組有15例患者使用onlay術式，復發率為26.7%。onlay技術可能覆蓋修補的范圍，但是它有太大的張力，需要游離很多的皮下組織，把補片放置在血運較差的脂肪層，增加了血清腫和傷口感染的可能，腹壁的壓力可能減弱修補的力量，把補片推離筋膜層表面，所以比較容易復發。
sublay術式可能是一種比較好的防止疝復發的選擇。瑞典的一項研究[12]表明，肌后間隙的sublay手術比onlay手術復發率要低，分別是7%和19%。本組病例中行sublay的患者復發率為11.8%，低于采用onlay者（26.7%），但是經過統計學分析兩者差別沒有統計學意義（P > 0.05），分析原因可能是進行onlay的手術例數比較少；另外我們選擇的的病例一般傾向于疝直徑較小，一般情況比較良好的病例，不是隨機分組，對國外的觀點我們表示認同。最近的一項多中心隊列研究[13]隨訪中位時間達73.4個月，結果提示，無論是開放sublay手術或者腹腔鏡手術均可以有效地降低切口疝的復發率，不會增加補片感染或者腸瘺的機會。
使用inlay技術修補，補片的邊緣達到了缺損的邊緣，而這種邊緣手術后可能使組織變得脆弱，或者有瘢痕、水腫。腹腔內壓力和肌肉的連接橫向牽拉縫線，導致了在補片的邊緣和腹壁缺損處之間切口疝的復發。inlay修補切口疝的方法本組有18例，2例復發，復發率為11.1%。單獨使用這種技術的手術已經比較少見，現階段我們主要是在修補復雜切口疝，同時使用underlay或sublay時用inlay修補缺損，有學者稱之為雜交技術。我們也使用組織分離技術關閉較大的腹直肌前鞘缺損，組織分離技術是在腹壁減張擴容的同時加用補片材料的修補，通常適用于中線或者近中線的腹壁大切口疝和巨大的切口疝患者，可以有效地降低復發率[14]。無論何種修補方法，置入補片必須與缺損直徑有一個較大的重疊，一般是超過疝環3～5 cm [6, 15]。我們在手術中一般是將補片覆蓋疝環邊緣5 cm，這主要是考慮與異物反應相關的、不規則的補片收縮是不可避免的，補片需要足夠大的目的是整合補片與肌肉和腱膜層。補片放置應該覆蓋全部的手術切口，而不是僅覆蓋缺損位置[16]。但是是否隨著疝環直徑的增大，重疊也需要增大，重疊多少才能符合物理學原理？這是因為放置補片時需要注意補片必須在承受壓力時能夠保持穩定才是有效的，它包括：手術中充入CO2造成的壓力和隨后形成的腹內壓，通過腹壁缺損的開窗還要保證補片不會被向外推。正是由于這個原因，所置入補片的重疊部分應該經過計算。有人[17]提出補片要等于或者大于將要覆蓋的缺損的半徑，但是大塊補片的放置在術中也會引起困難，所有置入的補片都會引起受體的炎性反應，補片越大，炎性反應越明顯，所以放置補片的大小還需要進一步探討。
有文獻[18]報道，腹腔鏡手術后切口疝的復發率只有7.7%，對于復發的切口疝使用腹腔鏡修補，隨訪52個月，其再次復發率為11% [9]。本組資料的結果提示腹腔鏡IPOM/underlay術后復發率只有1.6%，相對于開放治療切口疝手術，腹腔鏡技術有無可辯駁的優勢[6]：①腹腔鏡疝手術可以對病變部位提供準確的診斷和精確的分析，在腹腔鏡下能細致地看到腹壁的缺損，對選擇補片的大小尤為重要，特別是了解上次修補補片的位置，對疝復發提供更直觀的依據；②減少了炎性反應；③腹壁疝周圍一些瘢痕組織形成的網橋在一定程度上保持了腹壁前部和側部區域的穩定性，開放手術必然對其破壞；④提供最佳的無菌條件，工作空間和腹腔內的臟器都不會暴露于外部環境；⑤不會因為手術時間的延長而顯著增加感染的機會；⑥直接快速地加強腹壁，可以使患者下床活動早，縮短住院時間；⑦無接觸技術的無菌環境，持續正壓的手術區域，直接而快速的腹壁加強。正是因為如此，腔鏡手術可以比開放手術降低5%左右的復發率。需要注意的是，腹腔鏡手術也可以引起穿刺孔疝，一般認為大于5 mm的穿刺孔就應該縫合腹膜，腹腔鏡修補切口疝引起的穿刺孔疝，也是切口疝復發的一種，這種情況早年就有報道[19]，現在腹腔鏡手術更加廣泛，對此應該引起足夠的重視。
3.3 巨大切口疝、肥胖及切口愈合情況對疝復發的影響
3.3.1 巨大切口疝
巨大切口疝（疝環直徑> 10 cm）的復發率顯著增加[20]。本研究中共納入巨大切口疝27例患者，復發7例，復發率達到25.9%。這主要是因為隨著疝環的增大，組織破壞、肌肉萎縮面積相應增大，用人工材料代替正常的肌肉和腱膜組織不能完全達到自身組織的要求；另外，隨著需要放置補片的增大，補片邊緣的固定產生了一定的困難，比如肋緣下疝、腰疝，補片的邊緣可能需要固定在肋骨下方或者髂筋膜上，不能固定得非常理想。對于巨大切口疝，主要采用腹腔鏡下疝修補術，必要時結合sublay或inlay手術，妥善固定，可以有效地防止復發。
3.3.2 肥胖
本組切口疝復發的患者中有10例BMI≥25 kg/m2，按照《中國肥胖病外科治療指南》成人體質量分級建議[21]，本組病例輕度以上肥胖達到75%，通過本研究提示，肥胖是引起切口疝復發的一個獨立因素。這與國外的研究[22]是一致的。其原因可能對肥胖患者手術技術的要求更高一些，且與較高的手術并發癥發生率有關，除此之外還與腹腔內高壓、傷口微循環障礙以及呼吸和新陳代謝損害有關。有醫生要求切口疝患者或者復發的患者圍手術期減肥，對于病理性肥胖患者建議手術前進行手術治療[23]。
3.3.3 切口愈合不良
本研究表明，切口愈合不良也是切口疝復發的一個獨立危險因素，血腫和血清腫是切口疝術后常見的并發癥，引流的方法至關重要。本研究的15例復發切口疝中，有7例復發與切口愈合不良有關，國外也有這樣的報道[24-25]。分析原因這可能是由于切口愈合不良造成無效腔增大，瘢痕組織增多引起組織脆性增大或者組織破壞引起的。對于切口疝術后愈合的防治主要是及時發現和處理血清腫，術后繼續預防性使用抗生素3～5 d，開放手術一般在補片表面和皮下各放置一根高負壓引流管，注意術后保持通暢，引流液< 10 mL/d可以考慮拔除引流管。
綜上所述，了解切口疝復發的危險因素非常重要。我們認為，對于切口疝的治療應該選擇個體化的手術方案，盡可能選擇腹腔鏡手術方式，并加以妥善固定。如果開放修補，盡可能選擇不可吸收縫線，并使切口甲級愈合，減少切口疝的復發。對于肥胖患者，大切口疝或者巨大切口疝往往意味著手術修補存在較大的風險，需要對患者進行充分的術前評估和細致的準備。本研究中未對合并癥及愈合因素中的各種疾病或術后并發癥進行進一步的分析，這主要是因為納入的樣本量較少，希望有多中心的研究增大樣本量，延長隨訪時間，進一步分層分析比較。
