引用本文： 汪美華, 李維娜, 黃雪麗, 周罕英. 高度近視飛秒激光制瓣的準分子激光角膜原位磨鑲手術后發生高眼壓的列線圖模型構建與驗證. 中華眼底病雜志, 2023, 39(8): 675-680. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220520-00313 復制
近視是引起視力降低的主要原因之一。我國部分市區近視率達61.21%，其中高度近視率達3.89%[1]。預計2030年，全球全齡段人群高度近視率達6.1%，給患者出行、工作、生活等方面帶來不便，且影響其美觀[2]。尋找較好矯治高度近視的方法，對提高患者視力，改善其心理健康和生活質量有重要意義。飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲手術（FS-LASIK） 為目前臨床上安全、有效且應用廣泛的矯正方法，但因對其角膜切削，使角膜變薄，進而導致角膜生物力學結構的穩定明顯下降，尤其對高度近視患者，其手術后易發生持續性或短暫性高眼壓，是導致視力下降的重要原因之一[3-4]。而手術后高眼壓會引起視神經萎縮、視盤缺血及視網膜動脈阻塞，對患者手術后康復產生嚴重不利影響，甚至誘發其視力喪失[5]。本研究旨在初步探究高度近視患者經FS-LASIK手術后發生高眼壓的危險因素，并建立預測高度近視患者FS-LASIK手術后發生高眼壓的列線圖模型，以期為臨床提供相應參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。本研究經解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院倫理委員會審核（批準號：201810181）。患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年1月于解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院眼科行FS-LASIK治療的高度近視患者327例654只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合FS-LASIK相關手術指征；（3）臨床資料完整；（4）最佳矯正視力（BCVA）≥0.8；（5）視力穩定時間≥2年；（6）等效球鏡度－7.00～≥－10.00Ｄ；（7）近期未佩戴與角膜接觸的眼鏡；（8）眼壓檢查正常。排除標準：（1）既往有眼部手術史；（2）青光眼和高眼壓者；（3）患有自身免疫性疾病；（4）存在手術禁忌；（5）哺乳或妊娠期婦女；（6）心腎肝功能不全者；（7）手術完成不順利者；（8）精神、智力障礙，不能正常溝通者。（3）依從性差，手術后不配合隨訪者。高眼壓判定標準[6]：眼壓≥21 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）（日本Topcon公司CT-80A型眼壓計測量）。
根據手術后是否發生高眼壓將患者分為高眼壓組、非高眼壓組，分別為60例120只眼（18.35%，60/327）、267例534只眼（81.65%，267/327）。詳細采集患者性別、年齡、體重指數（BMI）、手術時間、角膜厚度、角膜曲率、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量、手術中并發癥發生情況以及糖尿病、青光眼、高血壓病史等一般資料。
采用R3.5.3軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。根據單因素結果進行logistic回歸分析；將單因素分析中存在統計學差異的因素作為自變量并進行賦值（表1），以FS-LASIK手術后是否發生高眼壓為因變量，多因素logistic回歸分析影響FS-LASIK手術后發生高眼壓的危險因素。采用R語言軟件包和rms程序包建立高度近視患者FS-LASIK手術后發生高眼壓的列線圖風險模型；采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對模型的區分度進行分析。通過校正曲線、一致性指數（C-index）對預測模型進行驗證。P＜0.05為差異有統計學意義。
表1
變量賦值表
2 結果
高眼壓組、非高眼壓組患者年齡、性別、BMI、手術時間、糖尿病、高血壓等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；角膜厚度、角膜曲率、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量、手術中并發癥發生情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
高眼壓組、非高眼壓組患者一般臨床資料比較
多因素logistic回歸結果顯示，角膜厚度＞450 μm、角膜曲率≤38 D、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量≤8.0 mm Hg、手術中并發癥等發生是高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的危險因素（P＜0.05）（表3）。
表3
高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的多因素logistic回歸分析
基于危險因素構建預測風險列線圖模型（圖1），總分為56～320分，對應高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的概率為0.1～0.8。模型驗證，C-index為0.722[95%可信區間（CI）0.684～0.760]，校正曲線與理想曲線基本一致（圖2）；ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型的曲線下面積（AUC）為0.709（圖3）。
圖1
預測高度近視患者飛秒激光制瓣的準分子激光角膜原位磨鑲手術后發生高眼壓的風險列線圖模型
圖2
列線圖模型校正曲線驗證
圖3
列線圖模型的受試者工作特征
3 討論
本組患者FS-LASIK后高眼壓發生率為18.35%（60/327），提示高度近視患者手術后易引起高眼壓并發癥，值得臨床眼科醫生重點關注。
本研究結果顯示，角膜厚度＞450 μm、角膜曲率≤38 D、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量≤8.0 mm Hg等是高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的危險因素。單保生和李建橋[7]研究發現，角膜厚度與眼壓呈正相關，角膜中央厚度增大，其彈性增加，壓平相同面積所需的力量也會增加，眼壓相應增高。本研究結果與此類似，實際中患者角膜厚度有所差異且變異性大，手術改變厚度主要是改變角膜實質層，角膜實質層為均勻的膠原纖維薄板構成，且隨角膜厚度增加其硬度也隨之增加，壓平相同面積所需力量相應增加，眼壓升高。角膜曲率可以反映手術后修復角膜基質過程中的變化及角膜穩定性[8]。研究表明，曲率高的角膜手術中易發生鈕空狀瓣、不規則瓣及薄瓣，而曲率低的角膜手術中角膜瓣游離的發生率顯著升高，手術后曲率在38 D以下時患者視力回退的風險更高，其眼壓升高的風險也更高[9]。本研究結果與之相符，其原因可能是手術時設計屈光度與實際矯正后的屈光度存在誤差、手術前后角膜曲率與屈光度的比值發生變化及手術后患者修復進程不同有關。高度近視患者啟動角膜修復機制越難，組織增生越明顯，引起眼壓升高的風險越大。尹奕和王艷玲[10]發現，準分子激光角膜原位磨鑲手術（LASIK）后給予糖皮質激素藥物其眼壓較手術前明顯升高。史清霞等[11]發現，LASIK后給予氯替潑諾混懸滴眼液連續治療，可導致部分患者出現激素性高眼壓。魯占軍等[12]發現，LASIK后給予氟米龍滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液治療后1周，均有部分患者出現眼壓升高。本研究結果與之相符，其原因是激光手術治療過程中產生負壓能吸引角膜引起真實眼壓的波動。有臨床研究發現，手術后早期視神經纖維層明顯變薄與手術中患者眼壓波動有關。Chaurasia等[13]將兔眼分為微型角膜刀組及飛秒激光組并測量兔眼手術中眼壓波動情況，飛秒激光組手術中及手術前眼壓分別為（73.1±10.0）、（16.5±1.3）mm Hg，而微型角膜刀組手術中及手術前眼壓為（141.0±20.5）、（13.4±1.6）mm Hg。本研究結果與之相符，說明由于飛秒激光組中負壓較小，引起的波動較小，但也是手術后發生高眼壓的因素之一。角膜滯后量能對角膜黏滯性進行客觀反映，即角膜分散和吸收能量的能力[14]。而FS-LASIK引起的角膜生物力學發生改變，主要是因為切削基質層引起[15]。李福生等[16]發現，角膜滯后量與角膜切削厚度有關，其角膜切削厚度越大，其角膜滯后量越大。而手術后角膜厚度與角膜切削厚度有關，本研究結果與上述研究類似。
列線圖由預測模型中的自變量、自變量得分及事件的發生預測概率等組成，可將較為復雜數據轉變為可視化圖形，反映預測模型中每個變量間關系，目前臨床已廣泛應用列線圖對疾病進行預測[17-18]。本研究將單因素篩選出的有統計學意義的指標經二元logistic回歸分析得來的危險因素，建立預測高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的列線圖風險模型，每個危險因素都與一條有刻度的線段相對應，線段長度表示該危險因素對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的貢獻度，線段端點表示指標分類。與劉慧穎[19]構建的二元logistic回歸分析模型比較，列線圖具有操作快捷、可視可讀的特點，臨床醫學人員易理解及使用較為方便。本研究結果顯示，C-index為0.722（95%CI 0.684～0.760），理想曲線與校正曲線基本一致，AUC為0.709，表明本研究構建的列線圖模型對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的預測精準度較好。
本研究列線圖模型的構建對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的預測具有較高的準確性，對篩查高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓及提前采取相關預防措施具有重要臨床價值。
近視是引起視力降低的主要原因之一。我國部分市區近視率達61.21%，其中高度近視率達3.89%[1]。預計2030年，全球全齡段人群高度近視率達6.1%，給患者出行、工作、生活等方面帶來不便，且影響其美觀[2]。尋找較好矯治高度近視的方法，對提高患者視力，改善其心理健康和生活質量有重要意義。飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲手術（FS-LASIK） 為目前臨床上安全、有效且應用廣泛的矯正方法，但因對其角膜切削，使角膜變薄，進而導致角膜生物力學結構的穩定明顯下降，尤其對高度近視患者，其手術后易發生持續性或短暫性高眼壓，是導致視力下降的重要原因之一[3-4]。而手術后高眼壓會引起視神經萎縮、視盤缺血及視網膜動脈阻塞，對患者手術后康復產生嚴重不利影響，甚至誘發其視力喪失[5]。本研究旨在初步探究高度近視患者經FS-LASIK手術后發生高眼壓的危險因素，并建立預測高度近視患者FS-LASIK手術后發生高眼壓的列線圖模型，以期為臨床提供相應參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。本研究經解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院倫理委員會審核（批準號：201810181）。患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2021年1月于解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院眼科行FS-LASIK治療的高度近視患者327例654只眼納入本研究。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合FS-LASIK相關手術指征；（3）臨床資料完整；（4）最佳矯正視力（BCVA）≥0.8；（5）視力穩定時間≥2年；（6）等效球鏡度－7.00～≥－10.00Ｄ；（7）近期未佩戴與角膜接觸的眼鏡；（8）眼壓檢查正常。排除標準：（1）既往有眼部手術史；（2）青光眼和高眼壓者；（3）患有自身免疫性疾病；（4）存在手術禁忌；（5）哺乳或妊娠期婦女；（6）心腎肝功能不全者；（7）手術完成不順利者；（8）精神、智力障礙，不能正常溝通者。（3）依從性差，手術后不配合隨訪者。高眼壓判定標準[6]：眼壓≥21 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）（日本Topcon公司CT-80A型眼壓計測量）。
根據手術后是否發生高眼壓將患者分為高眼壓組、非高眼壓組，分別為60例120只眼（18.35%，60/327）、267例534只眼（81.65%，267/327）。詳細采集患者性別、年齡、體重指數（BMI）、手術時間、角膜厚度、角膜曲率、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量、手術中并發癥發生情況以及糖尿病、青光眼、高血壓病史等一般資料。
采用R3.5.3軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。根據單因素結果進行logistic回歸分析；將單因素分析中存在統計學差異的因素作為自變量并進行賦值（表1），以FS-LASIK手術后是否發生高眼壓為因變量，多因素logistic回歸分析影響FS-LASIK手術后發生高眼壓的危險因素。采用R語言軟件包和rms程序包建立高度近視患者FS-LASIK手術后發生高眼壓的列線圖風險模型；采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對模型的區分度進行分析。通過校正曲線、一致性指數（C-index）對預測模型進行驗證。P＜0.05為差異有統計學意義。
表1
變量賦值表
2 結果
高眼壓組、非高眼壓組患者年齡、性別、BMI、手術時間、糖尿病、高血壓等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；角膜厚度、角膜曲率、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量、手術中并發癥發生情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
高眼壓組、非高眼壓組患者一般臨床資料比較
多因素logistic回歸結果顯示，角膜厚度＞450 μm、角膜曲率≤38 D、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量≤8.0 mm Hg、手術中并發癥等發生是高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的危險因素（P＜0.05）（表3）。
表3
高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的多因素logistic回歸分析
基于危險因素構建預測風險列線圖模型（圖1），總分為56～320分，對應高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的概率為0.1～0.8。模型驗證，C-index為0.722[95%可信區間（CI）0.684～0.760]，校正曲線與理想曲線基本一致（圖2）；ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型的曲線下面積（AUC）為0.709（圖3）。
圖1
預測高度近視患者飛秒激光制瓣的準分子激光角膜原位磨鑲手術后發生高眼壓的風險列線圖模型
圖2
列線圖模型校正曲線驗證
圖3
列線圖模型的受試者工作特征
3 討論
本組患者FS-LASIK后高眼壓發生率為18.35%（60/327），提示高度近視患者手術后易引起高眼壓并發癥，值得臨床眼科醫生重點關注。
本研究結果顯示，角膜厚度＞450 μm、角膜曲率≤38 D、糖皮質激素治療、手術中眼壓波動、角膜滯后量≤8.0 mm Hg等是高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的危險因素。單保生和李建橋[7]研究發現，角膜厚度與眼壓呈正相關，角膜中央厚度增大，其彈性增加，壓平相同面積所需的力量也會增加，眼壓相應增高。本研究結果與此類似，實際中患者角膜厚度有所差異且變異性大，手術改變厚度主要是改變角膜實質層，角膜實質層為均勻的膠原纖維薄板構成，且隨角膜厚度增加其硬度也隨之增加，壓平相同面積所需力量相應增加，眼壓升高。角膜曲率可以反映手術后修復角膜基質過程中的變化及角膜穩定性[8]。研究表明，曲率高的角膜手術中易發生鈕空狀瓣、不規則瓣及薄瓣，而曲率低的角膜手術中角膜瓣游離的發生率顯著升高，手術后曲率在38 D以下時患者視力回退的風險更高，其眼壓升高的風險也更高[9]。本研究結果與之相符，其原因可能是手術時設計屈光度與實際矯正后的屈光度存在誤差、手術前后角膜曲率與屈光度的比值發生變化及手術后患者修復進程不同有關。高度近視患者啟動角膜修復機制越難，組織增生越明顯，引起眼壓升高的風險越大。尹奕和王艷玲[10]發現，準分子激光角膜原位磨鑲手術（LASIK）后給予糖皮質激素藥物其眼壓較手術前明顯升高。史清霞等[11]發現，LASIK后給予氯替潑諾混懸滴眼液連續治療，可導致部分患者出現激素性高眼壓。魯占軍等[12]發現，LASIK后給予氟米龍滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液治療后1周，均有部分患者出現眼壓升高。本研究結果與之相符，其原因是激光手術治療過程中產生負壓能吸引角膜引起真實眼壓的波動。有臨床研究發現，手術后早期視神經纖維層明顯變薄與手術中患者眼壓波動有關。Chaurasia等[13]將兔眼分為微型角膜刀組及飛秒激光組并測量兔眼手術中眼壓波動情況，飛秒激光組手術中及手術前眼壓分別為（73.1±10.0）、（16.5±1.3）mm Hg，而微型角膜刀組手術中及手術前眼壓為（141.0±20.5）、（13.4±1.6）mm Hg。本研究結果與之相符，說明由于飛秒激光組中負壓較小，引起的波動較小，但也是手術后發生高眼壓的因素之一。角膜滯后量能對角膜黏滯性進行客觀反映，即角膜分散和吸收能量的能力[14]。而FS-LASIK引起的角膜生物力學發生改變，主要是因為切削基質層引起[15]。李福生等[16]發現，角膜滯后量與角膜切削厚度有關，其角膜切削厚度越大，其角膜滯后量越大。而手術后角膜厚度與角膜切削厚度有關，本研究結果與上述研究類似。
列線圖由預測模型中的自變量、自變量得分及事件的發生預測概率等組成，可將較為復雜數據轉變為可視化圖形，反映預測模型中每個變量間關系，目前臨床已廣泛應用列線圖對疾病進行預測[17-18]。本研究將單因素篩選出的有統計學意義的指標經二元logistic回歸分析得來的危險因素，建立預測高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的列線圖風險模型，每個危險因素都與一條有刻度的線段相對應，線段長度表示該危險因素對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的貢獻度，線段端點表示指標分類。與劉慧穎[19]構建的二元logistic回歸分析模型比較，列線圖具有操作快捷、可視可讀的特點，臨床醫學人員易理解及使用較為方便。本研究結果顯示，C-index為0.722（95%CI 0.684～0.760），理想曲線與校正曲線基本一致，AUC為0.709，表明本研究構建的列線圖模型對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的預測精準度較好。
本研究列線圖模型的構建對高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓的預測具有較高的準確性，對篩查高度近視患者FS-LASIK后發生高眼壓及提前采取相關預防措施具有重要臨床價值。
