患者為 75 歲老年女性，因“反復胸痛、氣促 5 年余，暈厥 3 次”入院。CT 提示主動脈瓣嚴重狹窄，二葉瓣，嚴重鈣化，入院后接受經導管主動脈瓣置換術治療。植入瓣膜后患者出現明顯瓣周漏，考慮因鈣化團塊之間形成的三角區域使得瓣膜擴張不全；術中行瓣周漏封堵術，嘗試穿過瓣膜支架網眼進行封堵；封堵后發生了罕見的輸送器嵌頓事件，嘗試通過提拉技術拔出嵌頓的輸送器，導致瓣膜脫出，最終患者轉入外科行開胸手術。
