目的 總結手術相關未遂事件在事件構成、事件緣由、專科類別、人員配置等方面的特點，分析事件發生原因，為手術室護士對手術相關未遂事件開展前饋控制提供經驗，為管理者制定手術室安全護理工作相關規范提供臨床依據。 方法 回顧性分析 2014 年 7 月—2016 年 7 月 240 例手術相關未遂事件，對計數資料采用頻數、百分比進行統計描述。 結果 240 例手術相關未遂事件以手術縫針事件（91 例，37.9%）、手術敷料事件（52 例，21.7%）及手術器械事件（45 例，18.8%）為主。91 例手術縫針未遂事件以縫針遺失事件（40.7%，37/91）和縫針斷裂事件（37.4，34/91）為主。52 例手術敷料未遂事件中，手術紗布事件 43 例（82.7%），其中 19 例為再次手術患者體腔內紗布填塞數目交接不清，15 例為術畢清點數目異常。45 例手術器械未遂事件中，21 例（46.7%）為器械斷裂缺損。 結論 手術室護士應重點關注手術縫針遺失與斷裂、手術敷料遺失及手術器械斷裂缺損等事件的預防，以減少或杜絕手術相關未遂事件的發生。