遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥（Genetic epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+）是一種新型遺傳性癲癇綜合征，具有明顯的家族遺傳史。臨床表現常為熱性驚厥，其次是熱性驚厥附加癥及伴或不伴失神發作、局灶性發作及全身強直-陣攣性發作等。利用聚合酶連反應、外顯子測序、單核苷酸多態性分析等技術研究發現，其發生主要與γ-氨基丁酸A型受體的γ2亞基（Gamma aminobutyric acid type A receptor gamma 2 subunit，GABRG2）基因突變有關，但其發病機制仍未闡明。GABRG2突變類型主要有錯義突變、無義突變、移碼突變、點突變及剪接體位點突變等。其所有類型的突變均會降低細胞膜上相關離子通道的功能，但引起功能障礙的程度和機制并不相同，這可能是致癇的主要機制。文章將重點綜述近年來研究發現的該基因突變類型與GEFS+相關性，為輔助臨床精確診斷、抗癲癇治療策略及新藥開發具有重要意義。
引用本文： 李信曉, 郭勝楠, 蔣戰勝, 李培棟. GABRG2基因突變致遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥的分子遺傳學研究進展. 癲癇雜志, 2023, 9(3): 235-242. doi: 10.7507/2096-0247.202303007 復制
癲癇是中樞神經系統常見的慢性疾病之一。大腦中以谷氨酸為代表的興奮性遞質升高或以γ-氨基丁酸（Gamma-aminobutyric acid，GABA）為主的抑制性遞質降低均會增加神經系統的興奮性，促使神經元電活動異常，誘發癲癇。遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥（Genetic epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+）是一種多見于兒童期發病的遺傳性癲癇綜合征。Scheffer等[1]首次發現熱性驚厥伴全身性癲癇遺傳家系患者，多在兒童中期（平均11歲）發作終止，將其稱為全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥。2001年，國際抗癲癇聯盟將全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥作為一種新型綜合征納入癲癇綜合征分類中[2]。隨著研究深入，將全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥概念更名為GEFS+，并得到認可[3-7]。GEFS+與電壓門控性鈉離子通道（Voltage-gated sodium channels，VGSCs）組成孔區的α1亞基（Nav1.1sodium channel，SCN1A）和配體門控性γ氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的受體亞基突變密切相關。近年來，癲癇的分子遺傳學研究進展迅速，揭示了多種與遺傳性癲癇相關的突變基因，為人們進一步研究發病機制及其功能奠定了基礎，從而促進癲癇的診治。目前已發現多種GABAA受體基因突變可導致GEFS+，本文重點對GABAA受體γ2亞單位（GABRG2）基因突變在GEFS+中的突變類型及其致病性研究進行總結，旨在為GEFS+的認識和治療提供指導。
1 GABRG2受體結構及生物學功能
GABAA受體是由5個亞基（來自8個亞基族，分別是α1-6、β1-4、γ1-3、δ、ε、π、θ和ρ1-3）組成的五邊形異質性多肽類寡聚體構成[8]。其介導中樞神經系統的快速抑制性突觸傳遞功能，編碼的基因發生突變可導致其構象或蛋白表達出現功能障礙，破壞神經系統的興奮-抑制平衡，造成神經元興奮性異常。GABAA受體同一亞基族不同亞單位之間的相似度可以達到60%～80%。GABRG2基因的拓撲結構由一個參與內源性配體結合的大的N-端胞外結構域（Extracellular domain，ECD）、一個由四個α螺旋區組成的疏水跨膜結構域（TM1-4）及一個胞外C端組成。它的M2區形成離子通道孔，疏水性的M區通過位于M1和M2之間的胞內小環和M3與M4之間較大的胞內環連接，對其他各亞單位受體的功能結構及胞內蛋白的相互作用至關重要[9]。每個跨膜結構域之間通過親水性的氨基酸相連，其中跨膜結構域M2是氯離子通道形成的結構域，它可以選擇性地通過帶負電荷的氯離子。
γ2亞基參與編碼GABAA受體的復合配體門通道，是GABAA受體的主要組成部分。最常見的GABAA受體類型是α1β2γ2、α2β3γ2和α3β3γ2，海馬和皮質中α1β2γ2分布最多，；其次為α2β2γ2和α3β2γ2，海馬、杏仁核、紋狀體及脊髓運動神經元中分布最多。α1β2γ2具有Ⅰ型苯二氮?類的藥理特征；含有α2βγ2、α3βγ2或α5βγ2亞型的受體則形成Ⅱ型苯二氮?受體[10]。GABAA受體是細胞膜上一種重要的氯離子通道受體，在維持細胞內外電平衡中具有重要作用。該受體在細胞膜上有三種開放狀態，平均持續時間分別約為0.5、2.5和8 ms。通道開放和關閉的狀態依據于不同的亞單位重組情況，α1β1γ2受體形成的單通道電流有多個開放和關閉狀態，而α1β1δ受體形成的單通道電流較小，在突發情況下通道處于關閉狀態[11]。利用基因敲除技術抑制α1或γ2亞單位表達時，GABAA受體表達數量顯著降低，同時也對GABA的親和力明顯降低，而癇性發作的易感性明顯增加。雖然對GABAA受體及其組成的亞單位結構有一定的認識，但是不同的物種和細胞類型，其受體的亞單位重組順序和組合仍存在很大變異，其具體機制仍有待深入研究。
2 GEFS+的臨床進展
通過對GEFS+高發家族患者進行外顯子測序研究顯示，該病為常染色體顯性遺傳，具有明顯的遺傳和表現異質性。由于其不完全外顯率和遺傳表現程度不同，是導致臨床表現各異的主要原因。
2.1 GEFS+的臨床表現
按照國際抗癲癇聯盟對癲癇發作和癲癇綜合征分類標準[12-14]，GEFS+最常見的臨床表現為熱性驚厥（Febrile seizure，FS），患兒在3月齡～6歲之間發熱（≥38℃）時可出現全身強直陣攣性癲癇發作（Generalized tonic-clonic seizures，GTCS）[15]；其次是熱性驚厥附加癥（febrile seizure plus，FS+），發熱超過6歲或無發熱性GTCS，但不同于典型的高熱驚厥綜合征。除最常見的熱性驚厥和熱性驚厥附加癥外，還包括其伴發的失神發作及最嚴重的肌陣攣-猝倒發作性癲癇（Myoclonic-astatic epilepsy，MAE）和少見的嬰兒重癥肌陣攣性癲癇（Severe myoclonic epilepsy of infancy，SMEI）等[1，15-19]。Zhang等[19]對31個GEFS+家族共201例的研究顯示，FS和FS+分別占41%和20%，首次發作的中位年齡分別是12個月和14個月，發作結束的年齡分別是2歲和6～34歲之間。其中FS+有三種表現形式：① 均有FS，持續超過6歲；② 除FS外伴有GTCS；③ 6歲以后僅有FS。Polizzi等[18]對8個GEFS+家族的研究顯示，患者臨床表現的異質性受基因修飾和環境因素影響，進而影響疾病的臨床表現和自然史。
2.2 GEFS+的診斷
首先對患者進行詳細的電-臨床評估，包括頭皮腦電圖、視頻腦電圖和顱腦MRI；臨床發作資料評估，從父、母或目擊者處獲得，再進行癲癇問卷調查；對先證者和家族患病成員血樣采集，進行分子遺傳學分析[18-19]。納入標準：家族中有2個或2個以上成員表現為GEFS+癥狀，至少有一人患有FS+；或家族中未有FS+，但3個或3個以上患者出現GEFS+的癥狀，如FS或MAE。排除標準：僅有FS；先證者家族患有Dravet綜合征。
3 GABRG2基因突變類型及致病機制
GEFS+的發生與基因和環境因素密不可分，病理機制比較復雜，包括常見的發熱因素、炎癥和遺傳易感性等，其中遺傳因素及相應分子的改變是該疾病發生的重要原因。分子遺傳學機制除編碼配體門控性的氯離子通道外，還有編碼電壓門控性的鈉離子通道基因（SCN1A/SCN2A/SCN1B）[20-23]及促炎或抗炎性因子基因[24]等基因的突變。這些基因的突變只發生在某些大的致病家系中，很多并不遵循孟德爾遺傳定律，且抗癲癇類藥物對少數表型的治療效果欠佳。患者中GEFS+的發生率多見于文獻報道中的小家系[5]。盡管上述提到的鈉離子通道和氯離子通道相關的基因突變或多態性與GEFS+的發病有關，但相關的發病機制和具體機理還缺乏有力證據。
3.1 GABRG2與錯義突變
Wallace等[25]對兒童失神性癲癇和熱性驚厥家族進行外顯子測序研究，發現位于GABRG2第2外顯子區發生錯義突變（c.245G→A；R43Q），該突變在成熟GABRG2蛋白的43殘基處將高度保守的精氨酸轉變為谷氨酰胺。R43Q突變位于GABA受體前兩個高親和力的苯二氮?結合域內，該突變并不改變Cl?電流對GABA的反應性，但對地西泮和氟硝西泮的敏感性降低，而對咪唑吡啶類藥物如唑吡坦的敏感性增高，這為預防癲癇的發生提供了生理基礎[25-27]。體內、外研究顯示，R43Q突變使細胞表面GABAA受體表達減少，其介導的突觸電流顯著減小，降低突觸抑制，導致神經元興奮性增加[28-31]。Witsch等[32]研究發現，R43Q突變小鼠大腦皮層的第2/3層和第5/6層錐體神經元自發性放電活動比野生小鼠明顯增加。R43Q突變也可以通過GABAA受體拮抗劑使其內吞作用減弱，影響受體在細胞上的運輸[33]。此外，R43Q突變可以影響神經元的發育，從而影響整個腦網絡的穩定。因此，逆轉腦發育功能障礙并不單純是補償缺陷的受體[34]；也可改變海馬齒狀回神經元的密度，致使海馬結構改變，體積縮小[35]，改變皮層的微回路[36]，使大腦皮層神經元之間的連接降低[37]，導致神經元的抑制活動減弱和癲癇發生。Audenaert等[38]發現位于γ2亞基N端兩個苯二氮?結合位點之一處發生突變（R139G），對苯二氮?的敏感性降低，該突變位點導致的臨床癥狀僅有熱性驚厥。R139G殘基為γ2亞基保守氨基酸殘基，在半胱氨酸環受體家族中，極性和帶電氨基酸殘基發生于該位點。
Baulac等[39]首次在GEFS+家系中發現位于GABAA受體γ2亞基的K289M發生突變，位于第2與第3跨膜結構域之間的胞外短環。在第8外顯子區堿基A→T發生轉換，導致帶正電荷的賴氨酸被中性的蛋氨酸取代。其突變區域與配體門控離子通道的門控有關，也是全身性癲癇常染色顯性遺傳重要發生區域。K289M突變后，GABAA受體的電流失活更快，其通道開放的平均時間減少，對GABA快速誘發電流的持續時間縮短，導致抑制性突觸后電流的持續時間減少，降低神經元的抑制作用，進而誘發癲癇[40-42]。Eugène等[43]研究顯示，K289M突變對細胞膜的運輸和重組γ2突觸聚集無顯著影響，但加速了突觸電流的衰減，可能對GABA能的信號通路產生不同的影響。隨著溫度升高，表達K289M突變的神經元GABAA受體簇數量和微小抑制性突觸后電流頻率明顯減少，觸發受體從突觸后逃逸，進一步降低GABA能的抑制作用[17]。國內的研究顯示，在兒童熱性驚厥和GEFS+家族中K289M突變較少見[44]。
N79S、R82Q、P83S和R177G錯義突變均位于γ2亞基胞外的N端環內[45-47]，每個突變都在不同程度上損害了GABAA受體的正常組裝功能。研究顯示，γ2（N79S）亞基可以被有效的組裝成GABAA受體，其正常受體轉運僅有微小改變，可見N79S突變是一種罕見或易感性變異；而R82Q和γ2（P83S）卻可以損害五聚體的正常組裝，使合成的受體滯留于內質網并降解，使正常的GABAA受體合成減少。野生型或突變型的γ2亞基與α1和β2的共表達試驗顯示，在30℃孵育24 h野生型和突變型γ2亞基蛋白的細胞膜表達和總體表達水平升高，表明較低溫度可增加GABAA受體的穩定性。Todd等[46]在一個復雜性熱性驚厥家族通過檢測發現γ2（R177G）發生突變。其突變后致使γ2亞基滯留于內質網中，并被泛素-蛋白酶體系統降解，導致GABAA受體表面合成障礙，對神經元的抑制功能降低，促使神經元興奮性增高。
Shi等[48]對140例兒童癲癇患者進行基因篩查分析顯示，其中1例GTCS患者發生γ2（c.236A>G：p.N40S）突變。N40S突變影響位于成熟的γ2亞基40氨基酸殘基處的天冬酰胺（Asn），被絲氨酸（Ser）取代。該突變區域與γ2亞基兩個高親和力苯二氮?結合域的第一個毗鄰，導致離子通道功能障礙，促使GTCS發生。Migita等[49]發現，N40S突變導致N40S受體的Hill系數明顯增大，引起GABA發生濃度-效應改變，產生癲癇。2017年，Shen等[50]通過下一代測序技術對確診為癲癇腦病的患者進行測序發現，GABRG2出現6個錯義突變（A106T、I107T、P282S、R323W、F343L和R323Q）。體外試驗顯示，含γ2（R323Q）突變的GABAA受體在細胞表面的表達減少，由GABA誘發的全細胞電流振幅降低，但不同突變類型導致電流幅度降低的程度不同，表明GABA能神經傳遞功能障礙參與了遺傳性癲癇的發病過程[50-52]。此外，Zou等[53]的研究顯示，γ2（A106T）發生突變除了常見的熱性驚厥癥狀外，還有伴有其他嚴重表型，如首次癲癇發作時間早、顯著的運動和語言功能遲緩、智力障礙、肌張力減退、運動障礙、畸形和視力障礙等。與γ2（P282S）突變位點類似的是γ2（P282T），全外顯子測序顯示該突變位于GABRG2跨膜結構域M1處（c.844C>A；p.P282T）[54]。P282S突變致使編碼282處的蘇氨酸被絲氨酸取代。蘇氨酸和絲氨酸都屬于極性氨基酸，兩者多蛋白結構的影響非常相似。γ2（P282T）對蛋白結構和功能的影響與γ2（P282S）相似，除了γ2（P282T）患者患有神經退行性變的臨床特征外，二者突變導致患者具有相似的臨床表現。Hernandez等[55]對1例Dravet綜合征患者基因進行下一代測序發現，位于γ2亞基跨膜域M2段的細胞質內編碼亮氨酸的堿基發生突變（c.905C>T；P302L），其影響位于GABAA受體γ2亞基孔域內的跨膜段M2的高度保守性。γ2（P302L）突變通過影響受體傳導途徑中離子通道的關閉、開放和電流脫敏狀態導致GABAA受體喪失約90%的功能，最終使神經元的興奮性增加。研究顯示[54]，位于γ2亞基跨膜域M2段發生突變（c.917C>T；p.S306F）。該突變位點與γ2（P302L）臨近，二者為常見的孔襯殘基，成為γ2亞基孔隙的內面一部分，但其致病機制還需進一步研究。
Audenaert等[38]對14例診斷為FS的患者取外周血提取DNA，將PCR產物進行基因分析，結果發現在GABRG2第4外顯子區c.529C>G發生轉換（c.529C>G；R139G），導致位于γ2亞基第二個苯二氮?結合位點139位處成熟肽段上高度保守的精氨酸被甘氨酸取代。電生理試驗表明，R139G突變改變了電流脫敏，并使苯二氮?的增強作用降低。快速脫敏階段是抑制性突觸后電流形成的主要因素，增加快速脫敏階段會引起抑制性突觸后電流振幅降低，導致癲癇。Boillot等[56]對一個FS家族伴早期失神發作和GTCS患者進行外顯子測序研究發現，位于GABRG2基因第5外顯子區的c.595A>G（c.595A>G；p.Met199Val）發生錯義突變。p.Met199Val突變位于γ2蛋白胞外環的N端，該突變位點的發現進一步擴大了GABRG2基因突變的遺傳譜。
3.2 GABRG2與無義突變
Johnston等[57]對80個確診癲癇的家族進行基因研究時發現，位于GABRG2基因第406位點的核苷酸序列由堿基C替換為T（c.406 C>T），并在未成熟的GABRG2多肽序列第136位高度保守（p.R136*）的精氨酸殘基處引入一個提前終止密碼子（TGA）。該突變導致GABRG2蛋白鏈縮短，四個跨膜結構域和C端全部丟失，N端部分保留[38，56]。體外試驗結果顯示，γ2（p.R136*）突變后導致其受體轉運功能障礙，細胞表面和總表達量減少，而胞核和內質網內大量聚集，這可能是引起癲癇的原因[57，58]。在一些重度癲癇綜合征患者中發現，在γ2亞基mRNA中編碼第一個氨基酸的位置產生一個翻譯提前-終止密碼子（PTC），導致γ2突變（c.118C>T；p.Q40X）[59-61]。γ2（Q40X）突變mRNA可以被無義介導的mRNA降解，未被降解的突變mRNA則翻譯成縮短的肽段，類似于信號肽。γ2（Q40X）突變型亞基不能組裝成正常功能的受體，使GABA誘發電流振幅降低。此外，含Q40X突變表達的神經元顯示突變會GABAA受體α1和β2亞基的軸突運輸受損。2008年，Sun等[62]對GEFS+患者進行研究時發現GABRG2基因的第9外顯子出現雜合突變（c.1287G>A；p.W390X），由TGG變為TGA，導致第390位的色氨酸被終止密碼替換，使位于第3和第4跨膜結構域之間的胞內環通道蛋白縮短。孫慧慧等[63]也在GEFS+患者中發現γ2（W390X）突變，家系符合常染色體顯性遺傳伴不完全性外顯率，W390X突變可能是中國GEFS+患者致病的基因之一。
Harkin等[64]首次在GEFS+家系中發現位于GABRG2基因第3與第4跨膜結構域的胞內環中，cDNA測序顯示第1168核苷酸處發生堿基C>T置換（c.1168C>T；Q351X）。該單堿基替換在成熟的Gabrg2蛋白第351氨基酸處引入一個提前終止密碼子，導致GABRG2蛋白完全失去第4跨膜結構域，引起合成的GABRG2蛋白變短。體外試驗表明γ2（Q351X）突變對GABA的敏感性消失，其表達的蛋白滯留于內質網中，對受體轉運、聚集、組裝和突觸維持造成功能障礙，導致GABAA受體通道功能受損，降低癲癇發作閾值[64-66]。Kang等[67]在體外利用含Q351X突變的大鼠皮層神經元研究顯示，其突變可以形成高分子量的蛋白，這是GABAA受體亞基蛋白縮短或錯誤折疊常見的現象，引起GABAA受體運輸功能障礙，導致GABAA受體通道功能降低。與許多其他突變導致的蛋白鏈縮短機制類似，在未成熟的γ2（Q390X）亞基突變中包含39個氨基酸殘基的信號肽序列，當Q390X突變不包括39個氨基酸殘基信號肽序列時也稱為GABRG2（Q351X）突變[68]。γ2（Q390X）突變與Dravet綜合征有關，利用Gabrg2+/Q390X基因敲入（knock in，KI）小鼠模型研究發現，其除了損害抑制性神經遞質的傳遞外，還可以造成γ2（Q390X）亞單位在胞內積累和聚集，并激活caspase 3，引起廣泛的、年齡依賴性神經退行性變[68-70]。Warner等[71]研究顯示，γ2（Q390X）基因KI小鼠隨溫度升高可表現出肌陣攣性抽搐、GTCS及焦慮癥狀，提示GABRG2（Q390X）突變可能改變了大腦的溫度調節，并在溫度升高過程中誘發癲癇發作。Gabrg2+/Q390X KI小鼠的皮層抑制降低并出現棘波放電，由戊四氮誘發的癲癇發作閾值降低，利用過表達的野生型γ2亞基可以增加γ2（Q390X） KI小鼠的微小抑制性突觸后電流，降低癲癇發作[72]。Warner等[73]發現，司替戊醇聯合地西泮可以明顯改善Gabrg2+/Q390X KI小鼠的癲癇發作及增加其生存率，但司替戊醇單藥使用對大多數癲癇癥狀無效，其只能作為GABAA受體功能缺陷疾病的輔助用藥。
3.3 GABRG2與剪切位點突變
Kananura等[74]在兒童失神發作和FS患者中發現GABRG2（IVS6+2T→G）剪切位點突變。直接測序結果顯示，在內含子6的剪切供體位點出現一對堿基顛換，鳥嘌呤替代胸腺嘧啶（IVS6+2T→G）其突變破壞了內含子6的保守剪切位點基序（GT），使其變成了（GG）。內含子剪切位點突變是另外一種PTC產生的突變類型，還包括無義突變、刪除突變和移碼突變[9]。體外試驗表明，γ2（IVS6+2T→G）突變是通過降低GABRG2的轉錄水平，產生一種穩定、無功能的縮短型γ2亞基，從而影響GABAA受體的組裝，降低GABA能的抑制作用[75]。Reinthaler等[51]在2例典型的Rolandic癲癇患者中發現GABRG2（c.549-3T>G），但由于GABRG2在人血液中表達豐度較低，無法評估c.549-3T>G剪切位點變異對患者RNA可能的致病作用。
3.4 GABRG2與移碼突變
Tian等[76]在一個GEFS+家系中發現位于GABRG2最后一個外顯子區突變（c.1329delC），引起Ser443密碼子TCC缺失一個胞嘧啶核苷酸，使開放閱讀框架移位，導致天然的終止密碼子丟失，并在3’非翻譯區（Untranslated region，UTR）產生一個新的終止密碼子（p.Tyr444MetfsX51）。該突變導致γ2亞基丟失C端24個氨基酸，又重新獲得50個不同于天然變異的氨基酸，從而降低了C端的疏水性。γ2（c.1329delC）突變亞基不表達于細胞膜表面而滯留于內質網中，使其總表達量降低，影響GABAA受體在細胞表面的功能。Boillot等[56]對107個FS+家族進行外顯子測序研究，發現2個新的GABRG2移碼突變（p.Val462fs*33和p.Pro59fs*12），其突變在閱讀框架中引入一個錯誤的終止密碼子，導致γ2蛋白鏈縮短，引起GABRG2功能障礙，進一步證實GABRG2突變是遺傳性癲癇的重要致病因素。此外，該研究中還發現其他不常見的突變如γ2（p.Glu402fs*3）和突變類型，如外顯子缺失等。
4 GABRG2基因突變對癲癇臨床診斷及治療工作的啟示
由于GABRG2基因突變為常染色體顯性遺傳，但伴有不完全性的外顯率。攜帶相應基因突變的小家系中也發現一些家族成員發病而可能被診斷為散發的局灶性癲癇。近年來，國內、外的研究提示，不同國家、種族和地區GEFS+家系的臨床表現和基因突變存在顯著的異質性。GABRG2突變在我國GEFS+家族人群中并不少見，但因其在臨床中的表現復雜多樣，需在臨床診療中引起高度重視。臨床工作中，應該在人類基因組成果基礎之上，對有典型GEFS+家族遺傳史患者首先進行靶基因測試，如果陰性可以采用基因Panel檢測；對于非典型GEFS+表現患者首先進行染色體微陣列檢測、再行基因Panel檢測，如果二者為陰性，可以使用基因測序技術篩選突變位點，如全基因組測序（Whole genome sequencing，WGS）和全外顯子測序（Whole exome sequencing，WES）等[77，78]。國內針對遺傳病檢測采用下一代測序技術已經制定臨床應用專家共識，也有力推動了遺傳病的分子診斷和治療工作[79]。盡管GABRG2突變類型多樣，但不同的突變類型有很多相似的病理生理機制，主要其突變后可導致GABAA受體正常的組裝、運輸和表達功能受損，造成抑制性的突觸受體減少，神經元的興奮性增高。GABRG2基因突變相關癲癇患者中藥物難治性癲癇的比例相對較高，但目前有關治療方面的研究仍較少。利用司替戊醇聯合地西泮可以有效患者的臨床癥狀[73]；伏立諾他（Vorinostat）已經應用由GABRA1突變引起的癲癇治療，研究顯示其可以改善由γ2錯義突變引起的抑制性突觸損傷，可考慮作為GABRG2突變引起的癲癇治療[80]；通過構建過表達的γ2野生型亞單位受體，可顯著降低Dravet綜合征小鼠的死亡率[72]。此外，我們也成功構建了GABRG2基因敲除的細胞和動物模型，將為進一步揭示GEFS+的致病機制提供良好的研究載體[81-83]。
5 總結與展望
綜上，GABRG2突變導致的GEFS+在臨床診療過程中仍有很多問題值得探索。作為一種由氯離子通道編碼基因突變所導致的疾病，具有不同于經典的單基因遺傳癲癇的遺傳學特征和臨床表現，這也進一步拓寬了人們對遺傳性癲癇的認識。遺傳性癲癇的病理生理學機制、精準診療，還需依賴于基因診斷和分子診斷水平技術的進步，基因克隆手段的成熟及CRISPR/Cas9基因編輯技術的臨床應用，也將為GEFS+的診斷、治療和預防提供新的理論依據。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是中樞神經系統常見的慢性疾病之一。大腦中以谷氨酸為代表的興奮性遞質升高或以γ-氨基丁酸（Gamma-aminobutyric acid，GABA）為主的抑制性遞質降低均會增加神經系統的興奮性，促使神經元電活動異常，誘發癲癇。遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥（Genetic epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+）是一種多見于兒童期發病的遺傳性癲癇綜合征。Scheffer等[1]首次發現熱性驚厥伴全身性癲癇遺傳家系患者，多在兒童中期（平均11歲）發作終止，將其稱為全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥。2001年，國際抗癲癇聯盟將全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥作為一種新型綜合征納入癲癇綜合征分類中[2]。隨著研究深入，將全身性癲癇伴熱性驚厥附加癥概念更名為GEFS+，并得到認可[3-7]。GEFS+與電壓門控性鈉離子通道（Voltage-gated sodium channels，VGSCs）組成孔區的α1亞基（Nav1.1sodium channel，SCN1A）和配體門控性γ氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的受體亞基突變密切相關。近年來，癲癇的分子遺傳學研究進展迅速，揭示了多種與遺傳性癲癇相關的突變基因，為人們進一步研究發病機制及其功能奠定了基礎，從而促進癲癇的診治。目前已發現多種GABAA受體基因突變可導致GEFS+，本文重點對GABAA受體γ2亞單位（GABRG2）基因突變在GEFS+中的突變類型及其致病性研究進行總結，旨在為GEFS+的認識和治療提供指導。
1 GABRG2受體結構及生物學功能
GABAA受體是由5個亞基（來自8個亞基族，分別是α1-6、β1-4、γ1-3、δ、ε、π、θ和ρ1-3）組成的五邊形異質性多肽類寡聚體構成[8]。其介導中樞神經系統的快速抑制性突觸傳遞功能，編碼的基因發生突變可導致其構象或蛋白表達出現功能障礙，破壞神經系統的興奮-抑制平衡，造成神經元興奮性異常。GABAA受體同一亞基族不同亞單位之間的相似度可以達到60%～80%。GABRG2基因的拓撲結構由一個參與內源性配體結合的大的N-端胞外結構域（Extracellular domain，ECD）、一個由四個α螺旋區組成的疏水跨膜結構域（TM1-4）及一個胞外C端組成。它的M2區形成離子通道孔，疏水性的M區通過位于M1和M2之間的胞內小環和M3與M4之間較大的胞內環連接，對其他各亞單位受體的功能結構及胞內蛋白的相互作用至關重要[9]。每個跨膜結構域之間通過親水性的氨基酸相連，其中跨膜結構域M2是氯離子通道形成的結構域，它可以選擇性地通過帶負電荷的氯離子。
γ2亞基參與編碼GABAA受體的復合配體門通道，是GABAA受體的主要組成部分。最常見的GABAA受體類型是α1β2γ2、α2β3γ2和α3β3γ2，海馬和皮質中α1β2γ2分布最多，；其次為α2β2γ2和α3β2γ2，海馬、杏仁核、紋狀體及脊髓運動神經元中分布最多。α1β2γ2具有Ⅰ型苯二氮?類的藥理特征；含有α2βγ2、α3βγ2或α5βγ2亞型的受體則形成Ⅱ型苯二氮?受體[10]。GABAA受體是細胞膜上一種重要的氯離子通道受體，在維持細胞內外電平衡中具有重要作用。該受體在細胞膜上有三種開放狀態，平均持續時間分別約為0.5、2.5和8 ms。通道開放和關閉的狀態依據于不同的亞單位重組情況，α1β1γ2受體形成的單通道電流有多個開放和關閉狀態，而α1β1δ受體形成的單通道電流較小，在突發情況下通道處于關閉狀態[11]。利用基因敲除技術抑制α1或γ2亞單位表達時，GABAA受體表達數量顯著降低，同時也對GABA的親和力明顯降低，而癇性發作的易感性明顯增加。雖然對GABAA受體及其組成的亞單位結構有一定的認識，但是不同的物種和細胞類型，其受體的亞單位重組順序和組合仍存在很大變異，其具體機制仍有待深入研究。
2 GEFS+的臨床進展
通過對GEFS+高發家族患者進行外顯子測序研究顯示，該病為常染色體顯性遺傳，具有明顯的遺傳和表現異質性。由于其不完全外顯率和遺傳表現程度不同，是導致臨床表現各異的主要原因。
2.1 GEFS+的臨床表現
按照國際抗癲癇聯盟對癲癇發作和癲癇綜合征分類標準[12-14]，GEFS+最常見的臨床表現為熱性驚厥（Febrile seizure，FS），患兒在3月齡～6歲之間發熱（≥38℃）時可出現全身強直陣攣性癲癇發作（Generalized tonic-clonic seizures，GTCS）[15]；其次是熱性驚厥附加癥（febrile seizure plus，FS+），發熱超過6歲或無發熱性GTCS，但不同于典型的高熱驚厥綜合征。除最常見的熱性驚厥和熱性驚厥附加癥外，還包括其伴發的失神發作及最嚴重的肌陣攣-猝倒發作性癲癇（Myoclonic-astatic epilepsy，MAE）和少見的嬰兒重癥肌陣攣性癲癇（Severe myoclonic epilepsy of infancy，SMEI）等[1，15-19]。Zhang等[19]對31個GEFS+家族共201例的研究顯示，FS和FS+分別占41%和20%，首次發作的中位年齡分別是12個月和14個月，發作結束的年齡分別是2歲和6～34歲之間。其中FS+有三種表現形式：① 均有FS，持續超過6歲；② 除FS外伴有GTCS；③ 6歲以后僅有FS。Polizzi等[18]對8個GEFS+家族的研究顯示，患者臨床表現的異質性受基因修飾和環境因素影響，進而影響疾病的臨床表現和自然史。
2.2 GEFS+的診斷
首先對患者進行詳細的電-臨床評估，包括頭皮腦電圖、視頻腦電圖和顱腦MRI；臨床發作資料評估，從父、母或目擊者處獲得，再進行癲癇問卷調查；對先證者和家族患病成員血樣采集，進行分子遺傳學分析[18-19]。納入標準：家族中有2個或2個以上成員表現為GEFS+癥狀，至少有一人患有FS+；或家族中未有FS+，但3個或3個以上患者出現GEFS+的癥狀，如FS或MAE。排除標準：僅有FS；先證者家族患有Dravet綜合征。
3 GABRG2基因突變類型及致病機制
GEFS+的發生與基因和環境因素密不可分，病理機制比較復雜，包括常見的發熱因素、炎癥和遺傳易感性等，其中遺傳因素及相應分子的改變是該疾病發生的重要原因。分子遺傳學機制除編碼配體門控性的氯離子通道外，還有編碼電壓門控性的鈉離子通道基因（SCN1A/SCN2A/SCN1B）[20-23]及促炎或抗炎性因子基因[24]等基因的突變。這些基因的突變只發生在某些大的致病家系中，很多并不遵循孟德爾遺傳定律，且抗癲癇類藥物對少數表型的治療效果欠佳。患者中GEFS+的發生率多見于文獻報道中的小家系[5]。盡管上述提到的鈉離子通道和氯離子通道相關的基因突變或多態性與GEFS+的發病有關，但相關的發病機制和具體機理還缺乏有力證據。
3.1 GABRG2與錯義突變
Wallace等[25]對兒童失神性癲癇和熱性驚厥家族進行外顯子測序研究，發現位于GABRG2第2外顯子區發生錯義突變（c.245G→A；R43Q），該突變在成熟GABRG2蛋白的43殘基處將高度保守的精氨酸轉變為谷氨酰胺。R43Q突變位于GABA受體前兩個高親和力的苯二氮?結合域內，該突變并不改變Cl?電流對GABA的反應性，但對地西泮和氟硝西泮的敏感性降低，而對咪唑吡啶類藥物如唑吡坦的敏感性增高，這為預防癲癇的發生提供了生理基礎[25-27]。體內、外研究顯示，R43Q突變使細胞表面GABAA受體表達減少，其介導的突觸電流顯著減小，降低突觸抑制，導致神經元興奮性增加[28-31]。Witsch等[32]研究發現，R43Q突變小鼠大腦皮層的第2/3層和第5/6層錐體神經元自發性放電活動比野生小鼠明顯增加。R43Q突變也可以通過GABAA受體拮抗劑使其內吞作用減弱，影響受體在細胞上的運輸[33]。此外，R43Q突變可以影響神經元的發育，從而影響整個腦網絡的穩定。因此，逆轉腦發育功能障礙并不單純是補償缺陷的受體[34]；也可改變海馬齒狀回神經元的密度，致使海馬結構改變，體積縮小[35]，改變皮層的微回路[36]，使大腦皮層神經元之間的連接降低[37]，導致神經元的抑制活動減弱和癲癇發生。Audenaert等[38]發現位于γ2亞基N端兩個苯二氮?結合位點之一處發生突變（R139G），對苯二氮?的敏感性降低，該突變位點導致的臨床癥狀僅有熱性驚厥。R139G殘基為γ2亞基保守氨基酸殘基，在半胱氨酸環受體家族中，極性和帶電氨基酸殘基發生于該位點。
Baulac等[39]首次在GEFS+家系中發現位于GABAA受體γ2亞基的K289M發生突變，位于第2與第3跨膜結構域之間的胞外短環。在第8外顯子區堿基A→T發生轉換，導致帶正電荷的賴氨酸被中性的蛋氨酸取代。其突變區域與配體門控離子通道的門控有關，也是全身性癲癇常染色顯性遺傳重要發生區域。K289M突變后，GABAA受體的電流失活更快，其通道開放的平均時間減少，對GABA快速誘發電流的持續時間縮短，導致抑制性突觸后電流的持續時間減少，降低神經元的抑制作用，進而誘發癲癇[40-42]。Eugène等[43]研究顯示，K289M突變對細胞膜的運輸和重組γ2突觸聚集無顯著影響，但加速了突觸電流的衰減，可能對GABA能的信號通路產生不同的影響。隨著溫度升高，表達K289M突變的神經元GABAA受體簇數量和微小抑制性突觸后電流頻率明顯減少，觸發受體從突觸后逃逸，進一步降低GABA能的抑制作用[17]。國內的研究顯示，在兒童熱性驚厥和GEFS+家族中K289M突變較少見[44]。
N79S、R82Q、P83S和R177G錯義突變均位于γ2亞基胞外的N端環內[45-47]，每個突變都在不同程度上損害了GABAA受體的正常組裝功能。研究顯示，γ2（N79S）亞基可以被有效的組裝成GABAA受體，其正常受體轉運僅有微小改變，可見N79S突變是一種罕見或易感性變異；而R82Q和γ2（P83S）卻可以損害五聚體的正常組裝，使合成的受體滯留于內質網并降解，使正常的GABAA受體合成減少。野生型或突變型的γ2亞基與α1和β2的共表達試驗顯示，在30℃孵育24 h野生型和突變型γ2亞基蛋白的細胞膜表達和總體表達水平升高，表明較低溫度可增加GABAA受體的穩定性。Todd等[46]在一個復雜性熱性驚厥家族通過檢測發現γ2（R177G）發生突變。其突變后致使γ2亞基滯留于內質網中，并被泛素-蛋白酶體系統降解，導致GABAA受體表面合成障礙，對神經元的抑制功能降低，促使神經元興奮性增高。
Shi等[48]對140例兒童癲癇患者進行基因篩查分析顯示，其中1例GTCS患者發生γ2（c.236A>G：p.N40S）突變。N40S突變影響位于成熟的γ2亞基40氨基酸殘基處的天冬酰胺（Asn），被絲氨酸（Ser）取代。該突變區域與γ2亞基兩個高親和力苯二氮?結合域的第一個毗鄰，導致離子通道功能障礙，促使GTCS發生。Migita等[49]發現，N40S突變導致N40S受體的Hill系數明顯增大，引起GABA發生濃度-效應改變，產生癲癇。2017年，Shen等[50]通過下一代測序技術對確診為癲癇腦病的患者進行測序發現，GABRG2出現6個錯義突變（A106T、I107T、P282S、R323W、F343L和R323Q）。體外試驗顯示，含γ2（R323Q）突變的GABAA受體在細胞表面的表達減少，由GABA誘發的全細胞電流振幅降低，但不同突變類型導致電流幅度降低的程度不同，表明GABA能神經傳遞功能障礙參與了遺傳性癲癇的發病過程[50-52]。此外，Zou等[53]的研究顯示，γ2（A106T）發生突變除了常見的熱性驚厥癥狀外，還有伴有其他嚴重表型，如首次癲癇發作時間早、顯著的運動和語言功能遲緩、智力障礙、肌張力減退、運動障礙、畸形和視力障礙等。與γ2（P282S）突變位點類似的是γ2（P282T），全外顯子測序顯示該突變位于GABRG2跨膜結構域M1處（c.844C>A；p.P282T）[54]。P282S突變致使編碼282處的蘇氨酸被絲氨酸取代。蘇氨酸和絲氨酸都屬于極性氨基酸，兩者多蛋白結構的影響非常相似。γ2（P282T）對蛋白結構和功能的影響與γ2（P282S）相似，除了γ2（P282T）患者患有神經退行性變的臨床特征外，二者突變導致患者具有相似的臨床表現。Hernandez等[55]對1例Dravet綜合征患者基因進行下一代測序發現，位于γ2亞基跨膜域M2段的細胞質內編碼亮氨酸的堿基發生突變（c.905C>T；P302L），其影響位于GABAA受體γ2亞基孔域內的跨膜段M2的高度保守性。γ2（P302L）突變通過影響受體傳導途徑中離子通道的關閉、開放和電流脫敏狀態導致GABAA受體喪失約90%的功能，最終使神經元的興奮性增加。研究顯示[54]，位于γ2亞基跨膜域M2段發生突變（c.917C>T；p.S306F）。該突變位點與γ2（P302L）臨近，二者為常見的孔襯殘基，成為γ2亞基孔隙的內面一部分，但其致病機制還需進一步研究。
Audenaert等[38]對14例診斷為FS的患者取外周血提取DNA，將PCR產物進行基因分析，結果發現在GABRG2第4外顯子區c.529C>G發生轉換（c.529C>G；R139G），導致位于γ2亞基第二個苯二氮?結合位點139位處成熟肽段上高度保守的精氨酸被甘氨酸取代。電生理試驗表明，R139G突變改變了電流脫敏，并使苯二氮?的增強作用降低。快速脫敏階段是抑制性突觸后電流形成的主要因素，增加快速脫敏階段會引起抑制性突觸后電流振幅降低，導致癲癇。Boillot等[56]對一個FS家族伴早期失神發作和GTCS患者進行外顯子測序研究發現，位于GABRG2基因第5外顯子區的c.595A>G（c.595A>G；p.Met199Val）發生錯義突變。p.Met199Val突變位于γ2蛋白胞外環的N端，該突變位點的發現進一步擴大了GABRG2基因突變的遺傳譜。
3.2 GABRG2與無義突變
Johnston等[57]對80個確診癲癇的家族進行基因研究時發現，位于GABRG2基因第406位點的核苷酸序列由堿基C替換為T（c.406 C>T），并在未成熟的GABRG2多肽序列第136位高度保守（p.R136*）的精氨酸殘基處引入一個提前終止密碼子（TGA）。該突變導致GABRG2蛋白鏈縮短，四個跨膜結構域和C端全部丟失，N端部分保留[38，56]。體外試驗結果顯示，γ2（p.R136*）突變后導致其受體轉運功能障礙，細胞表面和總表達量減少，而胞核和內質網內大量聚集，這可能是引起癲癇的原因[57，58]。在一些重度癲癇綜合征患者中發現，在γ2亞基mRNA中編碼第一個氨基酸的位置產生一個翻譯提前-終止密碼子（PTC），導致γ2突變（c.118C>T；p.Q40X）[59-61]。γ2（Q40X）突變mRNA可以被無義介導的mRNA降解，未被降解的突變mRNA則翻譯成縮短的肽段，類似于信號肽。γ2（Q40X）突變型亞基不能組裝成正常功能的受體，使GABA誘發電流振幅降低。此外，含Q40X突變表達的神經元顯示突變會GABAA受體α1和β2亞基的軸突運輸受損。2008年，Sun等[62]對GEFS+患者進行研究時發現GABRG2基因的第9外顯子出現雜合突變（c.1287G>A；p.W390X），由TGG變為TGA，導致第390位的色氨酸被終止密碼替換，使位于第3和第4跨膜結構域之間的胞內環通道蛋白縮短。孫慧慧等[63]也在GEFS+患者中發現γ2（W390X）突變，家系符合常染色體顯性遺傳伴不完全性外顯率，W390X突變可能是中國GEFS+患者致病的基因之一。
Harkin等[64]首次在GEFS+家系中發現位于GABRG2基因第3與第4跨膜結構域的胞內環中，cDNA測序顯示第1168核苷酸處發生堿基C>T置換（c.1168C>T；Q351X）。該單堿基替換在成熟的Gabrg2蛋白第351氨基酸處引入一個提前終止密碼子，導致GABRG2蛋白完全失去第4跨膜結構域，引起合成的GABRG2蛋白變短。體外試驗表明γ2（Q351X）突變對GABA的敏感性消失，其表達的蛋白滯留于內質網中，對受體轉運、聚集、組裝和突觸維持造成功能障礙，導致GABAA受體通道功能受損，降低癲癇發作閾值[64-66]。Kang等[67]在體外利用含Q351X突變的大鼠皮層神經元研究顯示，其突變可以形成高分子量的蛋白，這是GABAA受體亞基蛋白縮短或錯誤折疊常見的現象，引起GABAA受體運輸功能障礙，導致GABAA受體通道功能降低。與許多其他突變導致的蛋白鏈縮短機制類似，在未成熟的γ2（Q390X）亞基突變中包含39個氨基酸殘基的信號肽序列，當Q390X突變不包括39個氨基酸殘基信號肽序列時也稱為GABRG2（Q351X）突變[68]。γ2（Q390X）突變與Dravet綜合征有關，利用Gabrg2+/Q390X基因敲入（knock in，KI）小鼠模型研究發現，其除了損害抑制性神經遞質的傳遞外，還可以造成γ2（Q390X）亞單位在胞內積累和聚集，并激活caspase 3，引起廣泛的、年齡依賴性神經退行性變[68-70]。Warner等[71]研究顯示，γ2（Q390X）基因KI小鼠隨溫度升高可表現出肌陣攣性抽搐、GTCS及焦慮癥狀，提示GABRG2（Q390X）突變可能改變了大腦的溫度調節，并在溫度升高過程中誘發癲癇發作。Gabrg2+/Q390X KI小鼠的皮層抑制降低并出現棘波放電，由戊四氮誘發的癲癇發作閾值降低，利用過表達的野生型γ2亞基可以增加γ2（Q390X） KI小鼠的微小抑制性突觸后電流，降低癲癇發作[72]。Warner等[73]發現，司替戊醇聯合地西泮可以明顯改善Gabrg2+/Q390X KI小鼠的癲癇發作及增加其生存率，但司替戊醇單藥使用對大多數癲癇癥狀無效，其只能作為GABAA受體功能缺陷疾病的輔助用藥。
3.3 GABRG2與剪切位點突變
Kananura等[74]在兒童失神發作和FS患者中發現GABRG2（IVS6+2T→G）剪切位點突變。直接測序結果顯示，在內含子6的剪切供體位點出現一對堿基顛換，鳥嘌呤替代胸腺嘧啶（IVS6+2T→G）其突變破壞了內含子6的保守剪切位點基序（GT），使其變成了（GG）。內含子剪切位點突變是另外一種PTC產生的突變類型，還包括無義突變、刪除突變和移碼突變[9]。體外試驗表明，γ2（IVS6+2T→G）突變是通過降低GABRG2的轉錄水平，產生一種穩定、無功能的縮短型γ2亞基，從而影響GABAA受體的組裝，降低GABA能的抑制作用[75]。Reinthaler等[51]在2例典型的Rolandic癲癇患者中發現GABRG2（c.549-3T>G），但由于GABRG2在人血液中表達豐度較低，無法評估c.549-3T>G剪切位點變異對患者RNA可能的致病作用。
3.4 GABRG2與移碼突變
Tian等[76]在一個GEFS+家系中發現位于GABRG2最后一個外顯子區突變（c.1329delC），引起Ser443密碼子TCC缺失一個胞嘧啶核苷酸，使開放閱讀框架移位，導致天然的終止密碼子丟失，并在3’非翻譯區（Untranslated region，UTR）產生一個新的終止密碼子（p.Tyr444MetfsX51）。該突變導致γ2亞基丟失C端24個氨基酸，又重新獲得50個不同于天然變異的氨基酸，從而降低了C端的疏水性。γ2（c.1329delC）突變亞基不表達于細胞膜表面而滯留于內質網中，使其總表達量降低，影響GABAA受體在細胞表面的功能。Boillot等[56]對107個FS+家族進行外顯子測序研究，發現2個新的GABRG2移碼突變（p.Val462fs*33和p.Pro59fs*12），其突變在閱讀框架中引入一個錯誤的終止密碼子，導致γ2蛋白鏈縮短，引起GABRG2功能障礙，進一步證實GABRG2突變是遺傳性癲癇的重要致病因素。此外，該研究中還發現其他不常見的突變如γ2（p.Glu402fs*3）和突變類型，如外顯子缺失等。
4 GABRG2基因突變對癲癇臨床診斷及治療工作的啟示
由于GABRG2基因突變為常染色體顯性遺傳，但伴有不完全性的外顯率。攜帶相應基因突變的小家系中也發現一些家族成員發病而可能被診斷為散發的局灶性癲癇。近年來，國內、外的研究提示，不同國家、種族和地區GEFS+家系的臨床表現和基因突變存在顯著的異質性。GABRG2突變在我國GEFS+家族人群中并不少見，但因其在臨床中的表現復雜多樣，需在臨床診療中引起高度重視。臨床工作中，應該在人類基因組成果基礎之上，對有典型GEFS+家族遺傳史患者首先進行靶基因測試，如果陰性可以采用基因Panel檢測；對于非典型GEFS+表現患者首先進行染色體微陣列檢測、再行基因Panel檢測，如果二者為陰性，可以使用基因測序技術篩選突變位點，如全基因組測序（Whole genome sequencing，WGS）和全外顯子測序（Whole exome sequencing，WES）等[77，78]。國內針對遺傳病檢測采用下一代測序技術已經制定臨床應用專家共識，也有力推動了遺傳病的分子診斷和治療工作[79]。盡管GABRG2突變類型多樣，但不同的突變類型有很多相似的病理生理機制，主要其突變后可導致GABAA受體正常的組裝、運輸和表達功能受損，造成抑制性的突觸受體減少，神經元的興奮性增高。GABRG2基因突變相關癲癇患者中藥物難治性癲癇的比例相對較高，但目前有關治療方面的研究仍較少。利用司替戊醇聯合地西泮可以有效患者的臨床癥狀[73]；伏立諾他（Vorinostat）已經應用由GABRA1突變引起的癲癇治療，研究顯示其可以改善由γ2錯義突變引起的抑制性突觸損傷，可考慮作為GABRG2突變引起的癲癇治療[80]；通過構建過表達的γ2野生型亞單位受體，可顯著降低Dravet綜合征小鼠的死亡率[72]。此外，我們也成功構建了GABRG2基因敲除的細胞和動物模型，將為進一步揭示GEFS+的致病機制提供良好的研究載體[81-83]。
5 總結與展望
綜上，GABRG2突變導致的GEFS+在臨床診療過程中仍有很多問題值得探索。作為一種由氯離子通道編碼基因突變所導致的疾病，具有不同于經典的單基因遺傳癲癇的遺傳學特征和臨床表現，這也進一步拓寬了人們對遺傳性癲癇的認識。遺傳性癲癇的病理生理學機制、精準診療，還需依賴于基因診斷和分子診斷水平技術的進步，基因克隆手段的成熟及CRISPR/Cas9基因編輯技術的臨床應用，也將為GEFS+的診斷、治療和預防提供新的理論依據。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。