甲狀旁腺功能減退癥（Hypoparathyroidism，HP）是由于甲狀旁腺素（Para-thyroid hormone，PTH）合成、分泌或作用障礙而引起機體鈣磷代謝紊亂的一組臨床綜合征，其最常見的早期癥狀是口周區和指尖感覺異常或麻木和刺痛，肌肉僵硬、抽筋和痙攣也很常見，神經精神癥狀包括困惑、憤怒、抑郁、頭昏眼花和易怒，嚴重的神經興奮性可能導致癲癇發作、充血性心力衰竭、支氣管痙攣和喉痙攣^[1]。術后HP是最常見的甲旁減原因^[2]。本文報道以癲癇發作為主要臨床表現一例，分析該病相關致病機制并回顧該病診斷標準及治療原則，為臨床診治提供一定的思路。

病例資料　患者　女，47歲。因“發作性四肢抽搐伴呼之不應5年”于2022年5月12日至成都醫學院第一附屬醫院住院治療。患者2017年前因“甲狀腺乳頭狀癌”相繼于外院行手術治療，術后1個月患者于夜間睡眠中突發四肢抽搐、牙關緊閉、雙眼向上凝視、嘴角流涎，呼之不應，無大小便失禁，約1 min后自行緩解，意識恢復后患者不能憶起發病前情況，家屬遂將其送至當地醫院就診，考慮為“癲癇”并予以對癥治療后好轉出院，院外未服抗癲癇發作藥物，后患者抽搐癥狀反復發作，約10天發作1次，癥狀同前，每次發作約1 min后自行緩解。1年前患者再次發作抽搐后于外院治療，長期口服丙戊酸鈉緩釋片0.375 g，每日兩次，控制癲癇，后長期于我院門診就診，服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，每日兩次，但癥狀仍有反復發作。3天前因勞累后上述癥狀再發至我院就診。否認腦外傷病史。否認癲癇及其它遺傳病家族史。

入院查體：T：36.6℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：145/85 mmHg。身高158 cm ，體質量63 kg，體重指數：25.2 kg/m²。心肺腹查體未見明顯異常，面神經叩擊征及束臂加壓試驗陰性，神經系統查體未見陽性體征。實驗室檢查：血清鉀3.47 mmol/L、氯105.4 mmol/L、鈉145.3 mmol/L、鈣1.21 mmol/L、磷2.17 mmol/L、鎂0.64 mmol/L、鐵9.90 mg/L，甲狀旁腺激素17 pg/mL，甲狀腺功能、25羥維生素D3未見異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。普通腦電圖示：輕度異常腦電圖。甲狀腺及頸前區淋巴結彩色超聲示：① 甲狀腺全切術后；② 雙側頸前區查見淋巴結，結構未見明顯異常。顱腦計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示：右側側腦室前角旁條狀致密影，鈣化？其他？（圖1）。顱腦核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）示：右側側腦室前角旁見小片狀T1加權成像稍高信號影，T2加權成像、液體衰減反轉恢復序列（Fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）呈高信號影，出血？其他？。結合患者病史及輔助檢查考慮繼發性甲狀腺旁腺功能減退，予葡萄糖酸鈣、碳酸鈣、骨化三醇補鈣，復查血清電解質：鉀3.95 mmol/L、氯98.7 mmol/L、鈉139.4 mmol/L、鈣2.18 mmol/L、磷2.10 mmol/L、鎂0.91 mmol/L、鐵11.51 mg/L。病情好轉出院，隨訪4個月患者未在癲癇發作。本研究已通過成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準。

圖1 頭顱CT提示右側側腦室前角旁鈣化

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　本例患者為甲狀腺乳頭狀癌術后癲癇發作、低鈣血癥、高磷血癥，但PTH測定值正常，考慮低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強烈的刺激，PTH測定值在正常范圍內，仍屬于HP^[3]。患者以癲癇發作為主要臨床表現，影像學表現可見顱內鈣化，結合相關文獻檢索，目前分析其主要原因如下：

1. 顱內鈣化

HP的臨床表現是由于兩個主要靶器官：骨骼和腎臟缺乏生理作用。腎臟、大腦和其他軟組織中的鈣化很常見。顱內鈣化在成人和兒童常見，指的是腦實質或血管系統內的鈣化，可分為幾大類：生理性、營養不良、先天性疾病、感染性、血管性、腫瘤性、代謝性、炎癥性和毒性疾病^[4]。生理性鈣化通常見于松果體、脈絡叢、大腦鐮和小腦幕^[5-6]。甲狀旁腺機能減退癥大腦鈣化影響最顯著的是雙側基底節，最常見的是蒼白球。齒狀核、放射冠、皮質下白質和丘腦可能發生鈣化，鈣化現被認為是由長期高磷血癥引起的，但確切的病因尚不清楚^[7-8]。本例中顱內鈣化見于右側側腦室旁，鈣化不明顯，考慮和病程短有關。

2. 低鈣血癥和癲癇發作

低鈣血癥會降低動作電位放電的閾值，神經肌肉興奮性增強，刺激自發高頻放電，導致肌肉痙攣^[9]。高興奮性發生在外周神經元和中樞神經中，經典的Chvostek征和Trousseau征是外周神經元興奮性增高的特殊表現；Chvostek征通過輕敲耳部的面神經并看到同側面部肌肉上翻抽搐而誘發的，但敏感性不高；Trousseau征敏感性和特異性較高，超過90%的低血鈣患者和僅約1%的正常血鈣患者表現出該征^[10]。若將血壓袖帶充氣至略高于收縮壓3 min后引發腕部痙攣，則Trousseau征為陽性。癲癇發作是中樞神經元興奮性增高的表現，癲癇發作可能是低鈣血癥的唯一臨床表現^[11]，主要發作類型有局灶性發作或全身性發作，非驚厥性癲癇持續狀態也有報道^[12]。

術后HP診斷標準為^[13]：① 頸部手術史是術后甲旁減診斷的必備條件；② 術后HP的臨床癥狀以及體征主要與低血鈣相關，常見癥狀包括手指腳趾刺痛感、口周麻木、 手足搐搦、注意力不集中等，嚴重者可出現喉痙攣、癲癇樣抽搐、心律失常等；典型體征包括面神經叩擊征（Chvostek 征）和束臂加壓征（Trousseau 征）陽性；③ 生化學異常即校正后血清鈣或離子鈣低于正常值下限、低水平的PTH，可伴有血磷和尿鈣升高，這是診斷HP的重要依據。

HP治療原則為糾正低鈣血癥，減少并發癥^[14]。對于頸部手術患者預防HP遠比治療HP經濟，防遠重于治。術中應避免誤切甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺血供，對低鈣血癥發生高風險者，術后可經驗性補鈣，或根據術后血鈣/PTH 的監測結果給予治療，維持正常血鈣水平，并在恰當時機減量甚至停藥，術后6個月仍不能恢復的HP，意味著永久性HP。有研究顯示PTH替代療法治療HP更為安全及有效^[15]。

本例表現為癲癇發作，實驗室檢查提示低血鈣、高血磷、正常值范圍的甲狀旁腺激素及25羥維生素D3，顱腦CT及MRI示顱內發鈣化灶，誤診為原發性癲5年，確診為繼發性HP后給予補鈣、維生素D3治療后4個月內未出現發作性四肢抽搐等癥狀。建議對反復發作的口周區及指尖感覺異常、抽筋和痙攣、癲癇發作、軟組織鈣化，特別是頭顱基底結鈣化的患者及時行血鈣、血磷、血清PTH測定及顱腦CT、MRI檢查以明確診斷，避免誤診。甲狀腺外科醫生必須采取措施，盡量減少和預防甲狀腺切除術后低PTH。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。

甲狀旁腺功能減退癥（Hypoparathyroidism，HP）是由于甲狀旁腺素（Para-thyroid hormone，PTH）合成、分泌或作用障礙而引起機體鈣磷代謝紊亂的一組臨床綜合征，其最常見的早期癥狀是口周區和指尖感覺異常或麻木和刺痛，肌肉僵硬、抽筋和痙攣也很常見，神經精神癥狀包括困惑、憤怒、抑郁、頭昏眼花和易怒，嚴重的神經興奮性可能導致癲癇發作、充血性心力衰竭、支氣管痙攣和喉痙攣^[1]。術后HP是最常見的甲旁減原因^[2]。本文報道以癲癇發作為主要臨床表現一例，分析該病相關致病機制并回顧該病診斷標準及治療原則，為臨床診治提供一定的思路。

病例資料　患者　女，47歲。因“發作性四肢抽搐伴呼之不應5年”于2022年5月12日至成都醫學院第一附屬醫院住院治療。患者2017年前因“甲狀腺乳頭狀癌”相繼于外院行手術治療，術后1個月患者于夜間睡眠中突發四肢抽搐、牙關緊閉、雙眼向上凝視、嘴角流涎，呼之不應，無大小便失禁，約1 min后自行緩解，意識恢復后患者不能憶起發病前情況，家屬遂將其送至當地醫院就診，考慮為“癲癇”并予以對癥治療后好轉出院，院外未服抗癲癇發作藥物，后患者抽搐癥狀反復發作，約10天發作1次，癥狀同前，每次發作約1 min后自行緩解。1年前患者再次發作抽搐后于外院治療，長期口服丙戊酸鈉緩釋片0.375 g，每日兩次，控制癲癇，后長期于我院門診就診，服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，每日兩次，但癥狀仍有反復發作。3天前因勞累后上述癥狀再發至我院就診。否認腦外傷病史。否認癲癇及其它遺傳病家族史。

入院查體：T：36.6℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：145/85 mmHg。身高158 cm ，體質量63 kg，體重指數：25.2 kg/m²。心肺腹查體未見明顯異常，面神經叩擊征及束臂加壓試驗陰性，神經系統查體未見陽性體征。實驗室檢查：血清鉀3.47 mmol/L、氯105.4 mmol/L、鈉145.3 mmol/L、鈣1.21 mmol/L、磷2.17 mmol/L、鎂0.64 mmol/L、鐵9.90 mg/L，甲狀旁腺激素17 pg/mL，甲狀腺功能、25羥維生素D3未見異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。普通腦電圖示：輕度異常腦電圖。甲狀腺及頸前區淋巴結彩色超聲示：① 甲狀腺全切術后；② 雙側頸前區查見淋巴結，結構未見明顯異常。顱腦計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示：右側側腦室前角旁條狀致密影，鈣化？其他？（圖1）。顱腦核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）示：右側側腦室前角旁見小片狀T1加權成像稍高信號影，T2加權成像、液體衰減反轉恢復序列（Fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）呈高信號影，出血？其他？。結合患者病史及輔助檢查考慮繼發性甲狀腺旁腺功能減退，予葡萄糖酸鈣、碳酸鈣、骨化三醇補鈣，復查血清電解質：鉀3.95 mmol/L、氯98.7 mmol/L、鈉139.4 mmol/L、鈣2.18 mmol/L、磷2.10 mmol/L、鎂0.91 mmol/L、鐵11.51 mg/L。病情好轉出院，隨訪4個月患者未在癲癇發作。本研究已通過成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準。

圖1 頭顱CT提示右側側腦室前角旁鈣化

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　本例患者為甲狀腺乳頭狀癌術后癲癇發作、低鈣血癥、高磷血癥，但PTH測定值正常，考慮低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強烈的刺激，PTH測定值在正常范圍內，仍屬于HP^[3]。患者以癲癇發作為主要臨床表現，影像學表現可見顱內鈣化，結合相關文獻檢索，目前分析其主要原因如下：

1. 顱內鈣化

HP的臨床表現是由于兩個主要靶器官：骨骼和腎臟缺乏生理作用。腎臟、大腦和其他軟組織中的鈣化很常見。顱內鈣化在成人和兒童常見，指的是腦實質或血管系統內的鈣化，可分為幾大類：生理性、營養不良、先天性疾病、感染性、血管性、腫瘤性、代謝性、炎癥性和毒性疾病^[4]。生理性鈣化通常見于松果體、脈絡叢、大腦鐮和小腦幕^[5-6]。甲狀旁腺機能減退癥大腦鈣化影響最顯著的是雙側基底節，最常見的是蒼白球。齒狀核、放射冠、皮質下白質和丘腦可能發生鈣化，鈣化現被認為是由長期高磷血癥引起的，但確切的病因尚不清楚^[7-8]。本例中顱內鈣化見于右側側腦室旁，鈣化不明顯，考慮和病程短有關。

2. 低鈣血癥和癲癇發作

低鈣血癥會降低動作電位放電的閾值，神經肌肉興奮性增強，刺激自發高頻放電，導致肌肉痙攣^[9]。高興奮性發生在外周神經元和中樞神經中，經典的Chvostek征和Trousseau征是外周神經元興奮性增高的特殊表現；Chvostek征通過輕敲耳部的面神經并看到同側面部肌肉上翻抽搐而誘發的，但敏感性不高；Trousseau征敏感性和特異性較高，超過90%的低血鈣患者和僅約1%的正常血鈣患者表現出該征^[10]。若將血壓袖帶充氣至略高于收縮壓3 min后引發腕部痙攣，則Trousseau征為陽性。癲癇發作是中樞神經元興奮性增高的表現，癲癇發作可能是低鈣血癥的唯一臨床表現^[11]，主要發作類型有局灶性發作或全身性發作，非驚厥性癲癇持續狀態也有報道^[12]。

術后HP診斷標準為^[13]：① 頸部手術史是術后甲旁減診斷的必備條件；② 術后HP的臨床癥狀以及體征主要與低血鈣相關，常見癥狀包括手指腳趾刺痛感、口周麻木、 手足搐搦、注意力不集中等，嚴重者可出現喉痙攣、癲癇樣抽搐、心律失常等；典型體征包括面神經叩擊征（Chvostek 征）和束臂加壓征（Trousseau 征）陽性；③ 生化學異常即校正后血清鈣或離子鈣低于正常值下限、低水平的PTH，可伴有血磷和尿鈣升高，這是診斷HP的重要依據。

HP治療原則為糾正低鈣血癥，減少并發癥^[14]。對于頸部手術患者預防HP遠比治療HP經濟，防遠重于治。術中應避免誤切甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺血供，對低鈣血癥發生高風險者，術后可經驗性補鈣，或根據術后血鈣/PTH 的監測結果給予治療，維持正常血鈣水平，并在恰當時機減量甚至停藥，術后6個月仍不能恢復的HP，意味著永久性HP。有研究顯示PTH替代療法治療HP更為安全及有效^[15]。

本例表現為癲癇發作，實驗室檢查提示低血鈣、高血磷、正常值范圍的甲狀旁腺激素及25羥維生素D3，顱腦CT及MRI示顱內發鈣化灶，誤診為原發性癲5年，確診為繼發性HP后給予補鈣、維生素D3治療后4個月內未出現發作性四肢抽搐等癥狀。建議對反復發作的口周區及指尖感覺異常、抽筋和痙攣、癲癇發作、軟組織鈣化，特別是頭顱基底結鈣化的患者及時行血鈣、血磷、血清PTH測定及顱腦CT、MRI檢查以明確診斷，避免誤診。甲狀腺外科醫生必須采取措施，盡量減少和預防甲狀腺切除術后低PTH。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。