頂葉內側主要包括楔前葉、后扣帶皮質及壓后皮質，為默認網絡的關鍵部位，其功能尚未完全了解，與空間認知，記憶及圖形方向的認知有關，并參與意識過程。頂葉內側癲癇極為少見，又因起源于頂葉內側面，因此對其特征，診斷標準的研究不多。主要分為兩大類型：① 楔前葉癲癇，楔前葉與其他皮質區及皮質下結構有廣泛的聯系，可分為三部分：前感覺運動亞區、中認知亞區、后感覺亞區。發作癥狀包括前庭癥狀、視覺癥狀，還有運動癥狀；② 后扣帶回癲癇，發作時有四種癥狀：過度運動、不對稱性強直性姿勢、自動癥及呆滯發作。上述癥狀多數為發作發放擴布至其他腦區后出現的。頭皮腦電圖無定位價值，僅有顱內電極尤其是立體定向腦電圖才能確定致癇區。絕大部分為藥物難以控制發作者，一旦確診外科治療為最佳選擇。
引用本文： 王薇薇, 吳遜. 頂葉內側—解剖、生理與癲癇. 癲癇雜志, 2022, 8(6): 550-554. doi: 10.7507/2096-0247.202208003 復制
頂葉內側由楔前葉、后扣帶皮質及壓后皮質構成。后扣帶皮質及壓后皮質兩者形成后扣帶回[1]，又稱壓后回[2]，頂葉內側的共同功能為空間認知、記憶及圖形方向的認知[1]，為默認網絡的關鍵部位[3]。
源于頂葉的癲癇僅為全部癲癇的1.4%[4]，為限局性癲癇的6%[5]。頂葉內側癲癇極為少見[6]，Khan等[3]于2014年報道4例頂葉內側癲癇，其特點為短暫而頻繁的發作，主要表現為意識障礙及不對稱強直性姿勢，均為藥物難治性發作。其中1例為大面積頂葉內側萎縮、1例為頂葉內側膠質增生、1例為頂葉內側皮質發育障礙、1例為楔前葉皮質發育障礙。
1 楔前葉
楔前葉（Precuneus）的臨床研究很少[7-8]，因限局于此的病變很少見[6]，源于楔前葉的癲癇也極少報道，在發作性癥狀、電生理、神經影像及神經心理均為多樣性的，幾乎均為藥物難治性的發作[9]。
1.1 解剖
楔前葉（又稱Foville正方小葉），位于頂葉外側面頂上小葉的內側，隱藏于內側縱裂中。前界為扣帶溝的緣上支，后界為頂枕裂（即枕葉的楔回前方），下界為頂下溝與后扣帶皮質（Posterior cingulate cortex，PCC）相鄰。相當于Brodmann 7區內側部（7 m），部分學者認為還應包括31區上部[8-10]。楔前葉包裹于矢狀竇及橋靜脈內[8, 10]。動脈供應來自大腦后動脈P2段枕頂動脈的分枝枕內動脈[8]。楔前葉的細胞構筑不同于新皮質，皮質較薄有時顯著的Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ層。有兩個亞區7a及7b（或稱PEm及PEp），7a區有明顯的大細胞，7b區細胞較小[8, 10]。
1.2 聯系
楔前葉與其他皮質及皮質下結構有廣泛聯系，尤其是高級聯合皮質如頂葉外側（頂上小葉、頂下小葉、頂蓋），額葉（前額皮質背外側、運動前區皮質背外側、前扣帶皮質及輔助運動區）、顳頂枕交界區、頂枕視覺區及丘腦[8-9]。功能磁共振成像（functional Magnetic resonance imaging，fMRI）研究發現楔前葉可分為三部分：① 前感覺運動亞區與初級感覺運動區，輔助運動區（Supplementary motor area，SMA），扣帶回聯系；② 中部認知聯系亞區與前額葉皮質背外側，頂下小葉、顳上溝聯系；③ 后部視覺亞區與大腦后部聯系[6, 9]。
1.3 生理
因楔前葉位于深部，研究很少[9]。
1.3.1 代謝
在靜息狀態下楔前葉比其他腦區葡萄糖消耗高30%～35%[7-8]。血流量及代謝也最高[7]。
1.3.2 默認網絡
大腦活動存在一種基本狀態，其網絡包括：楔前葉、頂葉內外側及前額區內外側，中心區為楔前葉，稱之為默認網絡（default mode network）。此網絡主動收集自身及外界信息參與意識過程[7, 9]。其基礎狀態為興奮性活動，稱之為默認狀態（default mode）[10]，在有目的感知或認知時興奮性下降，代謝降低[8, 11]。用大腦氧提出分數（oxygen extraction fraction）計算大腦消耗氧與血流提供氧的比例，證實大腦默認狀態的存在[12]。
1.3.3 生理功能
尚不完全清楚。楔前葉在高層次認知功能整合中發揮重要作用[6,8]。① 意識：楔前葉參與意識過程[8, 11]。在全面性癲癇發作尤其是失神，意識完全喪失時，雙側楔前葉以及PCC、外側頂葉、前額葉皮質及丘腦激活。在復雜部分性發作意識不完全喪失時，SPECT發現同側楔前葉、額葉及對側小腦低灌注[7, 11]。② 視空間認知：包括在空間的指導行為（spatially-guieded behavior），視空間形象（visvospatial imagery）[6, 9]。以及在空間中的視覺呈現[13]。③ 運動意象（motor imagery）：即在意念中運動，而非真實的運動。此時fMRI可見楔前葉激活，在6名健康人300次運動意象中僅1名2次在楔前葉激活后60 ms輔助運動區（SMA）激活[13]。④ 記憶復呈（episodic memory retrieval）：在過去經歷的事件中按時間順序回憶其中一個事件[6, 8, 10, 14]。⑤ 自我加工（self-processing operation）：與個人過去經歷相聯系的自身判斷和自我描述[8, 10, 14]。⑥ 注意力追蹤：注意力追蹤不同事物或事件[8]。
1.4 楔前葉癲癇
相關報道很少[10]。不但在臨床癥狀有多種表現，在電生理、影像、神經心理也各不相同[9]。近年來，文獻報道發作源于楔前葉的癲癇僅26例[3, 6, 9-12, 15-17]，最大一組為我國Yang等[17]于2015年報道的10例。
1.4.1 癥狀
1.4.1.1 先兆或主觀感覺癥狀
① 前庭癥狀：眩暈、頭暈、直線運動感、跌落感、軀體運動感[6, 9, 11, 15-17]。多涉及楔前葉前部[9]； ② 視覺癥狀：視物模糊、視幻覺、視錯覺（閱讀時字大小有變化）[6, 9, 17]。多起源于楔前葉后部[9]。
此外，還可以有愉快感、焦慮[9]、體象障礙（肢體空間位置變化）、強烈的運動欲望，及一側足底麻木向上至膝[17]等先兆。
1.4.1.2 運動癥狀
先兆后大多出現運動癥狀，如復雜運動行為，不對稱強直性姿勢[3, 6, 9]，對稱性強直性姿勢[10]，一側上肢伸直對側下肢連枷狀拍打（flailing）及踢腿動作[15]，髖部翻動雙下肢蹬踏及雙上肢快速動作[12]，頭眼轉向一側以后身體隨之轉向該側，可以主動回到原位[6]，以及抽搐[3]。Yang等[17]報道的10例：雙下肢對稱性強直7例次、頭眼轉向對側4例次、過度運動3例次、髖部水平運動、右上肢拍打雙下肢蹬踏以及面部表情夸張各1例次。
楔前葉發作性運動癥狀與額葉發作相似，兩者的區別在于楔前葉發作大多數有先兆，額葉發作幾乎均無先兆，楔前葉發作運動有延遲，而額葉發作立即出現運動癥狀[17]，如Mailo等[6]報道1例于電發作后7 s出現運動癥狀。Yang等[17]報道10例中2例立體定向腦電圖（Stereoelectro-encephalography，SEEG）證實發作發放擴布至MCC及PCC后出現過度運動。
1.4.2 腦電圖
1.4.2.1 頭皮腦電圖
① 發作間：無癲癇樣發放[9]，發作發放位于中央中線[10]，同側額顳區[9]，同側枕顳棘波及頂葉節律性快波[6]，雙額[3]，雙頭后1/4[9]，以及同側前中后顳、中央、頂多灶性發放[18]；② 發作時：電發作始于同側頂枕及頂中線、同側顳、同側側裂旁[9]、中央中線[10]、額中線同側著[3]、同側頂枕[6]。Yang等[17]報道的10例：發作間發放6例在同側顳頂枕交界、4例廣泛異常。發作時2例始于同側顳頂枕交界、8例為廣泛異常。 頭皮腦電圖僅可能定側。
1.4.2.2 顱內電極
Harroud等[9]報道的6例中3例顱內電極記錄：1例無病變者發作源于楔前葉、2例有病變者與發作起源一致。
① 硬膜下電極：Ikeda等報道[18]1例左頂下部錯構瘤，臨床發作前10～20 s左楔前葉有直流漂移及2 Hz棘波，擴布至SMA，旁中央小葉上1/4及頂后外側出現癥狀。Wiest等[16]報道起源于右楔前葉擴布至半球內側及右頂葉上方。Umecka等[10]記錄100次以上發作，始于左楔前葉約1s后擴布至前額區及SMA出現癥狀，發作停止后左楔前葉病變下方低幅快波和棘波持續7～10 s。
② SEEG：Yang等[17]報道10例分兩型：第一型：7例，發作發放始于楔前葉低幅快活動，2～5 s出現先兆，10～20 s擴布至PCC、SMA、旁中央小葉、中央后回或中央前回出現雙側不對稱性強直性姿勢；第二型：3例發作發放始于楔前葉約5～10 s后擴布至PCC及MCC出現過度運動。
Bartolomei等[19]報道17例頂葉癲癇SEEG的致癇區指數（為新的定量指數，基于發作發放頻率及波幅的定量，>0.4有意義），其中3例致癇區在楔前葉。在MRI或腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）疑為楔前葉病變，僅顱內電極可以證實。但如電極覆蓋不當（在發作起始區無電極）可能誤判[9]。
1.4.2.3 腦磁圖
Harroud等[9]報道6例中3例行MEG偶極子溯源均在楔前葉。Eliashiv等[15]報道7例復雜部分發作發作時MEG均在頂葉。
1.4.3 皮質電刺激
電刺激楔前葉皮質產生三組癥狀：軀體運動感[9]：直線運動感[11]、跌落感[9, 20]、升空感[12]；前庭癥狀：眩暈、搖擺感[9, 14, 20]；視覺和眼部癥狀：視物模糊[20]、視錯覺（如視物變大或移動）或幻覺、眼球（如雙眼偏斜）或眼瞼運動[9, 14, 21]。
1.4.4 神經心理
Harroud等[9]對6例楔前葉癲癇做標準心理學測試：3例正常、3例智力處于邊緣狀態。但5例次注意力輕度受損，4例次（右3/左1）有輕至中度命名困難，4例次操作功能尤其是認知的可變通性（cognitive flexibility）、沖動管控及計劃性貧乏。Mailo等[6]報道1例右楔前葉腫瘤，標準神經心理學測試正常，但有輕度手指失認，左手精細動作較慢。
1.4.5 神經影像
1.4.5.1 MRI[3 , 6 , 9 , 10 , 12 , 16 -18 ]
在有MRI資料的21例中楔前葉FCD最多5例、占位性病變4例（發育障礙性神經上皮瘤、海綿狀血管瘤、室管膜瘤、錯構瘤各1例），皮質軟化4例、腦回平厚（pachygria）1例、無異常7例（其中5例病理報告為FCD）。
1.4.5.2 SPECT
1.4.5.3 PET
Khan等[3]報道1例右楔前葉FCD為低代謝。Yang等[17]報道的10例中，正常代謝1例（為楔前葉皮質軟化），其他9例均限局性代謝低下（位于頂葉2例、額頂葉2例、顳葉2例、雙顳1例、顳頂2例）。
1.4.5.4 血氧水平相關性功能磁共振（Blood oxygenation level dependent functional Magnetic resonance imaging，BOLDfMRI）
與健康人群比較一側楔前葉激活[22]。
1.4.6 外科治療
楔前葉癲癇幾乎均為藥物難治性者，外科治療為有效的選擇[9]。Umeoka等[10]報道1例左側楔前葉FCDⅡb，切除后發作消失，右足輕度運動障礙1個月后恢復。Harroud等[9]報道的6例患者，5例行楔前葉切除、1例行Gamma刀治療。5例外科切除僅2例術后無發作。1例發育異常性神經上皮瘤次全切除，術后為EngelⅢ級，遺留的異常組織部位MEG仍有偶極子。1例MRI無異常，既往在同側額葉及ACC行4次切除，此次術后1年無發作。1例切除海綿狀血管瘤及Gamma刀治療，術后1個月無發作，6個月后又恢復至術前發作。Gamma刀治療1例為EngelⅢ級。手術合并癥：2例對側下1/4偏盲、1例對側下肢感覺減退、1例一過性雙下肢感覺減退、1例術后1年無發作，1年后由于術前放置硬膜下電極造成運動區挫傷出現部分性發作持續狀態。術后≥10個月神經心理學檢查（4例）：切除左側楔前葉者3例，2例輕度言語流暢性欠佳、1例語言記憶力下降。右側切除者1例術后全面改善，尤其是記憶及操作。Yang等[17]報道10例切除限于楔前葉，均達ILAE分級1～2級。5例有并發癥：4例有對側下1/4偏盲，因手術傷及楔葉；1例一過性對側下肢感覺異常，因旁中央小葉水腫，2周后消失。
2 后扣帶回
PCC為邊緣網絡的一部分，并為Papez環路的一個部分[23]。Leech等[24]稱之為“謎一樣”的皮質區。Andy和Chonn于1957年首先在動物模型證明有源于扣帶回的癲癇，1992年Bacaud和Talairach描述扣帶回癲癇的典型癥狀[25]。Kaubeissi等[26]于2009發現后扣帶回發作擴布至顳葉。
源于PCC的癲癇極少見，在臨床上PCC發作只有擴布至邊緣網絡或其他腦區如中央區、SMA方可產生癥狀[23]。因此臨床診斷困難[25]。
2.1 解剖
PCC（Brodmann 23,31區）位于頂葉內側。上界為扣帶溝的緣上枝，下界為胼胝體，頂枕溝為其后界，前界為中扣帶回（Middle cingulate cortex，MCC）及Brodmann 24區。楔前葉位于其上。壓后皮質（Brodmann 29、30區）與之相鄰，壓后皮質沿扣帶溝腹側[2, 24, 27]。可分為兩個亞區：① 背側PCC（Brodmann 23d、d23a/b/c及31區）；② 腹側PCC（Brodmann v23a/b及31區后部）[24, 28, 29]。PCC的細胞構筑為典型的新皮質與古皮質（如海馬）的過度型。
PCC與其他腦區的聯系尚不完全了解。現代影像技術：彌散張量圖（Diffusion tensor imaging，DTI）和彌散譜圖（Diffusion spectrum imaging，DSI）可以繪制白質聯圖，背側PCC與腹內側前額皮質通過扣帶束聯系，腹側PCC和壓后皮質與顳葉內側聯系[2]。PCC接收來自額葉特別是背外及眶額區以及頂葉、枕葉19區以及丘腦的傳入，有傳出至背側前額區（Brodmann 9、10區）、眶額的11區、頂下小葉后部及顳上回、海馬旁回、壓后皮質及托前區（presubculum）[23, 27]。
2.2 生理
PCC與楔前葉一起構成大腦默認網絡的中心，PCC基礎代謝率高，血流高于大腦其他區平均的40%，在指令性認知測試中PCC去激活，但灌流量僅下降6%，仍高于其他區[2, 24]。PCC在默認網絡中為中心的結點，在調節認知過程中起重要作用，當自身記憶（autobiographical memory），計劃未來，自發休息以及認知自由轉換時活動增加[2]。
PCC的主要生理功能為整合視覺信息，識別空間方向并與空間記憶有關，與ACC已處理過的情感信息有關，與眼球在眼眶中位置及對掃視動作的幅度有調節作用[14, 23, 27]，并可調節內在和外在思維和注意力的平衡，與自我產生的想法（selfgenerated thought）有關，如白日夢，參與覺醒過度，并可發現環境的變化[2, 23, 24]。壓后皮質對空間事物及標志的記憶以及組織與空間標志有關的動作起著重要的作用[27]。
PCC在很多涉及認知功能的疾病時有結構及（或）功能的改變，如健康超高齡、Alzheimer病、孤獨癥、精神分裂癥、抑郁癥、注意力缺欠過度運動癥（Attention deficit hyperactivety disorder，ADHD）以及腦損傷后認知障礙[2]。
2.3 后扣帶回癲癇
2.3.1 癥狀
2.3.1.1 先兆
據報道有跌落感[2, 25]、腹部感覺、人格解體[25, 27]、認知障礙（似曾相識，陌生感）[25]、雙下肢刺痛感、頭暈[27]。1例患者可有多種先兆[25]。
2.3.1.2 發作時癥狀
主要有四種癥狀：① 過度運動[2, 23, 27]（發作發放擴布至腹外側運動區、中央后回、眶額區[23]）；② 不對稱性強直性姿勢[23, 28]（發作發放擴布至額葉運動前區外側，眶額區，SMA，ACC[29]或擴布至SMA，ACC，楔前葉，額葉運動前區外側，中央后回，頂下小葉[23]）；③ 自動癥（發作發放擴布至顳葉內側）[23, 28]；④ 呆滯發作（dialeptic seizure）（發作發放擴布至顳葉內側或頂下小葉）[23, 25, 28]。
此外尚可有一側陣攣，向一側扭轉，一側上肢強直，雙側上肢強直[27, 29]。
起源于PCC的發作其癥狀很似額葉癲癇或顳葉癲癇[28]，因此對PCC癲癇的臨床特征尚不了解[27]。
2.3.2 腦電圖
2.3.2.1 頭皮腦電圖
很難定位[23]。Enatsu等[23]分析7例PCC癲癇：發作發放位于額中線1例、顳1例、頂枕1例、位于同側1例、不能定位2例、正常1例。Garzon等[27]報道4例，3例在雙顳、1例在頂中線。3例發作時記錄：1例在頂中線、1例在同側顳、1例不能定位。Alkawadri等[25]報道4例發作間腦電圖為慢波化：2例在同側顳、1例為雙顳、1例為雙額。發作時：發作發放2例在同側顳、1例在雙顳、1例不能定位，因此認為PCC的頭皮腦電圖類似顳葉癲癇。
2.3.2.2 顱內電極
Montovon等[28]報道2例PCC發作癥狀為過度運動。1例SEEG監測到22次發作，均始于左側PCC高頻棘波，而后為低幅快波，5～10 s后出現癥狀，此時擴布至緣上回、頂后、枕顳交界，癥狀為跌落感；開始后25～35 s出現過度運動。另1例監測到9次發作，始于左扣帶回以及中央后回內側、頂上小葉，10～15 s出現跌落感，擴布至頂葉背側及MCC出現過度運動及軀干過度伸展。Alkawadri等[25]報道2例PCC位置深，血管豐富，放置硬膜下電極失敗。
2.3.3 皮質電刺激
電刺激PCC表現為“靜默”，只有發放擴布后才產生癥狀[11]。Balestrini等[14]對172例藥物難治性部分性發作進行皮質電刺激。PCC有50次有效刺激：優勢側出現運動癥狀（31%）、軀體感覺癥狀（79%）及頭暈（79%），非優勢側為軀體感覺癥狀（38%）及運動癥狀（15%）。還有自主神經癥狀。有一次出現“似到了平行世界的感覺”。還有出現過度運動[28]、視物模糊、視物轉動感[20]。電刺激PCC的結果含混不清[24]。Wang等[30]報道1例難治性復雜部分性發作，SEEG定位于PCC后部，電刺激該區（4～5 mA，130～150 Hz，0.1 ms波寬）發作從100次/日降至3次/周，神經心理明顯改善。
2.3.4 皮質-皮質間誘發電位
電刺激PCC在頂葉內外側（楔前葉、頂上小葉、頂下小葉）、額葉內側（SMA、旁中央小葉）及顳葉內外側（海馬、舌回、峽部、顳中央及顳蓋）有相應的反應[23]。
2.3.5 神經影像
Alkawadri等[25]發現4例中3例PET顯示PCC代謝低。Goren等[31]用7T磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscope, MRS）測定谷氨酸、γ氨基丁酸及谷胱甘肽腦內濃度，發現全面性發作者PCC及楔前葉三種濃度均增高。
2.3.6 外科治療
von Here等[32]發現4例PCC癲癇，均為占位性病變，病變范圍均未超出PCC范圍。切除后1例發作消失、3例發作減少50%。
3 小結與展望
頂葉內側主要包括楔前葉、后扣帶皮質及壓后皮質，為默認網絡的一部分，主要功能為高級功能的整合并參與意識過程。源于此區的癲癇非常少見，因此診斷困難，很多癥狀為擴布至其他腦區的表現。其臨床特點、診斷標準，尤其是電生理的診斷價值，有賴于今后國內多中心大樣本長期隨訪的研究。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
頂葉內側由楔前葉、后扣帶皮質及壓后皮質構成。后扣帶皮質及壓后皮質兩者形成后扣帶回[1]，又稱壓后回[2]，頂葉內側的共同功能為空間認知、記憶及圖形方向的認知[1]，為默認網絡的關鍵部位[3]。
源于頂葉的癲癇僅為全部癲癇的1.4%[4]，為限局性癲癇的6%[5]。頂葉內側癲癇極為少見[6]，Khan等[3]于2014年報道4例頂葉內側癲癇，其特點為短暫而頻繁的發作，主要表現為意識障礙及不對稱強直性姿勢，均為藥物難治性發作。其中1例為大面積頂葉內側萎縮、1例為頂葉內側膠質增生、1例為頂葉內側皮質發育障礙、1例為楔前葉皮質發育障礙。
1 楔前葉
楔前葉（Precuneus）的臨床研究很少[7-8]，因限局于此的病變很少見[6]，源于楔前葉的癲癇也極少報道，在發作性癥狀、電生理、神經影像及神經心理均為多樣性的，幾乎均為藥物難治性的發作[9]。
1.1 解剖
楔前葉（又稱Foville正方小葉），位于頂葉外側面頂上小葉的內側，隱藏于內側縱裂中。前界為扣帶溝的緣上支，后界為頂枕裂（即枕葉的楔回前方），下界為頂下溝與后扣帶皮質（Posterior cingulate cortex，PCC）相鄰。相當于Brodmann 7區內側部（7 m），部分學者認為還應包括31區上部[8-10]。楔前葉包裹于矢狀竇及橋靜脈內[8, 10]。動脈供應來自大腦后動脈P2段枕頂動脈的分枝枕內動脈[8]。楔前葉的細胞構筑不同于新皮質，皮質較薄有時顯著的Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ層。有兩個亞區7a及7b（或稱PEm及PEp），7a區有明顯的大細胞，7b區細胞較小[8, 10]。
1.2 聯系
楔前葉與其他皮質及皮質下結構有廣泛聯系，尤其是高級聯合皮質如頂葉外側（頂上小葉、頂下小葉、頂蓋），額葉（前額皮質背外側、運動前區皮質背外側、前扣帶皮質及輔助運動區）、顳頂枕交界區、頂枕視覺區及丘腦[8-9]。功能磁共振成像（functional Magnetic resonance imaging，fMRI）研究發現楔前葉可分為三部分：① 前感覺運動亞區與初級感覺運動區，輔助運動區（Supplementary motor area，SMA），扣帶回聯系；② 中部認知聯系亞區與前額葉皮質背外側，頂下小葉、顳上溝聯系；③ 后部視覺亞區與大腦后部聯系[6, 9]。
1.3 生理
因楔前葉位于深部，研究很少[9]。
1.3.1 代謝
在靜息狀態下楔前葉比其他腦區葡萄糖消耗高30%～35%[7-8]。血流量及代謝也最高[7]。
1.3.2 默認網絡
大腦活動存在一種基本狀態，其網絡包括：楔前葉、頂葉內外側及前額區內外側，中心區為楔前葉，稱之為默認網絡（default mode network）。此網絡主動收集自身及外界信息參與意識過程[7, 9]。其基礎狀態為興奮性活動，稱之為默認狀態（default mode）[10]，在有目的感知或認知時興奮性下降，代謝降低[8, 11]。用大腦氧提出分數（oxygen extraction fraction）計算大腦消耗氧與血流提供氧的比例，證實大腦默認狀態的存在[12]。
1.3.3 生理功能
尚不完全清楚。楔前葉在高層次認知功能整合中發揮重要作用[6,8]。① 意識：楔前葉參與意識過程[8, 11]。在全面性癲癇發作尤其是失神，意識完全喪失時，雙側楔前葉以及PCC、外側頂葉、前額葉皮質及丘腦激活。在復雜部分性發作意識不完全喪失時，SPECT發現同側楔前葉、額葉及對側小腦低灌注[7, 11]。② 視空間認知：包括在空間的指導行為（spatially-guieded behavior），視空間形象（visvospatial imagery）[6, 9]。以及在空間中的視覺呈現[13]。③ 運動意象（motor imagery）：即在意念中運動，而非真實的運動。此時fMRI可見楔前葉激活，在6名健康人300次運動意象中僅1名2次在楔前葉激活后60 ms輔助運動區（SMA）激活[13]。④ 記憶復呈（episodic memory retrieval）：在過去經歷的事件中按時間順序回憶其中一個事件[6, 8, 10, 14]。⑤ 自我加工（self-processing operation）：與個人過去經歷相聯系的自身判斷和自我描述[8, 10, 14]。⑥ 注意力追蹤：注意力追蹤不同事物或事件[8]。
1.4 楔前葉癲癇
相關報道很少[10]。不但在臨床癥狀有多種表現，在電生理、影像、神經心理也各不相同[9]。近年來，文獻報道發作源于楔前葉的癲癇僅26例[3, 6, 9-12, 15-17]，最大一組為我國Yang等[17]于2015年報道的10例。
1.4.1 癥狀
1.4.1.1 先兆或主觀感覺癥狀
① 前庭癥狀：眩暈、頭暈、直線運動感、跌落感、軀體運動感[6, 9, 11, 15-17]。多涉及楔前葉前部[9]； ② 視覺癥狀：視物模糊、視幻覺、視錯覺（閱讀時字大小有變化）[6, 9, 17]。多起源于楔前葉后部[9]。
此外，還可以有愉快感、焦慮[9]、體象障礙（肢體空間位置變化）、強烈的運動欲望，及一側足底麻木向上至膝[17]等先兆。
1.4.1.2 運動癥狀
先兆后大多出現運動癥狀，如復雜運動行為，不對稱強直性姿勢[3, 6, 9]，對稱性強直性姿勢[10]，一側上肢伸直對側下肢連枷狀拍打（flailing）及踢腿動作[15]，髖部翻動雙下肢蹬踏及雙上肢快速動作[12]，頭眼轉向一側以后身體隨之轉向該側，可以主動回到原位[6]，以及抽搐[3]。Yang等[17]報道的10例：雙下肢對稱性強直7例次、頭眼轉向對側4例次、過度運動3例次、髖部水平運動、右上肢拍打雙下肢蹬踏以及面部表情夸張各1例次。
楔前葉發作性運動癥狀與額葉發作相似，兩者的區別在于楔前葉發作大多數有先兆，額葉發作幾乎均無先兆，楔前葉發作運動有延遲，而額葉發作立即出現運動癥狀[17]，如Mailo等[6]報道1例于電發作后7 s出現運動癥狀。Yang等[17]報道10例中2例立體定向腦電圖（Stereoelectro-encephalography，SEEG）證實發作發放擴布至MCC及PCC后出現過度運動。
1.4.2 腦電圖
1.4.2.1 頭皮腦電圖
① 發作間：無癲癇樣發放[9]，發作發放位于中央中線[10]，同側額顳區[9]，同側枕顳棘波及頂葉節律性快波[6]，雙額[3]，雙頭后1/4[9]，以及同側前中后顳、中央、頂多灶性發放[18]；② 發作時：電發作始于同側頂枕及頂中線、同側顳、同側側裂旁[9]、中央中線[10]、額中線同側著[3]、同側頂枕[6]。Yang等[17]報道的10例：發作間發放6例在同側顳頂枕交界、4例廣泛異常。發作時2例始于同側顳頂枕交界、8例為廣泛異常。 頭皮腦電圖僅可能定側。
1.4.2.2 顱內電極
Harroud等[9]報道的6例中3例顱內電極記錄：1例無病變者發作源于楔前葉、2例有病變者與發作起源一致。
① 硬膜下電極：Ikeda等報道[18]1例左頂下部錯構瘤，臨床發作前10～20 s左楔前葉有直流漂移及2 Hz棘波，擴布至SMA，旁中央小葉上1/4及頂后外側出現癥狀。Wiest等[16]報道起源于右楔前葉擴布至半球內側及右頂葉上方。Umecka等[10]記錄100次以上發作，始于左楔前葉約1s后擴布至前額區及SMA出現癥狀，發作停止后左楔前葉病變下方低幅快波和棘波持續7～10 s。
② SEEG：Yang等[17]報道10例分兩型：第一型：7例，發作發放始于楔前葉低幅快活動，2～5 s出現先兆，10～20 s擴布至PCC、SMA、旁中央小葉、中央后回或中央前回出現雙側不對稱性強直性姿勢；第二型：3例發作發放始于楔前葉約5～10 s后擴布至PCC及MCC出現過度運動。
Bartolomei等[19]報道17例頂葉癲癇SEEG的致癇區指數（為新的定量指數，基于發作發放頻率及波幅的定量，>0.4有意義），其中3例致癇區在楔前葉。在MRI或腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）疑為楔前葉病變，僅顱內電極可以證實。但如電極覆蓋不當（在發作起始區無電極）可能誤判[9]。
1.4.2.3 腦磁圖
Harroud等[9]報道6例中3例行MEG偶極子溯源均在楔前葉。Eliashiv等[15]報道7例復雜部分發作發作時MEG均在頂葉。
1.4.3 皮質電刺激
電刺激楔前葉皮質產生三組癥狀：軀體運動感[9]：直線運動感[11]、跌落感[9, 20]、升空感[12]；前庭癥狀：眩暈、搖擺感[9, 14, 20]；視覺和眼部癥狀：視物模糊[20]、視錯覺（如視物變大或移動）或幻覺、眼球（如雙眼偏斜）或眼瞼運動[9, 14, 21]。
1.4.4 神經心理
Harroud等[9]對6例楔前葉癲癇做標準心理學測試：3例正常、3例智力處于邊緣狀態。但5例次注意力輕度受損，4例次（右3/左1）有輕至中度命名困難，4例次操作功能尤其是認知的可變通性（cognitive flexibility）、沖動管控及計劃性貧乏。Mailo等[6]報道1例右楔前葉腫瘤，標準神經心理學測試正常，但有輕度手指失認，左手精細動作較慢。
1.4.5 神經影像
1.4.5.1 MRI[3 , 6 , 9 , 10 , 12 , 16 -18 ]
在有MRI資料的21例中楔前葉FCD最多5例、占位性病變4例（發育障礙性神經上皮瘤、海綿狀血管瘤、室管膜瘤、錯構瘤各1例），皮質軟化4例、腦回平厚（pachygria）1例、無異常7例（其中5例病理報告為FCD）。
1.4.5.2 SPECT
1.4.5.3 PET
Khan等[3]報道1例右楔前葉FCD為低代謝。Yang等[17]報道的10例中，正常代謝1例（為楔前葉皮質軟化），其他9例均限局性代謝低下（位于頂葉2例、額頂葉2例、顳葉2例、雙顳1例、顳頂2例）。
1.4.5.4 血氧水平相關性功能磁共振（Blood oxygenation level dependent functional Magnetic resonance imaging，BOLDfMRI）
與健康人群比較一側楔前葉激活[22]。
1.4.6 外科治療
楔前葉癲癇幾乎均為藥物難治性者，外科治療為有效的選擇[9]。Umeoka等[10]報道1例左側楔前葉FCDⅡb，切除后發作消失，右足輕度運動障礙1個月后恢復。Harroud等[9]報道的6例患者，5例行楔前葉切除、1例行Gamma刀治療。5例外科切除僅2例術后無發作。1例發育異常性神經上皮瘤次全切除，術后為EngelⅢ級，遺留的異常組織部位MEG仍有偶極子。1例MRI無異常，既往在同側額葉及ACC行4次切除，此次術后1年無發作。1例切除海綿狀血管瘤及Gamma刀治療，術后1個月無發作，6個月后又恢復至術前發作。Gamma刀治療1例為EngelⅢ級。手術合并癥：2例對側下1/4偏盲、1例對側下肢感覺減退、1例一過性雙下肢感覺減退、1例術后1年無發作，1年后由于術前放置硬膜下電極造成運動區挫傷出現部分性發作持續狀態。術后≥10個月神經心理學檢查（4例）：切除左側楔前葉者3例，2例輕度言語流暢性欠佳、1例語言記憶力下降。右側切除者1例術后全面改善，尤其是記憶及操作。Yang等[17]報道10例切除限于楔前葉，均達ILAE分級1～2級。5例有并發癥：4例有對側下1/4偏盲，因手術傷及楔葉；1例一過性對側下肢感覺異常，因旁中央小葉水腫，2周后消失。
2 后扣帶回
PCC為邊緣網絡的一部分，并為Papez環路的一個部分[23]。Leech等[24]稱之為“謎一樣”的皮質區。Andy和Chonn于1957年首先在動物模型證明有源于扣帶回的癲癇，1992年Bacaud和Talairach描述扣帶回癲癇的典型癥狀[25]。Kaubeissi等[26]于2009發現后扣帶回發作擴布至顳葉。
源于PCC的癲癇極少見，在臨床上PCC發作只有擴布至邊緣網絡或其他腦區如中央區、SMA方可產生癥狀[23]。因此臨床診斷困難[25]。
2.1 解剖
PCC（Brodmann 23,31區）位于頂葉內側。上界為扣帶溝的緣上枝，下界為胼胝體，頂枕溝為其后界，前界為中扣帶回（Middle cingulate cortex，MCC）及Brodmann 24區。楔前葉位于其上。壓后皮質（Brodmann 29、30區）與之相鄰，壓后皮質沿扣帶溝腹側[2, 24, 27]。可分為兩個亞區：① 背側PCC（Brodmann 23d、d23a/b/c及31區）；② 腹側PCC（Brodmann v23a/b及31區后部）[24, 28, 29]。PCC的細胞構筑為典型的新皮質與古皮質（如海馬）的過度型。
PCC與其他腦區的聯系尚不完全了解。現代影像技術：彌散張量圖（Diffusion tensor imaging，DTI）和彌散譜圖（Diffusion spectrum imaging，DSI）可以繪制白質聯圖，背側PCC與腹內側前額皮質通過扣帶束聯系，腹側PCC和壓后皮質與顳葉內側聯系[2]。PCC接收來自額葉特別是背外及眶額區以及頂葉、枕葉19區以及丘腦的傳入，有傳出至背側前額區（Brodmann 9、10區）、眶額的11區、頂下小葉后部及顳上回、海馬旁回、壓后皮質及托前區（presubculum）[23, 27]。
2.2 生理
PCC與楔前葉一起構成大腦默認網絡的中心，PCC基礎代謝率高，血流高于大腦其他區平均的40%，在指令性認知測試中PCC去激活，但灌流量僅下降6%，仍高于其他區[2, 24]。PCC在默認網絡中為中心的結點，在調節認知過程中起重要作用，當自身記憶（autobiographical memory），計劃未來，自發休息以及認知自由轉換時活動增加[2]。
PCC的主要生理功能為整合視覺信息，識別空間方向并與空間記憶有關，與ACC已處理過的情感信息有關，與眼球在眼眶中位置及對掃視動作的幅度有調節作用[14, 23, 27]，并可調節內在和外在思維和注意力的平衡，與自我產生的想法（selfgenerated thought）有關，如白日夢，參與覺醒過度，并可發現環境的變化[2, 23, 24]。壓后皮質對空間事物及標志的記憶以及組織與空間標志有關的動作起著重要的作用[27]。
PCC在很多涉及認知功能的疾病時有結構及（或）功能的改變，如健康超高齡、Alzheimer病、孤獨癥、精神分裂癥、抑郁癥、注意力缺欠過度運動癥（Attention deficit hyperactivety disorder，ADHD）以及腦損傷后認知障礙[2]。
2.3 后扣帶回癲癇
2.3.1 癥狀
2.3.1.1 先兆
據報道有跌落感[2, 25]、腹部感覺、人格解體[25, 27]、認知障礙（似曾相識，陌生感）[25]、雙下肢刺痛感、頭暈[27]。1例患者可有多種先兆[25]。
2.3.1.2 發作時癥狀
主要有四種癥狀：① 過度運動[2, 23, 27]（發作發放擴布至腹外側運動區、中央后回、眶額區[23]）；② 不對稱性強直性姿勢[23, 28]（發作發放擴布至額葉運動前區外側，眶額區，SMA，ACC[29]或擴布至SMA，ACC，楔前葉，額葉運動前區外側，中央后回，頂下小葉[23]）；③ 自動癥（發作發放擴布至顳葉內側）[23, 28]；④ 呆滯發作（dialeptic seizure）（發作發放擴布至顳葉內側或頂下小葉）[23, 25, 28]。
此外尚可有一側陣攣，向一側扭轉，一側上肢強直，雙側上肢強直[27, 29]。
起源于PCC的發作其癥狀很似額葉癲癇或顳葉癲癇[28]，因此對PCC癲癇的臨床特征尚不了解[27]。
2.3.2 腦電圖
2.3.2.1 頭皮腦電圖
很難定位[23]。Enatsu等[23]分析7例PCC癲癇：發作發放位于額中線1例、顳1例、頂枕1例、位于同側1例、不能定位2例、正常1例。Garzon等[27]報道4例，3例在雙顳、1例在頂中線。3例發作時記錄：1例在頂中線、1例在同側顳、1例不能定位。Alkawadri等[25]報道4例發作間腦電圖為慢波化：2例在同側顳、1例為雙顳、1例為雙額。發作時：發作發放2例在同側顳、1例在雙顳、1例不能定位，因此認為PCC的頭皮腦電圖類似顳葉癲癇。
2.3.2.2 顱內電極
Montovon等[28]報道2例PCC發作癥狀為過度運動。1例SEEG監測到22次發作，均始于左側PCC高頻棘波，而后為低幅快波，5～10 s后出現癥狀，此時擴布至緣上回、頂后、枕顳交界，癥狀為跌落感；開始后25～35 s出現過度運動。另1例監測到9次發作，始于左扣帶回以及中央后回內側、頂上小葉，10～15 s出現跌落感，擴布至頂葉背側及MCC出現過度運動及軀干過度伸展。Alkawadri等[25]報道2例PCC位置深，血管豐富，放置硬膜下電極失敗。
2.3.3 皮質電刺激
電刺激PCC表現為“靜默”，只有發放擴布后才產生癥狀[11]。Balestrini等[14]對172例藥物難治性部分性發作進行皮質電刺激。PCC有50次有效刺激：優勢側出現運動癥狀（31%）、軀體感覺癥狀（79%）及頭暈（79%），非優勢側為軀體感覺癥狀（38%）及運動癥狀（15%）。還有自主神經癥狀。有一次出現“似到了平行世界的感覺”。還有出現過度運動[28]、視物模糊、視物轉動感[20]。電刺激PCC的結果含混不清[24]。Wang等[30]報道1例難治性復雜部分性發作，SEEG定位于PCC后部，電刺激該區（4～5 mA，130～150 Hz，0.1 ms波寬）發作從100次/日降至3次/周，神經心理明顯改善。
2.3.4 皮質-皮質間誘發電位
電刺激PCC在頂葉內外側（楔前葉、頂上小葉、頂下小葉）、額葉內側（SMA、旁中央小葉）及顳葉內外側（海馬、舌回、峽部、顳中央及顳蓋）有相應的反應[23]。
2.3.5 神經影像
Alkawadri等[25]發現4例中3例PET顯示PCC代謝低。Goren等[31]用7T磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscope, MRS）測定谷氨酸、γ氨基丁酸及谷胱甘肽腦內濃度，發現全面性發作者PCC及楔前葉三種濃度均增高。
2.3.6 外科治療
von Here等[32]發現4例PCC癲癇，均為占位性病變，病變范圍均未超出PCC范圍。切除后1例發作消失、3例發作減少50%。
3 小結與展望
頂葉內側主要包括楔前葉、后扣帶皮質及壓后皮質，為默認網絡的一部分，主要功能為高級功能的整合并參與意識過程。源于此區的癲癇非常少見，因此診斷困難，很多癥狀為擴布至其他腦區的表現。其臨床特點、診斷標準，尤其是電生理的診斷價值，有賴于今后國內多中心大樣本長期隨訪的研究。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。