引用本文： 鄧馨, 劉旸, 吳遜. 高齡老年患者顱內巨大腦膜瘤術后出現部分性運動發作一例并文獻復習. 癲癇雜志, 2022, 8(5): 469-474. doi: 10.7507/2096-0247.202205009 復制
1882年Jackson等首先認識到顱內腫瘤可合并癲癇[1]，1935年Groff等首先報道腦膜瘤有癲癇發作[2]。此后研究不多。上世紀80年代至2016年僅有4篇研究腦膜瘤合并癲癇的文獻[3]。
腦膜瘤占顱內腫瘤的1/3[3-4]或20%[5-7]或35%[8-10]，最高為45%[11-12]。大體病理學檢查及影像學發現率為1.5%[7]或2～3%[13-14]，大多數無癥狀[7,14]。患病率 6/10萬/年[5]或10/10萬/年[10]，女性10.26/10萬/年，男性4.55/10萬/年[13]。腦膜瘤多為單發[15]，80%或90%位于小腦幕上[11,15]，大多數為良性WHO Ⅰ型[8-9,15]。成人多于兒童，發病高峰期在60～80歲[16]。兒童罕見為0.4%～4.6%[15]。
腦膜瘤起于蛛網膜腦膜上皮細胞（meningothial cell）[4,15]。多發生于硬腦膜反折處如大腦鐮、小腦幕、鞍結節旁以及沿靜脈竇處[15]。
腦膜瘤最常見的癥狀為癲癇樣發作、頭痛、感覺運動障礙[16]。10%～50%的腦膜瘤癲癇樣發作（以下稱“發作”）為首發癥狀[5,7,10,15]，Zheng等[17]報道97例幕上腦膜瘤74例（76.3%）發作為首發癥狀。12%～76%的腦膜瘤有發作[2-3,11,17-18]。Fang等[19]報道91例幕上腦膜瘤：71例為全面性發作，18例為部分性發作［簡單部分性發作（Simple partial seizure，SPS）6例、復雜部分性發作（Complex partial epileptic seizure，CPS）9例、SPS繼發CPS 3例］，部分性發作繼發全面發作2例。
本例為高齡男性，切除右側巨大腦膜瘤后第三天出現左側面部及肢體抽搐。影像學發現切除部分有出血。抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）治療未能控制發作。術后6個半月因重癥肺炎合并心肺功能不全及電解質紊亂病故。
病例介紹 患者 男，80歲。于2021年4月（79歲）因“頭痛伴記憶力減退”于當地醫院診斷為顱內腦膜瘤，核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）（2021-4-26）示：右顳極島蓋占位病變，中線左移位（圖1）。4月30日行右額部占位病變切除術，切除9×7×4 cm3腫物，基底位于蝶骨嵴外側，病理診斷為過渡型腦膜瘤（WHO-Ⅰ級），手術持續3 h 40 min。術后第三天出現左口角、左上肢抽搐，神志清楚，每1～2天1次，間隔發作，每次發作持續2～3 min。5月6日復查電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示：右額部切除術后改變，右側額顳區出血（圖2）。住院34天，出院后服用丙戊酸鈉1 000 mg/d、卡馬西平300 mg/d，因出現藥物性皮疹停用ASMs后出現雙上肢抽搐，以左側為著，及左口角抽動，同時出現左側肢體力弱，左上肢為主，調整服用托吡酯50 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d后無發作。8月16日再次出現左口角及左上肢抽，調整藥量托吡酯75 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d，服用后5 d無發作。5月24日來我院就診，腦電圖顯示廣泛δ波，右側著，右枕周期性三相波，右前中顳節律性約1 Hz δ節律（圖3）。調整服用托吡酯100 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d， 癥狀控制不佳，出現發作性糊涂及左面部抽搐 ，有理解障礙、定向力障礙，每日發作2～3次。調整藥量左乙拉西坦1 000 mg/d、托吡酯150 mg/d、丙戊酸鈉1 500 mg/d，仍有左側面部及眼瞼抽搐發作。10月份開始出現嗜睡、食欲差、不思進食，行走困難及答不切題等認知功能障礙，仍有左側面肌抽搐，來院復查CT（2021-11-1）示：左側額部前外側硬膜下積液伴出血，較前略增多（圖4）。而后患者出現意識模糊，極度消瘦，處于昏睡狀態，11月4日收入神經內科治療，血壓持續下降，重癥肺炎合并心功能不全，病情危重，8日轉入重癥監護室，出現電解質紊亂，第3天家屬自動出院次日死亡。
圖1
患者頭顱MRI（2021-4-26）
a. MRI T1 FLAIR 矢狀位 右顳極額占位性病變，周圍有輕度水腫；b. MRI T2 軸位 右顳極島蓋占位性病變 ，中線左偏移
圖2
患者頭顱CT（2021-5-6）
軸位示：右額部占位性病變切除術后改變，右側額顳葉出血，右側額顳部硬膜下積血、積氣，中線結構輕度左偏
圖3
患者腦電圖（2021-8-18）
全導可見高幅廣泛δ波，右側著，右枕周期性三相波，右前中顳1Hz節律性δ波
圖4
患者頭顱CT（2021-11-2）
軸位示：右側額頂顳部術后改變，右測額顳顳葉低密度范圍增大 ，左側額部硬膜下積液伴出血增多
討論 腦膜瘤合并發作根據發作與手術切除的關系分為：術前發作，術后急性期發作及術后發作。
1 術前發作
1.1 發生率
Znglot等[3]的Meta分析發現4 709例腦膜瘤29.2%有術前發作。Baumgarten等[16]發現8 250例中1 939例（23%）有術前發作。Harward等 [1]分析發現5 742例中術前發作率為29%。
Chozick等 [11]發現158例幕上腦膜瘤63例（39.9%）有術前發作。Zheng等 [17]發現97例幕上腦膜瘤為74例（76.3%），Chaichana等 [7]發現626例幕上腦膜瘤（>18歲，WHO Ⅰ級）為13%（84/626）。Wirsching等 [13]發現779例腦膜瘤中244例（31.2%）有術前發作，Chen等 [18]報道1 033例幕上腦膜瘤為234例（22.7%），而Skardelly 等 [10]的研究顯示僅為15%（97/634，均>18歲），Xue等 [12]發現113例腦膜瘤（>18歲）為18.6%（21/113）。Lieu等 [5]發現222例腦膜瘤，其中位于幕上者188例30.3%（57/188）有術前發作，位于幕下者21例僅為9.5%（2/21，p=0.03），Li等 [9]發現為12.9%（100/778）， Baumgarten等 [4]研究結果顯示為20.7%（87/428）。不同報道間發生率有較大差異，既往研究報道兒童為26%～79%，成人為13%～51%[1]，因各病例組間腦膜瘤的部位、大小、病理性質等不同[2-3]。我們報道的病例無術前發作。
1.2 腦膜瘤部位與術前發作
Chen等 [8]報道1 033例幕上腦膜瘤：位于大腦鐮/矢狀旁37.6%有術前發作，凸面30.5%、中顱凹28.9%、蝶骨翼15.9%、嗅溝15.0%、小腦幕上11.1%、腦室內6.7%、鞍結節6.2%、幕上伸延至巖骨斜坡3.7%。Li等 [9]發現778例腦膜瘤：凸面17.9%、蝶骨翼16.3%、大腦鐮/矢狀旁13.3%、小腦幕上10%、鞍結節/蝶骨平面/鞍床8.7%、前顱凹及內側7.9%、腦室內5.6%、中顱凹3.3%。本例位于蝶骨嵴向后、向上增長。
1.3 發作類型
Chozick等 [11]報道63例術前發作：23例（36.5%）為限局性發作，38例（60.3%）全面強直陣攣發作（GTCS），5例（7.9%）復雜部分性發作。3例有2種發作。Zheng等 [17]報道97例幕上腦膜瘤中74例術前發作：52例（53.6%）GTCS或混合型發作（53.6%）、41例（42.3%）SPS、4例為CPS。術前僅發作1次48例（49.5%），≤1月多次51例（52.6%），≥1年發作多次18例（18.5%）。
1.4 術前發作的危險因素
單變量分析發現：腫瘤周圍水腫≥1cm，腫瘤直徑≥3.5 cm，年齡大，男性，無頭痛，Kornofsky表現評分（Kornofsky performance score，KPS）<80，非位于顱底，中線移位[4-5,8-10,13,16]。多變量回歸分析顯示：手術時≥55歲，當時有頭痛（亦有無頭痛報道（7）），腫瘤周圍水腫>1.5 cm，KPS≤80[9]。
2 手術切除后發作
分為術后早期發作：術后7日以內[6,9-10]或出院前[8-9]出現發作。又稱術后急性癥狀性發作[13]術后晚期發作：術后7日以后或出院后發作[8-9]。
2.1 術后發作
Harward等 [1]分析發現5 742例中1 085例（12.3%）有術后發作，2010年以后降至5%。Wirsching等 [13]報道779例術后204（26.3%）術后有發作。Baumgarten等[16]發現556例15%有術后發作。據統計文獻報道5%～42%有術后發作。差異大因各組間病例類型不同[3]。
2.1.1 術前無發作術后出現發作
Englot等 [3]通過Meta分析發現1 085例術前無發作者12.3%術后發作。此外有8.4%[11]、12%[8]、15%[18]、19.4%[13]的報道。Meta分析表明，5%～42%術后有新發作[3]。
2.1.2 術前有發作術后仍有發作
Lieu等 [5]發現在52例術前發作中22例（37.3%）術后仍有發作， 66.7%發作出現于術后48h內。
2.2 術后早期發作
2.2.1 發生率
Zheng等 [17]報道97例幕上腦膜瘤14例（14.4%）有術后早期發作，Li等 [9]報道為5.3%［41例，其中15例（36.6%）有術前發作，26例（63.4%）無術前發作］。
Zhang等[20]報道222例腦膜瘤51例（22.9%）有術后早期發作。Fang等 [19]報道為31.8%（29/91例）。Chen等[8]報道為5.9%（54/1033例）。Xue等[12]報道為9%（10/113例，>18歲）。
2.2.2 危險因素
單變量分析：男性、術前發作，術前發作頻率高，腫瘤位于凸面/矢狀旁/大腦鐮旁，腫瘤非位于顱底，腫瘤直徑≥3.5 cm，腫瘤體積>8cm3,腫瘤周圍有水腫，術后一周內用ASMs，術后早期神經系統受損，手術時間長，術后合并癥狀（肺炎、靜脈性腦梗死、顱內出血、腦水腫、腦積水），術后KPS≤70，顱骨受損。多變量分析：腫瘤位于凸面/矢狀旁/大腦鐮旁，腫瘤涉及運動區，術前發作，術后KPS≤70[8-10,17,19]。
Zhang等 [20]采用多變量邏輯回歸分析5個變數：術前發作，運動障礙，腫瘤部位，腫瘤源起部位，預防性治療。此5個參數的敏感性46.2%，特異性90.9%，陽性預測值66.65%，陰性預測值84.9%。
本文報道的病例為高齡男性腦膜瘤直徑>3.5 cm，體積>8 cm2，腫瘤周圍有輕度水腫，無術前發作，手術時間3 h 40 min，術后出現顱內出血及積氣。有多個危險因素，為術后出現早期限局性發作。
2.3 術后晚期發作
2.3.1 發生率
Li等 [9]報道幕上腦膜瘤778例，隨訪5年，91例（13.5%）有術后晚期發作，其中586例術前無發作者60例［60/778（7.7%），60/586（10.2%）］，87例術前有發作者31例［31/778（5.6%），31/87（35.6%）］。
Zheng等 [17]報道97例腦膜瘤33例有術后晚期發作（34.8%），28例（84.8%）首次發作于術后1年。Fang等 [19]報道91例中29例有早期發作，其中7例（24.14%）有晚期發作，62例無早期發作中10例（16.13%）有晚期發作。Chen等 [8]通過對1 033例患者隨訪1年發現，51例（13.7%）有晚期發作，其中25例（8.6%）術前無發作（n=291），26例（31.7%）術前有發作（n=82）。
2.3.2 危險因素
術后晚期發作危險因素[9,13]與術后早期發作相同[8-9,13,17,19]。
3 神經電生理
3.1 腦電圖
限局性慢波或背景慢化，并不預示有術前術后發作[13]。術前有癲癇樣發放術后仍有，高度預示術后發作[1]。Morsy等 [18]研究發現20例術前無發作，3例（15%）EEG定位與腫瘤部位相符、17例（85%）不符；20例術前有發作，6例（30%）相符、14例（70%）不符。本文報道的病例于出現術后早期發作后頭皮腦電圖表現為全導高波幅δ波，右側尤其是右顳著，右枕呈周期性三相波（圖3）。
3.2 皮質腦電圖
Fang等 [19]報道91例幕上腦膜瘤。將術后皮質腦電圖分為三型：① 癲癇樣發放增加：與術前比在同一部位頻率增加>30%或波幅增加>50%。43例（47.25%）；② 癲癇樣發放無變化，在同一部位頻率變化<30%或波幅變化<50%，36例（39.56%）；③ 癲癇樣發放減少，頻率減少>30%或波幅下降>50%，12例（13.18%）。可能的原因是腫瘤與致癇區有的病例不在同一部位。
4 抗癲癇發作藥物的應用
對腦瘤無術前發作者圍手術期是否應用ASMs仍有不同意見[16-17]。ASMs預防用藥尚無前瞻性隨機研究[16]。
4.1 建議用抗癲癇發作藥物預防
美國神經病學會 2000年建議：顱內腫瘤患者具有發作高風險者可短期應用ASMs[21]。如腦膜瘤周圍水腫的病例可在術后應用ASMs 1周[1,20]，可減少術后早期發作[20]。Chaichana等 [7]報道626例幕上腦膜瘤，術前全部用ASMs。Chagick等[11]發現158例中151例（91.6%）術后用ASMs如無發作6個月后停用。Wirshing(2016)推薦簡單評分指導用藥見表1[13]。
表1
Wirshing(2016)推薦簡單評分指導用藥
4.2 用于預防發作的抗癲癇發作藥物
過去多用苯妥英鈉和丙戊酸[1]。現在多用拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉考沙胺或唑尼沙胺。不建議用苯妥英鈉、卡馬西平及奧卡西平。因其可誘導肝臟P450酶的CYP3A4，可增加化療藥物及激素類藥物的代謝。丙戊酸也有輕度誘導作用。
4.2.1 不建議使用抗癲癇發作藥物預防
Komotar等 [6]的Meta分析發現，應用ASMs不影響發作頻率。Sughurue等 [22]報道180例術前無發作的幕上凸面腦膜瘤。51例術前用ASMs、129例未用。術后僅1例用ASM者出現發作。Zheng等 [17]發現80例術后用ASMs預防9例（11.3%）術后有發作、未用ASMs 17例中5例（29.4%）術后有發作，但未達到統計學差異。Wirsching等 [13]報道535例244例圍手術期用ASMs預防、291例未用ASMs，術后兩組發作發生率無差別。亦有用ASMs后為早期術后發作危險因素的報告[21]。
此外ASMs預防常有嚴重不良反應[9]，顱內腫瘤患者更易出現不良反應，甚至中毒[3]。
5 隨訪及預后
5.1 術前發作的預后
術前發作于腫瘤切除后53%～90%發作消失[11]。Chozick等 [11]報道158例幕上腦膜瘤中63例有術前發作其中40例（63.5%）術后發作消失。Chaichana等 [7]報道為90%，Zheng等 [17]報道為63.9%，Xue等 [12]報道為38.1%。Li等 [9]報道為64.4%。
5.2 隨訪
Chaichana等 [7]報道626例術后隨訪：EngelⅠ級：術后6個月90%、12個月92%、24個月87%、48個月90%。術后6個月EngelⅡ級2%、Ⅲ級6%、Ⅳ級2%；48個月分別為3%、0、7%。術前已控制發作者，術后仍無發作在6個月為95%、12個月89%、24個月84%、48個月94%。術前未控制發作，術后達EngelⅠ級：6個月為83%、12個月70%、24個月90%、48個月83%。最后隨訪14例（17%）發作惡化，其中4例腫瘤復發。Fang等 [19]報道按皮質腦電圖癲癇樣發放分組（見3.3.2），組一7例（58.33%）有早期術后發作，組二為13例（36.11%），組三為9例（20.9%）（P<0.05）。出現晚期術后發作者組一2例（16.67%），組二7例（19.44%），組三8例（18.6%）（P>0.05）。
Lieu等 [5]對52例患者隨訪1～12年發現，37例（71.2%）用ASMs預防至少1年無發作，7例仍有術后晚期發作，8例死亡。Chen等 [8]對9篇幕上腦膜瘤文獻進行綜述時發現，隨訪5年，術前無發作者90%術前有發作者60%術后無發作。
Li等[9]報道778例隨訪中位值69個月，21例（2.7%）死亡。術前有發作者發作消失在術后1個月為92.6%、3個月91.1%、12個月88.9%、24個月88.2%、36個月88.0%、60個月87.0%；術前無發作術后有發作者分別為76.1%、67.0%、62.5%、59.1%、59.1%、59.1%（P<0.0001）。778例總計分別為90.4%、88.0%、85.5%、84.4%、84.3%及83.4%，術后發作消失。
6 腦膜瘤合并發作的機制
尚不完全了解[3]。可能的機制如下：
① 腦膜瘤的生長和相關的發作可能共有分子通路，所以僅切除腦膜瘤后發作可以消失[6]；
② 腦膜瘤生長緩慢通過機械和血管機制使部分皮質失傳入（deafferentation）導致易于形成致癇區[19]。腦膜周圍皮質有形態學異常如神經元異位，突觸小泡形態改變，縫隙聯接表達增加使細胞間交流增強，這些均為形成致癇區的因素[15,19]。腦膜瘤增大壓迫周圍皮質及腫瘤細胞侵襲皮質以及損傷膠質細胞，使神經元興奮性增加[5,15,19]。位于大腦凸面的腦膜瘤與新皮質接觸較多導致發作發生率高[1]；
③ 腦膜瘤周圍水腫或術后腦水腫。腦膜瘤周圍水腫為血管受壓的后果，同時在局部有軟膜血流供應增加。引起多種分子因素的改變（如血管內皮生長因素表達，基質金屬蛋白2和3）使神經遞質發生改變及血腦屏障破壞，水腫區谷氨酸濃度增高導致神經元過度興奮形成致癇區[5,20]。術后1周為腦水腫高峰期，導致術后早期發作[20]；
④ 腦膜瘤具有性別特征，男性多為發育不良性（anaplastic）腦膜瘤更具侵襲性，且多為高級別腫瘤，手術嚴重合并癥多[8]。
綜上，本文報道一例高齡男性因頭痛，MRI發現顱內右側有巨大腦膜瘤。手術切除后第3日出現發作性左側抽搐。MRI發現手術切除部位有出血。術后6個半月因合并癥死亡。發作是顱內腦膜瘤常見癥狀之一。分為術前發作，術后早期發作及術后晚期發作。手術完全切除腦膜瘤可使53%～90%的術前發作消失。因手術期用ASMs預防有不同意見，大多數學者認為無預防作用，僅在出現發作后使用ASMs治療。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
1882年Jackson等首先認識到顱內腫瘤可合并癲癇[1]，1935年Groff等首先報道腦膜瘤有癲癇發作[2]。此后研究不多。上世紀80年代至2016年僅有4篇研究腦膜瘤合并癲癇的文獻[3]。
腦膜瘤占顱內腫瘤的1/3[3-4]或20%[5-7]或35%[8-10]，最高為45%[11-12]。大體病理學檢查及影像學發現率為1.5%[7]或2～3%[13-14]，大多數無癥狀[7,14]。患病率 6/10萬/年[5]或10/10萬/年[10]，女性10.26/10萬/年，男性4.55/10萬/年[13]。腦膜瘤多為單發[15]，80%或90%位于小腦幕上[11,15]，大多數為良性WHO Ⅰ型[8-9,15]。成人多于兒童，發病高峰期在60～80歲[16]。兒童罕見為0.4%～4.6%[15]。
腦膜瘤起于蛛網膜腦膜上皮細胞（meningothial cell）[4,15]。多發生于硬腦膜反折處如大腦鐮、小腦幕、鞍結節旁以及沿靜脈竇處[15]。
腦膜瘤最常見的癥狀為癲癇樣發作、頭痛、感覺運動障礙[16]。10%～50%的腦膜瘤癲癇樣發作（以下稱“發作”）為首發癥狀[5,7,10,15]，Zheng等[17]報道97例幕上腦膜瘤74例（76.3%）發作為首發癥狀。12%～76%的腦膜瘤有發作[2-3,11,17-18]。Fang等[19]報道91例幕上腦膜瘤：71例為全面性發作，18例為部分性發作［簡單部分性發作（Simple partial seizure，SPS）6例、復雜部分性發作（Complex partial epileptic seizure，CPS）9例、SPS繼發CPS 3例］，部分性發作繼發全面發作2例。
本例為高齡男性，切除右側巨大腦膜瘤后第三天出現左側面部及肢體抽搐。影像學發現切除部分有出血。抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）治療未能控制發作。術后6個半月因重癥肺炎合并心肺功能不全及電解質紊亂病故。
病例介紹 患者 男，80歲。于2021年4月（79歲）因“頭痛伴記憶力減退”于當地醫院診斷為顱內腦膜瘤，核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）（2021-4-26）示：右顳極島蓋占位病變，中線左移位（圖1）。4月30日行右額部占位病變切除術，切除9×7×4 cm3腫物，基底位于蝶骨嵴外側，病理診斷為過渡型腦膜瘤（WHO-Ⅰ級），手術持續3 h 40 min。術后第三天出現左口角、左上肢抽搐，神志清楚，每1～2天1次，間隔發作，每次發作持續2～3 min。5月6日復查電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示：右額部切除術后改變，右側額顳區出血（圖2）。住院34天，出院后服用丙戊酸鈉1 000 mg/d、卡馬西平300 mg/d，因出現藥物性皮疹停用ASMs后出現雙上肢抽搐，以左側為著，及左口角抽動，同時出現左側肢體力弱，左上肢為主，調整服用托吡酯50 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d后無發作。8月16日再次出現左口角及左上肢抽，調整藥量托吡酯75 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d，服用后5 d無發作。5月24日來我院就診，腦電圖顯示廣泛δ波，右側著，右枕周期性三相波，右前中顳節律性約1 Hz δ節律（圖3）。調整服用托吡酯100 mg/d、丙戊酸鈉1 000 mg/d， 癥狀控制不佳，出現發作性糊涂及左面部抽搐 ，有理解障礙、定向力障礙，每日發作2～3次。調整藥量左乙拉西坦1 000 mg/d、托吡酯150 mg/d、丙戊酸鈉1 500 mg/d，仍有左側面部及眼瞼抽搐發作。10月份開始出現嗜睡、食欲差、不思進食，行走困難及答不切題等認知功能障礙，仍有左側面肌抽搐，來院復查CT（2021-11-1）示：左側額部前外側硬膜下積液伴出血，較前略增多（圖4）。而后患者出現意識模糊，極度消瘦，處于昏睡狀態，11月4日收入神經內科治療，血壓持續下降，重癥肺炎合并心功能不全，病情危重，8日轉入重癥監護室，出現電解質紊亂，第3天家屬自動出院次日死亡。
圖1
患者頭顱MRI（2021-4-26）
a. MRI T1 FLAIR 矢狀位 右顳極額占位性病變，周圍有輕度水腫；b. MRI T2 軸位 右顳極島蓋占位性病變 ，中線左偏移
圖2
患者頭顱CT（2021-5-6）
軸位示：右額部占位性病變切除術后改變，右側額顳葉出血，右側額顳部硬膜下積血、積氣，中線結構輕度左偏
圖3
患者腦電圖（2021-8-18）
全導可見高幅廣泛δ波，右側著，右枕周期性三相波，右前中顳1Hz節律性δ波
圖4
患者頭顱CT（2021-11-2）
軸位示：右側額頂顳部術后改變，右測額顳顳葉低密度范圍增大 ，左側額部硬膜下積液伴出血增多
討論 腦膜瘤合并發作根據發作與手術切除的關系分為：術前發作，術后急性期發作及術后發作。
1 術前發作
1.1 發生率
Znglot等[3]的Meta分析發現4 709例腦膜瘤29.2%有術前發作。Baumgarten等[16]發現8 250例中1 939例（23%）有術前發作。Harward等 [1]分析發現5 742例中術前發作率為29%。
Chozick等 [11]發現158例幕上腦膜瘤63例（39.9%）有術前發作。Zheng等 [17]發現97例幕上腦膜瘤為74例（76.3%），Chaichana等 [7]發現626例幕上腦膜瘤（>18歲，WHO Ⅰ級）為13%（84/626）。Wirsching等 [13]發現779例腦膜瘤中244例（31.2%）有術前發作，Chen等 [18]報道1 033例幕上腦膜瘤為234例（22.7%），而Skardelly 等 [10]的研究顯示僅為15%（97/634，均>18歲），Xue等 [12]發現113例腦膜瘤（>18歲）為18.6%（21/113）。Lieu等 [5]發現222例腦膜瘤，其中位于幕上者188例30.3%（57/188）有術前發作，位于幕下者21例僅為9.5%（2/21，p=0.03），Li等 [9]發現為12.9%（100/778）， Baumgarten等 [4]研究結果顯示為20.7%（87/428）。不同報道間發生率有較大差異，既往研究報道兒童為26%～79%，成人為13%～51%[1]，因各病例組間腦膜瘤的部位、大小、病理性質等不同[2-3]。我們報道的病例無術前發作。
1.2 腦膜瘤部位與術前發作
Chen等 [8]報道1 033例幕上腦膜瘤：位于大腦鐮/矢狀旁37.6%有術前發作，凸面30.5%、中顱凹28.9%、蝶骨翼15.9%、嗅溝15.0%、小腦幕上11.1%、腦室內6.7%、鞍結節6.2%、幕上伸延至巖骨斜坡3.7%。Li等 [9]發現778例腦膜瘤：凸面17.9%、蝶骨翼16.3%、大腦鐮/矢狀旁13.3%、小腦幕上10%、鞍結節/蝶骨平面/鞍床8.7%、前顱凹及內側7.9%、腦室內5.6%、中顱凹3.3%。本例位于蝶骨嵴向后、向上增長。
1.3 發作類型
Chozick等 [11]報道63例術前發作：23例（36.5%）為限局性發作，38例（60.3%）全面強直陣攣發作（GTCS），5例（7.9%）復雜部分性發作。3例有2種發作。Zheng等 [17]報道97例幕上腦膜瘤中74例術前發作：52例（53.6%）GTCS或混合型發作（53.6%）、41例（42.3%）SPS、4例為CPS。術前僅發作1次48例（49.5%），≤1月多次51例（52.6%），≥1年發作多次18例（18.5%）。
1.4 術前發作的危險因素
單變量分析發現：腫瘤周圍水腫≥1cm，腫瘤直徑≥3.5 cm，年齡大，男性，無頭痛，Kornofsky表現評分（Kornofsky performance score，KPS）<80，非位于顱底，中線移位[4-5,8-10,13,16]。多變量回歸分析顯示：手術時≥55歲，當時有頭痛（亦有無頭痛報道（7）），腫瘤周圍水腫>1.5 cm，KPS≤80[9]。
2 手術切除后發作
分為術后早期發作：術后7日以內[6,9-10]或出院前[8-9]出現發作。又稱術后急性癥狀性發作[13]術后晚期發作：術后7日以后或出院后發作[8-9]。
2.1 術后發作
Harward等 [1]分析發現5 742例中1 085例（12.3%）有術后發作，2010年以后降至5%。Wirsching等 [13]報道779例術后204（26.3%）術后有發作。Baumgarten等[16]發現556例15%有術后發作。據統計文獻報道5%～42%有術后發作。差異大因各組間病例類型不同[3]。
2.1.1 術前無發作術后出現發作
Englot等 [3]通過Meta分析發現1 085例術前無發作者12.3%術后發作。此外有8.4%[11]、12%[8]、15%[18]、19.4%[13]的報道。Meta分析表明，5%～42%術后有新發作[3]。
2.1.2 術前有發作術后仍有發作
Lieu等 [5]發現在52例術前發作中22例（37.3%）術后仍有發作， 66.7%發作出現于術后48h內。
2.2 術后早期發作
2.2.1 發生率
Zheng等 [17]報道97例幕上腦膜瘤14例（14.4%）有術后早期發作，Li等 [9]報道為5.3%［41例，其中15例（36.6%）有術前發作，26例（63.4%）無術前發作］。
Zhang等[20]報道222例腦膜瘤51例（22.9%）有術后早期發作。Fang等 [19]報道為31.8%（29/91例）。Chen等[8]報道為5.9%（54/1033例）。Xue等[12]報道為9%（10/113例，>18歲）。
2.2.2 危險因素
單變量分析：男性、術前發作，術前發作頻率高，腫瘤位于凸面/矢狀旁/大腦鐮旁，腫瘤非位于顱底，腫瘤直徑≥3.5 cm，腫瘤體積>8cm3,腫瘤周圍有水腫，術后一周內用ASMs，術后早期神經系統受損，手術時間長，術后合并癥狀（肺炎、靜脈性腦梗死、顱內出血、腦水腫、腦積水），術后KPS≤70，顱骨受損。多變量分析：腫瘤位于凸面/矢狀旁/大腦鐮旁，腫瘤涉及運動區，術前發作，術后KPS≤70[8-10,17,19]。
Zhang等 [20]采用多變量邏輯回歸分析5個變數：術前發作，運動障礙，腫瘤部位，腫瘤源起部位，預防性治療。此5個參數的敏感性46.2%，特異性90.9%，陽性預測值66.65%，陰性預測值84.9%。
本文報道的病例為高齡男性腦膜瘤直徑>3.5 cm，體積>8 cm2，腫瘤周圍有輕度水腫，無術前發作，手術時間3 h 40 min，術后出現顱內出血及積氣。有多個危險因素，為術后出現早期限局性發作。
2.3 術后晚期發作
2.3.1 發生率
Li等 [9]報道幕上腦膜瘤778例，隨訪5年，91例（13.5%）有術后晚期發作，其中586例術前無發作者60例［60/778（7.7%），60/586（10.2%）］，87例術前有發作者31例［31/778（5.6%），31/87（35.6%）］。
Zheng等 [17]報道97例腦膜瘤33例有術后晚期發作（34.8%），28例（84.8%）首次發作于術后1年。Fang等 [19]報道91例中29例有早期發作，其中7例（24.14%）有晚期發作，62例無早期發作中10例（16.13%）有晚期發作。Chen等 [8]通過對1 033例患者隨訪1年發現，51例（13.7%）有晚期發作，其中25例（8.6%）術前無發作（n=291），26例（31.7%）術前有發作（n=82）。
2.3.2 危險因素
術后晚期發作危險因素[9,13]與術后早期發作相同[8-9,13,17,19]。
3 神經電生理
3.1 腦電圖
限局性慢波或背景慢化，并不預示有術前術后發作[13]。術前有癲癇樣發放術后仍有，高度預示術后發作[1]。Morsy等 [18]研究發現20例術前無發作，3例（15%）EEG定位與腫瘤部位相符、17例（85%）不符；20例術前有發作，6例（30%）相符、14例（70%）不符。本文報道的病例于出現術后早期發作后頭皮腦電圖表現為全導高波幅δ波，右側尤其是右顳著，右枕呈周期性三相波（圖3）。
3.2 皮質腦電圖
Fang等 [19]報道91例幕上腦膜瘤。將術后皮質腦電圖分為三型：① 癲癇樣發放增加：與術前比在同一部位頻率增加>30%或波幅增加>50%。43例（47.25%）；② 癲癇樣發放無變化，在同一部位頻率變化<30%或波幅變化<50%，36例（39.56%）；③ 癲癇樣發放減少，頻率減少>30%或波幅下降>50%，12例（13.18%）。可能的原因是腫瘤與致癇區有的病例不在同一部位。
4 抗癲癇發作藥物的應用
對腦瘤無術前發作者圍手術期是否應用ASMs仍有不同意見[16-17]。ASMs預防用藥尚無前瞻性隨機研究[16]。
4.1 建議用抗癲癇發作藥物預防
美國神經病學會 2000年建議：顱內腫瘤患者具有發作高風險者可短期應用ASMs[21]。如腦膜瘤周圍水腫的病例可在術后應用ASMs 1周[1,20]，可減少術后早期發作[20]。Chaichana等 [7]報道626例幕上腦膜瘤，術前全部用ASMs。Chagick等[11]發現158例中151例（91.6%）術后用ASMs如無發作6個月后停用。Wirshing(2016)推薦簡單評分指導用藥見表1[13]。
表1
Wirshing(2016)推薦簡單評分指導用藥
4.2 用于預防發作的抗癲癇發作藥物
過去多用苯妥英鈉和丙戊酸[1]。現在多用拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉考沙胺或唑尼沙胺。不建議用苯妥英鈉、卡馬西平及奧卡西平。因其可誘導肝臟P450酶的CYP3A4，可增加化療藥物及激素類藥物的代謝。丙戊酸也有輕度誘導作用。
4.2.1 不建議使用抗癲癇發作藥物預防
Komotar等 [6]的Meta分析發現，應用ASMs不影響發作頻率。Sughurue等 [22]報道180例術前無發作的幕上凸面腦膜瘤。51例術前用ASMs、129例未用。術后僅1例用ASM者出現發作。Zheng等 [17]發現80例術后用ASMs預防9例（11.3%）術后有發作、未用ASMs 17例中5例（29.4%）術后有發作，但未達到統計學差異。Wirsching等 [13]報道535例244例圍手術期用ASMs預防、291例未用ASMs，術后兩組發作發生率無差別。亦有用ASMs后為早期術后發作危險因素的報告[21]。
此外ASMs預防常有嚴重不良反應[9]，顱內腫瘤患者更易出現不良反應，甚至中毒[3]。
5 隨訪及預后
5.1 術前發作的預后
術前發作于腫瘤切除后53%～90%發作消失[11]。Chozick等 [11]報道158例幕上腦膜瘤中63例有術前發作其中40例（63.5%）術后發作消失。Chaichana等 [7]報道為90%，Zheng等 [17]報道為63.9%，Xue等 [12]報道為38.1%。Li等 [9]報道為64.4%。
5.2 隨訪
Chaichana等 [7]報道626例術后隨訪：EngelⅠ級：術后6個月90%、12個月92%、24個月87%、48個月90%。術后6個月EngelⅡ級2%、Ⅲ級6%、Ⅳ級2%；48個月分別為3%、0、7%。術前已控制發作者，術后仍無發作在6個月為95%、12個月89%、24個月84%、48個月94%。術前未控制發作，術后達EngelⅠ級：6個月為83%、12個月70%、24個月90%、48個月83%。最后隨訪14例（17%）發作惡化，其中4例腫瘤復發。Fang等 [19]報道按皮質腦電圖癲癇樣發放分組（見3.3.2），組一7例（58.33%）有早期術后發作，組二為13例（36.11%），組三為9例（20.9%）（P<0.05）。出現晚期術后發作者組一2例（16.67%），組二7例（19.44%），組三8例（18.6%）（P>0.05）。
Lieu等 [5]對52例患者隨訪1～12年發現，37例（71.2%）用ASMs預防至少1年無發作，7例仍有術后晚期發作，8例死亡。Chen等 [8]對9篇幕上腦膜瘤文獻進行綜述時發現，隨訪5年，術前無發作者90%術前有發作者60%術后無發作。
Li等[9]報道778例隨訪中位值69個月，21例（2.7%）死亡。術前有發作者發作消失在術后1個月為92.6%、3個月91.1%、12個月88.9%、24個月88.2%、36個月88.0%、60個月87.0%；術前無發作術后有發作者分別為76.1%、67.0%、62.5%、59.1%、59.1%、59.1%（P<0.0001）。778例總計分別為90.4%、88.0%、85.5%、84.4%、84.3%及83.4%，術后發作消失。
6 腦膜瘤合并發作的機制
尚不完全了解[3]。可能的機制如下：
① 腦膜瘤的生長和相關的發作可能共有分子通路，所以僅切除腦膜瘤后發作可以消失[6]；
② 腦膜瘤生長緩慢通過機械和血管機制使部分皮質失傳入（deafferentation）導致易于形成致癇區[19]。腦膜周圍皮質有形態學異常如神經元異位，突觸小泡形態改變，縫隙聯接表達增加使細胞間交流增強，這些均為形成致癇區的因素[15,19]。腦膜瘤增大壓迫周圍皮質及腫瘤細胞侵襲皮質以及損傷膠質細胞，使神經元興奮性增加[5,15,19]。位于大腦凸面的腦膜瘤與新皮質接觸較多導致發作發生率高[1]；
③ 腦膜瘤周圍水腫或術后腦水腫。腦膜瘤周圍水腫為血管受壓的后果，同時在局部有軟膜血流供應增加。引起多種分子因素的改變（如血管內皮生長因素表達，基質金屬蛋白2和3）使神經遞質發生改變及血腦屏障破壞，水腫區谷氨酸濃度增高導致神經元過度興奮形成致癇區[5,20]。術后1周為腦水腫高峰期，導致術后早期發作[20]；
④ 腦膜瘤具有性別特征，男性多為發育不良性（anaplastic）腦膜瘤更具侵襲性，且多為高級別腫瘤，手術嚴重合并癥多[8]。
綜上，本文報道一例高齡男性因頭痛，MRI發現顱內右側有巨大腦膜瘤。手術切除后第3日出現發作性左側抽搐。MRI發現手術切除部位有出血。術后6個半月因合并癥死亡。發作是顱內腦膜瘤常見癥狀之一。分為術前發作，術后早期發作及術后晚期發作。手術完全切除腦膜瘤可使53%～90%的術前發作消失。因手術期用ASMs預防有不同意見，大多數學者認為無預防作用，僅在出現發作后使用ASMs治療。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
