神經重癥腦電監護中，嚴重腦卒中、心肺復蘇或嚴重窒息、嚴重中毒及代謝性腦病、嚴重免疫感染性相關性腦病等發生超難治癲癇的持續狀態（Super refractory status eiplilepticus，SRSE），腦功能嚴重失調，多種抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）長時間無法控制，小部分患者出現爆發抑制現象，但癲癇發作仍未控制，同時還存在其他的電臨床發作模式，其癥狀變得復雜多變，不易區分，給臨床判斷及治療帶來一定的難度，正確分析這些癥狀與腦電之間的關系，可以為臨床提供重要的參考依據。現報道二例SRSE的患兒，在爆發抑制時，同時伴有肌陣攣抽動和局灶性性發作，鑒于其腦電圖（Electroencephalogram， EEG）及癲癇發作模式的特殊性、復雜性及多樣性。

臨床資料　例1　女，2歲10月齡。因“發熱3天，間斷抽搐9小時”入院，在當地醫院治療3天抽搐無緩解轉入我科。既往無癲癇病史及家族史等。入院后多次血常規檢查、血氣分析、血鈉、血鉀、C反應蛋白、血沉、白細胞介素各炎性因子等從異常至正常動態變化，其他新冠篩查、血生化、肝腎功能、心肌酶等及病原學、多次腦脊液、3次自身免疫性腦炎檢查；血尿遺傳代謝性篩查、副腫瘤相關抗體腦脊液高通量、甲功正常，基因學檢查正常。頭顱磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）初期正常，第20天頭顱MRI示：雙側丘腦、基底節異常信號、腦萎縮樣改變；第53天再次復查頭顱MRI示：DWI+ASL+灌注成像：左側枕葉、雙側側腦室旁白質脫髓鞘，雙側大腦半球血流灌注普遍減低。心電圖、各系統及心臟彩超正常。EEG監測示：入院第1～4天為彌漫性慢波背景，左右游走多灶起始局灶性發作持續狀態（左右顳區起始多見）。臨床主要診斷：① 熱性感染相關性癲癇綜合征；② 超難治性癲癇持續狀態；③ 呼吸衰竭等。

主要治療經過及腦電圖、癥狀學變化：在抗癲癇治療方面采用漸進性貫序療法。先以苯巴比妥、安定、左乙拉西坦抗驚厥治療，無緩解后給予咪達唑侖靜脈持續泵入［初始劑量0.2 mg/（kg·h），繼而持續輸注0.4 mg/（kg·h）^[1]］，未見好轉繼續加用丙戊酸鈉靜脈泵入及水合氯醛口服，入院第8天增加生酮飲食，血酮維持：2～3.5 mmol/L，血糖：4.6～6.3 mmol//L，患兒仍每日發作40～50次；第11天EEG監測顯示爆發抑制（Burst suppression，BS），爆發抑制率（Burst suppression ratio，BSR）為80%，爆發段無肌陣攣抽動，但局灶性發作持續狀態不緩解；第14天試圖停用咪達唑侖也未緩解，再次咪達唑侖靜泵并加用托吡酯治療［負荷量10 mg/（kg·d），后改維持量5 mg/（kg·d）］，第16天EEG開始出現持續周期性肌陣攣抽動伴局灶發作（圖1a、1b、1c），局灶發作百余次/日。第22天患兒無意識睜眼，無追物，躁動不安，頻繁眨眼、顏面、口角抽動，軀體扭動，或大喊，齜牙咧齒，停用咪達唑侖，改用促腎上腺皮質激素沖擊治療10天后復查EEG示：爆發抑制圖形及肌陣攣抽動發作消失，彌漫性慢波背景上，仍然多部位反復游走性局灶性發作（起始部位集中于額、顳、中央區）。14天沖擊治療后改口服強的松，其他抗癲癇治療不變。第50天復查EEG示：雙側枕區為主持續游走性局灶發作，臨床癥狀為雙側眼球偏向一側，時左時右，或向上凝視伴顏面的輕微抖動，發作后伴或不伴肢體的劇烈陣攣抽動（圖1d、1e）。顯示患兒仍處于非驚厥持續狀態，表現出微小發作持續狀態（Subtle status epilepticus，SSE）。63天后患兒癲癇發作次數減少至1～2次/日，轉康復科繼續神經康復治療并保持隨訪，6個月后隨診患兒無法翻身及肢體運動、面部可有表情變化，對簡單語言有理解，不能發音。

圖1 例1患兒腦電圖

患兒16天后，出現a、b、c連續發作圖形（20S/屏），患兒爆發抑制伴頻繁肢體周期性肌陣攣抽動，同步左或右側中央區起始局灶性發作，發作時雙眼眼球向右或左凝視、流涎口角抽動伴眨眼），反復循環出現；d, e. 50天后EEG呈現的是SRSE后期微小發作持續狀態；d. 患兒表現為眼球向左、向右斜視或向上凝視，EEG為枕區為著游走持續性放電；e. 患兒局灶發作結束后緊隨陣攣發作的不連續發作圖形，表現為雙眼凝視，顏面抽動、咂嘴，EEG發作結束后，緊隨身體、四肢的劇烈陣攣抽動

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例2　男，3歲。因“昏迷伴抽搐12小時”急診入院，既往無抽搐病史，其母家族病史不詳。既往發育正常，營養欠佳，心肺、神經系統等檢查正常。輔助檢查：低鉀、低鈉、乳酸增高，心肌酶、肝功能、血脂、血氣分析、免疫球蛋白呈異常動態變化，其他新冠篩查、病毒抗原檢測、血培養、血尿串聯質譜、腦脊液檢查、自身免疫性腦炎等檢查正常。頭顱MRI示：雙側丘腦腫脹，DWI基底節信號增高，后期明顯腦萎縮；B超、心電圖未見異常，腦脊液穿刺檢查無特殊。動態視頻腦電圖（VEEG）示：異常兒童腦電圖，雙側前頭及后頭部為著廣泛性1～1.5 Hz高-極高波幅棘慢波、多棘慢波、慢波持續發放，監測到患兒肌陣攣發作持續狀態（進行性肌陣攣癲癇？圖2a）。入院后胃管內回抽可見咖啡色液體，完善基因檢查，35天后基因確診為Leigh綜合征，突變位點（T8993C），臨床診斷為：① Leigh綜合征；② 超難治癲癇持續狀態；③ 應激性消化道出血等。

圖2 例2患兒腦電圖

a. 例2患兒入院時腦電圖（10S/屏），廣泛性棘慢波、慢波背景上，患兒出現肌陣攣持續抖動; b. 第3天患兒出現爆發抑制時，伴持續周期性陣攣抽動及左側或右側半球持續局灶發作; c. 第16天患兒SSE發作圖：表現為雙眼球向左或右凝視、伴口角、顏面抽動及眨眼或者眼球水平震顫運動; d. 37天后患兒腦電發作圖：廣泛性棘慢波、慢波發放中伴肢體抖動，伴或不伴肌電爆發，為局灶性肌陣攣（來自皮層及皮質下）

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主要治療經過及腦電圖、癥狀學變化：在抗癲癇治療方面采用雞尾酒療法：患兒持續出現身體、四肢抖動，予丙戊酸鈉、左乙拉西坦、苯巴比妥、安定等常規劑量^[2]治療仍不能緩解，立即給予咪達唑侖靜脈持續泵入（治療量同例1），患兒EEG由肌陣攣發作持續狀態逐漸演變為左或右后顳區起始局灶性發作持續狀態，140～200次/日，患兒表現雙眼球向左或右凝視、伴口角、肢體抽動及眨眼或者眼球水平震顫；咪達唑侖靜泵3天后，EEG示：除局灶發作所涉及腦區導聯外，其他腦區呈現周期性BS圖形（BSR為75%），爆發段患兒肌陣攣抽動一下或數下，時間0.5～1.5 s，抑制段抽動消失（圖2b）。加用托吡酯后癥狀未見明顯改善，第9天增加生酮飲食治療，血酮維持波動2.2～4.0 mmol/L，血糖波動在3.9～5.2 mmol/L，咪達唑侖繼續泵入；第16天后爆發抑制逐漸消失，頻繁出現眼瞼、顏面、嘴唇抖動，眼球水平震顫或者凝視或左右斜視現象（SSE，圖2c），發作次數為30～50次/日，停用咪達唑侖，其他ASMs治療不變；第37天后患兒出現四肢無規律輕微抖動一下，10～20次/天；VEEG示：背景前頭部為主周期性θ慢波與δ慢波交替，持續性彌漫性棘慢波、慢波發放；監測到患兒數次局灶性肌陣攣發作（可對應或不對應肌電爆發）（圖2d）。50天后患兒有自主眨眼，追光、追物反應，追聲反應不佳，四肢抖動、眨眼現象消失，繼續神經康復治療隨診，6個月隨訪可見的發作消失，可吞咽、眨眼，目盯手機圖案，四肢無自主運動、言語不能。

討論　一般說來，難治性癲癇持續狀態往往需要使用包括咪達唑侖、丙泊酚、異丙酚、氯胺酮等麻醉劑在內的ASMs，以一定程度的低電壓抑制或者BS及癲癇發作控制為電臨床目標進行抗癲癇治療^[3]。當麻醉治療開始后24 h或停藥后持續或復發的癲癇狀態稱為“SRSE”^[4]。從上資料可以看出，兩例患兒分別使用咪達唑侖16、22天，癲癇持續狀態不緩解逐步演化為SRSE，且其EEG特征具有高度一致性，相繼出現了BS圖形，也同時伴隨周期性肌陣攣抽動與局灶性發作兩種電臨床模式：EEG則以一組平均1～1.5 s周期性或相似的間隔出現BS，表面肌電顯示肌陣攣抽動與之同步或不同步。

1963年，Lance-Adams在心肺復蘇昏迷患者中發現肌陣攣抽動，隨著研究的不斷深入，Dhakar等^[5]及Beuchat等^[6]報道，背景出現BS圖形及肌陣攣癲癇持續狀態（Myoclonic status epilepticus，MSE）的心跳驟停患者伴隨的肌陣攣抽動，其預后均顯示不良結局。Br?chner等^[7]對900例心臟驟停患者調查中發現，36例發生肌陣攣抽動及癲癇持續狀態，僅2例患者生存1年，其他均未存活。目前有研究認為，這是缺血缺氧導致嚴重腦損傷的生理現象，屬于缺氧后惡性肌陣攣抽動，預后極差，而慢性（或轉為慢性）的Lance-Adams綜合征患者則歸屬于良性者預后相對良好^[8]。本組兩例病因不同也出現了類似電臨床特點和癥狀，同時伴局灶性癲癇發作持續狀態。

Shebak等^[9]認為，咪達唑侖容易產生肌肉顫搦副反應，可誘發肌陣攣抽動，這是因為它使用后通過γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyric acid，GABA） A 型受體的正向變構來調節抑制神經元的興奮性。Naylor等^[10]認為，隨著難治性癲癇的不斷進展，GABA突觸可轉變為N甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體，與儲存的谷氨酸受體一起不斷募集到突觸前膜，形成興奮性補充受體導致興奮性電活動增強，GABA受體減少可使咪達唑侖產生耐藥；而且各類炎性因子、促驚厥神經肽表達、抑制性神經肽的分泌降低、以及未成熟的大腦也會因其神元產生動作電位的閾值低、缺乏抑制功能的GABA神經元等原因^[11]，不斷強化其興奮狀態，患兒會表現出頻繁肌陣攣抽動，甚至發生癲癇發作持續狀態。

此兩例SRSE患兒EEG的BS圖形究竟是不是真正意義上的咪達唑侖的抗癲癇持續狀態治療所要求的電臨床目標呢？顯然不是。它是神經元嚴重損傷后過度興奮和同步化一種現象，導致刺激誘發的爆發段與腦干釋放的抑制段間隔出現^[12]，興奮由感覺通路向運動通路傳入，表現出的肌陣攣抽動癥狀，與嚴重缺氧后出現BS圖形與肌陣攣抽動具有相似的神經病理生理基礎^[5]。患兒局灶性發作與BS的肌陣攣抽動，這兩種癥狀的產生來自于不同的癲癇網絡，局灶性發作來源于大腦皮層的感覺運動皮層，在其發作過程中癥狀產生支配區的肌肉抖動或抽動現象屬于癲癇性的；而伴隨BS周期性的肌陣攣抽動（非痙攣發作）的癲癇網絡則來源于皮質、皮質下及腦干，甚至小腦，這種肌陣攣發作不一定都屬于癲癇性的，多數屬于非癲癇性，它需要網狀結構、腦干等結構的共同參與^[13]，可以自發發生，也可以是刺激敏感，屬于皮質下結構的過度電活動傳入產生異常反應引起的，一般此時ASMs治療無效^[13]。那既然無效，本文兩例患兒使用咪達唑侖后會不會加重的肌陣攣抽動呢？治療過程中兩例患兒曾試圖停用咪達唑侖，其BS圖形及肌陣攣抽動并未得到緩解，因而其肌陣攣抽動與誘發咪達唑侖副作用是否存在一定的相關性，以及更多的病因引起類似的癥狀則有待更多的研究和發現。

另外，兩例患兒影像學表明雙側丘腦均出現異常信號，基底節不同程度受損、腦萎縮等，容易產生錐體外系癥狀，如：共濟失調、遲發型運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合癥等等，從而加重或延續患兒后期的震顫及抽動等癥狀。

在數天甚至數周ASMs治療下，患兒癲癇持續發作無緩解，多種細胞因子基因和藥物運載體表達增強，神經元死亡及神經元重組化過程相互作用，形成很多異常神經元突觸及網絡連接，神經膠質細胞也不斷增生，產生多個癲癇病灶，影像學也隨之發生相應改變，多種癲癇發作或非癲癇癥狀會相互融合交集，共同存在；隨著病情進一步進展，逐漸演變為非驚厥持續狀態，并出現SSE^[3]：患兒表現為顏面、指趾末端細微抽動、眨眼及眼球運動等，EEG伴或不伴電臨床發作圖形。這些增加了診斷及治療的難度，容易導致嚴重的后遺癥甚至死亡。資料顯示心跳驟停后MSE患者的死亡率為90%～100%，而全麻后出現的肌陣攣抽動無癲癇則預后良好^[14]。Sandroni等^[15]納入94項研究，共計30 200例患者，發現EEG放電、全面抑制、BS模式預示不良結局（死亡、植物狀態、嚴重殘疾），假陽性率為0%。因此，當臨床中發現具有BS的肌陣攣抽動伴局灶/多灶性發作這一特征EEG時，常常提示患兒預后極為不佳，應受到高度重視，最好進行連續EEG監測，在ASMs治療無效時，應尋求其他如生酮飲食等替代療法。文獻報道，早期生酮飲食可能有助于改善患兒SRSE^[16]，還可以改善小鼠的心跳驟停缺氧BS后的肌陣攣抽動^[17]。

總之，對于SRSE的EEG，患兒容易受藥物、原發疾病、機體的應急狀態、免疫調控及持續放電帶來的繼發性腦損傷等多種因素的影響，變得愈發復雜難辨。因此，科學分析SRSE的EEG，加強SRSE癥狀的觀察，對臨床治療、康復、預后的評估有著特別重要的意義。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。

神經重癥腦電監護中，嚴重腦卒中、心肺復蘇或嚴重窒息、嚴重中毒及代謝性腦病、嚴重免疫感染性相關性腦病等發生超難治癲癇的持續狀態（Super refractory status eiplilepticus，SRSE），腦功能嚴重失調，多種抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）長時間無法控制，小部分患者出現爆發抑制現象，但癲癇發作仍未控制，同時還存在其他的電臨床發作模式，其癥狀變得復雜多變，不易區分，給臨床判斷及治療帶來一定的難度，正確分析這些癥狀與腦電之間的關系，可以為臨床提供重要的參考依據。現報道二例SRSE的患兒，在爆發抑制時，同時伴有肌陣攣抽動和局灶性性發作，鑒于其腦電圖（Electroencephalogram， EEG）及癲癇發作模式的特殊性、復雜性及多樣性。

臨床資料　例1　女，2歲10月齡。因“發熱3天，間斷抽搐9小時”入院，在當地醫院治療3天抽搐無緩解轉入我科。既往無癲癇病史及家族史等。入院后多次血常規檢查、血氣分析、血鈉、血鉀、C反應蛋白、血沉、白細胞介素各炎性因子等從異常至正常動態變化，其他新冠篩查、血生化、肝腎功能、心肌酶等及病原學、多次腦脊液、3次自身免疫性腦炎檢查；血尿遺傳代謝性篩查、副腫瘤相關抗體腦脊液高通量、甲功正常，基因學檢查正常。頭顱磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）初期正常，第20天頭顱MRI示：雙側丘腦、基底節異常信號、腦萎縮樣改變；第53天再次復查頭顱MRI示：DWI+ASL+灌注成像：左側枕葉、雙側側腦室旁白質脫髓鞘，雙側大腦半球血流灌注普遍減低。心電圖、各系統及心臟彩超正常。EEG監測示：入院第1～4天為彌漫性慢波背景，左右游走多灶起始局灶性發作持續狀態（左右顳區起始多見）。臨床主要診斷：① 熱性感染相關性癲癇綜合征；② 超難治性癲癇持續狀態；③ 呼吸衰竭等。

主要治療經過及腦電圖、癥狀學變化：在抗癲癇治療方面采用漸進性貫序療法。先以苯巴比妥、安定、左乙拉西坦抗驚厥治療，無緩解后給予咪達唑侖靜脈持續泵入［初始劑量0.2 mg/（kg·h），繼而持續輸注0.4 mg/（kg·h）^[1]］，未見好轉繼續加用丙戊酸鈉靜脈泵入及水合氯醛口服，入院第8天增加生酮飲食，血酮維持：2～3.5 mmol/L，血糖：4.6～6.3 mmol//L，患兒仍每日發作40～50次；第11天EEG監測顯示爆發抑制（Burst suppression，BS），爆發抑制率（Burst suppression ratio，BSR）為80%，爆發段無肌陣攣抽動，但局灶性發作持續狀態不緩解；第14天試圖停用咪達唑侖也未緩解，再次咪達唑侖靜泵并加用托吡酯治療［負荷量10 mg/（kg·d），后改維持量5 mg/（kg·d）］，第16天EEG開始出現持續周期性肌陣攣抽動伴局灶發作（圖1a、1b、1c），局灶發作百余次/日。第22天患兒無意識睜眼，無追物，躁動不安，頻繁眨眼、顏面、口角抽動，軀體扭動，或大喊，齜牙咧齒，停用咪達唑侖，改用促腎上腺皮質激素沖擊治療10天后復查EEG示：爆發抑制圖形及肌陣攣抽動發作消失，彌漫性慢波背景上，仍然多部位反復游走性局灶性發作（起始部位集中于額、顳、中央區）。14天沖擊治療后改口服強的松，其他抗癲癇治療不變。第50天復查EEG示：雙側枕區為主持續游走性局灶發作，臨床癥狀為雙側眼球偏向一側，時左時右，或向上凝視伴顏面的輕微抖動，發作后伴或不伴肢體的劇烈陣攣抽動（圖1d、1e）。顯示患兒仍處于非驚厥持續狀態，表現出微小發作持續狀態（Subtle status epilepticus，SSE）。63天后患兒癲癇發作次數減少至1～2次/日，轉康復科繼續神經康復治療并保持隨訪，6個月后隨診患兒無法翻身及肢體運動、面部可有表情變化，對簡單語言有理解，不能發音。

圖1 例1患兒腦電圖

患兒16天后，出現a、b、c連續發作圖形（20S/屏），患兒爆發抑制伴頻繁肢體周期性肌陣攣抽動，同步左或右側中央區起始局灶性發作，發作時雙眼眼球向右或左凝視、流涎口角抽動伴眨眼），反復循環出現；d, e. 50天后EEG呈現的是SRSE后期微小發作持續狀態；d. 患兒表現為眼球向左、向右斜視或向上凝視，EEG為枕區為著游走持續性放電；e. 患兒局灶發作結束后緊隨陣攣發作的不連續發作圖形，表現為雙眼凝視，顏面抽動、咂嘴，EEG發作結束后，緊隨身體、四肢的劇烈陣攣抽動

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例2　男，3歲。因“昏迷伴抽搐12小時”急診入院，既往無抽搐病史，其母家族病史不詳。既往發育正常，營養欠佳，心肺、神經系統等檢查正常。輔助檢查：低鉀、低鈉、乳酸增高，心肌酶、肝功能、血脂、血氣分析、免疫球蛋白呈異常動態變化，其他新冠篩查、病毒抗原檢測、血培養、血尿串聯質譜、腦脊液檢查、自身免疫性腦炎等檢查正常。頭顱MRI示：雙側丘腦腫脹，DWI基底節信號增高，后期明顯腦萎縮；B超、心電圖未見異常，腦脊液穿刺檢查無特殊。動態視頻腦電圖（VEEG）示：異常兒童腦電圖，雙側前頭及后頭部為著廣泛性1～1.5 Hz高-極高波幅棘慢波、多棘慢波、慢波持續發放，監測到患兒肌陣攣發作持續狀態（進行性肌陣攣癲癇？圖2a）。入院后胃管內回抽可見咖啡色液體，完善基因檢查，35天后基因確診為Leigh綜合征，突變位點（T8993C），臨床診斷為：① Leigh綜合征；② 超難治癲癇持續狀態；③ 應激性消化道出血等。

圖2 例2患兒腦電圖

a. 例2患兒入院時腦電圖（10S/屏），廣泛性棘慢波、慢波背景上，患兒出現肌陣攣持續抖動; b. 第3天患兒出現爆發抑制時，伴持續周期性陣攣抽動及左側或右側半球持續局灶發作; c. 第16天患兒SSE發作圖：表現為雙眼球向左或右凝視、伴口角、顏面抽動及眨眼或者眼球水平震顫運動; d. 37天后患兒腦電發作圖：廣泛性棘慢波、慢波發放中伴肢體抖動，伴或不伴肌電爆發，為局灶性肌陣攣（來自皮層及皮質下）

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主要治療經過及腦電圖、癥狀學變化：在抗癲癇治療方面采用雞尾酒療法：患兒持續出現身體、四肢抖動，予丙戊酸鈉、左乙拉西坦、苯巴比妥、安定等常規劑量^[2]治療仍不能緩解，立即給予咪達唑侖靜脈持續泵入（治療量同例1），患兒EEG由肌陣攣發作持續狀態逐漸演變為左或右后顳區起始局灶性發作持續狀態，140～200次/日，患兒表現雙眼球向左或右凝視、伴口角、肢體抽動及眨眼或者眼球水平震顫；咪達唑侖靜泵3天后，EEG示：除局灶發作所涉及腦區導聯外，其他腦區呈現周期性BS圖形（BSR為75%），爆發段患兒肌陣攣抽動一下或數下，時間0.5～1.5 s，抑制段抽動消失（圖2b）。加用托吡酯后癥狀未見明顯改善，第9天增加生酮飲食治療，血酮維持波動2.2～4.0 mmol/L，血糖波動在3.9～5.2 mmol/L，咪達唑侖繼續泵入；第16天后爆發抑制逐漸消失，頻繁出現眼瞼、顏面、嘴唇抖動，眼球水平震顫或者凝視或左右斜視現象（SSE，圖2c），發作次數為30～50次/日，停用咪達唑侖，其他ASMs治療不變；第37天后患兒出現四肢無規律輕微抖動一下，10～20次/天；VEEG示：背景前頭部為主周期性θ慢波與δ慢波交替，持續性彌漫性棘慢波、慢波發放；監測到患兒數次局灶性肌陣攣發作（可對應或不對應肌電爆發）（圖2d）。50天后患兒有自主眨眼，追光、追物反應，追聲反應不佳，四肢抖動、眨眼現象消失，繼續神經康復治療隨診，6個月隨訪可見的發作消失，可吞咽、眨眼，目盯手機圖案，四肢無自主運動、言語不能。

討論　一般說來，難治性癲癇持續狀態往往需要使用包括咪達唑侖、丙泊酚、異丙酚、氯胺酮等麻醉劑在內的ASMs，以一定程度的低電壓抑制或者BS及癲癇發作控制為電臨床目標進行抗癲癇治療^[3]。當麻醉治療開始后24 h或停藥后持續或復發的癲癇狀態稱為“SRSE”^[4]。從上資料可以看出，兩例患兒分別使用咪達唑侖16、22天，癲癇持續狀態不緩解逐步演化為SRSE，且其EEG特征具有高度一致性，相繼出現了BS圖形，也同時伴隨周期性肌陣攣抽動與局灶性發作兩種電臨床模式：EEG則以一組平均1～1.5 s周期性或相似的間隔出現BS，表面肌電顯示肌陣攣抽動與之同步或不同步。

1963年，Lance-Adams在心肺復蘇昏迷患者中發現肌陣攣抽動，隨著研究的不斷深入，Dhakar等^[5]及Beuchat等^[6]報道，背景出現BS圖形及肌陣攣癲癇持續狀態（Myoclonic status epilepticus，MSE）的心跳驟停患者伴隨的肌陣攣抽動，其預后均顯示不良結局。Br?chner等^[7]對900例心臟驟停患者調查中發現，36例發生肌陣攣抽動及癲癇持續狀態，僅2例患者生存1年，其他均未存活。目前有研究認為，這是缺血缺氧導致嚴重腦損傷的生理現象，屬于缺氧后惡性肌陣攣抽動，預后極差，而慢性（或轉為慢性）的Lance-Adams綜合征患者則歸屬于良性者預后相對良好^[8]。本組兩例病因不同也出現了類似電臨床特點和癥狀，同時伴局灶性癲癇發作持續狀態。

Shebak等^[9]認為，咪達唑侖容易產生肌肉顫搦副反應，可誘發肌陣攣抽動，這是因為它使用后通過γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyric acid，GABA） A 型受體的正向變構來調節抑制神經元的興奮性。Naylor等^[10]認為，隨著難治性癲癇的不斷進展，GABA突觸可轉變為N甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體，與儲存的谷氨酸受體一起不斷募集到突觸前膜，形成興奮性補充受體導致興奮性電活動增強，GABA受體減少可使咪達唑侖產生耐藥；而且各類炎性因子、促驚厥神經肽表達、抑制性神經肽的分泌降低、以及未成熟的大腦也會因其神元產生動作電位的閾值低、缺乏抑制功能的GABA神經元等原因^[11]，不斷強化其興奮狀態，患兒會表現出頻繁肌陣攣抽動，甚至發生癲癇發作持續狀態。

此兩例SRSE患兒EEG的BS圖形究竟是不是真正意義上的咪達唑侖的抗癲癇持續狀態治療所要求的電臨床目標呢？顯然不是。它是神經元嚴重損傷后過度興奮和同步化一種現象，導致刺激誘發的爆發段與腦干釋放的抑制段間隔出現^[12]，興奮由感覺通路向運動通路傳入，表現出的肌陣攣抽動癥狀，與嚴重缺氧后出現BS圖形與肌陣攣抽動具有相似的神經病理生理基礎^[5]。患兒局灶性發作與BS的肌陣攣抽動，這兩種癥狀的產生來自于不同的癲癇網絡，局灶性發作來源于大腦皮層的感覺運動皮層，在其發作過程中癥狀產生支配區的肌肉抖動或抽動現象屬于癲癇性的；而伴隨BS周期性的肌陣攣抽動（非痙攣發作）的癲癇網絡則來源于皮質、皮質下及腦干，甚至小腦，這種肌陣攣發作不一定都屬于癲癇性的，多數屬于非癲癇性，它需要網狀結構、腦干等結構的共同參與^[13]，可以自發發生，也可以是刺激敏感，屬于皮質下結構的過度電活動傳入產生異常反應引起的，一般此時ASMs治療無效^[13]。那既然無效，本文兩例患兒使用咪達唑侖后會不會加重的肌陣攣抽動呢？治療過程中兩例患兒曾試圖停用咪達唑侖，其BS圖形及肌陣攣抽動并未得到緩解，因而其肌陣攣抽動與誘發咪達唑侖副作用是否存在一定的相關性，以及更多的病因引起類似的癥狀則有待更多的研究和發現。

另外，兩例患兒影像學表明雙側丘腦均出現異常信號，基底節不同程度受損、腦萎縮等，容易產生錐體外系癥狀，如：共濟失調、遲發型運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合癥等等，從而加重或延續患兒后期的震顫及抽動等癥狀。

在數天甚至數周ASMs治療下，患兒癲癇持續發作無緩解，多種細胞因子基因和藥物運載體表達增強，神經元死亡及神經元重組化過程相互作用，形成很多異常神經元突觸及網絡連接，神經膠質細胞也不斷增生，產生多個癲癇病灶，影像學也隨之發生相應改變，多種癲癇發作或非癲癇癥狀會相互融合交集，共同存在；隨著病情進一步進展，逐漸演變為非驚厥持續狀態，并出現SSE^[3]：患兒表現為顏面、指趾末端細微抽動、眨眼及眼球運動等，EEG伴或不伴電臨床發作圖形。這些增加了診斷及治療的難度，容易導致嚴重的后遺癥甚至死亡。資料顯示心跳驟停后MSE患者的死亡率為90%～100%，而全麻后出現的肌陣攣抽動無癲癇則預后良好^[14]。Sandroni等^[15]納入94項研究，共計30 200例患者，發現EEG放電、全面抑制、BS模式預示不良結局（死亡、植物狀態、嚴重殘疾），假陽性率為0%。因此，當臨床中發現具有BS的肌陣攣抽動伴局灶/多灶性發作這一特征EEG時，常常提示患兒預后極為不佳，應受到高度重視，最好進行連續EEG監測，在ASMs治療無效時，應尋求其他如生酮飲食等替代療法。文獻報道，早期生酮飲食可能有助于改善患兒SRSE^[16]，還可以改善小鼠的心跳驟停缺氧BS后的肌陣攣抽動^[17]。

總之，對于SRSE的EEG，患兒容易受藥物、原發疾病、機體的應急狀態、免疫調控及持續放電帶來的繼發性腦損傷等多種因素的影響，變得愈發復雜難辨。因此，科學分析SRSE的EEG，加強SRSE癥狀的觀察，對臨床治療、康復、預后的評估有著特別重要的意義。

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