引用本文： 中國抗癲癇協會腦電圖和神經電生理分會. 臨床腦電圖報告規范. 癲癇雜志, 2022, 8(1): 38-40. doi: 10.7507/2096-0247.20220010 復制
腦電圖報告是對本次腦電圖檢查進行全面、簡要和有重點的描述，并做出腦電圖診斷。在大數據的背景下，腦電圖報告的基本條目、規范化術語和診斷標準是數據庫檢索、統計和大數據分析的基礎，也是腦電圖質量控制和數據評價標準統一的指標。因此本指南推薦由中國抗癲癇協會腦電圖和神經電生理分會推出的“臨床腦電圖電子報告系統”，該系統以結構化模塊和統一的專業術語為主架構，以自由文本模式作為補充，具有主題詞檢索、統計和數據分析功能。系統中附帶了對所有專業術語的定義和腦電圖診斷標準。這一報告系統可用于成人、兒童、ICU和新生兒的臨床腦電圖報告。
腦電圖報告應包括患者基本信息、腦電圖描述和腦電圖診斷三個部分。以下對腦電圖報告的要求適用于成人、兒童、癲癇監測單元、ICU以及癲癇外科術前評估的常規腦電圖和視頻腦電圖監測。新生兒腦電圖報告有其特殊要求（見指南八）。目前對顱內腦電圖記錄的報告模式尚缺乏共識。
1 患者基本信息
1.1 人口學信息
姓名、性別、出生日期、年齡（嬰幼兒和學齡期兒童精確到月，年長兒及成人精確到歲）。
1.2 醫療代碼
病歷號、腦電圖號、床號、申請科室和申請醫師等。
1.3 臨床診斷信息
可參考腦電圖申請單或入院病歷信息，盡可能使用標準化的疾病診斷名稱，以便于統計分析。電子報告數據庫提供了大多數常見疾病名稱供選擇使用。對于接受過癲癇手術或其他顱腦外科手術的患者，應注明手術部位和手術方式（切除、離斷、熱凝等），因為不同的術式對腦電圖的影響是不同的。
1.4 臨床治療信息
注明當前正在應用的抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medication, ASM，常用ASM可使用標準化縮寫，見表9-1）、精神科藥物、糖皮質激素類藥物、生酮飲食、神經調控治療，如迷走神經刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）、閉環反應性神經刺激（RNS），以及其他相關的藥物或非藥物治療。
表9-1
常用抗癲癇發作藥物（ASM）縮寫
1.5 腦電圖檢查信息
包括檢查日期、腦電圖檢查類型（常規腦電圖、視頻腦電圖等）、記錄時長、最后一次癲癇發作時間（幾月前、幾日前或幾小時前）、應用的腦電圖電極方案和附加電極部位、多導生理記錄項目和肌電圖的電極放置部位等。
1.6 患者狀態信息
注明記錄過程中患者的基本狀態，包括清醒、睡眠（自然睡眠、剝奪睡眠、藥物誘導睡眠）、發作后狀態（例如“記錄前2小時有一次全面強直-陣攣發作”）、意識障礙、昏迷（Glasgow昏迷評分）、機械輔助通氣等。癲癇患者應記錄末次發作時間。
1.7 其他可能影響腦電圖結果的各種信息
如頭顱影像學異常、遺傳學檢查結果及遺傳代謝病篩查結果等。
2 腦電圖記錄描述
對腦電圖記錄的描述應使閱讀報告的臨床醫生能根據腦電圖報告了解患者腦電圖的基本特點。報告應客觀而全面的描述各種狀態下的腦電圖特征（包括波形、波幅、頻率、節律、分布、出現方式、對誘發試驗、外界刺激或藥物的反應等基本要素）。描述中避免含有主觀結論。報告中應盡可能使用數據庫提供的標準化腦電圖術語，同時對特殊腦電圖現象也需要做出個體化的描述。腦電圖報告的描述部分應包括以下項目。
2.1 背景活動
2.1.1 枕區優勢節律
閉目安靜狀態下雙側枕區的節律或活動。
2.1.2 全圖清醒期背景活動特點。
2.2 誘發試驗
包括常規的過度換氣和間斷閃光刺激，以及對其他特殊誘發試驗或外界刺激的反應。
2.3 睡眠期
注明是否記錄到睡眠期及睡眠深度，以及標志性的睡眠波（如頂尖波、睡眠紡錘、K-綜合波等）是否正常出現。
2.4 發作間期癲癇樣放電
應描述放電出現時的狀態、觸發因素、波形、頻率、部位、數量、出現方式、對稱性等。如果同一患者在同一次記錄中有多種形式的發作間期放電，應根據主次順序分別描述。
2.5 發作事件
對監測過程中出現癲癇性發作及其他發作性事件，包括家屬指認的事件，均應做出電-臨床描述。
2.5.1 臨床癥狀學描述
發作時患者所處狀態（清醒或睡眠）、發作起始癥狀及其演變過程（例如：右側手指陣攣性抽動→擴散至右側前臂→口角右斜及雙上肢不對稱強直）。對癲癇性發作癥狀的描述應盡可能使用專業術語。如果同一患者在同一次記錄中有多種發作形式，應根據主次順序分別描述。
2.5.2 發作期腦電圖描述
與癥狀學對應的同期腦電圖變化，包括變化的起始部位和演變過程。如果發作期腦電圖沒有特殊變化，或被大量偽差掩蓋，也應據實描述。如果腦電圖出現明確的癲癇發作期模式，但不伴有臨床可見的行為改變（電發作），報告中也需進行描述。
2.5.3 對診斷性或治療性干預的反應
在監測中如對癲癇持續狀態患者靜脈應用抗驚厥藥物，或監測中出于診斷或治療目的給予其他干預措施（如靜脈應用維生素B6等），均應在報告中描述給藥時間、種類、劑量及用藥后的臨床和腦電圖反應。
2.6 其他特殊異常腦電圖
包括持續性或陣發性的廣泛性慢波、周期性波、暴發-抑制、低電壓、電靜息等。當存在這類腦電圖異常時，應描述患者的意識狀態。
3 腦電圖診斷
腦電圖診斷是基于患者年齡和腦電圖特征得出的結論。腦電圖診斷應簡單明了、主次分明，重點突出，原則上不涉及臨床診斷，如“中度背景異常，彌漫性δ慢波為主”，不應同時做出“符合病毒性腦炎改變”或“不符合局灶性癲癇”的肯定性或否定性診斷。對于腦電圖診斷應遵循以下原則：
3.1 成年人腦電圖
輕度、中度或重度異常僅用于對背景活動的診斷。對發作間期癲癇樣放電和癲癇發作應另外做出診斷，沒有異常程度的區分。
3.2 兒童腦電圖
診斷分為正常、正常范圍、界線性和異常。其中只有異常腦電圖具有明確意義，并應描述主要異常特征，包括背景異常、癲癇樣放電或其他異常特征。
3.3 視頻腦電圖
視頻腦電圖如監測到癲癇發作，可以根據發作癥狀學和發作期腦電圖，做出發作類型診斷，如“不典型失神發作”、“全面性強直發作”、“癲癇性痙攣”等，但不應做出癲癇綜合征的診斷，如“符合Lennox-Gastaut綜合征”或“符合West綜合征”。因為綜合征的診斷需要更全面的臨床信息。對于發作期腦電圖沒有特殊變化的臨床事件，在診斷中可據實描述，如“家長指認的發作性事件不伴有腦電圖改變”。鑒于頭皮腦電圖記錄的局限性，除非有非常肯定的證據，診斷“非癲癇性發作”應當慎重。
3.4 腦電圖報告解讀
腦電圖報告中不包含進一步的臨床解讀，腦電圖醫生也不需要向患者解讀腦電圖診斷結果的意義。應由臨床醫生結合全面臨床信息解讀腦電圖結果。但某些腦電圖特征對病因學診斷有高度提示意義，如Angelman綜合征、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、克雅氏病（CJD）等，可在腦電圖報告的診斷后面適當提出某些建議，如“具有Angelman綜合征的腦電圖特征，請結合臨床或進行遺傳學檢查”；或“請結合臨床關注克雅氏病的可能”等，以便向臨床醫生做出提示。
腦電圖報告是對本次腦電圖檢查進行全面、簡要和有重點的描述，并做出腦電圖診斷。在大數據的背景下，腦電圖報告的基本條目、規范化術語和診斷標準是數據庫檢索、統計和大數據分析的基礎，也是腦電圖質量控制和數據評價標準統一的指標。因此本指南推薦由中國抗癲癇協會腦電圖和神經電生理分會推出的“臨床腦電圖電子報告系統”，該系統以結構化模塊和統一的專業術語為主架構，以自由文本模式作為補充，具有主題詞檢索、統計和數據分析功能。系統中附帶了對所有專業術語的定義和腦電圖診斷標準。這一報告系統可用于成人、兒童、ICU和新生兒的臨床腦電圖報告。
腦電圖報告應包括患者基本信息、腦電圖描述和腦電圖診斷三個部分。以下對腦電圖報告的要求適用于成人、兒童、癲癇監測單元、ICU以及癲癇外科術前評估的常規腦電圖和視頻腦電圖監測。新生兒腦電圖報告有其特殊要求（見指南八）。目前對顱內腦電圖記錄的報告模式尚缺乏共識。
1 患者基本信息
1.1 人口學信息
姓名、性別、出生日期、年齡（嬰幼兒和學齡期兒童精確到月，年長兒及成人精確到歲）。
1.2 醫療代碼
病歷號、腦電圖號、床號、申請科室和申請醫師等。
1.3 臨床診斷信息
可參考腦電圖申請單或入院病歷信息，盡可能使用標準化的疾病診斷名稱，以便于統計分析。電子報告數據庫提供了大多數常見疾病名稱供選擇使用。對于接受過癲癇手術或其他顱腦外科手術的患者，應注明手術部位和手術方式（切除、離斷、熱凝等），因為不同的術式對腦電圖的影響是不同的。
1.4 臨床治療信息
注明當前正在應用的抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medication, ASM，常用ASM可使用標準化縮寫，見表9-1）、精神科藥物、糖皮質激素類藥物、生酮飲食、神經調控治療，如迷走神經刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）、閉環反應性神經刺激（RNS），以及其他相關的藥物或非藥物治療。
表9-1
常用抗癲癇發作藥物（ASM）縮寫
1.5 腦電圖檢查信息
包括檢查日期、腦電圖檢查類型（常規腦電圖、視頻腦電圖等）、記錄時長、最后一次癲癇發作時間（幾月前、幾日前或幾小時前）、應用的腦電圖電極方案和附加電極部位、多導生理記錄項目和肌電圖的電極放置部位等。
1.6 患者狀態信息
注明記錄過程中患者的基本狀態，包括清醒、睡眠（自然睡眠、剝奪睡眠、藥物誘導睡眠）、發作后狀態（例如“記錄前2小時有一次全面強直-陣攣發作”）、意識障礙、昏迷（Glasgow昏迷評分）、機械輔助通氣等。癲癇患者應記錄末次發作時間。
1.7 其他可能影響腦電圖結果的各種信息
如頭顱影像學異常、遺傳學檢查結果及遺傳代謝病篩查結果等。
2 腦電圖記錄描述
對腦電圖記錄的描述應使閱讀報告的臨床醫生能根據腦電圖報告了解患者腦電圖的基本特點。報告應客觀而全面的描述各種狀態下的腦電圖特征（包括波形、波幅、頻率、節律、分布、出現方式、對誘發試驗、外界刺激或藥物的反應等基本要素）。描述中避免含有主觀結論。報告中應盡可能使用數據庫提供的標準化腦電圖術語，同時對特殊腦電圖現象也需要做出個體化的描述。腦電圖報告的描述部分應包括以下項目。
2.1 背景活動
2.1.1 枕區優勢節律
閉目安靜狀態下雙側枕區的節律或活動。
2.1.2 全圖清醒期背景活動特點。
2.2 誘發試驗
包括常規的過度換氣和間斷閃光刺激，以及對其他特殊誘發試驗或外界刺激的反應。
2.3 睡眠期
注明是否記錄到睡眠期及睡眠深度，以及標志性的睡眠波（如頂尖波、睡眠紡錘、K-綜合波等）是否正常出現。
2.4 發作間期癲癇樣放電
應描述放電出現時的狀態、觸發因素、波形、頻率、部位、數量、出現方式、對稱性等。如果同一患者在同一次記錄中有多種形式的發作間期放電，應根據主次順序分別描述。
2.5 發作事件
對監測過程中出現癲癇性發作及其他發作性事件，包括家屬指認的事件，均應做出電-臨床描述。
2.5.1 臨床癥狀學描述
發作時患者所處狀態（清醒或睡眠）、發作起始癥狀及其演變過程（例如：右側手指陣攣性抽動→擴散至右側前臂→口角右斜及雙上肢不對稱強直）。對癲癇性發作癥狀的描述應盡可能使用專業術語。如果同一患者在同一次記錄中有多種發作形式，應根據主次順序分別描述。
2.5.2 發作期腦電圖描述
與癥狀學對應的同期腦電圖變化，包括變化的起始部位和演變過程。如果發作期腦電圖沒有特殊變化，或被大量偽差掩蓋，也應據實描述。如果腦電圖出現明確的癲癇發作期模式，但不伴有臨床可見的行為改變（電發作），報告中也需進行描述。
2.5.3 對診斷性或治療性干預的反應
在監測中如對癲癇持續狀態患者靜脈應用抗驚厥藥物，或監測中出于診斷或治療目的給予其他干預措施（如靜脈應用維生素B6等），均應在報告中描述給藥時間、種類、劑量及用藥后的臨床和腦電圖反應。
2.6 其他特殊異常腦電圖
包括持續性或陣發性的廣泛性慢波、周期性波、暴發-抑制、低電壓、電靜息等。當存在這類腦電圖異常時，應描述患者的意識狀態。
3 腦電圖診斷
腦電圖診斷是基于患者年齡和腦電圖特征得出的結論。腦電圖診斷應簡單明了、主次分明，重點突出，原則上不涉及臨床診斷，如“中度背景異常，彌漫性δ慢波為主”，不應同時做出“符合病毒性腦炎改變”或“不符合局灶性癲癇”的肯定性或否定性診斷。對于腦電圖診斷應遵循以下原則：
3.1 成年人腦電圖
輕度、中度或重度異常僅用于對背景活動的診斷。對發作間期癲癇樣放電和癲癇發作應另外做出診斷，沒有異常程度的區分。
3.2 兒童腦電圖
診斷分為正常、正常范圍、界線性和異常。其中只有異常腦電圖具有明確意義，并應描述主要異常特征，包括背景異常、癲癇樣放電或其他異常特征。
3.3 視頻腦電圖
視頻腦電圖如監測到癲癇發作，可以根據發作癥狀學和發作期腦電圖，做出發作類型診斷，如“不典型失神發作”、“全面性強直發作”、“癲癇性痙攣”等，但不應做出癲癇綜合征的診斷，如“符合Lennox-Gastaut綜合征”或“符合West綜合征”。因為綜合征的診斷需要更全面的臨床信息。對于發作期腦電圖沒有特殊變化的臨床事件，在診斷中可據實描述，如“家長指認的發作性事件不伴有腦電圖改變”。鑒于頭皮腦電圖記錄的局限性，除非有非常肯定的證據，診斷“非癲癇性發作”應當慎重。
3.4 腦電圖報告解讀
腦電圖報告中不包含進一步的臨床解讀，腦電圖醫生也不需要向患者解讀腦電圖診斷結果的意義。應由臨床醫生結合全面臨床信息解讀腦電圖結果。但某些腦電圖特征對病因學診斷有高度提示意義，如Angelman綜合征、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、克雅氏病（CJD）等，可在腦電圖報告的診斷后面適當提出某些建議，如“具有Angelman綜合征的腦電圖特征，請結合臨床或進行遺傳學檢查”；或“請結合臨床關注克雅氏病的可能”等，以便向臨床醫生做出提示。
