腦電圖在神經系統疾病的診斷與鑒別診斷中應用比較廣泛，但其理論抽象、波形變化多樣，學習難度較大。為提高腦電圖教學質量，培養腦電圖人才，提高閱圖和判圖水平，根據不同層次人才培養的需求量身制定教學計劃，聯合開展多模式教學，以增強學員的學習興趣和腦電圖分析能力。
引用本文： 吳倩儀, 何娜. “量體裁衣”式教學計劃聯合多模式教學在腦電圖教學中的應用探討. 癲癇雜志, 2022, 8(2): 163-165. doi: 10.7507/2096-0247.202111009 復制
腦電圖是通過放置適當的電極，經過放大器，將腦部神經元生物電活動放大數百萬倍后，記錄下來的腦電活動，是反映腦功能的一項重要檢查，具有簡便、客觀、無創等優點。腦電圖在神經系統疾病的診斷與鑒別診斷中應用非常廣泛，例如：顱內感染、自身免疫性腦炎、代謝性腦病等[1–3]；尤其是在發作性神經系統疾病中作用更為突出，譬如癲癇，運動誘發的運動障礙等[4, 5]，各自具有特殊的腦電圖改變，包括波幅、頻率、波形等等。腦電圖在腦死亡的判斷中亦尤為重[6]。因此，腦電圖已成為神經系統疾病臨床診斷、治療和預后評估中不可缺少的檢查手段之一。鑒于此，每個神經科醫生都需要了解甚至掌握腦電圖的判讀方法。然而腦電圖內容廣泛且抽象，圖形復雜，生澀難懂；而單純掌握腦電圖的閱圖，不與臨床實際結合，可能會誤判腦電圖的臨床意義，也不利于腦電圖在臨床應用的廣泛開展。針對這些問題，我們根據學員的實際情況和各層次人才培養的需求量身制定教學計劃，并合理組織利用多種教學方法，讓學員從淺入深、從理論到實踐，一步步深化腦電圖的學習。
1 分層次量身制定教學計劃
來學習或進修腦電圖的學員有電診斷技術人員、神經內科專科醫生、以及神經病學研究生、神經內科住院醫師規培生等。他們的學歷、工作經歷及工作經驗不同，對腦電圖學習的目的也因人而異。例如：對于電診斷技術人員，其學習和培養的主要目的是規范和熟練掌握腦電圖操作技術，以及學習如何書寫最基本的腦電圖報告；對于神經內科專科醫生，他們進修目的除了懂得腦電圖報告描述的意義，可能更想著重了解腦電圖與臨床疾病的關系，如何應用腦電圖了解病情、判斷疾病和指導調整治療方案；而對于神經病學研究生或住院醫師規培生，其培養目的是掌握腦電圖基本操作技術、閱圖技巧及其在常見疾病中的應用，為后續的神經內科專科醫生、電診斷技術人員儲備人才。但是，對于神經病學研究生或規培生而言，其在校期間沒有專門的腦電圖課程，前期臨床經驗缺乏、培訓周期短，且入科時大多為零基礎，如何讓此類學員能在有限培訓期內快速掌握腦電圖相關知識，是腦電圖教學中的難點之一。因此，需要根據學員的具體情況，量體裁衣，分層次制定合理的教學計劃，以達到更好的教學效果。
2 采用一對一教學和示范教學提高操作技能
規范的技術操作是腦電圖學習的基石。這些腦電圖技術操作包括：規范電極安放（國際10-20系統[7]）、各種腦電誘發試驗的規范操作、儀器的規范使用及維護等。對于技術規范操作，我們采取一對一的教學模式。針對規范的電極安放，由一名帶教老師帶領一名學員、手把手地教導安裝，以國際10-20系統為標準，讓學員明確每個記錄電極貼的具體位置和大概記錄腦區。腦電誘發試驗是用各種生理或非生理的方式誘發出現異常波或癲癇樣波。常見的誘發試驗常規包括了睜-閉眼試驗、過度換氣、間斷閃光刺激等。在教導各種腦電誘發試驗具體操作方式的同時，除了采用一對一教學外，還應用示范教學，在臨床實際應用中，以不同類型的患者為藍本，示范各類型腦電誘發試驗成功、失敗或其他異常情況時的腦電圖改變，從而普及各種誘發試驗的目的、陽性表現及其臨床意義。
3 充分利用多媒體教學扎實掌握腦電圖基本理論知識
學員還需要學習腦電圖基本理論，了解腦電圖基本原理，以便更好理解腦電圖。為讓學員更直觀和更感性的認識腦電圖，提前收集并分類好大量圖例，其中包括正常清醒腦電圖、睡眠各期腦電圖、良性變異，各種慢波異常、癲癇樣放電等典型圖例。充分利用現代化多媒體教學手段，制作PPT電子教案、小短視頻等，在典型的腦電圖圖例中，可插入或鏈接立體神經解剖、腦電圖基本理論知識，使學員可以生動直觀地理解、甚至掌握枯燥而乏味的理論知識，并易于與臨床實際相結合。短小精悍的聲頻資料可以有效地激發學員的學習興趣，提高教學效果，尤其是在枯燥的理論學習階段。在前期的基本理論學習后，再合理組織“腦力激蕩”閱圖競賽，以PPT閃放的方式，先讓學員快速閱圖、判別為正常或異常腦電圖，隨后由帶教老師一一解讀、并指出異常之處，可加深學員對典型腦電圖圖例的掌握。
另外，癲癇的臨床發作類型多樣，其放電起始部位不同、累及的癲癇網絡不同，腦電圖的圖形亦完全不同、形式多樣。因此，我們提前收集不同類型癲癇發作的典型腦電及視頻錄像，讓學員觀看癲癇發作視頻錄像，并閱讀相應腦電改變，在帶教老師的指導下，讓學員觀看視頻后提煉出癲癇發作動作的先后順序，結合腦電演變特點，總結出癲癇發作類型，推測出可能的發作期腦電的起始部位。通過這樣的學習，讓學員既掌握了癲癇發作的特征性表現，又可了解各種發作的特征性腦電改變。
4 開展PBL教學培養腦電圖閱圖的臨床思維
PBL（Problem-based learning）是基于問題的提問式教學模式，其以問題為導向，一步一步地漸進式學習，由淺入深地開掘學員的臨床思維，調動學生的主動性和積極性[8]。伴中央顳區棘波的兒童良性癲癇（BECT）是癲癇專科中一類常見且具有典型腦電圖改變的癲癇類型[9]，以此為例，首先，誘導學員們帶著問題閱讀腦電圖：① 腦電背景是否正常；② 有無異常電活動；③ 異常活動出現部位；④ 異常活動出現時間，清醒？睡眠？各有無差別？按照上述問題，誘導學員一步一步掌握閱圖的基本要素，得出的結果是該患者背景腦電基本正常，清醒期及睡眠期可見單側或雙側Rolandic區放電，睡眠期放電明顯增多。僅僅得出了腦電圖的基本解讀是遠遠不夠的，還需要與臨床結合，清楚這些腦電圖異常代表的臨床含義。因此，在已得出腦電圖的異常描述后，仍以PBL教學，學員們按以下問題對所提供的臨床病例資料進行閱讀及討論：① 患者發病年齡；② 起病誘因是什么；③ 什么狀態下發病；④ 臨床表現，初步判斷發作類型；⑤ 發作頻率；⑥ 有無家族史；⑦ 相關輔助檢查結果，如磁共振、PET-CT等[10]。根據以上問題，閱讀臨床病史資料后得出：患者學齡期起病，無明顯誘因每次發作均在剛入睡之后，發作類型為CPS、GTCS或sGTCS，每年發作1～2次，否認家族中有類似癲癇患者，起病后頭顱磁共振未經明顯異常。因此，結合腦電圖典型改變及臨床資料，可明確診斷為BECT。通過以問題形式分析典型案例，可以讓學員從繁瑣的資料中抽絲剝繭，抽取精華，更容易分析出特征性腦電圖，也可以更好聯系臨床，對后續的治療更具有指導價值。此外，我們還可以設置情景，讓學員們分析討論另外一份有Rolandic區放電的腦電圖，其可能的臨床診斷是什么？最后結合患者真實病史驗證最終答案，從而激發學員們學習積極性。
5 開展CBL教學培養腦電圖診斷與鑒別診斷能力
腦電圖的閱圖，若只停留在只會分析儀器上顯示的腦電波形，只會辨認腦電圖形是不夠的，要讀懂一份腦電圖需要與臨床實際緊密結合，從而明確各種圖形提示的臨床意義。在此基礎上，采用CBL（Case-based learning）教學方式，以臨床實際病例case-by-case地進行指導分析[11]。如一例10歲患兒，視頻腦電圖可見一側Rolandic區典型的尖慢波放電，若單純看腦電圖結果，可能會被認為是癲癇患者。結合臨床，這是一名因為眨眼、聳肩、伸頸等不自主抽動來就診的患兒，臨床診斷為抽動癥。有報道抽動癥腦電圖異常率在12%～75%之間，表現為背景腦電變慢或θ波增多；也有報道抽動癥癲癇樣放電率為8.8%，常見于額或中央區陣發棘尖波，偶亦可見于Rolandic區棘波發放。因此，有Rolandic區典型尖慢波放電，并不意味著一定就是癲癇患者，還有可能是抽動癥患兒[12]，需要與臨床病史綜合分析，方能得出腦電圖最佳的臨床意義。再例如，每每談及周期性三相波，很多人就會想到克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）[13]。因為周期性三相波對CJD診斷的特異性為67%，敏感性為86%[14]。但我們不能監測到三相波就考慮該患者為CJD，其實周期性三相波還可見于其他系統疾病引起的代謝性腦病患者，如肝性腦病、腎性腦病等，還可見于部分癡呆疾病患者[15]。從腦電圖圖形而言，區別點僅僅在于此類疾病的周期性復合波不如CJD相關的三相波規律和持續；而從臨床意義而言，其疾病的發展、治療及其預后都相差甚大。因此，看到一份周期性三相波的腦電圖，必須緊密結合其臨床，方能作出合理正確的腦電圖臨床意義的判斷。
綜上，在腦電圖的教學當中，首先應清楚了解各層次人才培養的需求，有的放矢、量體裁衣地制定符合各層次人才培養的教學計劃，再通過合理應用多種教學方法，以積極調動學員的學習興趣、滿足各層次人才培養的需求，努力提升教學質量，培養更多專業的腦電圖醫技人員。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
腦電圖是通過放置適當的電極，經過放大器，將腦部神經元生物電活動放大數百萬倍后，記錄下來的腦電活動，是反映腦功能的一項重要檢查，具有簡便、客觀、無創等優點。腦電圖在神經系統疾病的診斷與鑒別診斷中應用非常廣泛，例如：顱內感染、自身免疫性腦炎、代謝性腦病等[1–3]；尤其是在發作性神經系統疾病中作用更為突出，譬如癲癇，運動誘發的運動障礙等[4, 5]，各自具有特殊的腦電圖改變，包括波幅、頻率、波形等等。腦電圖在腦死亡的判斷中亦尤為重[6]。因此，腦電圖已成為神經系統疾病臨床診斷、治療和預后評估中不可缺少的檢查手段之一。鑒于此，每個神經科醫生都需要了解甚至掌握腦電圖的判讀方法。然而腦電圖內容廣泛且抽象，圖形復雜，生澀難懂；而單純掌握腦電圖的閱圖，不與臨床實際結合，可能會誤判腦電圖的臨床意義，也不利于腦電圖在臨床應用的廣泛開展。針對這些問題，我們根據學員的實際情況和各層次人才培養的需求量身制定教學計劃，并合理組織利用多種教學方法，讓學員從淺入深、從理論到實踐，一步步深化腦電圖的學習。
1 分層次量身制定教學計劃
來學習或進修腦電圖的學員有電診斷技術人員、神經內科專科醫生、以及神經病學研究生、神經內科住院醫師規培生等。他們的學歷、工作經歷及工作經驗不同，對腦電圖學習的目的也因人而異。例如：對于電診斷技術人員，其學習和培養的主要目的是規范和熟練掌握腦電圖操作技術，以及學習如何書寫最基本的腦電圖報告；對于神經內科專科醫生，他們進修目的除了懂得腦電圖報告描述的意義，可能更想著重了解腦電圖與臨床疾病的關系，如何應用腦電圖了解病情、判斷疾病和指導調整治療方案；而對于神經病學研究生或住院醫師規培生，其培養目的是掌握腦電圖基本操作技術、閱圖技巧及其在常見疾病中的應用，為后續的神經內科專科醫生、電診斷技術人員儲備人才。但是，對于神經病學研究生或規培生而言，其在校期間沒有專門的腦電圖課程，前期臨床經驗缺乏、培訓周期短，且入科時大多為零基礎，如何讓此類學員能在有限培訓期內快速掌握腦電圖相關知識，是腦電圖教學中的難點之一。因此，需要根據學員的具體情況，量體裁衣，分層次制定合理的教學計劃，以達到更好的教學效果。
2 采用一對一教學和示范教學提高操作技能
規范的技術操作是腦電圖學習的基石。這些腦電圖技術操作包括：規范電極安放（國際10-20系統[7]）、各種腦電誘發試驗的規范操作、儀器的規范使用及維護等。對于技術規范操作，我們采取一對一的教學模式。針對規范的電極安放，由一名帶教老師帶領一名學員、手把手地教導安裝，以國際10-20系統為標準，讓學員明確每個記錄電極貼的具體位置和大概記錄腦區。腦電誘發試驗是用各種生理或非生理的方式誘發出現異常波或癲癇樣波。常見的誘發試驗常規包括了睜-閉眼試驗、過度換氣、間斷閃光刺激等。在教導各種腦電誘發試驗具體操作方式的同時，除了采用一對一教學外，還應用示范教學，在臨床實際應用中，以不同類型的患者為藍本，示范各類型腦電誘發試驗成功、失敗或其他異常情況時的腦電圖改變，從而普及各種誘發試驗的目的、陽性表現及其臨床意義。
3 充分利用多媒體教學扎實掌握腦電圖基本理論知識
學員還需要學習腦電圖基本理論，了解腦電圖基本原理，以便更好理解腦電圖。為讓學員更直觀和更感性的認識腦電圖，提前收集并分類好大量圖例，其中包括正常清醒腦電圖、睡眠各期腦電圖、良性變異，各種慢波異常、癲癇樣放電等典型圖例。充分利用現代化多媒體教學手段，制作PPT電子教案、小短視頻等，在典型的腦電圖圖例中，可插入或鏈接立體神經解剖、腦電圖基本理論知識，使學員可以生動直觀地理解、甚至掌握枯燥而乏味的理論知識，并易于與臨床實際相結合。短小精悍的聲頻資料可以有效地激發學員的學習興趣，提高教學效果，尤其是在枯燥的理論學習階段。在前期的基本理論學習后，再合理組織“腦力激蕩”閱圖競賽，以PPT閃放的方式，先讓學員快速閱圖、判別為正常或異常腦電圖，隨后由帶教老師一一解讀、并指出異常之處，可加深學員對典型腦電圖圖例的掌握。
另外，癲癇的臨床發作類型多樣，其放電起始部位不同、累及的癲癇網絡不同，腦電圖的圖形亦完全不同、形式多樣。因此，我們提前收集不同類型癲癇發作的典型腦電及視頻錄像，讓學員觀看癲癇發作視頻錄像，并閱讀相應腦電改變，在帶教老師的指導下，讓學員觀看視頻后提煉出癲癇發作動作的先后順序，結合腦電演變特點，總結出癲癇發作類型，推測出可能的發作期腦電的起始部位。通過這樣的學習，讓學員既掌握了癲癇發作的特征性表現，又可了解各種發作的特征性腦電改變。
4 開展PBL教學培養腦電圖閱圖的臨床思維
PBL（Problem-based learning）是基于問題的提問式教學模式，其以問題為導向，一步一步地漸進式學習，由淺入深地開掘學員的臨床思維，調動學生的主動性和積極性[8]。伴中央顳區棘波的兒童良性癲癇（BECT）是癲癇專科中一類常見且具有典型腦電圖改變的癲癇類型[9]，以此為例，首先，誘導學員們帶著問題閱讀腦電圖：① 腦電背景是否正常；② 有無異常電活動；③ 異常活動出現部位；④ 異常活動出現時間，清醒？睡眠？各有無差別？按照上述問題，誘導學員一步一步掌握閱圖的基本要素，得出的結果是該患者背景腦電基本正常，清醒期及睡眠期可見單側或雙側Rolandic區放電，睡眠期放電明顯增多。僅僅得出了腦電圖的基本解讀是遠遠不夠的，還需要與臨床結合，清楚這些腦電圖異常代表的臨床含義。因此，在已得出腦電圖的異常描述后，仍以PBL教學，學員們按以下問題對所提供的臨床病例資料進行閱讀及討論：① 患者發病年齡；② 起病誘因是什么；③ 什么狀態下發病；④ 臨床表現，初步判斷發作類型；⑤ 發作頻率；⑥ 有無家族史；⑦ 相關輔助檢查結果，如磁共振、PET-CT等[10]。根據以上問題，閱讀臨床病史資料后得出：患者學齡期起病，無明顯誘因每次發作均在剛入睡之后，發作類型為CPS、GTCS或sGTCS，每年發作1～2次，否認家族中有類似癲癇患者，起病后頭顱磁共振未經明顯異常。因此，結合腦電圖典型改變及臨床資料，可明確診斷為BECT。通過以問題形式分析典型案例，可以讓學員從繁瑣的資料中抽絲剝繭，抽取精華，更容易分析出特征性腦電圖，也可以更好聯系臨床，對后續的治療更具有指導價值。此外，我們還可以設置情景，讓學員們分析討論另外一份有Rolandic區放電的腦電圖，其可能的臨床診斷是什么？最后結合患者真實病史驗證最終答案，從而激發學員們學習積極性。
5 開展CBL教學培養腦電圖診斷與鑒別診斷能力
腦電圖的閱圖，若只停留在只會分析儀器上顯示的腦電波形，只會辨認腦電圖形是不夠的，要讀懂一份腦電圖需要與臨床實際緊密結合，從而明確各種圖形提示的臨床意義。在此基礎上，采用CBL（Case-based learning）教學方式，以臨床實際病例case-by-case地進行指導分析[11]。如一例10歲患兒，視頻腦電圖可見一側Rolandic區典型的尖慢波放電，若單純看腦電圖結果，可能會被認為是癲癇患者。結合臨床，這是一名因為眨眼、聳肩、伸頸等不自主抽動來就診的患兒，臨床診斷為抽動癥。有報道抽動癥腦電圖異常率在12%～75%之間，表現為背景腦電變慢或θ波增多；也有報道抽動癥癲癇樣放電率為8.8%，常見于額或中央區陣發棘尖波，偶亦可見于Rolandic區棘波發放。因此，有Rolandic區典型尖慢波放電，并不意味著一定就是癲癇患者，還有可能是抽動癥患兒[12]，需要與臨床病史綜合分析，方能得出腦電圖最佳的臨床意義。再例如，每每談及周期性三相波，很多人就會想到克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）[13]。因為周期性三相波對CJD診斷的特異性為67%，敏感性為86%[14]。但我們不能監測到三相波就考慮該患者為CJD，其實周期性三相波還可見于其他系統疾病引起的代謝性腦病患者，如肝性腦病、腎性腦病等，還可見于部分癡呆疾病患者[15]。從腦電圖圖形而言，區別點僅僅在于此類疾病的周期性復合波不如CJD相關的三相波規律和持續；而從臨床意義而言，其疾病的發展、治療及其預后都相差甚大。因此，看到一份周期性三相波的腦電圖，必須緊密結合其臨床，方能作出合理正確的腦電圖臨床意義的判斷。
綜上，在腦電圖的教學當中，首先應清楚了解各層次人才培養的需求，有的放矢、量體裁衣地制定符合各層次人才培養的教學計劃，再通過合理應用多種教學方法，以積極調動學員的學習興趣、滿足各層次人才培養的需求，努力提升教學質量，培養更多專業的腦電圖醫技人員。
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