陣發性交感神經過度興奮（Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是各種急性彌漫性或多灶性腦部疾病的一種相對常見但通常不能正確識別的并發癥。它通常是在某種形式的外部刺激后，反復發作的心動過速、呼吸急促、高血壓、大汗、發熱等交感反應，并出現肌張力及姿勢異常，常易與癲癇疾病混肴。PSH主要依靠臨床診斷，若不能早診斷、早治療，PSH會隨時間惡化，并可能導致嚴重的并發癥。盡管目前關于PSH的治療手段缺乏統一標準，但PSH是可治療的疾病，減少可能觸發發作的任何外部刺激，合理的藥物干預可以減輕病情，改善預后。
引用本文： 周傳彬, 周倩, 李瑜霞, 顧美娟. 陣發性交感神經過度興奮的診治進展. 癲癇雜志, 2022, 8(3): 256-259. doi: 10.7507/2096-0247.202111001 復制
陣發性交感神經過度興奮（Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是一種臨床綜合征，在嚴重的急性腦損傷患者中表現為陣發性發作和短暫交感神經興奮體征（心動過速、高血壓、呼吸急促、發熱、出汗和肌張力增高及異常姿勢）。PSH曾有多種不同名稱，如自主神經風暴、交感神經風暴、下丘腦調節異常綜合征、間腦癲癇等[1,2]，直到2014年國際共識統一將該綜合征命名為PSH，因為它反映了該綜合征的主要特征（突然發作的過度交感神經反應）及其潛在機制（交感功能亢進）[3]。
1 病因及發病機制
PSH最常見的病因為嚴重顱腦外傷史[4]，其他與PSH相關的主要病因包括缺血缺氧性腦病、自身免疫性腦炎、中樞神經系統感染、顱內出血及急性腦積水等[5-8]。PSH的發病機制尚未得到很好的闡明。通常認為可能存在以下幾種機制：
1.1 斷連機制學說
PSH是由于急性腦損傷導致皮層高級交感抑制中樞與間腦和腦干低級交感興奮中樞之間的連接斷開所致。大腦皮層高位抑制中樞受損后，腦干及間腦交感神經低位興奮中樞過度活躍，興奮性神經元活動增加，釋放交感反應[9-10]。該學說可以很好的解釋患者的交感風暴表現，但該學說無法很好地闡明對于輕微的無害刺激患者的過度反射性表現，故有學者進一步提出了EIR模型學說。
1.2 興奮/抑制比模型學說
興奮/抑制比（Excitatory inhibitory ratio，EIR）模型最早由Baguley[11]提出，認為調節脊髓傳入刺激反射程度的高位抑制中樞為間腦和腦干，故間腦和腦干損傷時，外界微小無害刺激被放大，產生痛覺過敏現象，故在脊髓中樞水平產生異常反射，出現肌肉興奮和異常運動。
1.3 軸索損傷
交感反應受多個皮質和皮質下區域調節，故局灶性腦損傷極少導致PSH的發展。相反，彌漫性或多灶性腦損傷易導致PSH的發生。神經影像學研究發現PSH與彌漫性軸索損傷有關。彌散張量成像磁共振成像顯示，當胼胝體后部和內囊后肢的白質束斷開時，PSH更為常見[12-15]。
1.4 神經內分泌機制
交感神經發作與激素水平相關，故有學者提出下丘腦-垂體-腎上腺軸異常可能導致PSH發生。腦損傷導致了垂體功能受損，促腎上腺皮質激素分泌減少，負反饋作用促使促皮質激素釋放激素的大量分泌，導致 PSH 的發生[16]。隨后有學者發現，PSH發作時患者血中兒茶酚胺的水平顯著升高，驗證了神經內分泌這一假說[17]。
2 診斷
PSH起病迅速，突然發作，大多數發作是由外部刺激觸發的，但有些發作可能是在沒有明顯誘因的情況下發生的。典型發作包括竇性心動過速，收縮期高血壓，呼吸加快伴呼吸亢進（即過度換氣）、大量出汗和高熱等，易與植物神經癲癇混肴。肌張力障礙是較嚴重的臨床表現之一，肌肉收縮可能非常明顯，甚至導致肌肉纖維損傷，易與癲癇強直性發作混肴[18]。
2014年國際共識提出了PSH標準化的診斷標準，PSH-AM成為目前廣泛應用的臨床診斷工具[3]。它包含一個臨床特征量表，該量表對每個發作期間的交感神經癥狀的嚴重程度進行分類，還包括一個診斷可能性工具，該工具根據該疾病的特征特征來評估PSH診斷的確定性。 將這兩個組成部分組合在一起，即可反映出對PSH診斷的置信度[4, 19]。詳見表1、2、3。
表1
PSH臨床特征評分表
PSH的鑒別診斷廣泛，包括與各種神經系統疾病和其他系統疾病的鑒別，尤其是與植物神經癲癇相鑒別，詳見表4。PSH早期診斷很重要，減少不必要的抗生素或抗癲癇藥的使用，從而改善預后。
表4
PSH與植物神經癲癇的鑒別
3 治療
3.1 一般治療
任何可能觸發PSH發作的刺激都應減少到最低程度，適當鎮靜是必要的，但是這些患者通常有重大神經系統疾病，因此需密切觀察。PSH發作期間的呼吸急促可能導致換氣過度和低碳酸血癥，進而可能引起腦血管收縮和灌注不足，必要時需使用機械通氣。 PSH患者會隨時間發展出現繼發性并發癥，包括脫水、電解質紊亂、營養不良和肌肉攣縮等，應適當補液、補充營養，保證機體代謝需求，同時進行康復訓練。
3.2 藥物治療
目前藥物治療仍是PSH主要的治療手段，目前雖然尚無統一的藥物治療標準，但在多數報告中顯示嗎啡、苯二氮卓類、可樂定、普萘洛爾、加巴噴丁和巴氯芬有一定的臨床療效[20-24]。詳見表5。
表5
PSH的相關治療藥物
嗎啡是一種阿片類藥物，激活阿片受體，可抑制中樞神經系統下傳通路，起到強大的鎮痛、鎮靜作用[21]。苯二氮卓類藥物是γ-氨基丁酸-A（GABA-A）受體激動劑，被認為作用于中樞神經系統的邊緣系統、丘腦和下丘腦區域，導致廣泛的神經抑制[25]。二者常見的不良反應包括過度鎮靜和呼吸抑制，這將影響神經系統評估和恢復。可樂定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有降壓、鎮靜和鎮痛作用。可樂定的抗高血壓作用源于對孤束核抑制神經元的激動作用，這些作用導致中樞神經系統的交感神經興奮性降低[20]。 普萘洛爾是一種親脂性非心臟選擇性β腎上腺素受體拮抗劑，具有負性的變時和降壓作用，它具有在不引起鎮靜作用的情況下減弱交感神經興奮性的優點[22,26]。 巴氯芬是一種GABA-B受體激動劑，主要作用于脊髓水平，可減少對突觸前神經元興奮性的輸入，同時增加對突觸后神經元的抑制性信號傳導，故常用于治療肌肉痙攣。 此外，巴氯芬可抑制中腦邊緣和黑質紋狀體多巴胺能神經元，從而增強迷走神經的興奮性，間接減弱交感神經的興奮性[27]。最后，盡管加巴噴丁的確切機理尚不清楚，但已發現它對負責抑制中樞神經系統釋放的電壓門控鈣通道的α-2δ蛋白亞基具有親和力，推測由此減輕交感神經興奮性[20]。
4 預后
研究發現，年輕男性、入院時收縮壓較高以及彌漫性軸索損傷、腦室內出血及蛛網膜下腔出血是臨床 PSH 早期發展的獨立危險因素，預后較差[28]。
5 小結
PSH是各種急性彌漫性或多灶性腦部疾病的一種相對常見但通常不能正確識別的并發癥，常易與癲癇等疾病混肴。PSH主要依靠臨床診斷，PSH-AM成為目前廣泛應用的臨床診斷工具。早診斷、早治療，合理的藥物干預可以減輕病情，同時減少抗生素及抗癲癇藥物的誤用，改善患者預后。
表2
PSH診斷可能性工具表
表3
PSH-AM評估結果判別表
陣發性交感神經過度興奮（Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是一種臨床綜合征，在嚴重的急性腦損傷患者中表現為陣發性發作和短暫交感神經興奮體征（心動過速、高血壓、呼吸急促、發熱、出汗和肌張力增高及異常姿勢）。PSH曾有多種不同名稱，如自主神經風暴、交感神經風暴、下丘腦調節異常綜合征、間腦癲癇等[1,2]，直到2014年國際共識統一將該綜合征命名為PSH，因為它反映了該綜合征的主要特征（突然發作的過度交感神經反應）及其潛在機制（交感功能亢進）[3]。
1 病因及發病機制
PSH最常見的病因為嚴重顱腦外傷史[4]，其他與PSH相關的主要病因包括缺血缺氧性腦病、自身免疫性腦炎、中樞神經系統感染、顱內出血及急性腦積水等[5-8]。PSH的發病機制尚未得到很好的闡明。通常認為可能存在以下幾種機制：
1.1 斷連機制學說
PSH是由于急性腦損傷導致皮層高級交感抑制中樞與間腦和腦干低級交感興奮中樞之間的連接斷開所致。大腦皮層高位抑制中樞受損后，腦干及間腦交感神經低位興奮中樞過度活躍，興奮性神經元活動增加，釋放交感反應[9-10]。該學說可以很好的解釋患者的交感風暴表現，但該學說無法很好地闡明對于輕微的無害刺激患者的過度反射性表現，故有學者進一步提出了EIR模型學說。
1.2 興奮/抑制比模型學說
興奮/抑制比（Excitatory inhibitory ratio，EIR）模型最早由Baguley[11]提出，認為調節脊髓傳入刺激反射程度的高位抑制中樞為間腦和腦干，故間腦和腦干損傷時，外界微小無害刺激被放大，產生痛覺過敏現象，故在脊髓中樞水平產生異常反射，出現肌肉興奮和異常運動。
1.3 軸索損傷
交感反應受多個皮質和皮質下區域調節，故局灶性腦損傷極少導致PSH的發展。相反，彌漫性或多灶性腦損傷易導致PSH的發生。神經影像學研究發現PSH與彌漫性軸索損傷有關。彌散張量成像磁共振成像顯示，當胼胝體后部和內囊后肢的白質束斷開時，PSH更為常見[12-15]。
1.4 神經內分泌機制
交感神經發作與激素水平相關，故有學者提出下丘腦-垂體-腎上腺軸異常可能導致PSH發生。腦損傷導致了垂體功能受損，促腎上腺皮質激素分泌減少，負反饋作用促使促皮質激素釋放激素的大量分泌，導致 PSH 的發生[16]。隨后有學者發現，PSH發作時患者血中兒茶酚胺的水平顯著升高，驗證了神經內分泌這一假說[17]。
2 診斷
PSH起病迅速，突然發作，大多數發作是由外部刺激觸發的，但有些發作可能是在沒有明顯誘因的情況下發生的。典型發作包括竇性心動過速，收縮期高血壓，呼吸加快伴呼吸亢進（即過度換氣）、大量出汗和高熱等，易與植物神經癲癇混肴。肌張力障礙是較嚴重的臨床表現之一，肌肉收縮可能非常明顯，甚至導致肌肉纖維損傷，易與癲癇強直性發作混肴[18]。
2014年國際共識提出了PSH標準化的診斷標準，PSH-AM成為目前廣泛應用的臨床診斷工具[3]。它包含一個臨床特征量表，該量表對每個發作期間的交感神經癥狀的嚴重程度進行分類，還包括一個診斷可能性工具，該工具根據該疾病的特征特征來評估PSH診斷的確定性。 將這兩個組成部分組合在一起，即可反映出對PSH診斷的置信度[4, 19]。詳見表1、2、3。
表1
PSH臨床特征評分表
PSH的鑒別診斷廣泛，包括與各種神經系統疾病和其他系統疾病的鑒別，尤其是與植物神經癲癇相鑒別，詳見表4。PSH早期診斷很重要，減少不必要的抗生素或抗癲癇藥的使用，從而改善預后。
表4
PSH與植物神經癲癇的鑒別
3 治療
3.1 一般治療
任何可能觸發PSH發作的刺激都應減少到最低程度，適當鎮靜是必要的，但是這些患者通常有重大神經系統疾病，因此需密切觀察。PSH發作期間的呼吸急促可能導致換氣過度和低碳酸血癥，進而可能引起腦血管收縮和灌注不足，必要時需使用機械通氣。 PSH患者會隨時間發展出現繼發性并發癥，包括脫水、電解質紊亂、營養不良和肌肉攣縮等，應適當補液、補充營養，保證機體代謝需求，同時進行康復訓練。
3.2 藥物治療
目前藥物治療仍是PSH主要的治療手段，目前雖然尚無統一的藥物治療標準，但在多數報告中顯示嗎啡、苯二氮卓類、可樂定、普萘洛爾、加巴噴丁和巴氯芬有一定的臨床療效[20-24]。詳見表5。
表5
PSH的相關治療藥物
嗎啡是一種阿片類藥物，激活阿片受體，可抑制中樞神經系統下傳通路，起到強大的鎮痛、鎮靜作用[21]。苯二氮卓類藥物是γ-氨基丁酸-A（GABA-A）受體激動劑，被認為作用于中樞神經系統的邊緣系統、丘腦和下丘腦區域，導致廣泛的神經抑制[25]。二者常見的不良反應包括過度鎮靜和呼吸抑制，這將影響神經系統評估和恢復。可樂定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有降壓、鎮靜和鎮痛作用。可樂定的抗高血壓作用源于對孤束核抑制神經元的激動作用，這些作用導致中樞神經系統的交感神經興奮性降低[20]。 普萘洛爾是一種親脂性非心臟選擇性β腎上腺素受體拮抗劑，具有負性的變時和降壓作用，它具有在不引起鎮靜作用的情況下減弱交感神經興奮性的優點[22,26]。 巴氯芬是一種GABA-B受體激動劑，主要作用于脊髓水平，可減少對突觸前神經元興奮性的輸入，同時增加對突觸后神經元的抑制性信號傳導，故常用于治療肌肉痙攣。 此外，巴氯芬可抑制中腦邊緣和黑質紋狀體多巴胺能神經元，從而增強迷走神經的興奮性，間接減弱交感神經的興奮性[27]。最后，盡管加巴噴丁的確切機理尚不清楚，但已發現它對負責抑制中樞神經系統釋放的電壓門控鈣通道的α-2δ蛋白亞基具有親和力，推測由此減輕交感神經興奮性[20]。
4 預后
研究發現，年輕男性、入院時收縮壓較高以及彌漫性軸索損傷、腦室內出血及蛛網膜下腔出血是臨床 PSH 早期發展的獨立危險因素，預后較差[28]。
5 小結
PSH是各種急性彌漫性或多灶性腦部疾病的一種相對常見但通常不能正確識別的并發癥，常易與癲癇等疾病混肴。PSH主要依靠臨床診斷，PSH-AM成為目前廣泛應用的臨床診斷工具。早診斷、早治療，合理的藥物干預可以減輕病情，同時減少抗生素及抗癲癇藥物的誤用，改善患者預后。
表2
PSH診斷可能性工具表
表3
PSH-AM評估結果判別表
