引用本文： 韓彥明, 沈云娟, 何文斌, 史哲, 蘭正波, 劉亞麗, 王小強, 楊文楨, 史雪峰, 楊寶慧, 王天成, 門曉旭, 張新定. 提高難治性癲癇立體腦電圖引導射頻熱凝術后療效的探討. 癲癇雜志, 2021, 7(6): 505-509. doi: 10.7507/2096-0247.20210083 復制
2004 年，Guenot等[1]在法國率先開展立體腦電圖（Stereotactic electroencephalography，SEEG）引導的射頻熱凝（Radiofrequency thermocoagulation，RF-TC）治療藥物難治性癲癇，隨著 SEEG 在世界范圍內的推廣而逐漸發展。目前，其治療的安全性得到廣泛認可，但其療效各單位報道差異較大且差強人意[1-3]，其中大多數患者 RF-TC 后仍需致癇灶切除術來控制癲癇發作，但其中部分患者如致癇灶位于功能區、致癇灶位置深或不愿行開顱手術者則無法行致癇灶切除。如何來提高該類患者的熱凝毀損效果目前尚未見報道。本文對蘭州大學第二醫院神經外科 8 例該類患者通過增加致癇灶內電極數來提高癲癇緩解率，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和臨床資料
納入蘭州大學第二醫院功能神經外科 2017 年 6 月—2019 年 1 月進行癲癇Ⅰ期術前綜合評估后需行 SEEG 的 42 例患者中的 8 例進行研究，該研究獲得蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準為：① 致癇灶位于腦內深部結構，難以手術切除；② 致癇灶位于重要功能區，手術風險較大患者；③ 患者對手術風險有顧慮，不愿行手術治療者。8 例患者中男 5 例、女 3 例，平均發病年齡（13.0±3.2）歲，癲癇持續時間平均為（8.0±4.6）年。所有患者均行詳細的癲癇病史采集、神經心理評估、長程視頻腦電監測、頭部磁共振成像（MRI）及正電子發射計算機斷層顯像 (PET-CT) 等多模態術前Ⅰ期評估，詳見表 1。
表1
A 組癲癇患者臨床資料
Table1.
Clinical data of epilepsy patients in group A
1.2 SEEG 電極植入策略
根據患者的病史、結合 MRI、PET 等影像資料學、長程視頻腦電及發作癥狀學，對致癇灶及致癇網絡提出假設，并基于假設制定電極植入方案，進行電極植入。A 組 2 例溝底的 FCD Ⅱb 患者，采用包繞致癇灶的錐形植入法；其余在常規植入的基礎上根據需要增加電極數 4～5 根，增加的電極盡可能沿假設的致癇灶長軸交叉植入。對 B 組患者按常規假設植入，詳見表2。
表2
B 組癲癇患者臨床資料
Table2.
Clinical data of epilepsy patients in group B
1.3 RF-TC 毀損
靶點的選擇：① 選擇電極上相鄰的 2 個觸點為熱凝點；② 發作期低波幅快節律或癲癇樣放電起始處；③ 電刺激能引起慣常發作處；④ 間歇期持續的棘慢波放電處；⑤ 距離血管周邊≥2 mm 且除外語言運動等重要功能區相關區域。參數選擇及熱凝過程：患者于清醒狀態下，將靶點相應電極觸點導線外接 R-2000BMI 射頻儀（北京市北科數字醫療技術有限公司），毀損時間為 20～30 s，持續射頻輸出功率為 6～7W。毀損后繼續行視頻腦電監測 1～3 d，若致癇灶仍有異常放電或對每日有數次發作患者仍有發作時，行再次射頻熱凝，最多不超過 3 次。電極于熱凝后一天拔出。
1.4 術后隨訪與評估
術后隨訪方法為門診和電話隨訪，癲癇臨床轉歸采用 Engel 分級標準和和發作頻率減少（大于或小于 50%）進行評估。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 22 統計軟件進行分析，行配對比較秩和檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 A 組患者增加植入電極數和增加的熱凝點
8 例患者增加植入電極數 1～6 根不等根，平均（4.0±2.2）根，增加熱凝點 2～10 個不等，平均（7.0±3.1）個。
2.2 隨訪和治療效果
A 組平均隨訪（13±3.6）個月，癲癲 Engel Ⅰ 級 3 例，Engel Ⅱ級 4 例，Engel Ⅲ1 例，無 Engel Ⅳ級患者；癲癇發作頻率減少均≥50%，熱凝前后發作頻率差異具有統計學意義（P<0.05）；B 組射頻熱凝后平均隨訪（4±3.6）個月，無 Engel Ⅰ級，Engel Ⅱ級 1 例，Engel Ⅲ4 例，Engel Ⅳ7 例，癲癇發作減少≥50% 以上 5 例，癲癇發作減少≤50% 以上 7 例，熱凝前后發作頻率差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
本研究探討如何通過增加致癇灶內電極來擴大熱凝體積，并分析擴大致癇灶熱凝體積后能否提高療效。A 組納入 8 例患者，預測致癇灶位于功能區或致癇灶位置深在無法手術，RT-FC 為可能唯一治療手段 4 例（表 1，患者 1、6、7、8），致癇灶較小者 3 例（表 1，患者 2、3、5），1 例患者不愿行開顱手術（表 1，患者 4）。該組患者熱凝目的是使癲癇無發作或發作頻率最大程度減少，因此電極植入策略和常規電極植入策略不同。植入時不僅要考慮驗證假設的致癇灶，而且要考慮到驗證后對致癇灶的 RF-TC，因此植入的電極數量超過常規電極植入數量，尤其預測致癇灶較小時電極應全覆蓋致癇灶。本研究 A 組 2 例 (患者 2、5）位于溝底 FCD Ⅱb 創造性運用圍繞致癇灶錐形植入方案 (圖 1)，其目的是熱凝離斷致癇灶與周圍組織。A 組其余患者植入策略為根據實際情需要增加電極數，增加的電極盡可能沿假設的致癇灶長軸交叉植入。由于該組患者除 1 例外均為 MRI 陽性患者，因此植入時準確性較高，多增加電極 1～6 根（4±2.2）根，可增加致癇灶內熱凝點 2～10 個不等，平均（7±3.1）個；B 組患者 RF-TC 目的為預判開顱手術的效果或幫助鑒別復雜致癇網絡致癇灶。因此，該組患者按照常規植入方案即可。
圖1
典型病例影像資料（A 組患者 2）
Figure1.
Image data of typical cases (patient 2 in group A)
有研究報道行多電極立體交叉 RF-TC 可增加毀損范圍來提高治療效果，但其僅適用于顳葉內側癲癇及下丘腦錯構瘤等局灶性病變引起的癲癇[4]。多數學者主張增加致癇灶電極數量來增加毀損范圍從而提高治療效果[5-7]。Moles等[3]認為 RF-TC 治療后復發的原因考慮與癲癇傳播網絡復雜、熱凝體積小及毀損程度不足有關。Malikova等[8]利用 MRI 引導放射外科選擇性毀損海馬杏仁核治療 33 例顳葉內側癲癇，術后海馬體積減少 58%，杏仁核體積減少 55.2%，接近手術切除組織的體積，隨訪 2 年 50%患者的預后為 Engel Ⅰ 級，提示擴大毀損體積有助于提高治療效果。但也有學者認為增加毀損點不能提高治療效果[1,9]。本研究治療結果顯示 A 組 RF-TC 后效果良好，2 例溝底 FCD IIb 患者及 1 例海馬硬化患者均達到 Engel Ⅰ級，所有患者癲癇發作頻率減少均≥50%，跟 B 組患者癲癇發作頻率減少均≥50% 僅為 49% 比較，差異具有統計學意義。可見增大致癇灶毀損范圍能夠顯著提高 RF-TC 的治療效果。當然增加植入的電極數意味著治療費用的增加，但跟手術費及手術風險比較也是值得的。
Dimova等[10]報道術前 MRI 顯示有明確病灶和間期癲癇樣放電是預測 RF-TC 療效較好的 2 個因素。Bourdillon等[11]報道下丘腦錯構瘤、局灶性皮質發育不良和腦室旁灰質移位 RF-TC 治療效果好。本研究納入 A 組病例中 MRI 陽性、下丘腦錯構瘤、局灶性皮質發育不良和腦室旁灰質異位較多，這也是 A 組治療效果較 B 組好的一種原因。
綜上，對需要 SEEG 的特定患者，如植入前預測致癇灶位置深，致癇灶位于功能區等難以手術切除者，或預測致癇灶較小時，電極植入時有目的性增加致癇灶內電極數，可擴大熱凝毀損致癇灶體積，能明顯提高 RF-TC 的療效。優化方法后 RF-TC 治療的效果顯著提高，SEEG 引導的 RF-TC 是經典切除手術的有效補充。但由于研究群體（患者）的特殊性，在研究配對時有一定偏差，可能對研究結果有一定影響。
2004 年，Guenot等[1]在法國率先開展立體腦電圖（Stereotactic electroencephalography，SEEG）引導的射頻熱凝（Radiofrequency thermocoagulation，RF-TC）治療藥物難治性癲癇，隨著 SEEG 在世界范圍內的推廣而逐漸發展。目前，其治療的安全性得到廣泛認可，但其療效各單位報道差異較大且差強人意[1-3]，其中大多數患者 RF-TC 后仍需致癇灶切除術來控制癲癇發作，但其中部分患者如致癇灶位于功能區、致癇灶位置深或不愿行開顱手術者則無法行致癇灶切除。如何來提高該類患者的熱凝毀損效果目前尚未見報道。本文對蘭州大學第二醫院神經外科 8 例該類患者通過增加致癇灶內電極數來提高癲癇緩解率，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和臨床資料
納入蘭州大學第二醫院功能神經外科 2017 年 6 月—2019 年 1 月進行癲癇Ⅰ期術前綜合評估后需行 SEEG 的 42 例患者中的 8 例進行研究，該研究獲得蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準為：① 致癇灶位于腦內深部結構，難以手術切除；② 致癇灶位于重要功能區，手術風險較大患者；③ 患者對手術風險有顧慮，不愿行手術治療者。8 例患者中男 5 例、女 3 例，平均發病年齡（13.0±3.2）歲，癲癇持續時間平均為（8.0±4.6）年。所有患者均行詳細的癲癇病史采集、神經心理評估、長程視頻腦電監測、頭部磁共振成像（MRI）及正電子發射計算機斷層顯像 (PET-CT) 等多模態術前Ⅰ期評估，詳見表 1。
表1
A 組癲癇患者臨床資料
Table1.
Clinical data of epilepsy patients in group A
1.2 SEEG 電極植入策略
根據患者的病史、結合 MRI、PET 等影像資料學、長程視頻腦電及發作癥狀學，對致癇灶及致癇網絡提出假設，并基于假設制定電極植入方案，進行電極植入。A 組 2 例溝底的 FCD Ⅱb 患者，采用包繞致癇灶的錐形植入法；其余在常規植入的基礎上根據需要增加電極數 4～5 根，增加的電極盡可能沿假設的致癇灶長軸交叉植入。對 B 組患者按常規假設植入，詳見表2。
表2
B 組癲癇患者臨床資料
Table2.
Clinical data of epilepsy patients in group B
1.3 RF-TC 毀損
靶點的選擇：① 選擇電極上相鄰的 2 個觸點為熱凝點；② 發作期低波幅快節律或癲癇樣放電起始處；③ 電刺激能引起慣常發作處；④ 間歇期持續的棘慢波放電處；⑤ 距離血管周邊≥2 mm 且除外語言運動等重要功能區相關區域。參數選擇及熱凝過程：患者于清醒狀態下，將靶點相應電極觸點導線外接 R-2000BMI 射頻儀（北京市北科數字醫療技術有限公司），毀損時間為 20～30 s，持續射頻輸出功率為 6～7W。毀損后繼續行視頻腦電監測 1～3 d，若致癇灶仍有異常放電或對每日有數次發作患者仍有發作時，行再次射頻熱凝，最多不超過 3 次。電極于熱凝后一天拔出。
1.4 術后隨訪與評估
術后隨訪方法為門診和電話隨訪，癲癇臨床轉歸采用 Engel 分級標準和和發作頻率減少（大于或小于 50%）進行評估。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 22 統計軟件進行分析，行配對比較秩和檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 A 組患者增加植入電極數和增加的熱凝點
8 例患者增加植入電極數 1～6 根不等根，平均（4.0±2.2）根，增加熱凝點 2～10 個不等，平均（7.0±3.1）個。
2.2 隨訪和治療效果
A 組平均隨訪（13±3.6）個月，癲癲 Engel Ⅰ 級 3 例，Engel Ⅱ級 4 例，Engel Ⅲ1 例，無 Engel Ⅳ級患者；癲癇發作頻率減少均≥50%，熱凝前后發作頻率差異具有統計學意義（P<0.05）；B 組射頻熱凝后平均隨訪（4±3.6）個月，無 Engel Ⅰ級，Engel Ⅱ級 1 例，Engel Ⅲ4 例，Engel Ⅳ7 例，癲癇發作減少≥50% 以上 5 例，癲癇發作減少≤50% 以上 7 例，熱凝前后發作頻率差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
本研究探討如何通過增加致癇灶內電極來擴大熱凝體積，并分析擴大致癇灶熱凝體積后能否提高療效。A 組納入 8 例患者，預測致癇灶位于功能區或致癇灶位置深在無法手術，RT-FC 為可能唯一治療手段 4 例（表 1，患者 1、6、7、8），致癇灶較小者 3 例（表 1，患者 2、3、5），1 例患者不愿行開顱手術（表 1，患者 4）。該組患者熱凝目的是使癲癇無發作或發作頻率最大程度減少，因此電極植入策略和常規電極植入策略不同。植入時不僅要考慮驗證假設的致癇灶，而且要考慮到驗證后對致癇灶的 RF-TC，因此植入的電極數量超過常規電極植入數量，尤其預測致癇灶較小時電極應全覆蓋致癇灶。本研究 A 組 2 例 (患者 2、5）位于溝底 FCD Ⅱb 創造性運用圍繞致癇灶錐形植入方案 (圖 1)，其目的是熱凝離斷致癇灶與周圍組織。A 組其余患者植入策略為根據實際情需要增加電極數，增加的電極盡可能沿假設的致癇灶長軸交叉植入。由于該組患者除 1 例外均為 MRI 陽性患者，因此植入時準確性較高，多增加電極 1～6 根（4±2.2）根，可增加致癇灶內熱凝點 2～10 個不等，平均（7±3.1）個；B 組患者 RF-TC 目的為預判開顱手術的效果或幫助鑒別復雜致癇網絡致癇灶。因此，該組患者按照常規植入方案即可。
圖1
典型病例影像資料（A 組患者 2）
Figure1.
Image data of typical cases (patient 2 in group A)
有研究報道行多電極立體交叉 RF-TC 可增加毀損范圍來提高治療效果，但其僅適用于顳葉內側癲癇及下丘腦錯構瘤等局灶性病變引起的癲癇[4]。多數學者主張增加致癇灶電極數量來增加毀損范圍從而提高治療效果[5-7]。Moles等[3]認為 RF-TC 治療后復發的原因考慮與癲癇傳播網絡復雜、熱凝體積小及毀損程度不足有關。Malikova等[8]利用 MRI 引導放射外科選擇性毀損海馬杏仁核治療 33 例顳葉內側癲癇，術后海馬體積減少 58%，杏仁核體積減少 55.2%，接近手術切除組織的體積，隨訪 2 年 50%患者的預后為 Engel Ⅰ 級，提示擴大毀損體積有助于提高治療效果。但也有學者認為增加毀損點不能提高治療效果[1,9]。本研究治療結果顯示 A 組 RF-TC 后效果良好，2 例溝底 FCD IIb 患者及 1 例海馬硬化患者均達到 Engel Ⅰ級，所有患者癲癇發作頻率減少均≥50%，跟 B 組患者癲癇發作頻率減少均≥50% 僅為 49% 比較，差異具有統計學意義。可見增大致癇灶毀損范圍能夠顯著提高 RF-TC 的治療效果。當然增加植入的電極數意味著治療費用的增加，但跟手術費及手術風險比較也是值得的。
Dimova等[10]報道術前 MRI 顯示有明確病灶和間期癲癇樣放電是預測 RF-TC 療效較好的 2 個因素。Bourdillon等[11]報道下丘腦錯構瘤、局灶性皮質發育不良和腦室旁灰質移位 RF-TC 治療效果好。本研究納入 A 組病例中 MRI 陽性、下丘腦錯構瘤、局灶性皮質發育不良和腦室旁灰質異位較多，這也是 A 組治療效果較 B 組好的一種原因。
綜上，對需要 SEEG 的特定患者，如植入前預測致癇灶位置深，致癇灶位于功能區等難以手術切除者，或預測致癇灶較小時，電極植入時有目的性增加致癇灶內電極數，可擴大熱凝毀損致癇灶體積，能明顯提高 RF-TC 的療效。優化方法后 RF-TC 治療的效果顯著提高，SEEG 引導的 RF-TC 是經典切除手術的有效補充。但由于研究群體（患者）的特殊性，在研究配對時有一定偏差，可能對研究結果有一定影響。
