引用本文： 王文, 王爽, 于國靜, 劉通, 劉曉燕, 蔡立新. 減藥對兒童癲癇術前評估長程腦電圖監測的影響. 癲癇雜志, 2021, 7(2): 93-97. doi: 10.7507/2096-0247.20210016 復制
長程視頻腦電圖監測是癲癇外科術前評估的重要環節[1, 2]。既往為數不多的文獻主要的研究對象是成人[3-5]，針對兒童的研究很少[6]，本研究僅針對 18 歲以下兒童進行。減停正在口服的抗癲癇藥物（AEDs）（以下簡稱減藥）為術前評估中長程視頻腦電圖監測獲取發作期腦電圖的常用手段，主要針對發作相對較少的患者（每周～每月發作）。研究回顧性分析 2018 年 8 月—2019 年 12 月北京大學第一醫院兒童癲癇中心需術前評估 576 例藥物難治性癲癇患兒，進行術前發作期視頻腦電圖（VEEG）監測，其中 75 例患兒需減藥，本研究對此 75 例患兒進行了回顧性分析，旨在分析減藥對兒童長程 VEEG 監測的影響。
1 資料與方法
1.1 資料收集
回顧性分析 2018 年 8 月-2019 年 12 月本中心術前評估 576 例患兒，其中 75 例需要減藥獲得發作期腦電圖（EEG）。10 例患兒家長自行減藥，余 65 例患兒按本中心減藥方案減藥。所有按方案減藥的患兒監護人簽署減藥知情同意書。本研究獲得北京大學第一醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 視頻腦電圖監測
所有患兒均采用 32 通道 NihonKohden EEG-1200C 視頻腦電圖設備進行腦電圖監測。根據國際 10-20 系統粘貼銀盤電極，且均粘貼顴弓下電極及 T1、T2 電極，并同時記錄心電圖和雙側三角肌、股四頭肌肌電，根據患兒發作情況加裝雙側前臂、眼瞼或口角肌電電極。監測時長：① 已監測到 3 次臨床發作或 ② 監測時間滿 10 天。
1.2.2 抗癲癇藥物減藥方案
① 監測第一個 24 h 之后，未監測到癲癇發作，開始減藥；② 先減相對最有效的一種 AED（根據家長和/或醫生的判斷），劑量減半；若第二個 24 h 后仍未監測到癲癇發作，此藥減停；之后其他 AEDs 的減停方式以此類推；③ 監測結束當天，所有 AEDs 恢復原劑量。
1.2.3 減藥前后 EEG 變化的判斷
由 2 名有經驗的 EEG 技師分別閱圖，判斷 EEG 的變化情況。
2 結果
2.1 一般資料
本研究中共 576 例患兒需要行發作期 EEG，年齡 10 月齡～17 歲，平均年齡（5.9±6.3）歲，中位年齡 4.4 歲，其中 75 例（75/576，13.0%）需減藥才能獲取發作期 EEG。75 例患兒中男 38 例，女 37 例；年齡范圍 15 月齡～17 歲，平均年齡（8.3±4.2）歲，中位年齡 7.0 歲。由于 10 例患兒未按方案減藥，其后僅分析 65 例遵照減藥方案減藥患兒。65 例遵照減藥方案減藥患兒的總監測時長為 44.1 h（約 2 天）～241.8 h（約 10 天），中位數：118.9 h（約 5 天）。其中監測時長在 5 天以內為 41 例（63.1%），7 天以內為 61 例（93.8%）。
2.2 減藥前發作間期腦電圖表現
局灶性發作間期癇樣放電（Interictal epileptiform discharge，IED）39 例（39/65，60%），局灶及廣泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），多灶性 IED 20 例（20/65，30.7%），多灶及廣泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），減藥前無 IED 為 2 例（2/65，3.1%）（圖 1）。
圖1
減藥前 IED 情況
Figure1.
IED before MW
2.3 減藥后發作間期腦電圖表現
較減藥前 IED 無變化 18 例（18/65，27.7%）（其中 1 例減藥前后均未見 IED）。減藥后 IED 有變化共 47 例：加重（原有 IED 增多或出現廣泛性 IED）46 例（46/65，70.8%），減少的僅 1 例。在 46 例 IED 加重的患兒中，原有 IED 增多 41 例（41/46，89.1%）（其中 1 例減藥前無 IED，減藥后出現）（圖 2）；出現廣泛性 IED 5 例（5/46，10.9%）（圖 3）；IED 減少 1 例（1/65，1.5%）IED 改變與減藥的時間關系詳見表 1。46 例 IED 加重的患者 87.3% 出現在減藥后 3 天內，1 例 IED 改善出現在減藥后第 2 天。
圖2
患兒腦電圖
女，10 歲 2 月齡。a. 視頻腦電圖監測第 1 天，EEG 為左側頂及中線（Cz）區放電，可波及左側后顳區；b. 減藥第 3 天時，左側頂及中線（Cz）區放電增多
Figure2. EEG of the child
圖3
患兒腦電圖
女，56 月齡。a. VEEG 監測第 1 天時，EEG 為雙側枕、后顳區不同步放電；b. 減藥第 4 天時，出現廣泛性放電
Figure3. EEG of the child
表1
減藥后 IED 變化（n，%）
Table1.
IED change after MW（n，%）
2.4 減藥后發作情況
65 例中減藥后仍未監測到發作的有 9 例（13.8%），其中 1 例減藥后 IED 減少。56 例（86.2%）減藥后出現發作，詳見表 2。其中 80.4% 在減藥 3 天內出現發作。56 例均監測到慣常發作。其中 4 例（4/56，7.1%）出現了新的發作形式，均為局灶性發作；8 例（14.3%）出現繼發雙側強直陣攣發作（Bilateral tonic-clonic seizure，BTCS），其中 1 例出現癲癇發作持續狀態（為此患兒慣常發作），此 8 例中僅有 1 例慣常發作中未見 BTCS。
表2
減藥時間與發作的關系（n，%）
Table2.
The relationship between MW time and seizure（n，%）
2.5 減停抗癲癇藥物種類與發作的關系
56 例減藥后發作的患兒中，減藥前服用 1 種 AED 的 8 例（14.3%），2 種 AEDs 的 19 例（33.9%），3 種 AEDs 的 21 例（37.5%），4 種 AEDs 的 7 例（12.5%），5 種 AEDs 的 1 例（1.8%）。
56 例減藥后發作的患兒中，減 1 種 AED 出現發作的 33 例（58.9%），減 2 種 AEDs 出現發作的 20 例（35.7%），減 3 種出現發作的 3 例（5.4%）。其中 94.6%（53/56）的患兒減 2 種 AEDs 即可出現發作。減停 AEDs 種類與發作的關系見表 3。
表3
減停 AEDs 種類與發作的關系
Table3.
The relationship between AEDs types of MW and seizure
3 討論
長程視頻腦電圖監測獲得患者發作期 EEG 是難治性癲癇患者術前評估的重要檢查之一。由于監測時長所限，對于發作稀少的患者，監測過程中減停所服用的 AEDs 是常用的方法[4, 7]。既往研究對象僅為兒童的文獻稀少，本研究的對象即為 0～18 歲患兒，均來自同一兒童癲癇中心，均需進行術前評估，獲得發作期 EEG。本研究顯示，同一時期需減藥才能獲得發作期 EEG 的比例僅為 13.0%，這與國外文獻報道有所不同。Phillip 等[6]2015 年報道 122 例 0～18 歲需要術前評估的患者中，有 55% 需要減藥獲得發作期 EEG，比例遠高于我們的研究結果。這可能與研究對象的年齡范圍不同有關，我們研究中，需術前評估的 576 例患兒的中位年齡為 4.4 歲，而國外研究為 9.7 歲。年齡越小越易獲得發作期 EEG。
本研究中，嚴格執行減藥方案的患者的總監測時長中位數為 118.9 h（約 5 天），這與既往以成人為研究對象的文獻報道相似[8, 9]。另外，本研究中需要減藥的患者的中位年齡為 7.0 歲，同期所有需要術前評估患者的中位年齡為 4.4 歲，也說明年齡越大的患兒越可能需要通過減藥才能獲得發作期 EEG。
本研究中，減藥前 IED 為局灶性放電的僅為 60.0%，剩余 40% 患兒的 IED 均有廣泛性或多灶性放電的表現，這很可能是由于兒童期，尤其是低齡兒童的神經系統發育不完善相關，術前評估的難度加大，此類患兒更需要結合發作期 EEG 以及其他臨床資料綜合評價是否適合切除性手術。
本研究顯示，減藥后 46 例（70.8%）患者的 IED 較前加重，且絕大多數（87.3%）出現在減藥后 3 天內。這說明 AEDs 不僅控制癲癇發作，亦可減少 IED。在減藥后 IED 加重的患兒中，主要表現為原有 IED 增多（89.1%），僅 5 例出現了廣泛性放電。既往少數文獻認為，減藥可能激活非致癇區，引起其他部位 IED，甚至非特異性的廣泛性的 IED，誤導致癇區（Epileptogenic zone，EZ）的定位[10]。也有文獻報道，減藥后出現的 IED 依然對 EZ 的定位有幫助[5]。我們的研究與后者觀點更為一致。
本研究中，按方案減藥的患兒中，86.2% 獲得了發作期 EEG，均監測到了慣常發作。這對 EZ 的定位很有幫助。減藥 Kasab 等[8]研究顯示，減藥后 76% 的患者可獲得發作期 EEG，此研究未提及研究對象的年齡。本研究中，有 8 例（14.3%）發生繼發 BTCS，僅 1 例在既往病史中沒有出現過 BTCS。減藥可能導致發作加重，既往文獻報道[9]，減藥所致的 BTCS 比例為 24.1%～38.3%，均顯著高于本研究。這可能和各研究間的減藥方法各不相同，以及各研究的研究對象不同相關。但文獻中亦強調減藥所致的新發生的發作泛化很少，多數與患者本身既往的 BTCS 發生率相關，這和我們的結果是一致的。本研究中，絕大部分（94.6%）患兒減 2 種 AEDs 就能出現發作，且絕大部分（80.4%）在減藥 3 天內即出現發作。在各種減藥方案中，我們的減藥方案參考了 Swick 等的方案[11, 12]，當時的研究對象未涉及兒童患者。本研究結果顯示，盡管有極少數發作泛化的風險，此減藥方案在患兒中，即可以在短時間內獲得發作期 EEG，且具有很高的安全性。
綜上，盡管患兒容易獲得發作期 EEG，但仍有相當比例（13.0%）患兒需要減停 AEDs 以獲得發作期 EEG，其中絕大部分患兒（86.2%）可通過減藥獲得發作期 EEG，減藥后的 IED 和發作期 EEG 對 EZ 定位仍很有幫助。絕大多數患兒減停 2 種 AEDs 或減停 AEDs3 天以內即可獲得發作期 EEG，新出現的發作泛化極為少見。
長程視頻腦電圖監測是癲癇外科術前評估的重要環節[1, 2]。既往為數不多的文獻主要的研究對象是成人[3-5]，針對兒童的研究很少[6]，本研究僅針對 18 歲以下兒童進行。減停正在口服的抗癲癇藥物（AEDs）（以下簡稱減藥）為術前評估中長程視頻腦電圖監測獲取發作期腦電圖的常用手段，主要針對發作相對較少的患者（每周～每月發作）。研究回顧性分析 2018 年 8 月—2019 年 12 月北京大學第一醫院兒童癲癇中心需術前評估 576 例藥物難治性癲癇患兒，進行術前發作期視頻腦電圖（VEEG）監測，其中 75 例患兒需減藥，本研究對此 75 例患兒進行了回顧性分析，旨在分析減藥對兒童長程 VEEG 監測的影響。
1 資料與方法
1.1 資料收集
回顧性分析 2018 年 8 月-2019 年 12 月本中心術前評估 576 例患兒，其中 75 例需要減藥獲得發作期腦電圖（EEG）。10 例患兒家長自行減藥，余 65 例患兒按本中心減藥方案減藥。所有按方案減藥的患兒監護人簽署減藥知情同意書。本研究獲得北京大學第一醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 視頻腦電圖監測
所有患兒均采用 32 通道 NihonKohden EEG-1200C 視頻腦電圖設備進行腦電圖監測。根據國際 10-20 系統粘貼銀盤電極，且均粘貼顴弓下電極及 T1、T2 電極，并同時記錄心電圖和雙側三角肌、股四頭肌肌電，根據患兒發作情況加裝雙側前臂、眼瞼或口角肌電電極。監測時長：① 已監測到 3 次臨床發作或 ② 監測時間滿 10 天。
1.2.2 抗癲癇藥物減藥方案
① 監測第一個 24 h 之后，未監測到癲癇發作，開始減藥；② 先減相對最有效的一種 AED（根據家長和/或醫生的判斷），劑量減半；若第二個 24 h 后仍未監測到癲癇發作，此藥減停；之后其他 AEDs 的減停方式以此類推；③ 監測結束當天，所有 AEDs 恢復原劑量。
1.2.3 減藥前后 EEG 變化的判斷
由 2 名有經驗的 EEG 技師分別閱圖，判斷 EEG 的變化情況。
2 結果
2.1 一般資料
本研究中共 576 例患兒需要行發作期 EEG，年齡 10 月齡～17 歲，平均年齡（5.9±6.3）歲，中位年齡 4.4 歲，其中 75 例（75/576，13.0%）需減藥才能獲取發作期 EEG。75 例患兒中男 38 例，女 37 例；年齡范圍 15 月齡～17 歲，平均年齡（8.3±4.2）歲，中位年齡 7.0 歲。由于 10 例患兒未按方案減藥，其后僅分析 65 例遵照減藥方案減藥患兒。65 例遵照減藥方案減藥患兒的總監測時長為 44.1 h（約 2 天）～241.8 h（約 10 天），中位數：118.9 h（約 5 天）。其中監測時長在 5 天以內為 41 例（63.1%），7 天以內為 61 例（93.8%）。
2.2 減藥前發作間期腦電圖表現
局灶性發作間期癇樣放電（Interictal epileptiform discharge，IED）39 例（39/65，60%），局灶及廣泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），多灶性 IED 20 例（20/65，30.7%），多灶及廣泛性 IED 2 例（2/65，3.1%），減藥前無 IED 為 2 例（2/65，3.1%）（圖 1）。
圖1
減藥前 IED 情況
Figure1.
IED before MW
2.3 減藥后發作間期腦電圖表現
較減藥前 IED 無變化 18 例（18/65，27.7%）（其中 1 例減藥前后均未見 IED）。減藥后 IED 有變化共 47 例：加重（原有 IED 增多或出現廣泛性 IED）46 例（46/65，70.8%），減少的僅 1 例。在 46 例 IED 加重的患兒中，原有 IED 增多 41 例（41/46，89.1%）（其中 1 例減藥前無 IED，減藥后出現）（圖 2）；出現廣泛性 IED 5 例（5/46，10.9%）（圖 3）；IED 減少 1 例（1/65，1.5%）IED 改變與減藥的時間關系詳見表 1。46 例 IED 加重的患者 87.3% 出現在減藥后 3 天內，1 例 IED 改善出現在減藥后第 2 天。
圖2
患兒腦電圖
女，10 歲 2 月齡。a. 視頻腦電圖監測第 1 天，EEG 為左側頂及中線（Cz）區放電，可波及左側后顳區；b. 減藥第 3 天時，左側頂及中線（Cz）區放電增多
Figure2. EEG of the child
圖3
患兒腦電圖
女，56 月齡。a. VEEG 監測第 1 天時，EEG 為雙側枕、后顳區不同步放電；b. 減藥第 4 天時，出現廣泛性放電
Figure3. EEG of the child
表1
減藥后 IED 變化（n，%）
Table1.
IED change after MW（n，%）
2.4 減藥后發作情況
65 例中減藥后仍未監測到發作的有 9 例（13.8%），其中 1 例減藥后 IED 減少。56 例（86.2%）減藥后出現發作，詳見表 2。其中 80.4% 在減藥 3 天內出現發作。56 例均監測到慣常發作。其中 4 例（4/56，7.1%）出現了新的發作形式，均為局灶性發作；8 例（14.3%）出現繼發雙側強直陣攣發作（Bilateral tonic-clonic seizure，BTCS），其中 1 例出現癲癇發作持續狀態（為此患兒慣常發作），此 8 例中僅有 1 例慣常發作中未見 BTCS。
表2
減藥時間與發作的關系（n，%）
Table2.
The relationship between MW time and seizure（n，%）
2.5 減停抗癲癇藥物種類與發作的關系
56 例減藥后發作的患兒中，減藥前服用 1 種 AED 的 8 例（14.3%），2 種 AEDs 的 19 例（33.9%），3 種 AEDs 的 21 例（37.5%），4 種 AEDs 的 7 例（12.5%），5 種 AEDs 的 1 例（1.8%）。
56 例減藥后發作的患兒中，減 1 種 AED 出現發作的 33 例（58.9%），減 2 種 AEDs 出現發作的 20 例（35.7%），減 3 種出現發作的 3 例（5.4%）。其中 94.6%（53/56）的患兒減 2 種 AEDs 即可出現發作。減停 AEDs 種類與發作的關系見表 3。
表3
減停 AEDs 種類與發作的關系
Table3.
The relationship between AEDs types of MW and seizure
3 討論
長程視頻腦電圖監測獲得患者發作期 EEG 是難治性癲癇患者術前評估的重要檢查之一。由于監測時長所限，對于發作稀少的患者，監測過程中減停所服用的 AEDs 是常用的方法[4, 7]。既往研究對象僅為兒童的文獻稀少，本研究的對象即為 0～18 歲患兒，均來自同一兒童癲癇中心，均需進行術前評估，獲得發作期 EEG。本研究顯示，同一時期需減藥才能獲得發作期 EEG 的比例僅為 13.0%，這與國外文獻報道有所不同。Phillip 等[6]2015 年報道 122 例 0～18 歲需要術前評估的患者中，有 55% 需要減藥獲得發作期 EEG，比例遠高于我們的研究結果。這可能與研究對象的年齡范圍不同有關，我們研究中，需術前評估的 576 例患兒的中位年齡為 4.4 歲，而國外研究為 9.7 歲。年齡越小越易獲得發作期 EEG。
本研究中，嚴格執行減藥方案的患者的總監測時長中位數為 118.9 h（約 5 天），這與既往以成人為研究對象的文獻報道相似[8, 9]。另外，本研究中需要減藥的患者的中位年齡為 7.0 歲，同期所有需要術前評估患者的中位年齡為 4.4 歲，也說明年齡越大的患兒越可能需要通過減藥才能獲得發作期 EEG。
本研究中，減藥前 IED 為局灶性放電的僅為 60.0%，剩余 40% 患兒的 IED 均有廣泛性或多灶性放電的表現，這很可能是由于兒童期，尤其是低齡兒童的神經系統發育不完善相關，術前評估的難度加大，此類患兒更需要結合發作期 EEG 以及其他臨床資料綜合評價是否適合切除性手術。
本研究顯示，減藥后 46 例（70.8%）患者的 IED 較前加重，且絕大多數（87.3%）出現在減藥后 3 天內。這說明 AEDs 不僅控制癲癇發作，亦可減少 IED。在減藥后 IED 加重的患兒中，主要表現為原有 IED 增多（89.1%），僅 5 例出現了廣泛性放電。既往少數文獻認為，減藥可能激活非致癇區，引起其他部位 IED，甚至非特異性的廣泛性的 IED，誤導致癇區（Epileptogenic zone，EZ）的定位[10]。也有文獻報道，減藥后出現的 IED 依然對 EZ 的定位有幫助[5]。我們的研究與后者觀點更為一致。
本研究中，按方案減藥的患兒中，86.2% 獲得了發作期 EEG，均監測到了慣常發作。這對 EZ 的定位很有幫助。減藥 Kasab 等[8]研究顯示，減藥后 76% 的患者可獲得發作期 EEG，此研究未提及研究對象的年齡。本研究中，有 8 例（14.3%）發生繼發 BTCS，僅 1 例在既往病史中沒有出現過 BTCS。減藥可能導致發作加重，既往文獻報道[9]，減藥所致的 BTCS 比例為 24.1%～38.3%，均顯著高于本研究。這可能和各研究間的減藥方法各不相同，以及各研究的研究對象不同相關。但文獻中亦強調減藥所致的新發生的發作泛化很少，多數與患者本身既往的 BTCS 發生率相關，這和我們的結果是一致的。本研究中，絕大部分（94.6%）患兒減 2 種 AEDs 就能出現發作，且絕大部分（80.4%）在減藥 3 天內即出現發作。在各種減藥方案中，我們的減藥方案參考了 Swick 等的方案[11, 12]，當時的研究對象未涉及兒童患者。本研究結果顯示，盡管有極少數發作泛化的風險，此減藥方案在患兒中，即可以在短時間內獲得發作期 EEG，且具有很高的安全性。
綜上，盡管患兒容易獲得發作期 EEG，但仍有相當比例（13.0%）患兒需要減停 AEDs 以獲得發作期 EEG，其中絕大部分患兒（86.2%）可通過減藥獲得發作期 EEG，減藥后的 IED 和發作期 EEG 對 EZ 定位仍很有幫助。絕大多數患兒減停 2 種 AEDs 或減停 AEDs3 天以內即可獲得發作期 EEG，新出現的發作泛化極為少見。
