引用本文： 張豪正, 李堃, 于華鳳, 王廣新, 孟姣, 陳潔. 24 例難治性顳葉癲癇手術患者病例分析. 癲癇雜志, 2021, 7(1): 34-38. doi: 10.7507/2096-0247.20210005 復制
癲癇是常見神經系統疾病，特征為不明原因引起的神經元高度同步的異常放電，從而導致中樞神經系統功能紊亂，全球發病率約為 1%，其中 30%～35% 為難治性癲癇[1]。顳葉癲癇 (Temporal lobe epilepsy，TLE) 是臨床最常見的癲癇類型，約占癲癇患者的 30%～40%，其中約 71% 為難治性癲癇。由于藥物抵抗作用，手術是治療難治性癲癇的一種行之有效的方法[1]。文章就 24 例難治性 TLE 患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻，探討該類疾病臨床特點、診斷及手術治療方式及預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2011 年 4 月—2014 年 6 月于淄博昌國醫院收治的 24 例因藥物治療效果不佳而進行手術治療的難治性 TLE 患者。納入標準：①確診為難治性 TLE 的患者；②接受切除性手術治療，不包括迷走神經刺激術（VNS）或胼胝體切開術等；③病理結果明確。收集患者臨床表現，手術方式和預后等臨床資料。
1.2 診斷
24 例患者均被診斷為難治性 TLE。長程多導視頻腦電圖（VEEG）監測均捕捉到 2～5 次癲癇發作，發作期顳區出現顯著彌漫性棘-慢波，間歇期顳區棘慢波出現。患者臨床表現為癲癇典型癥狀—手部自動運動和上肢強直。影像學檢查提示：左側海馬硬化（Hippocampal sclerosis，HS）11 例，右側 HS 10 例，雙側 HS 3 例。
1.3 手術方法
24 例難治性 TLE 病例均在癥狀學、頭部核磁共振成像（MRI）檢測結果和 VEEG 放電提示精確定位癲癇灶行“顳前葉及顳內側結構切除術”，其中“左側顳前葉及顳內側結構切除術”13 例，“右側顳前葉及顳內側結構切除術”11 例。
1.4 病理檢查
所有手術切除的腦組織均進行病理學檢測。
2 結果
2.1 患者臨床資料
共納入 24 例患者，其中男 14 例，女 10 例。年齡 16～44 歲，平均（24.40±6.26）歲，其中 14～18 歲 6 例，19～22 歲 2 例，23～30 歲 13 例，30 歲以上 3 例。病程 1 年以下 2 例，1～10 年 9 例，11～20 年 9 例，20 年以上 4 例，平均病程（12.50±8.42）年。發作及臨床分型：復雜部分性+強直陣攣發作 11 例、復雜部分性發作 13 例（表 1）。強直陣攣發作主要表現為全身肌肉強直陣攣，甚至還伴隨意識喪失和神經功能紊亂[1]。
表1
24 例患者臨床資料
Table1.
Clinical characteristics of the 24 patients
2.2 患者術后情況
24 例患者術后均無主訴特殊不適。無畏寒，無嘔吐，無癲癇發作，精神狀態好。術后復查頭部斷層掃描（CT）示：正常術后改變，腦室系統無受壓，中線居中。
2.3 術后病理結果
24 例手術切除癲癇灶海馬部位均神經元變性壞死、數目減少、膠質細胞增生、出血和壞死、符合 HS 標準。18 例患者顳前葉部分神經元變性壞死、數目減少、膠質細胞增生、出血和液化壞死，符合顳前葉局灶發育不良。
2.4 隨訪情況
本研究均為 HS 和顳前葉局灶發育不良患者，手術均獲得較好的癲癇發作控制效果。患者術后隨訪 5～7 年，末次回訪示：EngelⅠ級 20 例（83.3%），EngelⅡ級 2 例（8.3%），Engel Ⅳ級 2 例（8.3%）；達到滿意控制（EngelⅠ-Ⅱ級）22 例（91.7%）。
3 討論
癲癇是一種常見的神經系統功能紊亂疾病，全世界有超過 7 000 萬癲癇患者。藥物治療是應用最廣泛的癲癇治療手段，絕大部分癲癇患者均使用抗癲癇藥物（AEDs）治療，雖然近年來新型 AEDs 較多且獲得較好的臨床效果，但難治性癲癇的比例依居高不下[1-3]，約 30%～35% 的患者無法得到良好的控制，此類稱為難治性癲癇或藥物抵抗性癲癇。文獻報道，難治性癲癇長期反復發作，每次癲癇發作都會累積多個癲癇灶和神經網絡，隨著患者癲癇癥狀的加重，癲癇灶病理性神經網絡會發展為頻繁發作的狀態，并進一步加強各癲癇灶之間的連接，使其相互連通形成更大的癲癇神經網絡，進一步加重患者的發作頻率和發作程度[4-6]。國際抗癲癇聯盟（ILAE）將難治性癲癇定義為：正規服用兩種藥物治療但癲癇發作仍得不到緩解[3]。醫學上最常見的難治性癲癇綜合征是以 HS 為特點的 TLE 和顳外葉癲癇引起的發育畸形，尤其是皮質發育不良。本研究患者均為此類癲癇，手術治療后達到了滿意的治療效果。
由于癲癇發作可引起興奮性突觸的長時間增強，干擾正常的突觸活動并導致海馬動作電位降低，尤其是難治性癲癇患者隨著病程的延長和發作次數的增加，會對認知功能產生不可逆的嚴重損害，也導致患者的注意力損害和視覺反應力的下降[7, 8]。
HS 是難治性 TLE 最常見的發病原因，左側 HS 可造成語言記憶功能的損害，而右側 HS 則會導致非語言記憶及視空間記憶功能下降[7]，其典型臨床表現是海馬體積減小，內部結構丟失，軟化或液化壞死。HS 的 MRI 表現：海馬體積縮小（T1WI）和 T2WI 上信號彌漫性增高是 HS 的直接征像，側腦室顳角擴大和海馬頭部淺溝消失也是診斷 HS 的可靠征象。本研究中 24 例患者均通過 VEEG 和 MRI 檢測，頭部 MRI 可見海馬體積減小，T2WI 和 FLAIR 信號增高，符合 HS 條件。
難治性癲癇的主要治療方法有：AEDs 治療、生酮飲食治療、VNS 治療、神經刺激治療和手術治療。有研究表明，經過半年以上的生酮飲食治療，90% 的患者可以減少 50% 的癲癇發作[9]。VNS 治療方法是美國食品藥品監督局（FDA）和歐盟指定的難治性癲癇部分或全身發作患者的制定輔助治療方法，對不適合手術的患者或手術失敗的患者可有效控制癲癇發作、改善生活質量，相比手術治療其局限性為無法徹底治愈癲癇[10, 11]。神經刺激治療是一種有效和安全的治療方式，也同樣適用于手術治療失敗和不適合手術的患者，其局限性是患者的納入還未實現標準化，大多依照醫療機構的制度和流程納入患者，近年來雖飛速發展但療效仍達不到手術治療的效果。癲癇手術可完全切除致癇灶或阻斷致癇灶在癲癇發作時的電傳導網絡，而不損傷重要神經系統功能，且經過多年的技術積累，已成為治療難治性癲癇最有效的治療方法之一[4, 12, 13]。
致癇灶的精確定位是癲癇手術成功的關鍵。從上世紀 90 年代開始，電極植入技術定位癲癇灶一度成為確定癲癇灶位置的金標準，尤其適用于多發性的和一般檢查方法無法明確定位的癲癇灶[9, 14]。但由于電極植入手術費用較高，以及可能產生的手術風險，并不適用于所有患者。MRI 是影像學檢查 TLE 的金標準，可分析腦皮層、灰質和白質的改變。與 EEG 相結合可以更準確地定位癲癇灶。國外有研究表明，MRI 對兒童癲癇灶的定位診斷率為 57%，EEG 的定位診斷率為 50%[15, 16]。
EEG 顯示在患者顳側間歇期出現慢波，發作期顳側出現彌漫性棘-慢波，有助于精準確定病變海馬部位，而后行單側顳前葉及顳內側結構切除術，取得了滿意的療效。文獻報道，手術治療難治性癲癇成功率可達 80%[13]，本研究 24 例患者通過手術治療，經過隨訪，預后達到 EngelⅠ級標準 20 例（83.3%），EngelⅡ級 2 例（8.3%），Engel Ⅳ級 2 例（8.3%）。
綜上，為改善預后，應對難治性癲癇患者做到早診斷、早治療。MRI 定位致癇灶并行手術切除是治療這類難治性癲癇的一線治療手段。全面的術前評估、合適的手術方式和術后合理的 AEDs，是治療難治性癲癇的有效方法。隨著手術方法和癲癇灶定位技術的不斷進步和提高，難治性癲癇的手術治療效果將會越來越好。
癲癇是常見神經系統疾病，特征為不明原因引起的神經元高度同步的異常放電，從而導致中樞神經系統功能紊亂，全球發病率約為 1%，其中 30%～35% 為難治性癲癇[1]。顳葉癲癇 (Temporal lobe epilepsy，TLE) 是臨床最常見的癲癇類型，約占癲癇患者的 30%～40%，其中約 71% 為難治性癲癇。由于藥物抵抗作用，手術是治療難治性癲癇的一種行之有效的方法[1]。文章就 24 例難治性 TLE 患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻，探討該類疾病臨床特點、診斷及手術治療方式及預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2011 年 4 月—2014 年 6 月于淄博昌國醫院收治的 24 例因藥物治療效果不佳而進行手術治療的難治性 TLE 患者。納入標準：①確診為難治性 TLE 的患者；②接受切除性手術治療，不包括迷走神經刺激術（VNS）或胼胝體切開術等；③病理結果明確。收集患者臨床表現，手術方式和預后等臨床資料。
1.2 診斷
24 例患者均被診斷為難治性 TLE。長程多導視頻腦電圖（VEEG）監測均捕捉到 2～5 次癲癇發作，發作期顳區出現顯著彌漫性棘-慢波，間歇期顳區棘慢波出現。患者臨床表現為癲癇典型癥狀—手部自動運動和上肢強直。影像學檢查提示：左側海馬硬化（Hippocampal sclerosis，HS）11 例，右側 HS 10 例，雙側 HS 3 例。
1.3 手術方法
24 例難治性 TLE 病例均在癥狀學、頭部核磁共振成像（MRI）檢測結果和 VEEG 放電提示精確定位癲癇灶行“顳前葉及顳內側結構切除術”，其中“左側顳前葉及顳內側結構切除術”13 例，“右側顳前葉及顳內側結構切除術”11 例。
1.4 病理檢查
所有手術切除的腦組織均進行病理學檢測。
2 結果
2.1 患者臨床資料
共納入 24 例患者，其中男 14 例，女 10 例。年齡 16～44 歲，平均（24.40±6.26）歲，其中 14～18 歲 6 例，19～22 歲 2 例，23～30 歲 13 例，30 歲以上 3 例。病程 1 年以下 2 例，1～10 年 9 例，11～20 年 9 例，20 年以上 4 例，平均病程（12.50±8.42）年。發作及臨床分型：復雜部分性+強直陣攣發作 11 例、復雜部分性發作 13 例（表 1）。強直陣攣發作主要表現為全身肌肉強直陣攣，甚至還伴隨意識喪失和神經功能紊亂[1]。
表1
24 例患者臨床資料
Table1.
Clinical characteristics of the 24 patients
2.2 患者術后情況
24 例患者術后均無主訴特殊不適。無畏寒，無嘔吐，無癲癇發作，精神狀態好。術后復查頭部斷層掃描（CT）示：正常術后改變，腦室系統無受壓，中線居中。
2.3 術后病理結果
24 例手術切除癲癇灶海馬部位均神經元變性壞死、數目減少、膠質細胞增生、出血和壞死、符合 HS 標準。18 例患者顳前葉部分神經元變性壞死、數目減少、膠質細胞增生、出血和液化壞死，符合顳前葉局灶發育不良。
2.4 隨訪情況
本研究均為 HS 和顳前葉局灶發育不良患者，手術均獲得較好的癲癇發作控制效果。患者術后隨訪 5～7 年，末次回訪示：EngelⅠ級 20 例（83.3%），EngelⅡ級 2 例（8.3%），Engel Ⅳ級 2 例（8.3%）；達到滿意控制（EngelⅠ-Ⅱ級）22 例（91.7%）。
3 討論
癲癇是一種常見的神經系統功能紊亂疾病，全世界有超過 7 000 萬癲癇患者。藥物治療是應用最廣泛的癲癇治療手段，絕大部分癲癇患者均使用抗癲癇藥物（AEDs）治療，雖然近年來新型 AEDs 較多且獲得較好的臨床效果，但難治性癲癇的比例依居高不下[1-3]，約 30%～35% 的患者無法得到良好的控制，此類稱為難治性癲癇或藥物抵抗性癲癇。文獻報道，難治性癲癇長期反復發作，每次癲癇發作都會累積多個癲癇灶和神經網絡，隨著患者癲癇癥狀的加重，癲癇灶病理性神經網絡會發展為頻繁發作的狀態，并進一步加強各癲癇灶之間的連接，使其相互連通形成更大的癲癇神經網絡，進一步加重患者的發作頻率和發作程度[4-6]。國際抗癲癇聯盟（ILAE）將難治性癲癇定義為：正規服用兩種藥物治療但癲癇發作仍得不到緩解[3]。醫學上最常見的難治性癲癇綜合征是以 HS 為特點的 TLE 和顳外葉癲癇引起的發育畸形，尤其是皮質發育不良。本研究患者均為此類癲癇，手術治療后達到了滿意的治療效果。
由于癲癇發作可引起興奮性突觸的長時間增強，干擾正常的突觸活動并導致海馬動作電位降低，尤其是難治性癲癇患者隨著病程的延長和發作次數的增加，會對認知功能產生不可逆的嚴重損害，也導致患者的注意力損害和視覺反應力的下降[7, 8]。
HS 是難治性 TLE 最常見的發病原因，左側 HS 可造成語言記憶功能的損害，而右側 HS 則會導致非語言記憶及視空間記憶功能下降[7]，其典型臨床表現是海馬體積減小，內部結構丟失，軟化或液化壞死。HS 的 MRI 表現：海馬體積縮小（T1WI）和 T2WI 上信號彌漫性增高是 HS 的直接征像，側腦室顳角擴大和海馬頭部淺溝消失也是診斷 HS 的可靠征象。本研究中 24 例患者均通過 VEEG 和 MRI 檢測，頭部 MRI 可見海馬體積減小，T2WI 和 FLAIR 信號增高，符合 HS 條件。
難治性癲癇的主要治療方法有：AEDs 治療、生酮飲食治療、VNS 治療、神經刺激治療和手術治療。有研究表明，經過半年以上的生酮飲食治療，90% 的患者可以減少 50% 的癲癇發作[9]。VNS 治療方法是美國食品藥品監督局（FDA）和歐盟指定的難治性癲癇部分或全身發作患者的制定輔助治療方法，對不適合手術的患者或手術失敗的患者可有效控制癲癇發作、改善生活質量，相比手術治療其局限性為無法徹底治愈癲癇[10, 11]。神經刺激治療是一種有效和安全的治療方式，也同樣適用于手術治療失敗和不適合手術的患者，其局限性是患者的納入還未實現標準化，大多依照醫療機構的制度和流程納入患者，近年來雖飛速發展但療效仍達不到手術治療的效果。癲癇手術可完全切除致癇灶或阻斷致癇灶在癲癇發作時的電傳導網絡，而不損傷重要神經系統功能，且經過多年的技術積累，已成為治療難治性癲癇最有效的治療方法之一[4, 12, 13]。
致癇灶的精確定位是癲癇手術成功的關鍵。從上世紀 90 年代開始，電極植入技術定位癲癇灶一度成為確定癲癇灶位置的金標準，尤其適用于多發性的和一般檢查方法無法明確定位的癲癇灶[9, 14]。但由于電極植入手術費用較高，以及可能產生的手術風險，并不適用于所有患者。MRI 是影像學檢查 TLE 的金標準，可分析腦皮層、灰質和白質的改變。與 EEG 相結合可以更準確地定位癲癇灶。國外有研究表明，MRI 對兒童癲癇灶的定位診斷率為 57%，EEG 的定位診斷率為 50%[15, 16]。
EEG 顯示在患者顳側間歇期出現慢波，發作期顳側出現彌漫性棘-慢波，有助于精準確定病變海馬部位，而后行單側顳前葉及顳內側結構切除術，取得了滿意的療效。文獻報道，手術治療難治性癲癇成功率可達 80%[13]，本研究 24 例患者通過手術治療，經過隨訪，預后達到 EngelⅠ級標準 20 例（83.3%），EngelⅡ級 2 例（8.3%），Engel Ⅳ級 2 例（8.3%）。
綜上，為改善預后，應對難治性癲癇患者做到早診斷、早治療。MRI 定位致癇灶并行手術切除是治療這類難治性癲癇的一線治療手段。全面的術前評估、合適的手術方式和術后合理的 AEDs，是治療難治性癲癇的有效方法。隨著手術方法和癲癇灶定位技術的不斷進步和提高，難治性癲癇的手術治療效果將會越來越好。
