引用本文： 韓彥明, 沈云娟, 史哲, 蘭正波, 劉亞麗, 何文斌, 王小強, 楊文楨, 史雪峰, 楊寶慧, 王天成, 門曉旭, 張新定. 顳-頂-枕結合區癲癇的臨床特征和致癇灶定位研究. 癲癇雜志, 2020, 6(6): 492-497. doi: 10.7507/2096-0247.20200081 復制
顳頂枕結合區（Tempor-parietal -occipital junction，TPOJ）是指位于外側裂后緣，顳葉、頂枕及枕葉交匯腦區，其包含有各種高級重要功能的腦區，如語言、計算、閱讀、書寫、視覺空間、數字處理、工作記憶、音樂記憶、面部及物體的識別等有關[1, 2]。由于 TPOJ 區解剖及功能復雜，且受研究水平的限制，對 TPOJ 區癲癇發作癥狀、腦電特點及癲癇灶定位研究甚少。隨著科學技術的進步，磁共振彌散張量成像技術、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、先進的影像后處理技術、256 導高分辨率的腦電圖（EEG）、功能核磁共振成像（fMRI）及大腦手術中局麻狀態下皮質電刺激術的問世，使得對 TPOJ 區致癇灶及癲癇網絡的研究成為可能。本研究回顧分析 6 例已被證實為 TPOJ 癲癇的患者，探討該腦區癲癇的臨床特征和致癇灶定位。
1 資料與方法
1.1 顳-頂-枕結合腦區解剖學范圍
本研究運用 Alessandro De Benedictis[2] 對 TPOJ 范圍的劃分法（圖 1），TPOJ 由 a、b 兩個梯形組成，梯形 a 由顳上回后 1/3 和緣上回組成；梯形 b 由角回、顳中、顳下回后部及枕中、枕下回前部構成。
圖1
TPOJ 范圍劃分
Figure1.
Scope division of TPOJ
1.2 入組標準和患者資料
1.2.1 入組標準
① 藥物難治性癲癇患者；② 經 SEEG 證實癲癇發作起始位于 TPOJ 范圍內；③ 手術切除范圍不超過頂下小葉，顳上、顳中及顳下回后 1/3 及枕中、枕下回前部；④ 術后隨訪至少 1 年，癲癇 Engel 分級為 Ⅰ 級；⑤ 病史資料、EEG資料及影像檢查資料完整者。
1.2.2 入組資料
回顧性分析 2015 年 3 月—2018 年 8 月蘭州大學第二醫院功能神經外科收治的 160 例癲癇患者中 6 例被證實為 TPOJ 癲癇的患者，男 4 例 ，女 2 例。就診時年齡 13～48 歲，平均（23±6） 歲，癲癇持續時間 6～18 年，平均（12±5）年。見表 1。
表1
6 例 TPOJ 區癲癇的臨床資料
Table1.
Clinical data of 6 cases of epilepsy in TPOJ area
1.3 基于立體定向腦電圖的癲癇術前多模態的綜合評估
基于 SEEG 癲癇術前多模態評估是通過無創性檢查和發作癥狀的演變，建立植入電極的完整假設，包括假定中的癲癇發作起源部分，癲癇發作傳播區域，發作癥狀區域，以及與假定癲癇源重疊或者臨近的功能區。然后通過植入電極驗證假設從而行致癇灶精準定位。可分為Ⅰ期和Ⅱ期評估，具體如下：
Ⅰ期術前評估：包括詳細的病史（母孕期、出生史、生長發育史、熱驚厥史、外傷史、現病史）采集、神經病學檢查、神經心理評估、多模態影像學檢查、頭皮長程視頻腦電圖（VEEG）監測。由癲癇外科為基礎構建的（包括癲癇內科、小兒神經科、影像科及心理衛生科）多學科團隊行病例討論完成Ⅰ期術前評估。若評估結果存在不相符或考慮致癇灶位于重要功能區，需考慮 SEEG 電極植入。則提出可能的致癇灶和致癇網絡假設，確定電極植入方案。本組患者采用 VEEG 監測系統，監測時間為 2～10 d，平均為 7 d，至少記錄到 2 次以上慣常發。采用 3T MRI 掃描：掃描序列包括 T1、T2 加權像，液態反轉恢復序列（FLAIR）。PET 檢查與 MRI 融合。具體流程圖 2。
圖2
Ⅰ期癲癇術前綜合評估流程
Figure2.
stage I of comprehensive preoperative evaluation process for epilepsy
Ⅱ期術前評估：① SEEG 電極植入，將 CT、MRI 及增強圖像傳入手術計劃系統，設計出 SEEG 電極置人路徑。顱內電極（華科恒生深部電極）外，分 8、10、12、16 觸點，各觸點長 1.5 mm，在 LECKLELL 頭架導航下精確植入。隨后行 CT 掃描，掃描結果與術前 MRI 融合，由此確定電極外置是否準確及每個觸點位置。之后回病房行顱內 EEG 長程監測。記錄 SEEG 間歇期，并捕捉到充足的慣常發作；② 多學科團隊分析 SEEG 植入后腦電結果并結合 I 期討論情況定位致癇灶，并提出手術切除方案。具體流程見圖 3。
圖3
Ⅱ期癲癇術前綜合評估流程
Figure3.
stage Ⅱ of comprehensive preoperative evaluation process for epilepsy
2 結果
2.1 電-臨床-影像特點及點位致癇灶價值
2.1.1 發作首發癥狀
發作的癥狀復雜，除先兆癥狀外，其余發作癥狀定位致癇灶價值有限，具體如下：6 例患者中 2 例首發癥狀為復雜視幻覺； 3 例首發癥狀為頭眼部偏轉，其中 2 例頭面部對側偏轉，1 例頭眼同側偏轉；1 例為過度運動。
2.1.2 頭皮腦電圖
癲癇放電彌散，可定側但容易被腦電誤導，具體如下：間歇期癲癇樣放電位均為腦區性； 發作期腦電 4 例為彌漫性放電，無側向性，1 例為一側半球起始，1 例位于一側后頭部起始。見圖 4。
圖4
典型影像學資料
a. MRI；b. PET；c，d，e. EEG
Figure4. Typical imaging data2.1.3 影像學表現
MRI 陽性有一定價值，PET-CT 融合后均能發現包括 TPOJ 的較大范圍區低代謝區。見圖 4。
2.1.4 致癇灶
致癇灶位于左側 2 例，右側 4 例。見表 1。
2.2 基于 SEEG 的癲癇術前多模態的綜合評估定位致癇灶價值
本組 6 例患者致癲癇位置分別為：顳后枕 4 例，頂顳 2 例，頂枕 1 例。見表 1。
2.3 病理及隨訪結果
術后病理回報 2 例 FCDIIb、2 例 FCDIIa、2 例為角質增生。術后隨訪 16～35 個月，平均（28±5）個月，全部患者均達到 EngeI 級（Ia 4 例，Ib 2 例）。
3 討 論
Marossero G 等[1]較早報道了 TPOJ 區癲癇的手術治療，隨后關于 TPOJ 區癲癇的研究鮮有報道。由于該腦區解剖及功能復雜，精準定位致癇灶困難，多數學者將該部位癲癇歸為后頭部癲癇或枕葉癲癇 plus[1]。本研究基于 SEEG 的多模態評估探討 TPOJ 癲癇的臨床電生理、發作癥狀學、多模態影像特征和致癇灶定位。
頭皮 EEG 特點及定位價值：TPOJ 區屬于多模式聯合皮層，皮質與周圍腦區廣泛聯系且無明顯邊界，皮層下有廣泛纖維分布。Benedictis 和 Davide 等[2, 3]報道，該腦區皮質下纖維從外到內依次為：中長縱束、下長縱束、下額枕術、上長縱束、視放射等纖維分布，該腦區與額、頂、枕、顳、島等腦葉形成廣泛的功能聯系，使得該腦區癲癇放電瞬間可彌散至多個腦區。本組 6 例患者間歇期頭皮 EEG 癲癇樣放電均為多腦區，但能定側；發作期 EEG 無側向性 4 例，能定側 2 例，但無法精確定位于 TPOJ 區。這與以往其它相關研究相似，即頭皮 EEG 對致癇灶定側有用，但很難將致癇灶定位于后頭部[1, 4]。更有學者在相關研究中認為頭皮 EEG 對致癇灶定側及定位中幫助不大，在定位發作起始區時不是可信指標[5]。由此可見，頭皮 EEG 在該腦區致癇灶定位中僅能提供參考價值且易被腦電誤導。
發作癥狀學特點及定位價值：發作起始的視覺先兆是后頭部癲癇受累的主要線索，可見于枕葉、顳葉、頂葉及三者交匯區既 TPOJ。復雜視幻覺只有發作累及邊緣系統時才出現的臨床癥狀[4]，這種邊緣系統是復雜視幻覺起始的觀點得到了顱內電極發作期 EEG 資料的證實[5-7]。本組有 2 例出現復雜視幻覺，可能為放電累及邊緣系統所致。偏轉發作是后頭部癲癇常見癥狀，與皮質眼球受累有關。對側偏轉發作與前頭部運動眼區，主要為額葉眼區（Brodmann 8 區）受累有關[8, 9]。本研究 6 例患者中 2 例記錄到對側偏轉，這可能為癲癇放電通過下額枕束和上長縱束纖維傳至額葉所致；1 例表現為同側頭眼球偏轉，該患者 SEEG 致癇灶定位于顳中/顳上皮質眼區（Middle temporal/medial superior temporal area，MT/MST）眼區。MT/MST 位于顳下溝上升支（部分研究定義為枕前溝），MST 受累是癲癇發作中產生同側頭眼偏轉的神經機制；MST/MT 受累可導致癇性眼球運動以輻輳運動形式表現出來[9]。文獻報道頂葉癲癇、枕葉癲癇的偏轉無定側價值，本研究也表明 TPOJ 區癲癇偏轉發作也無定側價值。1 例患者表現為過度運動，過度運動常見于額葉癲癇，島葉、顳葉及頂蓋癲癇的過度運動也有報道。該患者致癇灶 SEEG 定位緣上回和顳上回后部，SEEG 顯示放電傳至島葉前及額蓋部時出現過度運動癥狀。本組患者 2 例表現為首發癥狀后咂嘴、摸索自動癥狀，可能為放電累及顳葉內側結構的所致。
影像特點及定位價值：MRI 陽性對定位致癇灶有重要價值，但致癇灶范圍通常較 MRI 顯示范圍大；MRI 與 PET-CT 融合既能反映大腦皮質的代謝情況又能克服 PET-CT 解剖結構顯示不清的特點，從而提高致癇灶的檢出率，但低代謝范圍通常大于致癇灶范圍[10-12]。
綜上，雖然 TPOJ 區癲癇復雜多變，術前致癇灶定位困難，但仍有規律可循。發作起始期先兆、多模態影像表現可為定位致癇灶診斷提供重要線索；頭皮 EEG 能提供參考線索；基于 SEEG 癲癇術前多模態評估能精準定位該腦區致癇灶。但本研究納入病例數較少，今后尚需開展大樣本量、多中心的研究。
顳頂枕結合區（Tempor-parietal -occipital junction，TPOJ）是指位于外側裂后緣，顳葉、頂枕及枕葉交匯腦區，其包含有各種高級重要功能的腦區，如語言、計算、閱讀、書寫、視覺空間、數字處理、工作記憶、音樂記憶、面部及物體的識別等有關[1, 2]。由于 TPOJ 區解剖及功能復雜，且受研究水平的限制，對 TPOJ 區癲癇發作癥狀、腦電特點及癲癇灶定位研究甚少。隨著科學技術的進步，磁共振彌散張量成像技術、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、先進的影像后處理技術、256 導高分辨率的腦電圖（EEG）、功能核磁共振成像（fMRI）及大腦手術中局麻狀態下皮質電刺激術的問世，使得對 TPOJ 區致癇灶及癲癇網絡的研究成為可能。本研究回顧分析 6 例已被證實為 TPOJ 癲癇的患者，探討該腦區癲癇的臨床特征和致癇灶定位。
1 資料與方法
1.1 顳-頂-枕結合腦區解剖學范圍
本研究運用 Alessandro De Benedictis[2] 對 TPOJ 范圍的劃分法（圖 1），TPOJ 由 a、b 兩個梯形組成，梯形 a 由顳上回后 1/3 和緣上回組成；梯形 b 由角回、顳中、顳下回后部及枕中、枕下回前部構成。
圖1
TPOJ 范圍劃分
Figure1.
Scope division of TPOJ
1.2 入組標準和患者資料
1.2.1 入組標準
① 藥物難治性癲癇患者；② 經 SEEG 證實癲癇發作起始位于 TPOJ 范圍內；③ 手術切除范圍不超過頂下小葉，顳上、顳中及顳下回后 1/3 及枕中、枕下回前部；④ 術后隨訪至少 1 年，癲癇 Engel 分級為 Ⅰ 級；⑤ 病史資料、EEG資料及影像檢查資料完整者。
1.2.2 入組資料
回顧性分析 2015 年 3 月—2018 年 8 月蘭州大學第二醫院功能神經外科收治的 160 例癲癇患者中 6 例被證實為 TPOJ 癲癇的患者，男 4 例 ，女 2 例。就診時年齡 13～48 歲，平均（23±6） 歲，癲癇持續時間 6～18 年，平均（12±5）年。見表 1。
表1
6 例 TPOJ 區癲癇的臨床資料
Table1.
Clinical data of 6 cases of epilepsy in TPOJ area
1.3 基于立體定向腦電圖的癲癇術前多模態的綜合評估
基于 SEEG 癲癇術前多模態評估是通過無創性檢查和發作癥狀的演變，建立植入電極的完整假設，包括假定中的癲癇發作起源部分，癲癇發作傳播區域，發作癥狀區域，以及與假定癲癇源重疊或者臨近的功能區。然后通過植入電極驗證假設從而行致癇灶精準定位。可分為Ⅰ期和Ⅱ期評估，具體如下：
Ⅰ期術前評估：包括詳細的病史（母孕期、出生史、生長發育史、熱驚厥史、外傷史、現病史）采集、神經病學檢查、神經心理評估、多模態影像學檢查、頭皮長程視頻腦電圖（VEEG）監測。由癲癇外科為基礎構建的（包括癲癇內科、小兒神經科、影像科及心理衛生科）多學科團隊行病例討論完成Ⅰ期術前評估。若評估結果存在不相符或考慮致癇灶位于重要功能區，需考慮 SEEG 電極植入。則提出可能的致癇灶和致癇網絡假設，確定電極植入方案。本組患者采用 VEEG 監測系統，監測時間為 2～10 d，平均為 7 d，至少記錄到 2 次以上慣常發。采用 3T MRI 掃描：掃描序列包括 T1、T2 加權像，液態反轉恢復序列（FLAIR）。PET 檢查與 MRI 融合。具體流程圖 2。
圖2
Ⅰ期癲癇術前綜合評估流程
Figure2.
stage I of comprehensive preoperative evaluation process for epilepsy
Ⅱ期術前評估：① SEEG 電極植入，將 CT、MRI 及增強圖像傳入手術計劃系統，設計出 SEEG 電極置人路徑。顱內電極（華科恒生深部電極）外，分 8、10、12、16 觸點，各觸點長 1.5 mm，在 LECKLELL 頭架導航下精確植入。隨后行 CT 掃描，掃描結果與術前 MRI 融合，由此確定電極外置是否準確及每個觸點位置。之后回病房行顱內 EEG 長程監測。記錄 SEEG 間歇期，并捕捉到充足的慣常發作；② 多學科團隊分析 SEEG 植入后腦電結果并結合 I 期討論情況定位致癇灶，并提出手術切除方案。具體流程見圖 3。
圖3
Ⅱ期癲癇術前綜合評估流程
Figure3.
stage Ⅱ of comprehensive preoperative evaluation process for epilepsy
2 結果
2.1 電-臨床-影像特點及點位致癇灶價值
2.1.1 發作首發癥狀
發作的癥狀復雜，除先兆癥狀外，其余發作癥狀定位致癇灶價值有限，具體如下：6 例患者中 2 例首發癥狀為復雜視幻覺； 3 例首發癥狀為頭眼部偏轉，其中 2 例頭面部對側偏轉，1 例頭眼同側偏轉；1 例為過度運動。
2.1.2 頭皮腦電圖
癲癇放電彌散，可定側但容易被腦電誤導，具體如下：間歇期癲癇樣放電位均為腦區性； 發作期腦電 4 例為彌漫性放電，無側向性，1 例為一側半球起始，1 例位于一側后頭部起始。見圖 4。
圖4
典型影像學資料
a. MRI；b. PET；c，d，e. EEG
Figure4. Typical imaging data2.1.3 影像學表現
MRI 陽性有一定價值，PET-CT 融合后均能發現包括 TPOJ 的較大范圍區低代謝區。見圖 4。
2.1.4 致癇灶
致癇灶位于左側 2 例，右側 4 例。見表 1。
2.2 基于 SEEG 的癲癇術前多模態的綜合評估定位致癇灶價值
本組 6 例患者致癲癇位置分別為：顳后枕 4 例，頂顳 2 例，頂枕 1 例。見表 1。
2.3 病理及隨訪結果
術后病理回報 2 例 FCDIIb、2 例 FCDIIa、2 例為角質增生。術后隨訪 16～35 個月，平均（28±5）個月，全部患者均達到 EngeI 級（Ia 4 例，Ib 2 例）。
3 討 論
Marossero G 等[1]較早報道了 TPOJ 區癲癇的手術治療，隨后關于 TPOJ 區癲癇的研究鮮有報道。由于該腦區解剖及功能復雜，精準定位致癇灶困難，多數學者將該部位癲癇歸為后頭部癲癇或枕葉癲癇 plus[1]。本研究基于 SEEG 的多模態評估探討 TPOJ 癲癇的臨床電生理、發作癥狀學、多模態影像特征和致癇灶定位。
頭皮 EEG 特點及定位價值：TPOJ 區屬于多模式聯合皮層，皮質與周圍腦區廣泛聯系且無明顯邊界，皮層下有廣泛纖維分布。Benedictis 和 Davide 等[2, 3]報道，該腦區皮質下纖維從外到內依次為：中長縱束、下長縱束、下額枕術、上長縱束、視放射等纖維分布，該腦區與額、頂、枕、顳、島等腦葉形成廣泛的功能聯系，使得該腦區癲癇放電瞬間可彌散至多個腦區。本組 6 例患者間歇期頭皮 EEG 癲癇樣放電均為多腦區，但能定側；發作期 EEG 無側向性 4 例，能定側 2 例，但無法精確定位于 TPOJ 區。這與以往其它相關研究相似，即頭皮 EEG 對致癇灶定側有用，但很難將致癇灶定位于后頭部[1, 4]。更有學者在相關研究中認為頭皮 EEG 對致癇灶定側及定位中幫助不大，在定位發作起始區時不是可信指標[5]。由此可見，頭皮 EEG 在該腦區致癇灶定位中僅能提供參考價值且易被腦電誤導。
發作癥狀學特點及定位價值：發作起始的視覺先兆是后頭部癲癇受累的主要線索，可見于枕葉、顳葉、頂葉及三者交匯區既 TPOJ。復雜視幻覺只有發作累及邊緣系統時才出現的臨床癥狀[4]，這種邊緣系統是復雜視幻覺起始的觀點得到了顱內電極發作期 EEG 資料的證實[5-7]。本組有 2 例出現復雜視幻覺，可能為放電累及邊緣系統所致。偏轉發作是后頭部癲癇常見癥狀，與皮質眼球受累有關。對側偏轉發作與前頭部運動眼區，主要為額葉眼區（Brodmann 8 區）受累有關[8, 9]。本研究 6 例患者中 2 例記錄到對側偏轉，這可能為癲癇放電通過下額枕束和上長縱束纖維傳至額葉所致；1 例表現為同側頭眼球偏轉，該患者 SEEG 致癇灶定位于顳中/顳上皮質眼區（Middle temporal/medial superior temporal area，MT/MST）眼區。MT/MST 位于顳下溝上升支（部分研究定義為枕前溝），MST 受累是癲癇發作中產生同側頭眼偏轉的神經機制；MST/MT 受累可導致癇性眼球運動以輻輳運動形式表現出來[9]。文獻報道頂葉癲癇、枕葉癲癇的偏轉無定側價值，本研究也表明 TPOJ 區癲癇偏轉發作也無定側價值。1 例患者表現為過度運動，過度運動常見于額葉癲癇，島葉、顳葉及頂蓋癲癇的過度運動也有報道。該患者致癇灶 SEEG 定位緣上回和顳上回后部，SEEG 顯示放電傳至島葉前及額蓋部時出現過度運動癥狀。本組患者 2 例表現為首發癥狀后咂嘴、摸索自動癥狀，可能為放電累及顳葉內側結構的所致。
影像特點及定位價值：MRI 陽性對定位致癇灶有重要價值，但致癇灶范圍通常較 MRI 顯示范圍大；MRI 與 PET-CT 融合既能反映大腦皮質的代謝情況又能克服 PET-CT 解剖結構顯示不清的特點，從而提高致癇灶的檢出率，但低代謝范圍通常大于致癇灶范圍[10-12]。
綜上，雖然 TPOJ 區癲癇復雜多變，術前致癇灶定位困難，但仍有規律可循。發作起始期先兆、多模態影像表現可為定位致癇灶診斷提供重要線索；頭皮 EEG 能提供參考線索；基于 SEEG 癲癇術前多模態評估能精準定位該腦區致癇灶。但本研究納入病例數較少，今后尚需開展大樣本量、多中心的研究。
