核磁共振（MR）熱成像引導激光間隙熱療或立體定向激光消融術（Stereotactic laser ablation，SLA）是開顱手術治療腦海綿狀血管瘤（Cerebral cavernous malformations，CCMs）所致局灶性癲癇的微創替代術。此研究檢測了 SLA 治療致癇性 CCMs 的安全性和有效性，回顧性分析連續 19 例伴有 CCM 的局部發作的患者。每例患者均接受 CCMs 和鄰近皮質的 SLA，繼而進行標準的臨床和影像學隨訪。除 1 例患者外，所有患者均患有慢性難治性癲癇（中位病程 8 年，年齡范圍 0.5～52 歲）。病變位于顳葉（13 例）、額葉（5 例）和頂葉（1 例）。CCMs 在測溫過程中會誘發磁化率偽影，但病灶周圍皮層易于觀察。在接受 12 個月以上隨訪的 17 例患者中，有 14 例（82%）達到了 Engel I 級，其中 10 例（59%）為 Engel IA 級。2 例患者僅接受 SLA 后未達到無發作，在進一步行顱內電極引導下開放性切除術后達到了無發作。延遲的術后影像學檢查證實了 CCMs 縮小（中位數減少 83%）和周圍皮質的消融。開放手術后對一個先前消融的 CCM 組織病理學檢查證實閉塞。SLA 未引起可檢測的出血。兩種癥狀性神經功能缺損（視覺和運動障礙）是可預見的，且均非永久殘疾。在連續的回顧性研究中，MR 熱成像指導的 SLA 是致癇性 CCMs 開放手術治療的有效替代方法。該方法無出血并發癥，且臨床上明顯的神經功能缺損是可預見的。若有需要，SLA 對后續的開放手術無任何障礙。
引用本文： Jon TWillie, James GMalcolm, Matthew AStern, 張樂 譯, 慕潔 審. 立體定向激光消融術治療腦海綿狀血管瘤所致癲癇的安全性和有效性. 癲癇雜志, 2020, 6(4): 366-376. doi: 10.7507/2096-0247.20200059 復制
要點
? 腦海綿狀血管瘤（Cerebral cavernous malformations，CCMs）中隔離的血液的磁化率可能會損害這些病變邊界內的核磁共振（MR）熱成像，但病變周圍皮層的成像相對容易
? MR 熱像儀引導的立體定向激光消融術（Stereotactic laser ablation，SLA）可能是致癇性 CCMs 的一種安全有效的替代手術方法
? 盡管未觀察到出血，但在有致殘風險的地區應謹慎使用 SLA 和開放手術
? 間隔影像學檢查和病理檢查提示 SLA 導致 CCMs 退化
? SLA 對隨后的顱內監測或開放性切除無障礙
腦海綿狀血管瘤（Cerebral cavernous malformations，CCMs）是中樞神經系統內的異常血管病變，其生長或出血可能與頭痛、癲癇發作和神經系統缺陷有關。從結構上講，CCMs 是交織的，“桑樹狀”的薄壁血管簇，周圍是內皮細胞，沒有介入腦實質，并且與靜脈發育異常有關。在 T2 加權核磁共振成像（MRI）上，CCMs 表現為伴有低信號的含鐵血黃素邊緣的混雜高信號。CCMs 相對較常見（發生率 0.16%），5 年癥狀性出血風險為 15.8%。CCMs 引起神經膠質增生和神經元刺激；多達 70%的幕上 CCMs 患者有癲癇發作，其中 40%～50%為藥物難治性。
手術切除 CCMs 和周圍皮層被認為對于實現癲癇無發作至關重要。立體定向激光消融（Stereotactic laser ablation，SLA）使用在 50 ℃～90 ℃ 凝固的組織，同時利用實時 MR 熱成像技術可視化要保護的側支結構。SLA 為各種腦部疾病提供了一種開放式癲癇手術的替代治療方法，并提供了優于傳統的開放性內側顳葉癲癇切除術的神經認知結局。
先前我們描述了 SLA 治療 CCMs 的技術可行性。在此，我們報道了 19 例接受 SLA 治療的 CCMs 患者的安全性、臨床效果和影像學特征，并例舉了消融后的病理組織學發現。
1 方法
1.1 患者篩選
納入前 5 例患者后，其余患者于 2012 年 7 月—2018 年 9 月在同一家機構進行了 SLA。除 6 號患者為了終止抗癲癇藥物（AEDs）的治療而尋求早期干預以外，其余患者的手術指征是存在引起藥物難治性癲癇發作的 CCMs。每例患者的頭部 MRI 均顯示出特征性的“爆米花”外觀，在 T2 加權序列上出現低密度度邊緣，在磁敏感加權序列上出現明顯的泛白偽影，表明存在鐵血黃素。除 6 號患者外，其余所有患者術前評估包括神經心理測驗，長期視頻腦電圖（VEEG）和 18-氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18?fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）。此外，16 號患者的病灶位于優勢側中樞后回/溝，并接受了功能性 MRI（fMRI）的語言測試和立體腦電圖（SEEG）檢查，并通過直接電刺激進行了皮層標測。17 號患者病灶位于非優勢側中央前回/溝，接受了 fMRI 檢查以進行消融過程中的運動定位和清醒運動測試。
所有患者均選擇接受激光消融作為的主要手術方式，而非開放性切除，并簽署了手術知情同意書。前 5 例患者被告知 SLA 在 CCMs 上的應用是新穎的、未經測試的、并且具有不確定的出血風險。此后，根據我們的初步經驗，所有患者均被告知有安全性證據。特別警告所有患者，可能會發生出血、神經功能缺損的意外風險或需進行其他手術。這項對臨床數據的回顧性研究獲得了埃默里大學機構倫理審查委員會的批準。
1.2 立體定向手術過程
除 17 號患者處于清醒狀態治療外，其余患者均進行了全身麻醉。在每例過程開始時，為患者靜脈注射抗生素以預防感染。大多數患者接受了地塞米松靜脈注射，多數患者接受左乙拉西坦治療。消融由 2 名外科醫生（JTW 或 REG）之一使用 Visualase 熱療系統（Medtronic，Inc.）進行，該系統利用通過生理鹽水冷卻插管（外徑 1.65mm）內的光纖傳輸的激光能量（高達 15W，980 nm）以產生快速和局部的組織損傷。在少數情況下，我們使用帶有 Stealth S7（Medtronic，Inc.）Framelink 瞄準軟件的傳統立體定位框架［Cosman-Roberts-Wells（CRW）立體定位框架］，將立體定位螺栓放置在手術室中，然后運送至 MR 套件進行治療。在大多數情況下，我們使用 ClearPoint MRI 引導的神經導航平臺（MRI 干預），在介入性 MRI 套件內執行整個過程。每個工作流程的相對優勢在其余地方均有詳細說明。
在所有情況下，我們僅在患者位于 MR 掃描儀中的情況下才將設備最終插入 CCMs 內，然后立即成像。Visualase 工作站分析了實時熱成像技術，以預測消融期間累積的組織損傷。消融后的 MRI（包括彌散加權、T2 反轉恢復和對比增強的 T1 序列）證實了消融的總面積。當使用 ClearPoint 平臺時，會對重要部分進行第二次消融，以最大化治療面積。每次操作后，將器械完全移除，用可溶解的縫合線關閉手術部位，逆轉全身麻醉，然后拔管。患者入住常規病房直至出院。指示患者繼續使用 AEDs，并由神經科醫師酌情決定撤藥與否。
1.3 臨床隨訪和分析
在每次回訪時，詢問患者癲癇發作的情況、不良反應和用藥狀況。小部分通過臨床研究者電話采訪記錄進行追蹤隨訪。使用 Engel 分級評判癲癇發作的結果。除 18、19 號患者外，其余患者在消融后均進行了超過 12 個月的隨訪。通過單純的消融治療未達到癲癇無發作的患者，被認為符合接受其他外科手術的標準。對于在消融后 4 周內發生的癲癇發作，進行了 Kaplan-Meier 生存分析（與 Engel 分級一致），且在每個受試者的末次隨訪時均進行了檢查。
1.4 影像隨訪和處理
使用 OsiriX（Pixmeo）通過沿最薄切口的尺寸跟蹤每個切片中的輪廓來計算體積。使用 T2 加權 MRI 測量消融前 CCMs 體積，追蹤低信號的含鐵血黃素邊緣。通過追蹤 T1 加權釓增強圖像（熱損傷區）的增強邊界來測量立即消融后的體積。在末次可獲取的隨訪成像中，在 T2 加權 MRI 上，在低信號殘留結節周圍追蹤了殘留的 CCMs 體積。
1.5 病理檢查
3、16 號患者在消融后接受了開放性切除術。盡管 3 號患者的消融未確認，但切除了與 16 號患者的消融 CCMs 相對應的結節結構，福爾馬林液固定，石蠟包埋，切片為 4μm，并用蘇木精和伊紅（H&E）染色。使用針對膠質纖維酸性蛋白的抗血清（GFAP；Dako；多克隆，未稀釋）和 MIB1 / Ki67（Dako；MIB-1 1∶80 稀釋度）進行免疫組化染色。
2 結果
2.1 術前特征
對連續 19 例有局灶性（運動或認知）癲癇發作（無論是否進展為繼發性強直-陣攣性發作）以及臨床相關的 CCMs 的患者（9 例女性）進行了 SLA（表1，圖1～3）。術前中位癲癇持續時間為 8 年（范圍 0.5～52 年），手術平均年齡為（40.4±17.2）歲（范圍 16～76 歲）。病變部位包括顳葉（13 例）、額葉（5 例）和頂葉（1 例）。除 6 號患者（因尋求早期干預以終止 AEDs 治療）外，其余患者均符合難治性癲癇的嚴格標準。2 例患者曾在外部機構進行過干預［8 號患者進行了立體定向放射外科手術，8、11 號患者因不明適應證進行了迷走神經刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）］。16 號患者因不滿足 SLA 之前非侵入性檢查的一致性，在本機構接受了顱內 SEEG 監護。
表1
術前患者和病灶特征
圖1
6 號患者的腦海綿狀血管瘤的立體定向激光消融
a. 術前軸位 T2 顯示右內側眶額回中的 CCMs（箭頭）；b. 術前軸位梯度回波（GRE）圖像，顯示 CCMs 內的血液；c. 術前軸位 T1 增強顯示 CCMs 早期最小強化；d. 術中延遲對比冠狀位 T1 顯示 CCMs 內的插管放置，無新出血或腫塊效應的證據；e. Visualase 工作站的術中屏幕截圖，顯示了消融期間覆蓋在矢狀位 T2 圖像上的實時熱圖。注意靜態血液中基于梯度回波的熱成像的一些中心信號丟失；f. Visualase 工作站的術中屏幕截圖，顯示了消融期間覆蓋在矢狀位 T2 上的實時累積不可逆損傷評估（橙色）。注意大腦病變界面的損傷；g, h. 立即消融后冠狀位和軸位 T1 增強顯示了消融的實際程度；i. 消融后 14 個月的軸位 T2 延遲顯示了，一個小的消退的低信號 CCMs 被高信號消融腔包圍
圖2
立體定向激光消融術前后的腦海綿狀血管瘤的成像
對于每例患者圖像集，顯示了術前 T2，術中立即消融后 T1 增強和術后延遲 T2（如果可獲得）。數字指的是臨床系列中的患者（6 和 16 號患者分別在圖1 和3 中進行了詳細介紹）。黃色箭頭指向術前病變位置。（1）冠狀位，左顳葉梭狀回；（2）軸位，海馬鉤頂；（3）冠狀位，右額中回；（4）軸位，左側海馬；（5）冠狀位，左后顳下回；（7）軸位，右側海馬鉤頂；（8）冠狀位，右顳極；（9）軸位，右顳極；（10）軸位，右前邊緣皮層；（11）軸位，左后海馬；（12）冠狀位，右下顳回；（13）軸位，左中央前回；（14）冠狀位，左后顳下回。（15）冠狀位，右額中回；（17）軸位，右中央前回；（18）軸位，鉤回的左內嗅皮層；（19）冠狀位，左后海馬。通常，延遲的消融后影像學檢查顯示，消退的 CCMs 內 T2 低信號和周圍 T2 高信號
圖3
立體定向激光消融和最終切除腦海綿狀血管瘤的 16 號患者與非相關患者的非消融腦海綿狀血管瘤的病理比較
a. 術前冠狀位 T2 圖像顯示 CCMs 剛好位于中央后溝的 sylvian 裂隙上方；b. Visualase 燒蝕屏幕截圖，顯示熱溫度圖；c. Visualase 消融屏幕截圖，顯示了累積的不可逆損傷評估（橙色）；d. T1 增強圖像顯示了最終的消融范圍；e. 延遲消融后的 T2 圖像顯示較小的低信號 CCMs，周圍有高信號消融腔；f. 位于中央前回（M1）之后，中央后回（S1）和緣上回（SMG）之間，大腦側裂（黑色虛線）和顳上回（C1）之上的，消融的 CCMs（棕褐色結節，箭頭）的手術照片；g. 16 號患者的 CCMs 的 100 倍顯微鏡表現（HE 染色），顯示消融后反應類型的變化圍繞著一個大的塌陷增厚的血管（周長由黃色虛線表示和塌陷的內腔用箭頭排列表示）。在增厚的血管壁內明顯可見散在的先前出血（箭頭）和鈣化（星形）。透明硬化的小血管（黑色虛線表示），急性血管外/實質外血栓（T，可能是手術偽影）和反應性腦實質（星號）圍繞著塌陷的血管；h. 為了進行比較，從一位無關患者中手術切除的 CCMs 顯示多個充盈、擴張、增厚的血管腔（箭頭），玻璃化的壁（箭頭），而無腦實質
2.2 立體定向激光消融術
表 2 詳細介紹了每種手術方式，圖1～3 展示了每種消融方式，圖 1（6 號患者）和 圖 3（16 號患者）提供了更多詳細信息。通過 CRW 框架和立體定位螺栓放置激光裝置 3 例。其余 16 例完全在帶有一次性 MR 引導架（ClearPoint）的介入 MRI 套件內進行。在所有病例中，我們均成功放置了激光施加器，并消融了包圍 CCMs 和周圍實質的組織。對于 12、16 號患者，使用第二條軌跡擴大了有含鐵血黃素沉積的皮質的消融范圍。對于 18 號患者，第二軌跡提供了相關的顳葉內側硬化的額外消融。
表2
手術方法和結果
我們發現，由于 CCMs 中濃縮血液的順磁效應，術中熱（梯度回波）成像在較大病變的邊界內信號消失，從而延遲了對不可逆損害的實時估計（圖1e、1f 和 3b、c）。但是，由于圍繞每個 CCMs 的病灶周圍皮層成像正常，因此對目標消融范圍進行全面監測無技術上的困難。立即消融后 T2 液體衰減反轉恢復（Fluid?attenuated inversion recovery，FLAIR）、彌散加權成像（Diffusion?weighted imaging，DWI）和對比后 T1 加權序列驗證了預期的消融（圖1～3）。
2.3 不良事件
我們觀察到在初始插管插入目標深度后，消融期間或撤回激光插管后未見出血并發癥（表 2）。此外，3 例患者（12、16 和 18 號患者）的其他軌跡均未引起出血并發癥。19 例患者中的 17 例在術后第一天出院，其余 2 例（4、5 號患者）在第二天出院。
在 11 號患者中，海馬后部 CCMs 的消融也擴展到顳葉白質。這種消融可能是由于視輻射（Meyer's 環）損傷導致右上象限盲。由于患者能夠主觀康復并隨后獲得駕照，因此這一缺陷并未致殘。為了監測運動功能而于清醒狀態進行消融的 17 號患者，開始出現非優勢側手固有的肌無力，然中止消融，在某種程度上類似于在功能區皮質用公認的方法行清醒開放手術。該患者接受了職業治療，在 1 周內恢復了牙醫的工作，并且在隨訪的 12 個月內無任何功能障礙。16 號患者在消融后無主觀的缺陷，但確實由于中樞后回外側的開放切除導致預期的口周感覺障礙，這種情況一直持續但未致殘。
無與手術或癲癇發作有關的再次入院，也未發現其他延遲并發癥。在部分選擇參加具有獨立知情同意程序的前瞻性研究的患者中，收集了激光消融在不同大腦區域的神經心理學結果，這將是未來研究的主題。
2.4 癲癇發作結局
平均隨訪（30.6±12.6）個月（中位數 32，范圍 2～49，表 2）。Kaplan-Meier 分析顯示，在前 17 例隨訪時間>12 個月的患者中，圍手術期后超過 6 個月無癲癇復發（圖 4a）。2 例患者各有一次癲癇發作（5 號患者于 6 個月時，11 號患者于 2 個月時），但此后至少保持 2 年無癲癇發作，最終達到 Engel 分級 IC 級。在末次隨訪中，17 例患者中有 14 例（82%）單獨消融后無致殘性癲癇發作（Engel I 級），另 10 例（59%）手術后就完全無癲癇發作（Engel 1A 級）（圖 4b）。此外，在隨訪> 24 個月的 16 例患者中，有 9 例（56%）減量用藥，而在末次隨訪時，有 5 例（31%）停用了所有 AEDs（表 1、2）。由于消融術后隨訪時間短，未對 18、19 號患者進行 Engel 分類。
圖4
長期發作控制效果
a. Kaplan-Meier 生存曲線分析描述了在進行立體定向激光消融后從未經歷過致殘性癲癇發作的，且隨訪時間>12 個月的患者（患者 1-17）。6 個月后無患者預后惡化。虛線表示 95%
僅消融后，3、8 和 16 號患者仍有致殘性癲癇發作（表 2）。8 號患者被歸類為 Engel IIIA 級，但自從藥物調整后的最后一年以來，完全沒有癲癇發作。3 號患者（圖 2、3）未經歷有意義的癲癇發作控制，并且在消融后 9 個月接受了開放手術行硬膜下電極植入和發作期 EEG 引導的右額葉皮質切除術，實現了隨后 2 年的癲癇無發作（Engel IA）。同樣，16 號患者（圖 3）在消融后 6 個月反復夜間發作（表 2），并尋求進一步的手術治療。其接受了開放手術行硬膜下電極植入和發作期 EEG 引導的中央后下回皮質切除術（在該位置已確定了先前的 CCMs 消融部位，圖 3f）。這導致持續的口周/舌部感覺異常，并未致殘，切除后 12 個月達到完全無癲癇發作。
2.5 影像結果
病變靠近明顯的靜脈發育異常（14/19）或另一個明顯增強的血管或軟腦膜/硬腦膜界面（5/19）（表 1）。該系列 CCMs 的術前平均體積為（0.7±0.6）cm3（范圍 0.1～2.5 cm3），而立即消融后 T1 加權圖像顯示平均消融區為（3.8±2.6）cm3（范圍 0.6～10.0 cm3）（表 2，圖 1～3）。在消融后平均（18±10）個月（中位數 15，范圍 6～42 個月）后進行隨訪成像（14/19）的患者中，我們觀察到消融的 CCMs 呈結節性 T2 低信號外觀（圖 1～3），并且體積減小[表 2，平均體積（0.2±0.3）cm3］。漸漸消退的 CCMs 被 T2 高信號消融腔（腦軟化）包圍。17 號患者，其 CCMs 與初級運動皮質相鄰，接受清醒的部分消融，未出現腦軟化灶（圖 2）。我們未觀察到延遲出血或其他消融后意外。
2.6 病理
激光消融后，3、16 號患者進行了額外的開放性切除手術。在 3 號患者中，從致癇區切除的組織進行了組織病理學檢查，其中包括先前的消融區，發現皮質存在反應性膠質增生，但沒有海綿狀血管瘤的明確特征。這種缺乏可能是由于采樣不足，或者是由于在這例患者中之前完全消融了較小的病變所致。在 16 號患者中，先前的 CCMs 的位置（圖 3f 中箭頭所指的結節狀棕褐色易碎結構）已得到充分驗證，剖開并作為獨立的標本發送。在顯微鏡下，標本的 H&E 染色顯示了術后反應類型的變化，但沒有確定的殘留/復發性海綿狀血管瘤。樣本主要包括反應性星形膠質增生、含鐵血黃素沉積的巨噬細胞（表明有先天性出血）、炎性浸潤、散在鈣化以及明顯的纖維化/硬化性蛛網膜組織（圖 2g）。我們觀察到蛛網膜組織包含萎縮的透明化血管，而非擴張的薄壁血管。免疫組織化學染色檢查顯示低 MIB1/Ki67 增殖指數（<1%）和反應性膠質增生，表現為 GFAP 染色明顯（未顯示）。相比之下，來自不相關的、未消融的對照患者切除的 CCMs 的典型顯微特征表現為擴張的薄壁血管（圖 2h）。我們認為該發現與閉塞推定 CCMs 一致。
3 討論
最近研究證明 SLA 在與癲癇有關的不同位置和病理類型中的使用，包括內側顳葉癲癇、局灶性皮質發育不良、結節性硬化癥、島狀癲癇、下丘腦錯構瘤、腫瘤和腦室周圍結節性異位癥。CCMs 具有固有的血管形成和易于復發性出血的傾向，因此在立體定向探針插入和消融過程中，出血的風險更大。然而，關于 CCMs 的經驗性觀察表明，臨床上與操作 CCMs 相關的明顯的出血風險可能較低。首先，CCMs 由薄壁血管組成，由于血管壓力低，它們在動脈期血管造影術中是隱匿的；其次，對 CCMs 切除的開放手術經驗表明，如果保護了相關血管，這些病變通常無出血；第三，CCMs 的自然病史可能因位置和遺傳因素而異，因此我們選擇的針對出現癲癇而非癥狀性出血的受試者。的確，該系列病例不包括任何具有深部/腦干病變、霹靂性頭痛、神經系統缺陷或家族性海綿狀血管瘤的患者。我們之前的技術報道證明了 SLA 消融 CCMs 的可行性。目前對 19 例癲癇患者的研究進一步支持了該方法的相對安全性，因為未觀察到出血，并且由消融引起的神經功能缺損也由預期的位置所致，且最終為非致殘性。住院時間短，患者實現了長期的癲癇發作控制。
3.1 立體定向激光消融術與其他干預措施的比較
發作期 EEG 引導的 CCMs 和周圍皮層切除術被認為是癲癇治療的金標準，可控制 70%～80%患者的發作。較大的切除（即葉切除術）和額葉/島葉的手術，有較好的癲癇發作控制效果。但是，用于 CCMs 的顯微外科手術需要進行切口和開顱手術，存在意料之外的附帶傷害（尤其是在深部或功能區）的風險，并且葉切除術會引起更廣泛的神經認知功能障礙。
立體定向放射外科手術（Stereotactic radiosurgery，SRS）是開放手術的無切口替代方法，其無發作率通常低于開放切除術。在一項大型回顧性隊列研究中，僅 53%的患者無癲癇發作（n=26/49），而更致殘的復雜部分性發作患者比單純的部分性發作患者，發作控制效果更差。SRS 用于 CCMs 也與時間進程延長和癥狀性放射壞死有關，尤其是在治療癲癇發作的劑量下。
相比之下，SLA 在大多數情況下微創且立即有效。我們高的癲癇控制率（82%的 Engel I 級）與開放手術相當，在 2 例最初未達到無癲癇發作的患者（3、16 號）中，先前的消融證明對成功進行開放手術無障礙。由于某些患者已經接受了 SRS 和 VNS，因此先前的干預也不會阻止消融。盡管本報道未詳細介紹神經心理學結果，這種導致消融涉及大腦各個部位，但這是目前正在準備進行的另一項研究的主題。
盡管無出血，但仍觀察到有 2 例因消融而導致的癥狀性神經功能缺損，另 1 例因隨后的開放性切除而引起。在 11 號患者中，消融了視輻射附近的海馬后部 CCMs，導致部分上象限盲。值得注意的是，對這種病變的任何標準開放治療都可能會侵犯視輻射，而上象限盲是標準開放顳葉手術的已知風險。在我們的患者中，這種局部視野缺損是非致殘性的（僅在打籃球時才注意到），隨后其獲得了駕駛執照。在 17 號患者中，神經功能缺損（非優勢手部無力加重）是消融中央前回中 CCMs 的預期結果，消融是在患者清醒時進行的，以監測并使殘疾最小化，其迅速返回牙科診所工作，并在 2 個月內完全康復。值得注意的是，16 號患者進行了清醒的開放手術，并且同樣在中央后回外側切除術中出現了預期的缺損（非致殘性的口周感覺障礙）。通過任何方法進行的癲癇手術本質上都會破壞皮層，而在功能區皮層中進行癲癇手術時，必須權衡無癲癇發作的機會與有癥狀的神經功能缺損的風險。
3.2 研究局限性
盡管本隊列包括所有在 6 年期間就診于高容量癲癇中心的、與 CCMs 相關的難治性癲癇的病例，但其仍代表了對非均質真實世界隊列的相對較小的回顧性研究，其中任何結果 1 例患者將顯著影響結果。盡管如此，我們的結果與更廣泛的開放顯微手術的預期效果相吻合。理想情況下，將 SLA 與金標準開放顯微外科手術進行比較的更大系列和隊列設計的研究，將有助于評估 SLA 的相對風險和益處，但該設計的研究難以招募，因此難以得出統計結論。盡管有局限性，但本研究建議此程序相對安全和有效，是將來研究的必要第一步。
3.3 技術問題
Visualase 熱療系統產生的消融體積與時間和功率有關，若不受軟腦膜或腦室等解剖學邊界的限制，則消融直徑一般可達到> 2 cm。然而，在 3 例患者中，在完成最初的消融軌跡后，醫生在手術中判斷靶點及其鄰近的含鐵血黃素沉積的皮質的不規則大小和形狀需要更廣泛的治療。在這些情況下，使用 MRI 引導平臺（ClearPoint）有助于在同一手術過程中重定向和執行第二條消融軌跡。與使用立體定向螺栓的其他工作流程一起執行的 SLA 提供的靈活性較低。在該情況下，外科醫生可能會考慮初始插入多個螺栓以支持其他消融軌跡。
與其他消融目標不同，我們觀察到 CCMs 中的靜態血液會損害基于梯度回波的熱成像。CCMs 內產生的部分信號丟失可能會降低用于優化安全性的熱解剖相關性。因此，CCMs 需要更多的警惕，并且外科醫生必須更多地依賴先前的時空消融動力學經驗。由于 CCMs 內的溫度更容易出現誤差，因此應格外注意使用保守的激光功率設置（例如，<12～13 W）。一旦消融體積擴展到 CCMs 之外，熱解剖相關性就變得更加明顯，并且熱成像儀足以監測病灶周圍致癇皮層和處于危險中的脫靶組織的治療情況。
在大多數受試者中獲得的延遲消融后成像顯示，T2 高信號限制了中央的 T2 低信號結節。這些發現與中央消退的 CCMs 周圍的薄壁組織消融腔（腦軟化）一致。未發現受試者有術后 CCMs 增長或出血的證據。確實，消融性 CCMs 的組織病理學檢查未發現任何殘留的病理學特征。總之，這些發現支持 SLA 可以消除 CCMs 的結構和細胞特征的觀點。
我們的觀察結果不一定適用于所有海綿狀血管瘤。例如，CCMs 可以因自然的出血和生長史，引起頭痛或神經功能缺損，而非癲癇，從而引起臨床關注。皮質下、腦干和脊髓海綿狀血管瘤，因其周圍神經結構的敏感性，而導致了更多的管理挑戰。此外，家族性 CCMs 可能伴有多個病變，多發的神經系統后遺癥和更高的復發風險。該系列的受試者均無個人癥狀性出血史。因此，在將 SLA 用于深層 CCMs，多灶或家族性 CCMs 和/或具有侵襲性自然病史的病變之前，應格外小心，尤其是因為激光間隙熱療期間達到的組織溫度遠低于直流電電凝止血所達到的溫度，因而不可能直接止血。在出現急性出血和與質量效應有關的神經功能缺損的患者中，仍應充分考慮開放顯微外科手術。
4 結論
實時 MR 熱成像引導的 SLA 是開放顯微外科手術的微創替代方案，可最終消融 CCMs 和相關的癲癇皮層，同時有可能最大程度地減少對脫靶結構的附帶傷害。CCMs 的 SLA 是可行的，與開放式手術相比，對于癲癇可能同樣有效，且有相似或更好的耐受性。因此，SLA 作為治療 CCMs 相關性癲癇的一線微創療法具有廣闊的前景，但仍需進行長期更大樣本量的病例對照研究。
要點
? 腦海綿狀血管瘤（Cerebral cavernous malformations，CCMs）中隔離的血液的磁化率可能會損害這些病變邊界內的核磁共振（MR）熱成像，但病變周圍皮層的成像相對容易
? MR 熱像儀引導的立體定向激光消融術（Stereotactic laser ablation，SLA）可能是致癇性 CCMs 的一種安全有效的替代手術方法
? 盡管未觀察到出血，但在有致殘風險的地區應謹慎使用 SLA 和開放手術
? 間隔影像學檢查和病理檢查提示 SLA 導致 CCMs 退化
? SLA 對隨后的顱內監測或開放性切除無障礙
腦海綿狀血管瘤（Cerebral cavernous malformations，CCMs）是中樞神經系統內的異常血管病變，其生長或出血可能與頭痛、癲癇發作和神經系統缺陷有關。從結構上講，CCMs 是交織的，“桑樹狀”的薄壁血管簇，周圍是內皮細胞，沒有介入腦實質，并且與靜脈發育異常有關。在 T2 加權核磁共振成像（MRI）上，CCMs 表現為伴有低信號的含鐵血黃素邊緣的混雜高信號。CCMs 相對較常見（發生率 0.16%），5 年癥狀性出血風險為 15.8%。CCMs 引起神經膠質增生和神經元刺激；多達 70%的幕上 CCMs 患者有癲癇發作，其中 40%～50%為藥物難治性。
手術切除 CCMs 和周圍皮層被認為對于實現癲癇無發作至關重要。立體定向激光消融（Stereotactic laser ablation，SLA）使用在 50 ℃～90 ℃ 凝固的組織，同時利用實時 MR 熱成像技術可視化要保護的側支結構。SLA 為各種腦部疾病提供了一種開放式癲癇手術的替代治療方法，并提供了優于傳統的開放性內側顳葉癲癇切除術的神經認知結局。
先前我們描述了 SLA 治療 CCMs 的技術可行性。在此，我們報道了 19 例接受 SLA 治療的 CCMs 患者的安全性、臨床效果和影像學特征，并例舉了消融后的病理組織學發現。
1 方法
1.1 患者篩選
納入前 5 例患者后，其余患者于 2012 年 7 月—2018 年 9 月在同一家機構進行了 SLA。除 6 號患者為了終止抗癲癇藥物（AEDs）的治療而尋求早期干預以外，其余患者的手術指征是存在引起藥物難治性癲癇發作的 CCMs。每例患者的頭部 MRI 均顯示出特征性的“爆米花”外觀，在 T2 加權序列上出現低密度度邊緣，在磁敏感加權序列上出現明顯的泛白偽影，表明存在鐵血黃素。除 6 號患者外，其余所有患者術前評估包括神經心理測驗，長期視頻腦電圖（VEEG）和 18-氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18?fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）。此外，16 號患者的病灶位于優勢側中樞后回/溝，并接受了功能性 MRI（fMRI）的語言測試和立體腦電圖（SEEG）檢查，并通過直接電刺激進行了皮層標測。17 號患者病灶位于非優勢側中央前回/溝，接受了 fMRI 檢查以進行消融過程中的運動定位和清醒運動測試。
所有患者均選擇接受激光消融作為的主要手術方式，而非開放性切除，并簽署了手術知情同意書。前 5 例患者被告知 SLA 在 CCMs 上的應用是新穎的、未經測試的、并且具有不確定的出血風險。此后，根據我們的初步經驗，所有患者均被告知有安全性證據。特別警告所有患者，可能會發生出血、神經功能缺損的意外風險或需進行其他手術。這項對臨床數據的回顧性研究獲得了埃默里大學機構倫理審查委員會的批準。
1.2 立體定向手術過程
除 17 號患者處于清醒狀態治療外，其余患者均進行了全身麻醉。在每例過程開始時，為患者靜脈注射抗生素以預防感染。大多數患者接受了地塞米松靜脈注射，多數患者接受左乙拉西坦治療。消融由 2 名外科醫生（JTW 或 REG）之一使用 Visualase 熱療系統（Medtronic，Inc.）進行，該系統利用通過生理鹽水冷卻插管（外徑 1.65mm）內的光纖傳輸的激光能量（高達 15W，980 nm）以產生快速和局部的組織損傷。在少數情況下，我們使用帶有 Stealth S7（Medtronic，Inc.）Framelink 瞄準軟件的傳統立體定位框架［Cosman-Roberts-Wells（CRW）立體定位框架］，將立體定位螺栓放置在手術室中，然后運送至 MR 套件進行治療。在大多數情況下，我們使用 ClearPoint MRI 引導的神經導航平臺（MRI 干預），在介入性 MRI 套件內執行整個過程。每個工作流程的相對優勢在其余地方均有詳細說明。
在所有情況下，我們僅在患者位于 MR 掃描儀中的情況下才將設備最終插入 CCMs 內，然后立即成像。Visualase 工作站分析了實時熱成像技術，以預測消融期間累積的組織損傷。消融后的 MRI（包括彌散加權、T2 反轉恢復和對比增強的 T1 序列）證實了消融的總面積。當使用 ClearPoint 平臺時，會對重要部分進行第二次消融，以最大化治療面積。每次操作后，將器械完全移除，用可溶解的縫合線關閉手術部位，逆轉全身麻醉，然后拔管。患者入住常規病房直至出院。指示患者繼續使用 AEDs，并由神經科醫師酌情決定撤藥與否。
1.3 臨床隨訪和分析
在每次回訪時，詢問患者癲癇發作的情況、不良反應和用藥狀況。小部分通過臨床研究者電話采訪記錄進行追蹤隨訪。使用 Engel 分級評判癲癇發作的結果。除 18、19 號患者外，其余患者在消融后均進行了超過 12 個月的隨訪。通過單純的消融治療未達到癲癇無發作的患者，被認為符合接受其他外科手術的標準。對于在消融后 4 周內發生的癲癇發作，進行了 Kaplan-Meier 生存分析（與 Engel 分級一致），且在每個受試者的末次隨訪時均進行了檢查。
1.4 影像隨訪和處理
使用 OsiriX（Pixmeo）通過沿最薄切口的尺寸跟蹤每個切片中的輪廓來計算體積。使用 T2 加權 MRI 測量消融前 CCMs 體積，追蹤低信號的含鐵血黃素邊緣。通過追蹤 T1 加權釓增強圖像（熱損傷區）的增強邊界來測量立即消融后的體積。在末次可獲取的隨訪成像中，在 T2 加權 MRI 上，在低信號殘留結節周圍追蹤了殘留的 CCMs 體積。
1.5 病理檢查
3、16 號患者在消融后接受了開放性切除術。盡管 3 號患者的消融未確認，但切除了與 16 號患者的消融 CCMs 相對應的結節結構，福爾馬林液固定，石蠟包埋，切片為 4μm，并用蘇木精和伊紅（H&E）染色。使用針對膠質纖維酸性蛋白的抗血清（GFAP；Dako；多克隆，未稀釋）和 MIB1 / Ki67（Dako；MIB-1 1∶80 稀釋度）進行免疫組化染色。
2 結果
2.1 術前特征
對連續 19 例有局灶性（運動或認知）癲癇發作（無論是否進展為繼發性強直-陣攣性發作）以及臨床相關的 CCMs 的患者（9 例女性）進行了 SLA（表1，圖1～3）。術前中位癲癇持續時間為 8 年（范圍 0.5～52 年），手術平均年齡為（40.4±17.2）歲（范圍 16～76 歲）。病變部位包括顳葉（13 例）、額葉（5 例）和頂葉（1 例）。除 6 號患者（因尋求早期干預以終止 AEDs 治療）外，其余患者均符合難治性癲癇的嚴格標準。2 例患者曾在外部機構進行過干預［8 號患者進行了立體定向放射外科手術，8、11 號患者因不明適應證進行了迷走神經刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）］。16 號患者因不滿足 SLA 之前非侵入性檢查的一致性，在本機構接受了顱內 SEEG 監護。
表1
術前患者和病灶特征
圖1
6 號患者的腦海綿狀血管瘤的立體定向激光消融
a. 術前軸位 T2 顯示右內側眶額回中的 CCMs（箭頭）；b. 術前軸位梯度回波（GRE）圖像，顯示 CCMs 內的血液；c. 術前軸位 T1 增強顯示 CCMs 早期最小強化；d. 術中延遲對比冠狀位 T1 顯示 CCMs 內的插管放置，無新出血或腫塊效應的證據；e. Visualase 工作站的術中屏幕截圖，顯示了消融期間覆蓋在矢狀位 T2 圖像上的實時熱圖。注意靜態血液中基于梯度回波的熱成像的一些中心信號丟失；f. Visualase 工作站的術中屏幕截圖，顯示了消融期間覆蓋在矢狀位 T2 上的實時累積不可逆損傷評估（橙色）。注意大腦病變界面的損傷；g, h. 立即消融后冠狀位和軸位 T1 增強顯示了消融的實際程度；i. 消融后 14 個月的軸位 T2 延遲顯示了，一個小的消退的低信號 CCMs 被高信號消融腔包圍
圖2
立體定向激光消融術前后的腦海綿狀血管瘤的成像
對于每例患者圖像集，顯示了術前 T2，術中立即消融后 T1 增強和術后延遲 T2（如果可獲得）。數字指的是臨床系列中的患者（6 和 16 號患者分別在圖1 和3 中進行了詳細介紹）。黃色箭頭指向術前病變位置。（1）冠狀位，左顳葉梭狀回；（2）軸位，海馬鉤頂；（3）冠狀位，右額中回；（4）軸位，左側海馬；（5）冠狀位，左后顳下回；（7）軸位，右側海馬鉤頂；（8）冠狀位，右顳極；（9）軸位，右顳極；（10）軸位，右前邊緣皮層；（11）軸位，左后海馬；（12）冠狀位，右下顳回；（13）軸位，左中央前回；（14）冠狀位，左后顳下回。（15）冠狀位，右額中回；（17）軸位，右中央前回；（18）軸位，鉤回的左內嗅皮層；（19）冠狀位，左后海馬。通常，延遲的消融后影像學檢查顯示，消退的 CCMs 內 T2 低信號和周圍 T2 高信號
圖3
立體定向激光消融和最終切除腦海綿狀血管瘤的 16 號患者與非相關患者的非消融腦海綿狀血管瘤的病理比較
a. 術前冠狀位 T2 圖像顯示 CCMs 剛好位于中央后溝的 sylvian 裂隙上方；b. Visualase 燒蝕屏幕截圖，顯示熱溫度圖；c. Visualase 消融屏幕截圖，顯示了累積的不可逆損傷評估（橙色）；d. T1 增強圖像顯示了最終的消融范圍；e. 延遲消融后的 T2 圖像顯示較小的低信號 CCMs，周圍有高信號消融腔；f. 位于中央前回（M1）之后，中央后回（S1）和緣上回（SMG）之間，大腦側裂（黑色虛線）和顳上回（C1）之上的，消融的 CCMs（棕褐色結節，箭頭）的手術照片；g. 16 號患者的 CCMs 的 100 倍顯微鏡表現（HE 染色），顯示消融后反應類型的變化圍繞著一個大的塌陷增厚的血管（周長由黃色虛線表示和塌陷的內腔用箭頭排列表示）。在增厚的血管壁內明顯可見散在的先前出血（箭頭）和鈣化（星形）。透明硬化的小血管（黑色虛線表示），急性血管外/實質外血栓（T，可能是手術偽影）和反應性腦實質（星號）圍繞著塌陷的血管；h. 為了進行比較，從一位無關患者中手術切除的 CCMs 顯示多個充盈、擴張、增厚的血管腔（箭頭），玻璃化的壁（箭頭），而無腦實質
2.2 立體定向激光消融術
表 2 詳細介紹了每種手術方式，圖1～3 展示了每種消融方式，圖 1（6 號患者）和 圖 3（16 號患者）提供了更多詳細信息。通過 CRW 框架和立體定位螺栓放置激光裝置 3 例。其余 16 例完全在帶有一次性 MR 引導架（ClearPoint）的介入 MRI 套件內進行。在所有病例中，我們均成功放置了激光施加器，并消融了包圍 CCMs 和周圍實質的組織。對于 12、16 號患者，使用第二條軌跡擴大了有含鐵血黃素沉積的皮質的消融范圍。對于 18 號患者，第二軌跡提供了相關的顳葉內側硬化的額外消融。
表2
手術方法和結果
我們發現，由于 CCMs 中濃縮血液的順磁效應，術中熱（梯度回波）成像在較大病變的邊界內信號消失，從而延遲了對不可逆損害的實時估計（圖1e、1f 和 3b、c）。但是，由于圍繞每個 CCMs 的病灶周圍皮層成像正常，因此對目標消融范圍進行全面監測無技術上的困難。立即消融后 T2 液體衰減反轉恢復（Fluid?attenuated inversion recovery，FLAIR）、彌散加權成像（Diffusion?weighted imaging，DWI）和對比后 T1 加權序列驗證了預期的消融（圖1～3）。
2.3 不良事件
我們觀察到在初始插管插入目標深度后，消融期間或撤回激光插管后未見出血并發癥（表 2）。此外，3 例患者（12、16 和 18 號患者）的其他軌跡均未引起出血并發癥。19 例患者中的 17 例在術后第一天出院，其余 2 例（4、5 號患者）在第二天出院。
在 11 號患者中，海馬后部 CCMs 的消融也擴展到顳葉白質。這種消融可能是由于視輻射（Meyer's 環）損傷導致右上象限盲。由于患者能夠主觀康復并隨后獲得駕照，因此這一缺陷并未致殘。為了監測運動功能而于清醒狀態進行消融的 17 號患者，開始出現非優勢側手固有的肌無力，然中止消融，在某種程度上類似于在功能區皮質用公認的方法行清醒開放手術。該患者接受了職業治療，在 1 周內恢復了牙醫的工作，并且在隨訪的 12 個月內無任何功能障礙。16 號患者在消融后無主觀的缺陷，但確實由于中樞后回外側的開放切除導致預期的口周感覺障礙，這種情況一直持續但未致殘。
無與手術或癲癇發作有關的再次入院，也未發現其他延遲并發癥。在部分選擇參加具有獨立知情同意程序的前瞻性研究的患者中，收集了激光消融在不同大腦區域的神經心理學結果，這將是未來研究的主題。
2.4 癲癇發作結局
平均隨訪（30.6±12.6）個月（中位數 32，范圍 2～49，表 2）。Kaplan-Meier 分析顯示，在前 17 例隨訪時間>12 個月的患者中，圍手術期后超過 6 個月無癲癇復發（圖 4a）。2 例患者各有一次癲癇發作（5 號患者于 6 個月時，11 號患者于 2 個月時），但此后至少保持 2 年無癲癇發作，最終達到 Engel 分級 IC 級。在末次隨訪中，17 例患者中有 14 例（82%）單獨消融后無致殘性癲癇發作（Engel I 級），另 10 例（59%）手術后就完全無癲癇發作（Engel 1A 級）（圖 4b）。此外，在隨訪> 24 個月的 16 例患者中，有 9 例（56%）減量用藥，而在末次隨訪時，有 5 例（31%）停用了所有 AEDs（表 1、2）。由于消融術后隨訪時間短，未對 18、19 號患者進行 Engel 分類。
圖4
長期發作控制效果
a. Kaplan-Meier 生存曲線分析描述了在進行立體定向激光消融后從未經歷過致殘性癲癇發作的，且隨訪時間>12 個月的患者（患者 1-17）。6 個月后無患者預后惡化。虛線表示 95%
僅消融后，3、8 和 16 號患者仍有致殘性癲癇發作（表 2）。8 號患者被歸類為 Engel IIIA 級，但自從藥物調整后的最后一年以來，完全沒有癲癇發作。3 號患者（圖 2、3）未經歷有意義的癲癇發作控制，并且在消融后 9 個月接受了開放手術行硬膜下電極植入和發作期 EEG 引導的右額葉皮質切除術，實現了隨后 2 年的癲癇無發作（Engel IA）。同樣，16 號患者（圖 3）在消融后 6 個月反復夜間發作（表 2），并尋求進一步的手術治療。其接受了開放手術行硬膜下電極植入和發作期 EEG 引導的中央后下回皮質切除術（在該位置已確定了先前的 CCMs 消融部位，圖 3f）。這導致持續的口周/舌部感覺異常，并未致殘，切除后 12 個月達到完全無癲癇發作。
2.5 影像結果
病變靠近明顯的靜脈發育異常（14/19）或另一個明顯增強的血管或軟腦膜/硬腦膜界面（5/19）（表 1）。該系列 CCMs 的術前平均體積為（0.7±0.6）cm3（范圍 0.1～2.5 cm3），而立即消融后 T1 加權圖像顯示平均消融區為（3.8±2.6）cm3（范圍 0.6～10.0 cm3）（表 2，圖 1～3）。在消融后平均（18±10）個月（中位數 15，范圍 6～42 個月）后進行隨訪成像（14/19）的患者中，我們觀察到消融的 CCMs 呈結節性 T2 低信號外觀（圖 1～3），并且體積減小[表 2，平均體積（0.2±0.3）cm3］。漸漸消退的 CCMs 被 T2 高信號消融腔（腦軟化）包圍。17 號患者，其 CCMs 與初級運動皮質相鄰，接受清醒的部分消融，未出現腦軟化灶（圖 2）。我們未觀察到延遲出血或其他消融后意外。
2.6 病理
激光消融后，3、16 號患者進行了額外的開放性切除手術。在 3 號患者中，從致癇區切除的組織進行了組織病理學檢查，其中包括先前的消融區，發現皮質存在反應性膠質增生，但沒有海綿狀血管瘤的明確特征。這種缺乏可能是由于采樣不足，或者是由于在這例患者中之前完全消融了較小的病變所致。在 16 號患者中，先前的 CCMs 的位置（圖 3f 中箭頭所指的結節狀棕褐色易碎結構）已得到充分驗證，剖開并作為獨立的標本發送。在顯微鏡下，標本的 H&E 染色顯示了術后反應類型的變化，但沒有確定的殘留/復發性海綿狀血管瘤。樣本主要包括反應性星形膠質增生、含鐵血黃素沉積的巨噬細胞（表明有先天性出血）、炎性浸潤、散在鈣化以及明顯的纖維化/硬化性蛛網膜組織（圖 2g）。我們觀察到蛛網膜組織包含萎縮的透明化血管，而非擴張的薄壁血管。免疫組織化學染色檢查顯示低 MIB1/Ki67 增殖指數（<1%）和反應性膠質增生，表現為 GFAP 染色明顯（未顯示）。相比之下，來自不相關的、未消融的對照患者切除的 CCMs 的典型顯微特征表現為擴張的薄壁血管（圖 2h）。我們認為該發現與閉塞推定 CCMs 一致。
3 討論
最近研究證明 SLA 在與癲癇有關的不同位置和病理類型中的使用，包括內側顳葉癲癇、局灶性皮質發育不良、結節性硬化癥、島狀癲癇、下丘腦錯構瘤、腫瘤和腦室周圍結節性異位癥。CCMs 具有固有的血管形成和易于復發性出血的傾向，因此在立體定向探針插入和消融過程中，出血的風險更大。然而，關于 CCMs 的經驗性觀察表明，臨床上與操作 CCMs 相關的明顯的出血風險可能較低。首先，CCMs 由薄壁血管組成，由于血管壓力低，它們在動脈期血管造影術中是隱匿的；其次，對 CCMs 切除的開放手術經驗表明，如果保護了相關血管，這些病變通常無出血；第三，CCMs 的自然病史可能因位置和遺傳因素而異，因此我們選擇的針對出現癲癇而非癥狀性出血的受試者。的確，該系列病例不包括任何具有深部/腦干病變、霹靂性頭痛、神經系統缺陷或家族性海綿狀血管瘤的患者。我們之前的技術報道證明了 SLA 消融 CCMs 的可行性。目前對 19 例癲癇患者的研究進一步支持了該方法的相對安全性，因為未觀察到出血，并且由消融引起的神經功能缺損也由預期的位置所致，且最終為非致殘性。住院時間短，患者實現了長期的癲癇發作控制。
3.1 立體定向激光消融術與其他干預措施的比較
發作期 EEG 引導的 CCMs 和周圍皮層切除術被認為是癲癇治療的金標準，可控制 70%～80%患者的發作。較大的切除（即葉切除術）和額葉/島葉的手術，有較好的癲癇發作控制效果。但是，用于 CCMs 的顯微外科手術需要進行切口和開顱手術，存在意料之外的附帶傷害（尤其是在深部或功能區）的風險，并且葉切除術會引起更廣泛的神經認知功能障礙。
立體定向放射外科手術（Stereotactic radiosurgery，SRS）是開放手術的無切口替代方法，其無發作率通常低于開放切除術。在一項大型回顧性隊列研究中，僅 53%的患者無癲癇發作（n=26/49），而更致殘的復雜部分性發作患者比單純的部分性發作患者，發作控制效果更差。SRS 用于 CCMs 也與時間進程延長和癥狀性放射壞死有關，尤其是在治療癲癇發作的劑量下。
相比之下，SLA 在大多數情況下微創且立即有效。我們高的癲癇控制率（82%的 Engel I 級）與開放手術相當，在 2 例最初未達到無癲癇發作的患者（3、16 號）中，先前的消融證明對成功進行開放手術無障礙。由于某些患者已經接受了 SRS 和 VNS，因此先前的干預也不會阻止消融。盡管本報道未詳細介紹神經心理學結果，這種導致消融涉及大腦各個部位，但這是目前正在準備進行的另一項研究的主題。
盡管無出血，但仍觀察到有 2 例因消融而導致的癥狀性神經功能缺損，另 1 例因隨后的開放性切除而引起。在 11 號患者中，消融了視輻射附近的海馬后部 CCMs，導致部分上象限盲。值得注意的是，對這種病變的任何標準開放治療都可能會侵犯視輻射，而上象限盲是標準開放顳葉手術的已知風險。在我們的患者中，這種局部視野缺損是非致殘性的（僅在打籃球時才注意到），隨后其獲得了駕駛執照。在 17 號患者中，神經功能缺損（非優勢手部無力加重）是消融中央前回中 CCMs 的預期結果，消融是在患者清醒時進行的，以監測并使殘疾最小化，其迅速返回牙科診所工作，并在 2 個月內完全康復。值得注意的是，16 號患者進行了清醒的開放手術，并且同樣在中央后回外側切除術中出現了預期的缺損（非致殘性的口周感覺障礙）。通過任何方法進行的癲癇手術本質上都會破壞皮層，而在功能區皮層中進行癲癇手術時，必須權衡無癲癇發作的機會與有癥狀的神經功能缺損的風險。
3.2 研究局限性
盡管本隊列包括所有在 6 年期間就診于高容量癲癇中心的、與 CCMs 相關的難治性癲癇的病例，但其仍代表了對非均質真實世界隊列的相對較小的回顧性研究，其中任何結果 1 例患者將顯著影響結果。盡管如此，我們的結果與更廣泛的開放顯微手術的預期效果相吻合。理想情況下，將 SLA 與金標準開放顯微外科手術進行比較的更大系列和隊列設計的研究，將有助于評估 SLA 的相對風險和益處，但該設計的研究難以招募，因此難以得出統計結論。盡管有局限性，但本研究建議此程序相對安全和有效，是將來研究的必要第一步。
3.3 技術問題
Visualase 熱療系統產生的消融體積與時間和功率有關，若不受軟腦膜或腦室等解剖學邊界的限制，則消融直徑一般可達到> 2 cm。然而，在 3 例患者中，在完成最初的消融軌跡后，醫生在手術中判斷靶點及其鄰近的含鐵血黃素沉積的皮質的不規則大小和形狀需要更廣泛的治療。在這些情況下，使用 MRI 引導平臺（ClearPoint）有助于在同一手術過程中重定向和執行第二條消融軌跡。與使用立體定向螺栓的其他工作流程一起執行的 SLA 提供的靈活性較低。在該情況下，外科醫生可能會考慮初始插入多個螺栓以支持其他消融軌跡。
與其他消融目標不同，我們觀察到 CCMs 中的靜態血液會損害基于梯度回波的熱成像。CCMs 內產生的部分信號丟失可能會降低用于優化安全性的熱解剖相關性。因此，CCMs 需要更多的警惕，并且外科醫生必須更多地依賴先前的時空消融動力學經驗。由于 CCMs 內的溫度更容易出現誤差，因此應格外注意使用保守的激光功率設置（例如，<12～13 W）。一旦消融體積擴展到 CCMs 之外，熱解剖相關性就變得更加明顯，并且熱成像儀足以監測病灶周圍致癇皮層和處于危險中的脫靶組織的治療情況。
在大多數受試者中獲得的延遲消融后成像顯示，T2 高信號限制了中央的 T2 低信號結節。這些發現與中央消退的 CCMs 周圍的薄壁組織消融腔（腦軟化）一致。未發現受試者有術后 CCMs 增長或出血的證據。確實，消融性 CCMs 的組織病理學檢查未發現任何殘留的病理學特征。總之，這些發現支持 SLA 可以消除 CCMs 的結構和細胞特征的觀點。
我們的觀察結果不一定適用于所有海綿狀血管瘤。例如，CCMs 可以因自然的出血和生長史，引起頭痛或神經功能缺損，而非癲癇，從而引起臨床關注。皮質下、腦干和脊髓海綿狀血管瘤，因其周圍神經結構的敏感性，而導致了更多的管理挑戰。此外，家族性 CCMs 可能伴有多個病變，多發的神經系統后遺癥和更高的復發風險。該系列的受試者均無個人癥狀性出血史。因此，在將 SLA 用于深層 CCMs，多灶或家族性 CCMs 和/或具有侵襲性自然病史的病變之前，應格外小心，尤其是因為激光間隙熱療期間達到的組織溫度遠低于直流電電凝止血所達到的溫度，因而不可能直接止血。在出現急性出血和與質量效應有關的神經功能缺損的患者中，仍應充分考慮開放顯微外科手術。
4 結論
實時 MR 熱成像引導的 SLA 是開放顯微外科手術的微創替代方案，可最終消融 CCMs 和相關的癲癇皮層，同時有可能最大程度地減少對脫靶結構的附帶傷害。CCMs 的 SLA 是可行的，與開放式手術相比，對于癲癇可能同樣有效，且有相似或更好的耐受性。因此，SLA 作為治療 CCMs 相關性癲癇的一線微創療法具有廣闊的前景，但仍需進行長期更大樣本量的病例對照研究。
