通過對兒科癲癇領域中自我管理的相關文獻進行系統評價，以響應（美國）醫學研究所提出的提高青少年中癲癇患者自我管理能力的相關措施。納入標準：出生到 18 歲期間出現癇性發作或診斷為癲癇的青少年和（或）其照顧者、1985 年–2014 年以英文發表、在人類發展指數較高的國家進行的研究。摘要和關鍵詞中必須明確提到“Self-care”（1996 年以前）和/或“Self-management”（1996 年以后）。該系統評價分為以下 7 個步驟：① 確定相關文獻的檢索標準以及數據庫；② 評定摘要；③ 全文回顧；④ 將最終引用文獻整合到發展、干預以及自我管理類別相關的因素中；⑤ 依照美國神經病學學會的標準對干預性實驗進行證據分級（LOE）評定；⑥ 對包含對照組的 LOE Ⅲ級的文章進行試驗報告統一標準（CONSORT）評價；⑦ 在四種自我管理領域對干預結局進行分類。共有 87 篇文章符合納入標準，其中 24 篇是 LOE 等級為Ⅲ或Ⅳ的干預性實驗。大多數研究（n=20，80%）為 LOE Ⅲ級；然而只有 8 項研究包含對照組并符合試驗報告統一標準（CONSORT）。其他大部分試驗忽視了干預因素（比如實施過程和治療的精準度）、隨機化、參與者、缺失數據以及效應值或置信區間。這 24 項干預性研究報道有意義的影響體現在 4 個方面：個體（n=13），家庭（n=6），醫療保健系統（n=3）以及社區（n=2）。所有研究其證據等級均未達到Ⅰ或Ⅱ級，也并未完全符合 CONSORT 標準。結果描述較好，但自我管理干預的性質（如多病灶，目標技能）和觀察到的結果異質性使得各研究之間的比較變得復雜。包括大樣本量、干預影響、治療保真度和功效分析的臨床隨機對照試驗是進一步提高證據基礎所必需的。
引用本文： WagnerJL, ModiAC, JohnsonEK, 江欣悅 譯, 熊維希 慕潔 審. 兒童癲癇自我管理的干預措施：證據等級是什么. 癲癇雜志, 2019, 5(2): 130-139. doi: 10.7507/2096-0247.20190024 復制
要點
? 80% 自我管理干預研究的證據等級為Ⅲ級；其中僅一半有對照組
? 自我管理干預措施對個人、家庭、醫療保健系統和社區領域產生了重大影響
? 沒有研究的證據等級達到Ⅰ級或Ⅱ級或完全滿足 CONSORT 的要求，多中心臨床隨機對照試驗對于檢驗自我管理干預的影響是必要的
大約 1% 的青少年在過去的 1 年中出現癲癇發作，其中高達 50% 的青少年共患有精神病和（或）認知障礙。即使沒有合并其他疾病，癲癇本身仍在影響著青少年的日常功能，包括社交困難、對癲癇發作的擔憂和治療依從性，這就需要自我管理計劃來幫助癲癇患者及其家人克服這些挑戰。根據 2012 年醫學研究所（IOM）的報告，自我和家庭管理干預應提供知識和技能來管理癲癇及其共患病，保持健康的生活方式，有效地與醫療服務者合作并獨立生活。一些研究對癲癇患者及其家屬進行了自我管理干預測試，之前的系統評價也證明其有益。然而這些評價對自我管理的定義各不相同且模棱兩可，將成人和兒童研究混雜在一起，使其難以對這些文獻進行系統化評估。
為落實 IOM 關于改善兒童癲癇自我管理措施的建議，本系統評價利用 Modi 等的兒童自我管理模型來整合幫助癲癇患兒（0～18 歲）和其照顧者控制癲癇及共病的干預措施。系統評價的目標如下：① 將符合條件的文獻分為三類：工具開發、干預或自我管理的影響因素；② 使用美國神經病學學會（AAN）證據水平（LOE）分類系統來評估自我管理干預的證據等級；③ 根據試驗報告綜合標準（CONSORT）非藥物治療指南來評估自我管理干預的實驗設計和結果報告；④ 描述自我管理干預的結果；⑤ 明確指出文獻中的不足；⑥ 為未來的研究和臨床實踐提出建議。
1 方法
癲癇管理優化網絡的兒科癲癇自我管理工作組對現存的兒科癲癇自我管理文獻進行了系統評價。
1.1 定義
Modi 等將自我管理定義為“患者和家庭參與控制慢性疾病的健康行為及相關過程的相互作用”。他們的模型從個人、家庭、社區和醫療保健系統水平 4 個方面闡明了通過認知，情感和實現社會過程對自我管理行為的影響。根據兒科自我管理模型，工作組采用了“自我管理”的全面定義，其中包括以下內容：① 可能影響癲癇控制和健康的因素［例如藥物/治療（依從性）、壓力、自我效能、應對技巧（僅指在自我管理的背景下）］；② 在日常生活中預防或處理癲癇及其共病以促進身心健康的行為或措施（如社會心理干預、依從性、教育干預、改善生活方式）；③ 護理人員在癲癇管理中的復雜角色和行為，以及護理人員對癲癇的應對和護理人員與兒童福祉相聯系的動態過程；④ 在適應兒童發育的情況下促進或過渡到日益獨立的自我管理；⑤ 由社會、健康和社區系統的導航；⑥ 與兒童的醫療保健團隊及學校合作。“干預”被定義為包括任何社會心理/心理/精神/教育治療。該定義認為任何應對或管理癲癇及其共病的措施均為自我/家庭管理干預（如認知-行為干預、依從性干預、應對技能干預）。
評價分 7 個階段進行：① 確定書目檢索標準和數據庫，并得出初步檢索結果；② 基于評審重點對摘要進行評估；③ 對全文進行合格審查；④ 將最終引用文獻分為三類（工具開發、干預或與自我管理的影響因素）；⑤ 依照美國神經病學學會的標準對干預性實驗進行證據分級（LOE）評定（圖 1）；⑥ 根據 CONSORT 指南對包含對照組的Ⅲ級干預研究的非藥物治療進行評價；⑦ 對自我管理的所有干預研究結果分別從四個方面進行描述：個人、家庭、醫療保健系統和社區及過程（如滿意、可行性）。
圖1
兒童癲癇自我管理文獻審閱
在初始階段，大學參考文獻圖書管理員協助審查搜索過程并確保包含所有可能的關鍵詞，包括以不同方式組合的已識別的 52 個術語（表 1）。在護理和相關健康文獻累積索引（CINAHL）、PsycINFO 和 OVID MEDLINE 數據庫中對所選的關鍵詞進行文獻搜索。
表1
檢索詞
1.2 納入和排除標準
文章的最終納入標準包括針對有癇性發作或癲癇診斷的 18 歲及以下青少年，發表于 1985 年–2014 年，用英語撰寫，并且在美國或人類發展指數很高的國家進行研究（由聯合國開發計劃署評定）。針對 0～18 歲青少年照顧者（父母、監護人）的研究也包括在內。研究摘要和關鍵詞必須明確提及“自我照顧”（1996 年前的研究）和/或“自我管理”（1996 年后的研究）。研究類別包括文獻綜述，Meta 分析和原始實證研究。以特定行為健康癥狀（例如焦慮或抑郁）作為主要結果的干預研究必須針對自我管理的一方面（如處理和管理癲癇的行為變化等）。未發表的手稿、論文和非英文出版物被排除在外。
1.3 數據收集和編碼
在第一階段，綜合搜索策略共產生了 427 次引用，其中 275 項是非重復性研究。由于關鍵詞在計算機數據庫中的使用和索引不一致，審閱者將參考列表與初始搜索結果進行交叉引用還識別出其他 24 篇文章。最初測量兒童自我管理中特定因素的所有描述性和實驗性研究都包括在第一階段中。在不同組合中出現率最高的關鍵詞是發作性疾病、癲癇、生活質量、育兒、定性評價、定量評價和健康結果（表 1：標有*的檢索詞）。
在階段二中，299 篇摘要被分成相等或可比較的亞組并分配給兩位獨立審稿人，以評估其與兒科癲癇自我管理的相關性。在第三階段，配對的獨立審稿人對 141 份留用文章進行了全面審查。之后審稿人根據前文所列的納入和排除標準選擇文章。
在第四階段，審核人員通過矩陣評估最終確定了 55 項符合條件的研究。我們使用最終矩陣來審查和評估研究，包括參考文獻、質量評分、干預等級（如果適用）、樣本量和設置、研究設計/方法、使用的調查方法/工具、初級和中級研究結果以及審稿人評論。所選文章共分為三組：① 自我管理工具開發；② 與自我管理的影響因素；③ 自我管理干預措施。
最終一組自我管理干預研究被確定下來并納入到本研究的評價中。在第五階段，獨立審稿人以美國神經病學學會 LOE 評估這些研究的優勢。因為 LOE 分類主要是為了評估藥物或醫學干預（而不是用于針對心理的自我管理干預），為區分包含對照組的研究與沒有對照組的研究，工作組在所謂的Ⅲ級中增加了新的等級。由于評審員評分的不同，工作組組長隨后對研究進行了最終評估，并與委員會一起對有爭議的條目進行逐一討論，最終使每個研究的 LOE 評級達成一致［參見圖 1 的系統綜述和 Meta 分析優先報告的條目（PRISMA）流程圖］。通過 AAN 對干預性實驗進行證據分級的標準（AAN-LOE）、每個委員會配對的獨立審查組、配對組間的獨立審查以及全委員會審查和討論，解決了研究評估中的偏移風險。最終完整矩陣得到工作組的所有成員審核和批準。
在第六階段，根據 CONSORT 指南中非藥物治療實驗的評估方法來評價 LOE Ⅲ級且包含對照組的研究在方法學上的科學嚴謹性。最后在第七階段，所有干預研究的結果都歸為自我/家庭管理范疇。
1.4 數據分析
該團隊以表格的形式總結了核心的研究特點、LOE 質量評分（表 2）和 CONSORT 指南的要求（表 3）。此外表 2 還列出了 4 個自我管理影響方面的干預結果：個人、家庭、醫療保健系統和社區，以及過程結果（如滿意度和可行性）。表 S1 （參見原文鏈接）中列出了補充的研究特點細節。最終以描述性表格來表達主要的結果和研究設計的科學嚴謹性，并關注結果是顯著增加還是減少或沒有變化。
表2
質量等級Ⅲ級（不含對照組）
表3
非藥物治療研究的 CONSOLT 指南
2 結果
2.1 檢索結果
該研究確定了 427 篇與兒童癲癇自我管理相關的文章，其中有 141 篇摘要需進一步審查。通過對自我管理決定因素、工具開發和干預措施進行審查后共有 87 篇文章符合納入標準。其中包括 24 項針對 0～18 歲的癲癇患者和/或其護理人員、醫療服務提供者和教育工作者的自我管理干預措施（圖 1）。表 S1 （參見原文鏈接）中列出了所評估的每項干預研究特點的詳細總結。下面將詳細介紹這 24 項干預研究。
2.2 干預研究的系統評價特點
符合納入標準的 24 項研究為 1991 年–2014 年的出版物中的代表作（表 2）。大多數出版物自 2008 年（n=14）出現，2013 年逐漸成型（n=4）。24 項符合納入標準的研究的 LOE 評分為Ⅲ級或Ⅳ級。多數研究（n=20，80%）為Ⅲ級，但其中只有 8 個設置有對照組。
根據 CONSORT 指南進一步評估了這 8 項包含有對照組的 III 級研究（表 3）。此 8 項研究的干預后結果均有所改善。多數研究都遵循 CONSORT 指南來描述背景信息、參與者、結局、統計方法以及包括目標（假設）、基線數據和輔助數據分析。然而研究在很大程度上忽略了干預的過程（如實施和嚴格治療）、參與者流、樣本量的確定（如把握度分析）、缺失數據的處理（意向性分析）以及效應值或置信區間。其中 6 項研究采用隨機化方法，但文章中未包括由誰完成隨機化程序、如何進行隨機化以及是否盲法分組的具體信息。沒有研究報告不良事件存在與否。對研究結果的解釋在廣度和深度上均有所不同，其中有些文章對研究的局限性和對基礎證據的貢獻價值進行了綜合討論。
2.2.1 自我管理成果
總的來說，24 項干預研究顯示對個體（n=13）和家庭（n=6）以及在較小程度上對醫療保健系統（n=3）和社區（n=2）有顯著影響。每項研究檢查了 1～11 項與自我管理相關的結果，16 項研究（67%）報道對至少 1 項檢測結果的有顯著影響。13 項研究（58%）報道了對自我管理計劃的滿意度、可行性、準確性和可接受性有積極影響。
2.2.2 個人結果
對個體結果的影響主要是針對兒童心理健康和行為問題（n=7）、自我意識和自我效能（n=6）、兒童癲癇知識（n=6）、生活質量（n=5）、社交技巧、支持和披露（n=5）。在 8 項Ⅲ級（含有對照組）研究中，6 項（75%）報告對個體結果產生了積極影響。其中多數研究結果是針對兒童心理健康和行為問題（n=4）以及社交技能、支持和條件披露（n=4）。只有 2 項研究發現分別對依從性和發作情況有顯著的積極影響。沒有Ⅳ級研究報道對個體水平結果的影響。
2.2.3 家庭結果
對家庭結果產生的影響主要有父母知識儲備（n=5）、家庭功能（n=3）、父母的焦慮和恐懼（n=3）。在 8 項Ⅲ級（有對照組）研究中，只有 4 項（50%）研究發現對家庭結果有積極影響。其中大多數研究針對父母知識（n=3）和父母擔憂及恐懼（n=3）。沒有Ⅳ級研究報告對家庭結果產生積極影響。
2.2.4 衛生系統結果
對醫療系統結果有重大影響是聯合治療/合作（n=1）和護理信心（n=1）。在 3 項Ⅲ級（包含對照組）研究中，衛生保健服務和合作/聯合治療的結果各不相同。
2.2.5 社區結果
僅有少數研究描述了對社區結果的影響（n=3），僅有 1 項Ⅲ級（包含對照組）研究發現對入學率有積極影響。
2.2.6 過程結果
多數研究報道了對可接受性，可行性和滿意度有積極的影響（n=15），包括半數Ⅲ級研究（n=4）。滿意度是最常見的患者/護理人員報告的結果。值得注意的是多數Ⅳ級研究僅報告過程變量。
3 結論
本系統評價描述和評論自我管理（社會心理、心理、精神或教育）干預措施，以幫助癲癇青少年患者及其照顧者控制癲癇發作及其合并癥。這是唯一一項提供如此全面且定義明確并將自我管理概念化的評論。本評論并沒有局限于隨機對照試驗，不僅根據 CONSORT 指南評估每篇干預研究，還系統地整合了不同范圍內自我管理影響的多項研究結果（個人、家庭、醫療保健機構和社區）。鑒于自我管理干預研究較少，將試點工作納入該文獻的評估中是非常重要的。
確定的 24 項自我管理干預研究包括試點項目、隨機對照試驗和受試者組內設計。當使用 AAN 的證據水平評估研究時，只有 1/3（n=8）的干預研究符合Ⅲ級標準并設置對照組，沒有研究得分高于Ⅲ級。2/3 的研究是試驗性研究，樣本量較小，沒有對照組和/或采用不如隨機對照試驗（RCT）嚴謹的實驗設計。包含對照組的 8 項Ⅲ級研究遵循 CONSORT 原則［如背景，納入/排除標準，目的（假設），結果］來進行描述并采用常規的統計分析方法（組間基線數據比較和輔助數據分析）。然而研究在很大程度上忽略了包括參與者流程圖和顯著性分析方法（如治療意向性分析、功效分析、效應值或置信區間）。因此我們無法評估研究是否足以檢測組間的真實差異。
值得注意的是，一些研究是樣本量極小的試點研究，使數據分析受到限制。盡管隨機化程序的細節有限，但應該注意的是，對于在心理干預研究中提供治療的人來說，進行盲法分組是不可能的。研究設計可以允許那些進行崗前評估的人進行盲法分組，但所審查的文章并不包括這些信息。研究也沒有包括干預的重要信息［如何實施干預措施，誰傳播干預措施，或者治療者是否遵循干預方案（即治療保真度）］。值得注意的是，8 項研究中有 6 項是在 CONSORT 聲明之前發表的，即當時并沒有出版非藥物干預試驗的指南。而與這 6 項研究相比，以 CONSORT 聲明為依據發表的 2 項研究確實有更強的科學嚴謹性以及在方法和設計方面的表述也更為全面。之前的 6 項研究都沒有在任何特定 CONSORT 領域中隨著時間而進步的趨勢。
Modi 等的兒科自我管理模型框架內組織了干預類型（n= 24）及其結果。意料之中的是，個人結果報道未常見。然而這些研究很少包括相同的個體結果。半數的研究報告了兒童行為健康問題的結果，其中最常見的是抑郁和焦慮癥狀。在這些報道行為健康結果的研究使用各種不同的評估測量方法（如診斷訪談、行為自評量表）來得到結果。僅少數研究報道了醫療系統和社區層面的結果，且 24 項干預研究中僅 2 項報告了依從性結果。隨著時間的推移干預研究有采取過程相關測試的趨勢，包括滿意度、可行性和可接受性。
實際上調查人員尚未在這 4 個自我管理領域內使用相同的結果衡量標準。自我管理干預的本質（多焦點、目標技能）和本評價中觀察到的結果的異質性說明了需要統一結果和數據以及明確干預對應的特定結果的困境。換句話說，旨在改善抗癲癇藥物依從性的干預措施可能包括評估依從性作為主要結果的電子監測設備，而提高應對技能的干預將包括應對技能自評量表，雖然這不一定是抗癲癇藥物（AEDs）依從性的衡量標準。因此比較不同干預措施的結果很具有挑戰性。國家神經系統疾病和卒中研究所（NINDS）根據癲癇發作、認知和行為結果的現有證據創建了共同數據元素（CDE）推薦規范。當我們進一步設計多位點隨機臨床研究，使用這些包括抑郁癥和生活質量的共同數據元素將勢在必行。兒童癲癇研究聯盟（PERC；www.pediatricerc.com）目前致力于通過癲癇門診識別常見行為健康結果，并鼓勵分享基于美國各門診的臨床研究。
一些研究（25%，n=6）表示 4 個自我管理領域中的干預后結果沒有得到改善。可能原因包括小樣本量所致的較低檢驗效能，較短的評估時間，結果選擇問題及無效/影響較小的干預策略。進一步而言，生活質量等結果可能需要較長時間的干預才能得到改善，因此必須認真考慮干預和隨訪評估之間的時間框架。結果的選擇也很重要，如果研究者選擇的結果不是干預所直接影響（如不是干預的目標）或者與干預措施中教導的內容或技能沒有很強的間接關系，那么這種結果可能無法隨治療而改善。研究人員可能因為沒有可用的心理測量方法來評估兒科癲癇的自我管理而選擇焦慮或抑郁作為自我管理干預措施的結果。若開發的是加強日常癲癇管理的自我管理干預措施，那么我們不希望其主要改善抑郁癥狀，尤其當目標參與者不一定患有抑郁癥或有患抑郁癥的風險。調查人員應該仔細選擇與干預目標相關的結果以及恰當的評估時間點。
總之，這 24 項干預研究為兒科癲癇的自我/家庭管理干預提供了初步的證據基礎。鑒于小樣本量和地理因素（如國際地點）以及不同的評估結果，研究結果的推廣在某種程度上受到限制。然而試點研究和可行性以及滿意度數據為這些干預措施在未來的發展和傳播提供了相關的“經驗教訓”。更嚴謹的 RCT 所報道的干預后改善結果有望證明該自我/家庭管理干預措施的有效性。然而為了提高此類干預措施的證據水平，研究設計、實施過程和結果報告的嚴謹性必須提高。
4 本評價的局限性
目前的研究并非沒有不足。文章的評分和 LOE 的分級本身則存在偏倚；但是配對的獨立評審員可以減少個人偏倚。當審稿人有不同意見時，工作組主席則對研究進行評估并對評分做出最終決定。Meta 分析是文獻評價的黃金標準，但由于研究報告的結果具有高度可變性，我們無法進行 Meta 分析。
5 展望
展望未來，利用清晰簡明的自我管理定義和理論模型來制定自我管理干預措施是非常重要的。研究人員應該與其他網站合作來獲得相應資源，使得在 RCT 中可以更好地評估自我管理干預對患有癲癇的青少年及其照顧者的影響。只有這樣，這種干預研究才能達到Ⅰ級或Ⅱ級研究設計的嚴格要求。比如鑒于癲癇青少年的智力殘疾率很高，而某些行為健康干預（認知-行為干預）需要必要的神經認知功能，因此多地點設計對于招募足夠數量的參與者進行效能比較分析是必要的。此外，考慮使用 CDE 及其對干預的目標技能/行為的適用性也是必要的。對于除藥物依從性之外的行為/技能的研究，有必要使用合適的心理測量方法來衡量自我管理的特定領域中的行為變化。由于缺乏兒科癲癇自我管理調查或工具，則需要在執行 RCT 之前制定和驗證此類措施。
很少有研究關注行為健康干預措施對醫療保健系統和社區的好處，而納入干預發展中的自我管理行為的顯著影響卻是很有價值的。迄今為止，只有 2 項研究評估了干預對 AEDs 依從性的影響。鑒于 AEDs 依從性較差的情況較為普遍并且其負面結果較為顯著，進一步制定和實施提高藥物依從性的干預措施至關重要。總之，高質量的兒科癲癇自我管理干預研究發展取決于有簡潔明確的自我管理定義、RCT 的多地點招募、特定自我管理領域中針對特定技能的明確的干預措施、合理使用心理測量方法對干預針對的自我管理技能進行評測（可適用時使用現有的 CDE），并根據 CONSORT 來描述研究方法，數據分析和結果（隨機化和治療意圖分析）。
致謝 感謝疾病控制和預防中心癲癇管理優化（MEW）工作組在組織審查和文章編寫中作出的貢獻。感謝以下個人對 MEW 兒童自我管理工作組的貢獻：Jan Buelow；Sandy Helmers；Jody Kakacek；Rosemarie Kobau；Rebecca Leeb；and Maggie Moore。僅以此文獻給 Sandy Helmers 博士以及她在兒科癲癇方面做出的重大貢獻
利益沖突 作者宣稱沒有利益沖突。我們已經閱讀貴刊關于出版道德相關問題的意見并確保本文符合該要求。
要點
? 80% 自我管理干預研究的證據等級為Ⅲ級；其中僅一半有對照組
? 自我管理干預措施對個人、家庭、醫療保健系統和社區領域產生了重大影響
? 沒有研究的證據等級達到Ⅰ級或Ⅱ級或完全滿足 CONSORT 的要求，多中心臨床隨機對照試驗對于檢驗自我管理干預的影響是必要的
大約 1% 的青少年在過去的 1 年中出現癲癇發作，其中高達 50% 的青少年共患有精神病和（或）認知障礙。即使沒有合并其他疾病，癲癇本身仍在影響著青少年的日常功能，包括社交困難、對癲癇發作的擔憂和治療依從性，這就需要自我管理計劃來幫助癲癇患者及其家人克服這些挑戰。根據 2012 年醫學研究所（IOM）的報告，自我和家庭管理干預應提供知識和技能來管理癲癇及其共患病，保持健康的生活方式，有效地與醫療服務者合作并獨立生活。一些研究對癲癇患者及其家屬進行了自我管理干預測試，之前的系統評價也證明其有益。然而這些評價對自我管理的定義各不相同且模棱兩可，將成人和兒童研究混雜在一起，使其難以對這些文獻進行系統化評估。
為落實 IOM 關于改善兒童癲癇自我管理措施的建議，本系統評價利用 Modi 等的兒童自我管理模型來整合幫助癲癇患兒（0～18 歲）和其照顧者控制癲癇及共病的干預措施。系統評價的目標如下：① 將符合條件的文獻分為三類：工具開發、干預或自我管理的影響因素；② 使用美國神經病學學會（AAN）證據水平（LOE）分類系統來評估自我管理干預的證據等級；③ 根據試驗報告綜合標準（CONSORT）非藥物治療指南來評估自我管理干預的實驗設計和結果報告；④ 描述自我管理干預的結果；⑤ 明確指出文獻中的不足；⑥ 為未來的研究和臨床實踐提出建議。
1 方法
癲癇管理優化網絡的兒科癲癇自我管理工作組對現存的兒科癲癇自我管理文獻進行了系統評價。
1.1 定義
Modi 等將自我管理定義為“患者和家庭參與控制慢性疾病的健康行為及相關過程的相互作用”。他們的模型從個人、家庭、社區和醫療保健系統水平 4 個方面闡明了通過認知，情感和實現社會過程對自我管理行為的影響。根據兒科自我管理模型，工作組采用了“自我管理”的全面定義，其中包括以下內容：① 可能影響癲癇控制和健康的因素［例如藥物/治療（依從性）、壓力、自我效能、應對技巧（僅指在自我管理的背景下）］；② 在日常生活中預防或處理癲癇及其共病以促進身心健康的行為或措施（如社會心理干預、依從性、教育干預、改善生活方式）；③ 護理人員在癲癇管理中的復雜角色和行為，以及護理人員對癲癇的應對和護理人員與兒童福祉相聯系的動態過程；④ 在適應兒童發育的情況下促進或過渡到日益獨立的自我管理；⑤ 由社會、健康和社區系統的導航；⑥ 與兒童的醫療保健團隊及學校合作。“干預”被定義為包括任何社會心理/心理/精神/教育治療。該定義認為任何應對或管理癲癇及其共病的措施均為自我/家庭管理干預（如認知-行為干預、依從性干預、應對技能干預）。
評價分 7 個階段進行：① 確定書目檢索標準和數據庫，并得出初步檢索結果；② 基于評審重點對摘要進行評估；③ 對全文進行合格審查；④ 將最終引用文獻分為三類（工具開發、干預或與自我管理的影響因素）；⑤ 依照美國神經病學學會的標準對干預性實驗進行證據分級（LOE）評定（圖 1）；⑥ 根據 CONSORT 指南對包含對照組的Ⅲ級干預研究的非藥物治療進行評價；⑦ 對自我管理的所有干預研究結果分別從四個方面進行描述：個人、家庭、醫療保健系統和社區及過程（如滿意、可行性）。
圖1
兒童癲癇自我管理文獻審閱
在初始階段，大學參考文獻圖書管理員協助審查搜索過程并確保包含所有可能的關鍵詞，包括以不同方式組合的已識別的 52 個術語（表 1）。在護理和相關健康文獻累積索引（CINAHL）、PsycINFO 和 OVID MEDLINE 數據庫中對所選的關鍵詞進行文獻搜索。
表1
檢索詞
1.2 納入和排除標準
文章的最終納入標準包括針對有癇性發作或癲癇診斷的 18 歲及以下青少年，發表于 1985 年–2014 年，用英語撰寫，并且在美國或人類發展指數很高的國家進行研究（由聯合國開發計劃署評定）。針對 0～18 歲青少年照顧者（父母、監護人）的研究也包括在內。研究摘要和關鍵詞必須明確提及“自我照顧”（1996 年前的研究）和/或“自我管理”（1996 年后的研究）。研究類別包括文獻綜述，Meta 分析和原始實證研究。以特定行為健康癥狀（例如焦慮或抑郁）作為主要結果的干預研究必須針對自我管理的一方面（如處理和管理癲癇的行為變化等）。未發表的手稿、論文和非英文出版物被排除在外。
1.3 數據收集和編碼
在第一階段，綜合搜索策略共產生了 427 次引用，其中 275 項是非重復性研究。由于關鍵詞在計算機數據庫中的使用和索引不一致，審閱者將參考列表與初始搜索結果進行交叉引用還識別出其他 24 篇文章。最初測量兒童自我管理中特定因素的所有描述性和實驗性研究都包括在第一階段中。在不同組合中出現率最高的關鍵詞是發作性疾病、癲癇、生活質量、育兒、定性評價、定量評價和健康結果（表 1：標有*的檢索詞）。
在階段二中，299 篇摘要被分成相等或可比較的亞組并分配給兩位獨立審稿人，以評估其與兒科癲癇自我管理的相關性。在第三階段，配對的獨立審稿人對 141 份留用文章進行了全面審查。之后審稿人根據前文所列的納入和排除標準選擇文章。
在第四階段，審核人員通過矩陣評估最終確定了 55 項符合條件的研究。我們使用最終矩陣來審查和評估研究，包括參考文獻、質量評分、干預等級（如果適用）、樣本量和設置、研究設計/方法、使用的調查方法/工具、初級和中級研究結果以及審稿人評論。所選文章共分為三組：① 自我管理工具開發；② 與自我管理的影響因素；③ 自我管理干預措施。
最終一組自我管理干預研究被確定下來并納入到本研究的評價中。在第五階段，獨立審稿人以美國神經病學學會 LOE 評估這些研究的優勢。因為 LOE 分類主要是為了評估藥物或醫學干預（而不是用于針對心理的自我管理干預），為區分包含對照組的研究與沒有對照組的研究，工作組在所謂的Ⅲ級中增加了新的等級。由于評審員評分的不同，工作組組長隨后對研究進行了最終評估，并與委員會一起對有爭議的條目進行逐一討論，最終使每個研究的 LOE 評級達成一致［參見圖 1 的系統綜述和 Meta 分析優先報告的條目（PRISMA）流程圖］。通過 AAN 對干預性實驗進行證據分級的標準（AAN-LOE）、每個委員會配對的獨立審查組、配對組間的獨立審查以及全委員會審查和討論，解決了研究評估中的偏移風險。最終完整矩陣得到工作組的所有成員審核和批準。
在第六階段，根據 CONSORT 指南中非藥物治療實驗的評估方法來評價 LOE Ⅲ級且包含對照組的研究在方法學上的科學嚴謹性。最后在第七階段，所有干預研究的結果都歸為自我/家庭管理范疇。
1.4 數據分析
該團隊以表格的形式總結了核心的研究特點、LOE 質量評分（表 2）和 CONSORT 指南的要求（表 3）。此外表 2 還列出了 4 個自我管理影響方面的干預結果：個人、家庭、醫療保健系統和社區，以及過程結果（如滿意度和可行性）。表 S1 （參見原文鏈接）中列出了補充的研究特點細節。最終以描述性表格來表達主要的結果和研究設計的科學嚴謹性，并關注結果是顯著增加還是減少或沒有變化。
表2
質量等級Ⅲ級（不含對照組）
表3
非藥物治療研究的 CONSOLT 指南
2 結果
2.1 檢索結果
該研究確定了 427 篇與兒童癲癇自我管理相關的文章，其中有 141 篇摘要需進一步審查。通過對自我管理決定因素、工具開發和干預措施進行審查后共有 87 篇文章符合納入標準。其中包括 24 項針對 0～18 歲的癲癇患者和/或其護理人員、醫療服務提供者和教育工作者的自我管理干預措施（圖 1）。表 S1 （參見原文鏈接）中列出了所評估的每項干預研究特點的詳細總結。下面將詳細介紹這 24 項干預研究。
2.2 干預研究的系統評價特點
符合納入標準的 24 項研究為 1991 年–2014 年的出版物中的代表作（表 2）。大多數出版物自 2008 年（n=14）出現，2013 年逐漸成型（n=4）。24 項符合納入標準的研究的 LOE 評分為Ⅲ級或Ⅳ級。多數研究（n=20，80%）為Ⅲ級，但其中只有 8 個設置有對照組。
根據 CONSORT 指南進一步評估了這 8 項包含有對照組的 III 級研究（表 3）。此 8 項研究的干預后結果均有所改善。多數研究都遵循 CONSORT 指南來描述背景信息、參與者、結局、統計方法以及包括目標（假設）、基線數據和輔助數據分析。然而研究在很大程度上忽略了干預的過程（如實施和嚴格治療）、參與者流、樣本量的確定（如把握度分析）、缺失數據的處理（意向性分析）以及效應值或置信區間。其中 6 項研究采用隨機化方法，但文章中未包括由誰完成隨機化程序、如何進行隨機化以及是否盲法分組的具體信息。沒有研究報告不良事件存在與否。對研究結果的解釋在廣度和深度上均有所不同，其中有些文章對研究的局限性和對基礎證據的貢獻價值進行了綜合討論。
2.2.1 自我管理成果
總的來說，24 項干預研究顯示對個體（n=13）和家庭（n=6）以及在較小程度上對醫療保健系統（n=3）和社區（n=2）有顯著影響。每項研究檢查了 1～11 項與自我管理相關的結果，16 項研究（67%）報道對至少 1 項檢測結果的有顯著影響。13 項研究（58%）報道了對自我管理計劃的滿意度、可行性、準確性和可接受性有積極影響。
2.2.2 個人結果
對個體結果的影響主要是針對兒童心理健康和行為問題（n=7）、自我意識和自我效能（n=6）、兒童癲癇知識（n=6）、生活質量（n=5）、社交技巧、支持和披露（n=5）。在 8 項Ⅲ級（含有對照組）研究中，6 項（75%）報告對個體結果產生了積極影響。其中多數研究結果是針對兒童心理健康和行為問題（n=4）以及社交技能、支持和條件披露（n=4）。只有 2 項研究發現分別對依從性和發作情況有顯著的積極影響。沒有Ⅳ級研究報道對個體水平結果的影響。
2.2.3 家庭結果
對家庭結果產生的影響主要有父母知識儲備（n=5）、家庭功能（n=3）、父母的焦慮和恐懼（n=3）。在 8 項Ⅲ級（有對照組）研究中，只有 4 項（50%）研究發現對家庭結果有積極影響。其中大多數研究針對父母知識（n=3）和父母擔憂及恐懼（n=3）。沒有Ⅳ級研究報告對家庭結果產生積極影響。
2.2.4 衛生系統結果
對醫療系統結果有重大影響是聯合治療/合作（n=1）和護理信心（n=1）。在 3 項Ⅲ級（包含對照組）研究中，衛生保健服務和合作/聯合治療的結果各不相同。
2.2.5 社區結果
僅有少數研究描述了對社區結果的影響（n=3），僅有 1 項Ⅲ級（包含對照組）研究發現對入學率有積極影響。
2.2.6 過程結果
多數研究報道了對可接受性，可行性和滿意度有積極的影響（n=15），包括半數Ⅲ級研究（n=4）。滿意度是最常見的患者/護理人員報告的結果。值得注意的是多數Ⅳ級研究僅報告過程變量。
3 結論
本系統評價描述和評論自我管理（社會心理、心理、精神或教育）干預措施，以幫助癲癇青少年患者及其照顧者控制癲癇發作及其合并癥。這是唯一一項提供如此全面且定義明確并將自我管理概念化的評論。本評論并沒有局限于隨機對照試驗，不僅根據 CONSORT 指南評估每篇干預研究，還系統地整合了不同范圍內自我管理影響的多項研究結果（個人、家庭、醫療保健機構和社區）。鑒于自我管理干預研究較少，將試點工作納入該文獻的評估中是非常重要的。
確定的 24 項自我管理干預研究包括試點項目、隨機對照試驗和受試者組內設計。當使用 AAN 的證據水平評估研究時，只有 1/3（n=8）的干預研究符合Ⅲ級標準并設置對照組，沒有研究得分高于Ⅲ級。2/3 的研究是試驗性研究，樣本量較小，沒有對照組和/或采用不如隨機對照試驗（RCT）嚴謹的實驗設計。包含對照組的 8 項Ⅲ級研究遵循 CONSORT 原則［如背景，納入/排除標準，目的（假設），結果］來進行描述并采用常規的統計分析方法（組間基線數據比較和輔助數據分析）。然而研究在很大程度上忽略了包括參與者流程圖和顯著性分析方法（如治療意向性分析、功效分析、效應值或置信區間）。因此我們無法評估研究是否足以檢測組間的真實差異。
值得注意的是，一些研究是樣本量極小的試點研究，使數據分析受到限制。盡管隨機化程序的細節有限，但應該注意的是，對于在心理干預研究中提供治療的人來說，進行盲法分組是不可能的。研究設計可以允許那些進行崗前評估的人進行盲法分組，但所審查的文章并不包括這些信息。研究也沒有包括干預的重要信息［如何實施干預措施，誰傳播干預措施，或者治療者是否遵循干預方案（即治療保真度）］。值得注意的是，8 項研究中有 6 項是在 CONSORT 聲明之前發表的，即當時并沒有出版非藥物干預試驗的指南。而與這 6 項研究相比，以 CONSORT 聲明為依據發表的 2 項研究確實有更強的科學嚴謹性以及在方法和設計方面的表述也更為全面。之前的 6 項研究都沒有在任何特定 CONSORT 領域中隨著時間而進步的趨勢。
Modi 等的兒科自我管理模型框架內組織了干預類型（n= 24）及其結果。意料之中的是，個人結果報道未常見。然而這些研究很少包括相同的個體結果。半數的研究報告了兒童行為健康問題的結果，其中最常見的是抑郁和焦慮癥狀。在這些報道行為健康結果的研究使用各種不同的評估測量方法（如診斷訪談、行為自評量表）來得到結果。僅少數研究報道了醫療系統和社區層面的結果，且 24 項干預研究中僅 2 項報告了依從性結果。隨著時間的推移干預研究有采取過程相關測試的趨勢，包括滿意度、可行性和可接受性。
實際上調查人員尚未在這 4 個自我管理領域內使用相同的結果衡量標準。自我管理干預的本質（多焦點、目標技能）和本評價中觀察到的結果的異質性說明了需要統一結果和數據以及明確干預對應的特定結果的困境。換句話說，旨在改善抗癲癇藥物依從性的干預措施可能包括評估依從性作為主要結果的電子監測設備，而提高應對技能的干預將包括應對技能自評量表，雖然這不一定是抗癲癇藥物（AEDs）依從性的衡量標準。因此比較不同干預措施的結果很具有挑戰性。國家神經系統疾病和卒中研究所（NINDS）根據癲癇發作、認知和行為結果的現有證據創建了共同數據元素（CDE）推薦規范。當我們進一步設計多位點隨機臨床研究，使用這些包括抑郁癥和生活質量的共同數據元素將勢在必行。兒童癲癇研究聯盟（PERC；www.pediatricerc.com）目前致力于通過癲癇門診識別常見行為健康結果，并鼓勵分享基于美國各門診的臨床研究。
一些研究（25%，n=6）表示 4 個自我管理領域中的干預后結果沒有得到改善。可能原因包括小樣本量所致的較低檢驗效能，較短的評估時間，結果選擇問題及無效/影響較小的干預策略。進一步而言，生活質量等結果可能需要較長時間的干預才能得到改善，因此必須認真考慮干預和隨訪評估之間的時間框架。結果的選擇也很重要，如果研究者選擇的結果不是干預所直接影響（如不是干預的目標）或者與干預措施中教導的內容或技能沒有很強的間接關系，那么這種結果可能無法隨治療而改善。研究人員可能因為沒有可用的心理測量方法來評估兒科癲癇的自我管理而選擇焦慮或抑郁作為自我管理干預措施的結果。若開發的是加強日常癲癇管理的自我管理干預措施，那么我們不希望其主要改善抑郁癥狀，尤其當目標參與者不一定患有抑郁癥或有患抑郁癥的風險。調查人員應該仔細選擇與干預目標相關的結果以及恰當的評估時間點。
總之，這 24 項干預研究為兒科癲癇的自我/家庭管理干預提供了初步的證據基礎。鑒于小樣本量和地理因素（如國際地點）以及不同的評估結果，研究結果的推廣在某種程度上受到限制。然而試點研究和可行性以及滿意度數據為這些干預措施在未來的發展和傳播提供了相關的“經驗教訓”。更嚴謹的 RCT 所報道的干預后改善結果有望證明該自我/家庭管理干預措施的有效性。然而為了提高此類干預措施的證據水平，研究設計、實施過程和結果報告的嚴謹性必須提高。
4 本評價的局限性
目前的研究并非沒有不足。文章的評分和 LOE 的分級本身則存在偏倚；但是配對的獨立評審員可以減少個人偏倚。當審稿人有不同意見時，工作組主席則對研究進行評估并對評分做出最終決定。Meta 分析是文獻評價的黃金標準，但由于研究報告的結果具有高度可變性，我們無法進行 Meta 分析。
5 展望
展望未來，利用清晰簡明的自我管理定義和理論模型來制定自我管理干預措施是非常重要的。研究人員應該與其他網站合作來獲得相應資源，使得在 RCT 中可以更好地評估自我管理干預對患有癲癇的青少年及其照顧者的影響。只有這樣，這種干預研究才能達到Ⅰ級或Ⅱ級研究設計的嚴格要求。比如鑒于癲癇青少年的智力殘疾率很高，而某些行為健康干預（認知-行為干預）需要必要的神經認知功能，因此多地點設計對于招募足夠數量的參與者進行效能比較分析是必要的。此外，考慮使用 CDE 及其對干預的目標技能/行為的適用性也是必要的。對于除藥物依從性之外的行為/技能的研究，有必要使用合適的心理測量方法來衡量自我管理的特定領域中的行為變化。由于缺乏兒科癲癇自我管理調查或工具，則需要在執行 RCT 之前制定和驗證此類措施。
很少有研究關注行為健康干預措施對醫療保健系統和社區的好處，而納入干預發展中的自我管理行為的顯著影響卻是很有價值的。迄今為止，只有 2 項研究評估了干預對 AEDs 依從性的影響。鑒于 AEDs 依從性較差的情況較為普遍并且其負面結果較為顯著，進一步制定和實施提高藥物依從性的干預措施至關重要。總之，高質量的兒科癲癇自我管理干預研究發展取決于有簡潔明確的自我管理定義、RCT 的多地點招募、特定自我管理領域中針對特定技能的明確的干預措施、合理使用心理測量方法對干預針對的自我管理技能進行評測（可適用時使用現有的 CDE），并根據 CONSORT 來描述研究方法，數據分析和結果（隨機化和治療意圖分析）。
致謝 感謝疾病控制和預防中心癲癇管理優化（MEW）工作組在組織審查和文章編寫中作出的貢獻。感謝以下個人對 MEW 兒童自我管理工作組的貢獻：Jan Buelow；Sandy Helmers；Jody Kakacek；Rosemarie Kobau；Rebecca Leeb；and Maggie Moore。僅以此文獻給 Sandy Helmers 博士以及她在兒科癲癇方面做出的重大貢獻
利益沖突 作者宣稱沒有利益沖突。我們已經閱讀貴刊關于出版道德相關問題的意見并確保本文符合該要求。
