認知障礙在癲癇中很常見，常常繼發于癲癇或由癲癇引起。目前普遍認同的觀點是癲癇發作損害大腦并導致腦功能退化和行為改變。最近，癲癇與認知之間是否存在雙向關系引起了人們的重視，分清什么是疾病和什么是癥狀最為重要。隨著對癲癇病因學認識的逐步深入，癲癇發作、認知障礙和行為問題可能都是潛在病理狀態下所表現出來的各種癥狀。癲癇和行為異常之間存在功能性關聯，即癲癇活動可影響行為，行為異常又可改變癲癇活動。總之，以癲癇為中心看待其引起的行為問題的單向思維已經過時，這種觀點甚至可能妨礙尋找和治療潛在的病因。另外，對于癲癇合并癥也應該引起臨床醫生的重視和治療。
引用本文： 蘇永鑫, 吳懷寬, 臧柯君, 劉學伍. 癲癇和認知障礙雙向關系的研究進展. 癲癇雜志, 2018, 4(6): 505-508. doi: 10.7507/2096-0247.20180081 復制
癲癇是由腦的興奮和抑制不平衡引起的反復發作的、復雜的神經系統疾病。全球約有 5 000 萬人受到癲癇發作的影響[1]。認知障礙、情緒和行為問題是癲癇常見的合并癥。在慢性癲癇患者中，約 70%～80% 的患者出現認知障礙，高達 60% 的患者存在情緒障礙[1, 2]。一般認為癲癇患者的認知能力是由器質性腦損傷、癲癇發作、治療方案和個體化狀態等多方面因素決定的。雖然發作期和發作后的認知功能障礙是可逆的，但隨著癲癇發作的積累，慢性和難治性癲癇患者多存在進行性認知功能下降[3, 4]。合并癥這一術語既不代表著因果關系也不排除因果關系。癲癇病學更傾向于以癲癇發作為中心的觀點，該觀點認為，反復癲癇發作是導致患者認知障礙和行為問題的主要原因，當癲癇完全控制后這些問題將迎刃而解。然而，近期癲癇中心論觀點將面臨著一系列新的挑戰：① 合并癥決定著癲癇結局；② 合并癥通常發生在癲癇發作之前；③ 癲癇和合并癥都是潛在的病理學癥狀或表現[5, 6]。
1 癲癇與認知障礙
癲癇導致進行性認知障礙的觀點可以追溯到十九世紀。德國精神病學家 Kraepelin 和 Oswald Bumke 撰寫了關于癲癇性癡呆和癲癇特征的文章，提出 50% 以上的癲癇患者表現出明顯的癡呆，其表現主要是神經精神障礙和行為不靈活。也有人認為除非是“簡單”癥狀發作，認知障礙患病率可能會更高。另一方面是對癲癇患者人格特征的描述，包括易怒、充滿敵對情緒、絕望、偏執、自卑和呆板等。因此，當時的神經精神病學家認為單純的癲癇發作會導致精神衰退和性格改變。因此，多認為癲癇發作會導致短暫性和可逆性認知障礙，也有人認為頻繁癲癇發作會導致永久性智力缺陷[7, 8]。但關鍵點仍然是這些問題是否同時發生，或者一個現象是否依賴于另一個現象。
目前，絕大多數關于癲癇神經心理學的研究多為慢性癲癇。在慢性癲癇中，認知缺陷的起源、發展和決定因素往往不得而知，而且大多數是回顧性推測而不是前瞻性證據。回顧性研究慢性癲癇患者發現，癲癇持續時間越長，認知能力越差[9]。
全世界普遍認為，反復癲癇發作導致患者行為改變和精神衰退，但問題是該觀點是否真的成立。癲癇發作及其行為合并癥之間的因果關系在流行病學研究中首次受到挑戰，精神疾病合并癥可能早于癲癇發作，甚至可能是癲癇發作的標志物[10, 11]。
癲癇認知和行為障礙見于多種神經發育異常模型。除癲癇發作類型外，還應考慮腦結構形態學、癇性發作、發作間期癇樣活動、藥物治療、精神合并癥和個體儲備能力等多方面因素。因此，癲癇患者的認知障礙可能有多種原因，癲癇發作和認知障礙可能是原發疾病的共有癥狀[3]。行為障礙也是如此。抑郁癥可能由不同因素引起：① 對可能與癲癇發作有關沖突或問題的反應；② 可能由抗癲癇藥物（AEDs）引起；③ 可能是由于腦結構性損傷或癲癇干擾腦網絡對情緒處理所導致；④ 癲癇和抑郁癥可能是一個共同的基礎病理學結果或一個或多個相關因素的結合[12]。與認知障礙不同，抑郁癥通常是一種疾病，在癲癇中可以看作是一種癥狀。
2 慢性癲癇與認知障礙
對于慢性癲癇患者，尋找認知功能障礙的原因很重要。同時患有局灶性皮質發育不良、慢性額葉癲癇和抑郁癥的患者接受三種 AEDs 治療（包括會影響執行功能的一種藥物），如果神經心理學評估顯示智商下降和執行功能受損，其原因可能包括：① 潛在性病變和/或異常神經發育的影響；② 活動性癲癇（即癲癇發作和發作間期癇樣活動）；③ 藥物總量；④ 藥物間相互作用；⑤ 一些特定的藥物；⑥ 抑郁癥導致的動機缺乏[1]。
癲癇損害大腦導致進行性精神衰退的證據主要來自于對認知與癲癇持續時間相互關系的橫斷面研究。研究發現癲癇病史越長，認知狀態越差，特別是顳葉癲癇。可能是未控制的癲癇發作導致了腦損傷積累。因此，慢性癲癇患者智能低下可能與下列因素有關：① 慢性癲癇和癲癇發作的累積效應；② 初始損傷及其對精神發育的負面影響；③ 正常老化與初始損傷的相互作用。此外，還必須考慮多因素聯合對臨床癥狀的影響。研究發現癲癇病史越長，患者受教育程度越低。隨著時間的推移，智力可能會下降，但教育程度和學位是不變的[13]。這一發現表明癲癇發作可妨礙知識和技能的獲取，而不是由于先前獲得的功能喪失而導致了精神衰退。另一項通過橫斷面研究設計來推斷慢性癲癇對認知影響方案比較了患者與健康對照間的年齡相關認知衰退情況，結果表明腦損傷在早期就已經存在并妨礙智力發育，隨著時間推移逐漸趨于穩定，但比健康人認知衰退要更加明顯，然而該研究并不支持癲癇反復發作導致精神衰退的假設[14, 15]。
到目前為止關于癲癇發作和認知能力下降的問題尚未得到解決。對癲癇性腦病研究者經常提出癲癇發作對基礎病理學以外認知功能的影響，但癲癇發作引起智力下降的機制并不明確[16]。關于癲癇持續狀態對認知的影響，一個主要發現是癲癇持續狀態患者在基線水平已經表現出認知能力下降，這與驚厥性或非驚厥性癲癇持續狀態患者的橫斷面觀察結果一致。以上結果表明，大腦嚴重受損更有可能導致癲癇持續狀態，而不是癲癇持續狀態加重了腦損害[17, 18]。由缺氧或創傷造成的繼發性腦損傷可導致不可逆性認知功能惡化，其機制可能是癲癇持續狀態腦興奮性過度激活，興奮毒性作用引起不可逆性神經元細胞丟失[19]。
除潛在的病理學機制外，目前還沒有明確的證據表明單獨的癲癇活動和癲癇發作可導致慢性癲癇患者明顯的精神衰退或永久性不可逆的認知障礙。因此，有必要研究癲癇發作時的認知功能，以便了解認知功能損傷是何時發生以及疾病過程和治療對認知功能的影響。
最近對遲發性癲癇成年患者認知功能回顧性研究發現，認知障礙常常在癲癇發作時就已經存在。有 11 項關于未經治療的成年新診斷或新發癲癇的研究，其中 3 項研究中的 500 例新發病未治療癲癇患者 70% 以上存在注意力、執行功能和記憶方面的認知缺陷[20-22]。損害及嚴重程度的預測因子包括受教育程度、癲癇病因學和全面強直-陣攣性發作等，因此對新發癲癇患者應常規進行認知功能篩查[23]。患者癲癇發作和初始治療前的認知狀態可以使醫生能夠監測疾病進程，并將可能發生的潛在性變化歸因于治療成功或失敗、AEDs 副作用和潛在病理學動態改變。
對新診斷或新發病和首次接受治療的癲癇患者后續評估表現出不同的結果。對標準 AEDs 和新型 AEDs 治療新診斷癲癇患者進行的兩項隨訪研究結果表明其認知功能出現惡化，尤其是注意力、精神運動速度和執行功能變化最為明顯。以上功能對藥物治療和癲癇發作是否控制較敏感，認知能力也可以隨著所選 AEDs 的變化而變化[24, 25]。
在癲癇發病前，獲得性、先天性或發育性腦損傷、隱性癲癇以及行為/精神障礙等均可對認知產生負面影響[26]。因此，僅僅基于理論考慮，人們可以預期在癲癇發作前就已經存在認知問題。根據其發病病因，認知缺陷可以是永久性的。它們也可因發育障礙或潛在的病理學變化而惡化，如果成功治療了潛在的疾病或癲癇，認知障礙可以逆轉。然而，當癲癇發作開始時認知障礙通常已經存在的事實并不能回答認知功能障礙是否是癲癇發展的風險因素。認知障礙和癲癇發作都代表了腦功能改變。在存在導致認知障礙病理學前提下，癲癇發作概率增加也就不足為奇了。但這并不意味著認知功能障礙是發生或促進癲癇的必要條件。
癲癇和認知障礙是部分相關的：它們可能由于共同的潛在病理而一起發生，但它們也可以雙向相關。癲癇發作會對認知產生負面影響，如瞬時認知障礙。癲癇發作不僅取決于致癇灶的活動，還取決于遠處非病理性腦區的活動[27]。如果非局灶性腦區處于活動狀態，認知激活可以阻礙癲癇發作，因為癲癇放電很難超越已經在功能上占用的大腦區域，行為癲癇發作控制技術主要基于這個原理[28, 29]。但是，這種關系不是單向和線性的，即認知和癲癇是相對的。有時癲癇相關網絡的認知激活又可以引發癲癇發作，特別是在反射性癲癇中更為常見[30]。
癲癇患者的診斷和處理多以癲癇表現為中心，因此常常認為癲癇是導致認知和行為障礙的隱性致病因素。但來自不同學科的醫生多認為，癲癇是由頭部創傷、腫瘤、抑郁等引起的繼發性疾病。對顳葉癲癇患者的研究發現，隨著神經影像學技術的不斷改進及定量分析的臨床應用，非器質性腦病變患者數量越來越少。不斷變化的診斷術語和癲癇分類系統表明，我們對癲癇病因學知識了解越來越多，逐漸擺脫了基于癥狀和綜合征的癲癇和癲癇發作的描述，過渡到對包括遺傳學在內的癲癇病因學探索[31]。對癲癇及其行為障礙間關系的最新見解來源于對自身免疫炎癥相關遲發性顳葉癲癇的認識。以癲癇發作為早期癥狀的自身免疫性腦炎多表現為核磁共振（MRI）示顳葉異常改變（海馬和/或杏仁核腫脹和 FLAIR 高信號）和認知、精神癥狀，這些癥狀可見于急性期，也可見于發病后期[32, 33]。針對神經元表面抗原或神經元胞內抗原的自身抗體不同可以將邊緣性腦炎分為不同亞型，還有一個亞型就是自身抗體陰性的邊緣性腦炎，它們與抗體陽性患者具有相同的臨床特征。邊緣葉腦炎可導致顳葉癲癇伴海馬萎縮和硬化，如抗電壓門控性鉀通道抗體腦炎患者可表現為癲癇發作、MRI 異常、認知和精神癥狀及抗體陽性。經免疫治療后，患者癲癇發作會消失，認知和情緒都會改善[34]。后遺癥可能與受影響的分子靶點及早期治療方案（即是否可以防止永久性結構損傷）相關[32]。因此，我們可以進一步了解海馬硬化引起的顳葉內側癲癇的進展情況，此時癲癇發作、認知障礙和精神問題是潛在性自身免疫性疾病的癥狀。在抗體陰性患者和谷氨酸脫羧酶（Glutamate decarboxylase，GAD）抗體相關的邊緣性腦炎中，癲癇發作、腦結構性改變、認知和精神癥狀可隨著時間而變化，似乎彼此獨立[35]。在這里，癲癇發作、腦形態學變化、認知和精神障礙代表了一些潛在性疾病的癥狀，應該采用多模式診斷方法獨立進行隨訪。邊緣葉腦炎患者常存在急性晚發性顳葉癲癇，但顳葉癲癇發作并不是診斷邊緣葉腦炎的必要條件，因為部分邊緣葉腦炎患者并沒有癲癇發作。但是我們可以在癲癇發作前對 GAD 抗體相關邊緣葉腦炎作出診斷，因為 GAD 抗體相關邊緣葉腦炎患者首先出現認知和行為障礙，繼而才出現癲癇發作。
3 結語
綜上所述，癲癇和認知之間確實存在一定的雙向關系。一方面，癲癇發作可導致暫時性和可逆性認知功能障礙（即發作期和發作后認知功能障礙），發作間期癇樣活動也可影響認知功能。另一方面，某些認知或行為活動可導致或預防、抑制或中止癲癇發作，為行為性癲癇發作控制技術提供基礎。癲癇發作和認知功能障礙也可能是潛在性腦病理學損傷的臨床表現。
目前還沒有令人信服的證據表明，單純癲癇發作或長期癲癇發作可導致認知功能進行性不可逆性下降，即使是遺傳性癲癇，也一定存在某種病理改變導致癲癇發作。沒有導致精神衰退的潛在性病理學改變的所謂的“純粹性”癲癇是不存在的。在那些癲癇病因明確的患者中，癲癇發作癥狀比實際疾病多得多，如果癲癇發作被認為是癥狀性的，那么就必須尋找潛在的致癇原因。
因此，對每一癲癇患者都應該進行神經心理學評估，以確定：① 活動性癲癇或治療導致了認知和行為障礙及其程度；② 認知損傷是否與早期和晚期腦病理學改變一致；③ 參照患者臨床特點，明確癲癇發作是否反映了腦發育障礙或加速智力下降。如果癲癇患者存在認知或行為障礙，那么就應該與對待第一次癲癇發作一樣，早期尋找潛在致病原因。
如果我們認為是癲癇發作導致了患者的所有問題，那么所有的治療措施都將針對癲癇發作本身。如果癲癇發作得到控制，患者的所有問題都會得到解決。然而，情況并非如此，只關注癲癇發作可能會妨礙我們進一步尋找潛在的原發性疾病，針對這些原發疾病進行治療往往可以改善患者的整體狀況，包括認知和行為障礙等。
總之，癲癇發作是癲癇患者的突出癥狀，但其他癥狀也可造成嚴重后果，特別是癲癇發作不能完全控制時，控制這些癥狀更為重要。
癲癇是由腦的興奮和抑制不平衡引起的反復發作的、復雜的神經系統疾病。全球約有 5 000 萬人受到癲癇發作的影響[1]。認知障礙、情緒和行為問題是癲癇常見的合并癥。在慢性癲癇患者中，約 70%～80% 的患者出現認知障礙，高達 60% 的患者存在情緒障礙[1, 2]。一般認為癲癇患者的認知能力是由器質性腦損傷、癲癇發作、治療方案和個體化狀態等多方面因素決定的。雖然發作期和發作后的認知功能障礙是可逆的，但隨著癲癇發作的積累，慢性和難治性癲癇患者多存在進行性認知功能下降[3, 4]。合并癥這一術語既不代表著因果關系也不排除因果關系。癲癇病學更傾向于以癲癇發作為中心的觀點，該觀點認為，反復癲癇發作是導致患者認知障礙和行為問題的主要原因，當癲癇完全控制后這些問題將迎刃而解。然而，近期癲癇中心論觀點將面臨著一系列新的挑戰：① 合并癥決定著癲癇結局；② 合并癥通常發生在癲癇發作之前；③ 癲癇和合并癥都是潛在的病理學癥狀或表現[5, 6]。
1 癲癇與認知障礙
癲癇導致進行性認知障礙的觀點可以追溯到十九世紀。德國精神病學家 Kraepelin 和 Oswald Bumke 撰寫了關于癲癇性癡呆和癲癇特征的文章，提出 50% 以上的癲癇患者表現出明顯的癡呆，其表現主要是神經精神障礙和行為不靈活。也有人認為除非是“簡單”癥狀發作，認知障礙患病率可能會更高。另一方面是對癲癇患者人格特征的描述，包括易怒、充滿敵對情緒、絕望、偏執、自卑和呆板等。因此，當時的神經精神病學家認為單純的癲癇發作會導致精神衰退和性格改變。因此，多認為癲癇發作會導致短暫性和可逆性認知障礙，也有人認為頻繁癲癇發作會導致永久性智力缺陷[7, 8]。但關鍵點仍然是這些問題是否同時發生，或者一個現象是否依賴于另一個現象。
目前，絕大多數關于癲癇神經心理學的研究多為慢性癲癇。在慢性癲癇中，認知缺陷的起源、發展和決定因素往往不得而知，而且大多數是回顧性推測而不是前瞻性證據。回顧性研究慢性癲癇患者發現，癲癇持續時間越長，認知能力越差[9]。
全世界普遍認為，反復癲癇發作導致患者行為改變和精神衰退，但問題是該觀點是否真的成立。癲癇發作及其行為合并癥之間的因果關系在流行病學研究中首次受到挑戰，精神疾病合并癥可能早于癲癇發作，甚至可能是癲癇發作的標志物[10, 11]。
癲癇認知和行為障礙見于多種神經發育異常模型。除癲癇發作類型外，還應考慮腦結構形態學、癇性發作、發作間期癇樣活動、藥物治療、精神合并癥和個體儲備能力等多方面因素。因此，癲癇患者的認知障礙可能有多種原因，癲癇發作和認知障礙可能是原發疾病的共有癥狀[3]。行為障礙也是如此。抑郁癥可能由不同因素引起：① 對可能與癲癇發作有關沖突或問題的反應；② 可能由抗癲癇藥物（AEDs）引起；③ 可能是由于腦結構性損傷或癲癇干擾腦網絡對情緒處理所導致；④ 癲癇和抑郁癥可能是一個共同的基礎病理學結果或一個或多個相關因素的結合[12]。與認知障礙不同，抑郁癥通常是一種疾病，在癲癇中可以看作是一種癥狀。
2 慢性癲癇與認知障礙
對于慢性癲癇患者，尋找認知功能障礙的原因很重要。同時患有局灶性皮質發育不良、慢性額葉癲癇和抑郁癥的患者接受三種 AEDs 治療（包括會影響執行功能的一種藥物），如果神經心理學評估顯示智商下降和執行功能受損，其原因可能包括：① 潛在性病變和/或異常神經發育的影響；② 活動性癲癇（即癲癇發作和發作間期癇樣活動）；③ 藥物總量；④ 藥物間相互作用；⑤ 一些特定的藥物；⑥ 抑郁癥導致的動機缺乏[1]。
癲癇損害大腦導致進行性精神衰退的證據主要來自于對認知與癲癇持續時間相互關系的橫斷面研究。研究發現癲癇病史越長，認知狀態越差，特別是顳葉癲癇。可能是未控制的癲癇發作導致了腦損傷積累。因此，慢性癲癇患者智能低下可能與下列因素有關：① 慢性癲癇和癲癇發作的累積效應；② 初始損傷及其對精神發育的負面影響；③ 正常老化與初始損傷的相互作用。此外，還必須考慮多因素聯合對臨床癥狀的影響。研究發現癲癇病史越長，患者受教育程度越低。隨著時間的推移，智力可能會下降，但教育程度和學位是不變的[13]。這一發現表明癲癇發作可妨礙知識和技能的獲取，而不是由于先前獲得的功能喪失而導致了精神衰退。另一項通過橫斷面研究設計來推斷慢性癲癇對認知影響方案比較了患者與健康對照間的年齡相關認知衰退情況，結果表明腦損傷在早期就已經存在并妨礙智力發育，隨著時間推移逐漸趨于穩定，但比健康人認知衰退要更加明顯，然而該研究并不支持癲癇反復發作導致精神衰退的假設[14, 15]。
到目前為止關于癲癇發作和認知能力下降的問題尚未得到解決。對癲癇性腦病研究者經常提出癲癇發作對基礎病理學以外認知功能的影響，但癲癇發作引起智力下降的機制并不明確[16]。關于癲癇持續狀態對認知的影響，一個主要發現是癲癇持續狀態患者在基線水平已經表現出認知能力下降，這與驚厥性或非驚厥性癲癇持續狀態患者的橫斷面觀察結果一致。以上結果表明，大腦嚴重受損更有可能導致癲癇持續狀態，而不是癲癇持續狀態加重了腦損害[17, 18]。由缺氧或創傷造成的繼發性腦損傷可導致不可逆性認知功能惡化，其機制可能是癲癇持續狀態腦興奮性過度激活，興奮毒性作用引起不可逆性神經元細胞丟失[19]。
除潛在的病理學機制外，目前還沒有明確的證據表明單獨的癲癇活動和癲癇發作可導致慢性癲癇患者明顯的精神衰退或永久性不可逆的認知障礙。因此，有必要研究癲癇發作時的認知功能，以便了解認知功能損傷是何時發生以及疾病過程和治療對認知功能的影響。
最近對遲發性癲癇成年患者認知功能回顧性研究發現，認知障礙常常在癲癇發作時就已經存在。有 11 項關于未經治療的成年新診斷或新發癲癇的研究，其中 3 項研究中的 500 例新發病未治療癲癇患者 70% 以上存在注意力、執行功能和記憶方面的認知缺陷[20-22]。損害及嚴重程度的預測因子包括受教育程度、癲癇病因學和全面強直-陣攣性發作等，因此對新發癲癇患者應常規進行認知功能篩查[23]。患者癲癇發作和初始治療前的認知狀態可以使醫生能夠監測疾病進程，并將可能發生的潛在性變化歸因于治療成功或失敗、AEDs 副作用和潛在病理學動態改變。
對新診斷或新發病和首次接受治療的癲癇患者后續評估表現出不同的結果。對標準 AEDs 和新型 AEDs 治療新診斷癲癇患者進行的兩項隨訪研究結果表明其認知功能出現惡化，尤其是注意力、精神運動速度和執行功能變化最為明顯。以上功能對藥物治療和癲癇發作是否控制較敏感，認知能力也可以隨著所選 AEDs 的變化而變化[24, 25]。
在癲癇發病前，獲得性、先天性或發育性腦損傷、隱性癲癇以及行為/精神障礙等均可對認知產生負面影響[26]。因此，僅僅基于理論考慮，人們可以預期在癲癇發作前就已經存在認知問題。根據其發病病因，認知缺陷可以是永久性的。它們也可因發育障礙或潛在的病理學變化而惡化，如果成功治療了潛在的疾病或癲癇，認知障礙可以逆轉。然而，當癲癇發作開始時認知障礙通常已經存在的事實并不能回答認知功能障礙是否是癲癇發展的風險因素。認知障礙和癲癇發作都代表了腦功能改變。在存在導致認知障礙病理學前提下，癲癇發作概率增加也就不足為奇了。但這并不意味著認知功能障礙是發生或促進癲癇的必要條件。
癲癇和認知障礙是部分相關的：它們可能由于共同的潛在病理而一起發生，但它們也可以雙向相關。癲癇發作會對認知產生負面影響，如瞬時認知障礙。癲癇發作不僅取決于致癇灶的活動，還取決于遠處非病理性腦區的活動[27]。如果非局灶性腦區處于活動狀態，認知激活可以阻礙癲癇發作，因為癲癇放電很難超越已經在功能上占用的大腦區域，行為癲癇發作控制技術主要基于這個原理[28, 29]。但是，這種關系不是單向和線性的，即認知和癲癇是相對的。有時癲癇相關網絡的認知激活又可以引發癲癇發作，特別是在反射性癲癇中更為常見[30]。
癲癇患者的診斷和處理多以癲癇表現為中心，因此常常認為癲癇是導致認知和行為障礙的隱性致病因素。但來自不同學科的醫生多認為，癲癇是由頭部創傷、腫瘤、抑郁等引起的繼發性疾病。對顳葉癲癇患者的研究發現，隨著神經影像學技術的不斷改進及定量分析的臨床應用，非器質性腦病變患者數量越來越少。不斷變化的診斷術語和癲癇分類系統表明，我們對癲癇病因學知識了解越來越多，逐漸擺脫了基于癥狀和綜合征的癲癇和癲癇發作的描述，過渡到對包括遺傳學在內的癲癇病因學探索[31]。對癲癇及其行為障礙間關系的最新見解來源于對自身免疫炎癥相關遲發性顳葉癲癇的認識。以癲癇發作為早期癥狀的自身免疫性腦炎多表現為核磁共振（MRI）示顳葉異常改變（海馬和/或杏仁核腫脹和 FLAIR 高信號）和認知、精神癥狀，這些癥狀可見于急性期，也可見于發病后期[32, 33]。針對神經元表面抗原或神經元胞內抗原的自身抗體不同可以將邊緣性腦炎分為不同亞型，還有一個亞型就是自身抗體陰性的邊緣性腦炎，它們與抗體陽性患者具有相同的臨床特征。邊緣葉腦炎可導致顳葉癲癇伴海馬萎縮和硬化，如抗電壓門控性鉀通道抗體腦炎患者可表現為癲癇發作、MRI 異常、認知和精神癥狀及抗體陽性。經免疫治療后，患者癲癇發作會消失，認知和情緒都會改善[34]。后遺癥可能與受影響的分子靶點及早期治療方案（即是否可以防止永久性結構損傷）相關[32]。因此，我們可以進一步了解海馬硬化引起的顳葉內側癲癇的進展情況，此時癲癇發作、認知障礙和精神問題是潛在性自身免疫性疾病的癥狀。在抗體陰性患者和谷氨酸脫羧酶（Glutamate decarboxylase，GAD）抗體相關的邊緣性腦炎中，癲癇發作、腦結構性改變、認知和精神癥狀可隨著時間而變化，似乎彼此獨立[35]。在這里，癲癇發作、腦形態學變化、認知和精神障礙代表了一些潛在性疾病的癥狀，應該采用多模式診斷方法獨立進行隨訪。邊緣葉腦炎患者常存在急性晚發性顳葉癲癇，但顳葉癲癇發作并不是診斷邊緣葉腦炎的必要條件，因為部分邊緣葉腦炎患者并沒有癲癇發作。但是我們可以在癲癇發作前對 GAD 抗體相關邊緣葉腦炎作出診斷，因為 GAD 抗體相關邊緣葉腦炎患者首先出現認知和行為障礙，繼而才出現癲癇發作。
3 結語
綜上所述，癲癇和認知之間確實存在一定的雙向關系。一方面，癲癇發作可導致暫時性和可逆性認知功能障礙（即發作期和發作后認知功能障礙），發作間期癇樣活動也可影響認知功能。另一方面，某些認知或行為活動可導致或預防、抑制或中止癲癇發作，為行為性癲癇發作控制技術提供基礎。癲癇發作和認知功能障礙也可能是潛在性腦病理學損傷的臨床表現。
目前還沒有令人信服的證據表明，單純癲癇發作或長期癲癇發作可導致認知功能進行性不可逆性下降，即使是遺傳性癲癇，也一定存在某種病理改變導致癲癇發作。沒有導致精神衰退的潛在性病理學改變的所謂的“純粹性”癲癇是不存在的。在那些癲癇病因明確的患者中，癲癇發作癥狀比實際疾病多得多，如果癲癇發作被認為是癥狀性的，那么就必須尋找潛在的致癇原因。
因此，對每一癲癇患者都應該進行神經心理學評估，以確定：① 活動性癲癇或治療導致了認知和行為障礙及其程度；② 認知損傷是否與早期和晚期腦病理學改變一致；③ 參照患者臨床特點，明確癲癇發作是否反映了腦發育障礙或加速智力下降。如果癲癇患者存在認知或行為障礙，那么就應該與對待第一次癲癇發作一樣，早期尋找潛在致病原因。
如果我們認為是癲癇發作導致了患者的所有問題，那么所有的治療措施都將針對癲癇發作本身。如果癲癇發作得到控制，患者的所有問題都會得到解決。然而，情況并非如此，只關注癲癇發作可能會妨礙我們進一步尋找潛在的原發性疾病，針對這些原發疾病進行治療往往可以改善患者的整體狀況，包括認知和行為障礙等。
總之，癲癇發作是癲癇患者的突出癥狀，但其他癥狀也可造成嚴重后果，特別是癲癇發作不能完全控制時，控制這些癥狀更為重要。