引用本文： 李丹, 孫娜, 劉宇, 黃紹平. 兩例特發性甲狀旁腺功能低下合并癲癇的臨床表現及遠期隨訪. 癲癇雜志, 2018, 4(5): 381-386. doi: 10.7507/2096-0247.20180062 復制
特發性甲狀旁腺功能減退癥是一種由于血液中缺乏甲狀旁腺激素（Hypoparathyroidism，PTH），導致低鈣血癥、高磷酸鹽血癥和尿排泄鈣增加為特征的疾病。主要治療手段是活性維生素 D 和鈣劑。學者們普遍認為特發性甲狀腺功能低下患兒不會合并癲癇，驚厥發生的主要原因是低鈣所致，糾正了低鈣就可以控制驚厥，不需要長期口服抗癲癇藥物（AEDs）。然而，我科室自 1998 年近二十年來診治了 20 余例特發性甲狀旁腺功能低下患兒，在 2009 年 4 月—2018 年 4 月的長期隨訪中發現兩例患兒在血鈣、血磷正常情況下，不能減停 AEDs，一旦減量就出現驚厥復發，并且腦電圖（EEG）持續異常，說明已經并發了癲癇。現將該兩例病例總結如下。
1 臨床資料
例 1 李某，女，22 歲。2009 年 1 月第一次住院，入院主訴為“發作性抽搐 2 年，加重 1 個月”。患者 11 歲時睡眠中抽搐發作一次，表現為意識不清、雙眼上翻、牙關緊閉、四肢抽動，持續約 1 min，自行緩解，停止后自感乏力。未予特殊處理。此后 4 個月內間斷抽搐發作 4 次，發作形式同前，以睡眠中為著。曾按“癲癇”給予口服“拉莫三嗪 25 mg/d”治療，1 年 7 個月未見發作。13 歲時再次反復發作，1 個月之內發作 5 次，其中 2 次發作表現同前，另 3 次發作為手足搐搦，表現為意識清楚，手足痙攣如助產士手，芭蕾舞腳，伴明顯疼痛、肢體麻木，每次持續 1～3 h，不伴發作后乏困。外院查血鈣 1.06 mmol/L，靜脈滴注葡萄糖酸鈣后癥狀可以緩解，但仍反復發作，故就診于我院小兒內科。入院時查體：體重 45 kg，身高 158 cm，面容外觀無畸形。Chvostek’s 和 Trousseau’征陽性，腱反射活躍，巴氏征陰性。心肺腹查體未見明顯異常，四肢脊柱無畸形。既往史：約 5 歲時曾患“麻疹”，無手術外傷史。個人史：母親孕 1 產 1，足月順產，生長發育與一般同齡兒相仿。學習成績好。家族史：父母體健，否認家族癲癇病史及其他遺傳病史。入院后血液檢查：PTH 7.72 pg/ml（15～60 pg/mL）；心肌酶：正常；血、尿、糞常規及肝腎功：正常；維生素 D 39 pg/mL，血電解質：鈣 0.97 mmol/L（2.0～2.7 mmol/L），磷 3.74 mmol/L （0.8～1.5 mmol/L），鎂 1.59 mmol/L（1.24～1.79 mmol/L）。鉀離子、氯離子及氯離子結果正常，24 h 尿鈣 1.4 mmol/L（2.5～7.5 mmol/L）尿磷 28 mmol/L（25～48 mmol/L）；血氨：正常；堿性磷酸酶：358 U/L。影像學檢查：頭顱核磁共振（MRI）未見明顯異常，甲狀腺及甲狀旁腺 B 超未見明顯異常，頭顱斷層掃描（CT）在基底節可見對稱分布鈣化點（圖 1），行 24 h EEG 可見全導多棘慢波發放（圖 2a）。入院診斷為特發性甲狀旁腺功能低下。給予口服蓋三淳為 0.75 μg/d，碳酸鈣 1 000 mg/d；拉莫三嗪 200 mg/d。治療后定期復查監測，8 個月后血鈣逐漸上升到 1.88 mmol/L，血磷下降到 1.8 mmol/L。此后監測患者血鈣、血磷、PTH 等值，血鈣波動于 1.88～2.12 mmol/L，血磷波動于 1.60～1.98 mmol/L，PTH 波動于 4.40～6.38 pg/mL。每半年監測肝膽胰脾及雙腎 B 超、肝腎功及尿常規均正常。每年復查一次 VEEG，均有異常。患者 17 歲時因連續 4 年未發作，故計劃停用拉莫三嗪，但僅減量一次，由 200 mg/d 減至 150 mg/d 時再次發作，表現為全身性抽搐發作，意識喪失，持續 2 min 自行緩解。發作后立即采血測血鈣 2.01 mmol/L，血磷 1.57 mmol/L，均正常，PTH 仍偏低 5.67 pg/mL。進行 24 h EEG 監測發現全導有棘慢、多棘慢波發放（圖 2b）。故恢復拉莫三嗪劑量為 200 mg/d。患者 18 歲順利考入大學，21 歲時因備考研究生，復習緊張，熬夜疲勞，再次抽搐發作，表現同首次發作。當日查血鈣：2.25 mmol/L； 血磷：1.48 mmol/L，仍屬正常。家長擔心再次發作，自行增加拉莫三嗪劑量至 225 mg/d。末次隨訪時間 2018 年 2 月，患者 22 歲，身高 163 cm，體重 46 kg。復查血鈣 2.54 mmol/L；血清磷：1.27 mmol/L；血清鎂：1.35 mmol/L；eGFR：107 mL/min/1.73 m2；PTH：4.77 mmol/L ；維生素 D 含量：50 μg/L。24 hEEG 仍有癲癇樣放電（圖 2c）。
圖1
例 1 患者頭顱 CT
a. 13 歲時，雙側基底節可見高密度鈣化灶；b. 15 歲時，雙側基底節高密度影較 13 歲時增多；c. 22 歲時，較 15 歲時頭顱 CT 鈣化灶有所減少
Figure1. Case 1 patient's cranial CTa. At the age of 13, high density calcification focus was seen in bilateral basal ganglia; b. At the age of 15, high density calcification focus was more than at the age of 13; c. At the age of 22, the calcification focus of cranial CT decreased as compared with that at the age of 15
圖2
例 1 患者腦電圖
a. 13 歲，睡眠期，全導可見短程尖慢、棘慢波發放；b. 17 歲，清醒期，全導可見短程棘慢波、多棘慢波發放，以雙顳、雙枕為著；c. 22 歲清醒期可見全導棘慢波發放
Figure2. Case 1 patient’s EEGa. At the age of 13, during the sleep period, short term sharp points and slow spike waves were observed; b. At the age of 17, during the wakefulness stage, the short passage slow wave and the multiple spike slow wave were seen in all leads; c. At the age of 22, spike slow wave can be seen during wakefulness
例 2 薛某，女，9 歲。第一住院時間為 2009 年 4 月，以“發作性抽搐 15 d”之代訴入院。患兒生后 2 d 即出現頻繁抽搐發作，表現為左側肢體及顏面部抽動，數分鐘即發作一次，持續 2 d 后轉為右側肢體抽動，伴發熱。就診于當地新生兒科，診斷“化腦、敗血癥、低鈣血癥”，治療無效于 2009 年 4 月轉入我院。個人史：母親孕 1 產 1，試管嬰兒，足月順產，出生體重 2 600 g。當時住院后測血清鈣 1.0 mmol/L，血清磷 1.98 mmol/L，PTH 10.6 pg/mL。行頭顱 CT 雙側額葉、枕葉可見對稱分布的密度低影，未見鈣化灶。EEG 監測異常。經靜脈補鈣治療仍然頻繁發作，聯合應用肌注苯巴比妥（PB）、口服托吡酯（TPM）及左乙拉西坦（LEV）治療半個月后患兒發作完全控制。逐漸停用 TPM 和 PB，繼續口服 LEV。患兒 2 歲時再次抽搐發作，間歇發作 8 次/d，發作時意識喪失、四肢強直、面色青紫，每次持續 2 min 左右緩解，發作間期意識清楚。當時測鈣 1.6 mmol/L，磷 2.79 mmol/L，PTH 11.3 pg/mL。LEV 增加劑量到 500 mg/d，骨化三醇膠丸 0.5 μg/d，鈣 500 mg/d ，此后 6 年未再有發作，家長因擔心驚厥復發，拒絕停用 AEDs。定期復查血鈣波動于 1.71～2.05 mmol/L。血磷波動于 0.96～2.54 mmol/L，PTH 波動于 2.91～8.13 mmol/L。自 4 歲起患兒頭顱 CT 發現鈣化灶，位于基底節和額葉、枕葉皮髓質交界處，逐漸增多（圖 3）。9 歲開始進行 LEV 減量，在減量過程中無明顯誘因抽搐一次，表現為意識不清、口角流涎、顏面青紫、雙手握拳抖動，持續 3～4 min 自行緩解，發作后困乏入睡（圖 4）。2018 年 3 月再次收住我科，入院查體：體溫 36.7℃，體重 35 kg，身高 135 cm。生命體征平穩，無特殊外貌，心肺腹及神經系統查體均陰性。血生化檢查：血清鈣 2.15 mmol/L，磷 1.3 mmol/L，PTH 6.5 pg/mL，鎂 1.29 mmol/L。行 24 hVEEG 監測發現全導多棘慢、棘慢波發放。故增加 LEV 劑量到 40 mg/kg，繼續口服骨化三醇膠丸及鈣劑。近 4 個月未再有抽搐發作。
圖3
病例 2 頭顱 CT
a. 生后 4 d 雙側額葉有少許低密度影；b. 4 歲，額、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶；c. 8 歲，額、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶較前增多；d. 9 歲，額、枕、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶，較 8 歲稍有增多
Figure3. Case 2 patient's cranial CTa. At the age of 4, high density calcification focus was seen in the corticomedullary juncture of temporal and bilateral basal ganglia; b. At the age of 8 high density calcification focus was more than before; c. At the age of 9, the calcification focus of cranial CT continued to increase
圖4
例 2 患者腦電圖
9 歲睡眠期腦電圖，全導可見多棘慢波發放
Figure4. Case 2 patient’s EEGAt the age of 9, during the slepping stage, the short passage of the multiple spike slow waves were seen in all leads. c. At 22 years of age, spike slow waves can be seen during wakefulness
2 討論
甲狀旁腺功能減退癥總體發病率為 23～37/10（萬），手術后發病率為 22/10（萬），非手術發病率為 2.3/10（萬）[1]。甲狀旁腺功能是維持鈣穩態并增加 PTH 的合成和分泌以對抗低鈣血癥，鈣敏感受體（CaSR）2 PTH 通過其對維生素 D 羥基化的作用，在腎臟，骨骼和胃腸道間接介導其作用[2]。在腎臟中，PTH 刺激 25-羥基維生素 D（25 -OH-D）轉化為其活性代謝物 1,25-二羥基維生素 D3（1,25-OH-2D3），從而增強腸道中鈣的吸收。 PTH 增強腎鈣重吸收并促進腎磷酸鹽排泄。甲狀旁腺功能減退的臨床表現是多樣的。低血鈣患者可能表現為疲勞、精神錯亂、感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、喉痙攣、支氣管痙攣、癲癇發作和充血性心力衰竭。最常見的原因是頸部手術過程以及甲狀腺手術過程中的醫源性原因。其他的病因包括遺傳、特發性和自身免疫病因[3, 4]。特發性甲狀旁腺功能減退癥是由于未知的缺陷導致的 PTH 功能減退。
驚厥是特發性甲狀腺功能低下患者常見的臨床表現，在特發性甲狀腺功能低下患者中驚厥的發生率 60%～70%[5]。全面性強直陣攣發作是最常見的發作類型，還可以出現局灶性發作、失張力發作或沒有臨床發作僅表現為臨床下放電。處理這些病人時除了給予維生素 D 和鈣劑外，還會給予 AEDs 預防抽搐發作。因為某些 AEDs 具有肝酶誘導作用，對鈣、磷代謝造成干擾，而且長期口服 AEDs 會造成不良反應，加重患兒及家長的經濟負擔。近年來國內外文獻均指出特發性甲狀腺功能低下患兒不需要長期口服 AEDs，只需要口服骨化三醇膠丸和鈣劑，并監測血鈣、血磷、尿鈣、腎功等指標。Eom 等[6]的病案報道指出 1 例 17 歲男孩，經歷了反復的驚厥發作，給予口服維生素 D 和鈣劑后，未用 AEDs，但驚厥未復發，認為顱內的鈣化灶和神經系統的異常并沒有必然的關系。Liu 等[7]的研究也認為 AEDs 治療不能改善癲癇發作，即使在疑似皮質下鈣化引起的結構性癲癇發作這樣的情況下，甲狀旁腺患兒的結局也是如此。可能原因為甲狀旁腺功能低下的表現要是由鈣磷代謝引起的障礙和顱內鈣化是轉移性的鈣化（由低鈣血癥引起的鈣化但不是由于顱內病變）。治療這些疾病必須關注補充鈣而不是治療癲癇。
本文例 1 患兒口服骨化三醇膠丸和鈣劑 1 年半血鈣才達到了 1.88 mmol/L，在此期間還需要口服 AEDs 病情才能穩定。例 2 中更明顯，患兒出生后 2 d 即發病，表現為難治性低鈣血癥，經過靜脈補充鈣劑，仍頻繁驚厥，故需要使用 AEDs 病情才能控制癲癇；口服骨化三醇膠丸和鈣劑治療 2 年血鈣才逐漸恢復到正常值。故在病程的前期是需要使用 AEDs 的。經過一段時間的靜止期，兩例均在計劃減停 AEDs 的初始階段癲癇復發，并及時復查了血鈣、血磷，排除了低鈣驚厥的可能。Modi 等[5]對 70 例特發性甲狀腺功能低下患兒研究發現，有 64.3% 患兒合并驚厥，強直陣攣發作占到 86.7%，給與苯妥英鈉、丙戊酸及卡馬西平治療，大多數患兒發作（69/70）都達到了完全控制；對 14 例患兒進行了 AEDs 撤藥試驗，其中有 4 例因發作頻繁而再次使用 AEDs。AEDs 的減量失敗是否和顱內鈣化灶的形成有關？Hwang 等[8]報道了 1 例難治性癲癇患者，其顱內存在孤立的鈣化灶，進行了顱內 EEG 檢查，發現癲癇波發放部位和鈣化灶部位一致，進行了鈣化灶切除后癲癇發作得到了控制，證實了顱內鈣化灶也有可能成為致癲源。Mahajan 等[9]對 122 例新診斷的孤立性囊尾蚴肉芽腫合并驚厥發作的患者進行了為期 1 年的前瞻性研究，結果發現有 19 例出現驚厥復發，其中 16 例顱內肉芽腫轉變為鈣化灶，故認為鈣化灶可能與驚厥的復發相關。早在 2006 年 Kowacs 等[10]的研究指出，顱內鈣化灶與癲癇相關，而且發現位于顳葉易損區的鈣化灶可能和癲癇發作的嚴重程度相關，而與鈣化灶的數量無關。但是鈣化灶和癲癇的關系不能簡單的認為癲癇的發生是由于鈣化灶周圍的神經元發生異常放電導致的。鈣化灶的部位和腦電放電部位并非總是完全一致，其內在的機理尚不清楚。
綜上所述，在大多數情況下，特發性甲狀腺功能低下的治療無需長期口服 AEDs，口服骨化三醇膠丸和鈣劑，糾正低鈣血癥，就可以治療驚厥。但在少數情況下，特發性甲狀腺功能低下可能會合并繼發性癲癇，需長期口服 AEDs，以達到癲癇無發作，提高患者的生活質量。
特發性甲狀旁腺功能減退癥是一種由于血液中缺乏甲狀旁腺激素（Hypoparathyroidism，PTH），導致低鈣血癥、高磷酸鹽血癥和尿排泄鈣增加為特征的疾病。主要治療手段是活性維生素 D 和鈣劑。學者們普遍認為特發性甲狀腺功能低下患兒不會合并癲癇，驚厥發生的主要原因是低鈣所致，糾正了低鈣就可以控制驚厥，不需要長期口服抗癲癇藥物（AEDs）。然而，我科室自 1998 年近二十年來診治了 20 余例特發性甲狀旁腺功能低下患兒，在 2009 年 4 月—2018 年 4 月的長期隨訪中發現兩例患兒在血鈣、血磷正常情況下，不能減停 AEDs，一旦減量就出現驚厥復發，并且腦電圖（EEG）持續異常，說明已經并發了癲癇。現將該兩例病例總結如下。
1 臨床資料
例 1 李某，女，22 歲。2009 年 1 月第一次住院，入院主訴為“發作性抽搐 2 年，加重 1 個月”。患者 11 歲時睡眠中抽搐發作一次，表現為意識不清、雙眼上翻、牙關緊閉、四肢抽動，持續約 1 min，自行緩解，停止后自感乏力。未予特殊處理。此后 4 個月內間斷抽搐發作 4 次，發作形式同前，以睡眠中為著。曾按“癲癇”給予口服“拉莫三嗪 25 mg/d”治療，1 年 7 個月未見發作。13 歲時再次反復發作，1 個月之內發作 5 次，其中 2 次發作表現同前，另 3 次發作為手足搐搦，表現為意識清楚，手足痙攣如助產士手，芭蕾舞腳，伴明顯疼痛、肢體麻木，每次持續 1～3 h，不伴發作后乏困。外院查血鈣 1.06 mmol/L，靜脈滴注葡萄糖酸鈣后癥狀可以緩解，但仍反復發作，故就診于我院小兒內科。入院時查體：體重 45 kg，身高 158 cm，面容外觀無畸形。Chvostek’s 和 Trousseau’征陽性，腱反射活躍，巴氏征陰性。心肺腹查體未見明顯異常，四肢脊柱無畸形。既往史：約 5 歲時曾患“麻疹”，無手術外傷史。個人史：母親孕 1 產 1，足月順產，生長發育與一般同齡兒相仿。學習成績好。家族史：父母體健，否認家族癲癇病史及其他遺傳病史。入院后血液檢查：PTH 7.72 pg/ml（15～60 pg/mL）；心肌酶：正常；血、尿、糞常規及肝腎功：正常；維生素 D 39 pg/mL，血電解質：鈣 0.97 mmol/L（2.0～2.7 mmol/L），磷 3.74 mmol/L （0.8～1.5 mmol/L），鎂 1.59 mmol/L（1.24～1.79 mmol/L）。鉀離子、氯離子及氯離子結果正常，24 h 尿鈣 1.4 mmol/L（2.5～7.5 mmol/L）尿磷 28 mmol/L（25～48 mmol/L）；血氨：正常；堿性磷酸酶：358 U/L。影像學檢查：頭顱核磁共振（MRI）未見明顯異常，甲狀腺及甲狀旁腺 B 超未見明顯異常，頭顱斷層掃描（CT）在基底節可見對稱分布鈣化點（圖 1），行 24 h EEG 可見全導多棘慢波發放（圖 2a）。入院診斷為特發性甲狀旁腺功能低下。給予口服蓋三淳為 0.75 μg/d，碳酸鈣 1 000 mg/d；拉莫三嗪 200 mg/d。治療后定期復查監測，8 個月后血鈣逐漸上升到 1.88 mmol/L，血磷下降到 1.8 mmol/L。此后監測患者血鈣、血磷、PTH 等值，血鈣波動于 1.88～2.12 mmol/L，血磷波動于 1.60～1.98 mmol/L，PTH 波動于 4.40～6.38 pg/mL。每半年監測肝膽胰脾及雙腎 B 超、肝腎功及尿常規均正常。每年復查一次 VEEG，均有異常。患者 17 歲時因連續 4 年未發作，故計劃停用拉莫三嗪，但僅減量一次，由 200 mg/d 減至 150 mg/d 時再次發作，表現為全身性抽搐發作，意識喪失，持續 2 min 自行緩解。發作后立即采血測血鈣 2.01 mmol/L，血磷 1.57 mmol/L，均正常，PTH 仍偏低 5.67 pg/mL。進行 24 h EEG 監測發現全導有棘慢、多棘慢波發放（圖 2b）。故恢復拉莫三嗪劑量為 200 mg/d。患者 18 歲順利考入大學，21 歲時因備考研究生，復習緊張，熬夜疲勞，再次抽搐發作，表現同首次發作。當日查血鈣：2.25 mmol/L； 血磷：1.48 mmol/L，仍屬正常。家長擔心再次發作，自行增加拉莫三嗪劑量至 225 mg/d。末次隨訪時間 2018 年 2 月，患者 22 歲，身高 163 cm，體重 46 kg。復查血鈣 2.54 mmol/L；血清磷：1.27 mmol/L；血清鎂：1.35 mmol/L；eGFR：107 mL/min/1.73 m2；PTH：4.77 mmol/L ；維生素 D 含量：50 μg/L。24 hEEG 仍有癲癇樣放電（圖 2c）。
圖1
例 1 患者頭顱 CT
a. 13 歲時，雙側基底節可見高密度鈣化灶；b. 15 歲時，雙側基底節高密度影較 13 歲時增多；c. 22 歲時，較 15 歲時頭顱 CT 鈣化灶有所減少
Figure1. Case 1 patient's cranial CTa. At the age of 13, high density calcification focus was seen in bilateral basal ganglia; b. At the age of 15, high density calcification focus was more than at the age of 13; c. At the age of 22, the calcification focus of cranial CT decreased as compared with that at the age of 15
圖2
例 1 患者腦電圖
a. 13 歲，睡眠期，全導可見短程尖慢、棘慢波發放；b. 17 歲，清醒期，全導可見短程棘慢波、多棘慢波發放，以雙顳、雙枕為著；c. 22 歲清醒期可見全導棘慢波發放
Figure2. Case 1 patient’s EEGa. At the age of 13, during the sleep period, short term sharp points and slow spike waves were observed; b. At the age of 17, during the wakefulness stage, the short passage slow wave and the multiple spike slow wave were seen in all leads; c. At the age of 22, spike slow wave can be seen during wakefulness
例 2 薛某，女，9 歲。第一住院時間為 2009 年 4 月，以“發作性抽搐 15 d”之代訴入院。患兒生后 2 d 即出現頻繁抽搐發作，表現為左側肢體及顏面部抽動，數分鐘即發作一次，持續 2 d 后轉為右側肢體抽動，伴發熱。就診于當地新生兒科，診斷“化腦、敗血癥、低鈣血癥”，治療無效于 2009 年 4 月轉入我院。個人史：母親孕 1 產 1，試管嬰兒，足月順產，出生體重 2 600 g。當時住院后測血清鈣 1.0 mmol/L，血清磷 1.98 mmol/L，PTH 10.6 pg/mL。行頭顱 CT 雙側額葉、枕葉可見對稱分布的密度低影，未見鈣化灶。EEG 監測異常。經靜脈補鈣治療仍然頻繁發作，聯合應用肌注苯巴比妥（PB）、口服托吡酯（TPM）及左乙拉西坦（LEV）治療半個月后患兒發作完全控制。逐漸停用 TPM 和 PB，繼續口服 LEV。患兒 2 歲時再次抽搐發作，間歇發作 8 次/d，發作時意識喪失、四肢強直、面色青紫，每次持續 2 min 左右緩解，發作間期意識清楚。當時測鈣 1.6 mmol/L，磷 2.79 mmol/L，PTH 11.3 pg/mL。LEV 增加劑量到 500 mg/d，骨化三醇膠丸 0.5 μg/d，鈣 500 mg/d ，此后 6 年未再有發作，家長因擔心驚厥復發，拒絕停用 AEDs。定期復查血鈣波動于 1.71～2.05 mmol/L。血磷波動于 0.96～2.54 mmol/L，PTH 波動于 2.91～8.13 mmol/L。自 4 歲起患兒頭顱 CT 發現鈣化灶，位于基底節和額葉、枕葉皮髓質交界處，逐漸增多（圖 3）。9 歲開始進行 LEV 減量，在減量過程中無明顯誘因抽搐一次，表現為意識不清、口角流涎、顏面青紫、雙手握拳抖動，持續 3～4 min 自行緩解，發作后困乏入睡（圖 4）。2018 年 3 月再次收住我科，入院查體：體溫 36.7℃，體重 35 kg，身高 135 cm。生命體征平穩，無特殊外貌，心肺腹及神經系統查體均陰性。血生化檢查：血清鈣 2.15 mmol/L，磷 1.3 mmol/L，PTH 6.5 pg/mL，鎂 1.29 mmol/L。行 24 hVEEG 監測發現全導多棘慢、棘慢波發放。故增加 LEV 劑量到 40 mg/kg，繼續口服骨化三醇膠丸及鈣劑。近 4 個月未再有抽搐發作。
圖3
病例 2 頭顱 CT
a. 生后 4 d 雙側額葉有少許低密度影；b. 4 歲，額、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶；c. 8 歲，額、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶較前增多；d. 9 歲，額、枕、顳葉皮髓質交界處、基底節可見鈣化灶，較 8 歲稍有增多
Figure3. Case 2 patient's cranial CTa. At the age of 4, high density calcification focus was seen in the corticomedullary juncture of temporal and bilateral basal ganglia; b. At the age of 8 high density calcification focus was more than before; c. At the age of 9, the calcification focus of cranial CT continued to increase
圖4
例 2 患者腦電圖
9 歲睡眠期腦電圖，全導可見多棘慢波發放
Figure4. Case 2 patient’s EEGAt the age of 9, during the slepping stage, the short passage of the multiple spike slow waves were seen in all leads. c. At 22 years of age, spike slow waves can be seen during wakefulness
2 討論
甲狀旁腺功能減退癥總體發病率為 23～37/10（萬），手術后發病率為 22/10（萬），非手術發病率為 2.3/10（萬）[1]。甲狀旁腺功能是維持鈣穩態并增加 PTH 的合成和分泌以對抗低鈣血癥，鈣敏感受體（CaSR）2 PTH 通過其對維生素 D 羥基化的作用，在腎臟，骨骼和胃腸道間接介導其作用[2]。在腎臟中，PTH 刺激 25-羥基維生素 D（25 -OH-D）轉化為其活性代謝物 1,25-二羥基維生素 D3（1,25-OH-2D3），從而增強腸道中鈣的吸收。 PTH 增強腎鈣重吸收并促進腎磷酸鹽排泄。甲狀旁腺功能減退的臨床表現是多樣的。低血鈣患者可能表現為疲勞、精神錯亂、感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、喉痙攣、支氣管痙攣、癲癇發作和充血性心力衰竭。最常見的原因是頸部手術過程以及甲狀腺手術過程中的醫源性原因。其他的病因包括遺傳、特發性和自身免疫病因[3, 4]。特發性甲狀旁腺功能減退癥是由于未知的缺陷導致的 PTH 功能減退。
驚厥是特發性甲狀腺功能低下患者常見的臨床表現，在特發性甲狀腺功能低下患者中驚厥的發生率 60%～70%[5]。全面性強直陣攣發作是最常見的發作類型，還可以出現局灶性發作、失張力發作或沒有臨床發作僅表現為臨床下放電。處理這些病人時除了給予維生素 D 和鈣劑外，還會給予 AEDs 預防抽搐發作。因為某些 AEDs 具有肝酶誘導作用，對鈣、磷代謝造成干擾，而且長期口服 AEDs 會造成不良反應，加重患兒及家長的經濟負擔。近年來國內外文獻均指出特發性甲狀腺功能低下患兒不需要長期口服 AEDs，只需要口服骨化三醇膠丸和鈣劑，并監測血鈣、血磷、尿鈣、腎功等指標。Eom 等[6]的病案報道指出 1 例 17 歲男孩，經歷了反復的驚厥發作，給予口服維生素 D 和鈣劑后，未用 AEDs，但驚厥未復發，認為顱內的鈣化灶和神經系統的異常并沒有必然的關系。Liu 等[7]的研究也認為 AEDs 治療不能改善癲癇發作，即使在疑似皮質下鈣化引起的結構性癲癇發作這樣的情況下，甲狀旁腺患兒的結局也是如此。可能原因為甲狀旁腺功能低下的表現要是由鈣磷代謝引起的障礙和顱內鈣化是轉移性的鈣化（由低鈣血癥引起的鈣化但不是由于顱內病變）。治療這些疾病必須關注補充鈣而不是治療癲癇。
本文例 1 患兒口服骨化三醇膠丸和鈣劑 1 年半血鈣才達到了 1.88 mmol/L，在此期間還需要口服 AEDs 病情才能穩定。例 2 中更明顯，患兒出生后 2 d 即發病，表現為難治性低鈣血癥，經過靜脈補充鈣劑，仍頻繁驚厥，故需要使用 AEDs 病情才能控制癲癇；口服骨化三醇膠丸和鈣劑治療 2 年血鈣才逐漸恢復到正常值。故在病程的前期是需要使用 AEDs 的。經過一段時間的靜止期，兩例均在計劃減停 AEDs 的初始階段癲癇復發，并及時復查了血鈣、血磷，排除了低鈣驚厥的可能。Modi 等[5]對 70 例特發性甲狀腺功能低下患兒研究發現，有 64.3% 患兒合并驚厥，強直陣攣發作占到 86.7%，給與苯妥英鈉、丙戊酸及卡馬西平治療，大多數患兒發作（69/70）都達到了完全控制；對 14 例患兒進行了 AEDs 撤藥試驗，其中有 4 例因發作頻繁而再次使用 AEDs。AEDs 的減量失敗是否和顱內鈣化灶的形成有關？Hwang 等[8]報道了 1 例難治性癲癇患者，其顱內存在孤立的鈣化灶，進行了顱內 EEG 檢查，發現癲癇波發放部位和鈣化灶部位一致，進行了鈣化灶切除后癲癇發作得到了控制，證實了顱內鈣化灶也有可能成為致癲源。Mahajan 等[9]對 122 例新診斷的孤立性囊尾蚴肉芽腫合并驚厥發作的患者進行了為期 1 年的前瞻性研究，結果發現有 19 例出現驚厥復發，其中 16 例顱內肉芽腫轉變為鈣化灶，故認為鈣化灶可能與驚厥的復發相關。早在 2006 年 Kowacs 等[10]的研究指出，顱內鈣化灶與癲癇相關，而且發現位于顳葉易損區的鈣化灶可能和癲癇發作的嚴重程度相關，而與鈣化灶的數量無關。但是鈣化灶和癲癇的關系不能簡單的認為癲癇的發生是由于鈣化灶周圍的神經元發生異常放電導致的。鈣化灶的部位和腦電放電部位并非總是完全一致，其內在的機理尚不清楚。
綜上所述，在大多數情況下，特發性甲狀腺功能低下的治療無需長期口服 AEDs，口服骨化三醇膠丸和鈣劑，糾正低鈣血癥，就可以治療驚厥。但在少數情況下，特發性甲狀腺功能低下可能會合并繼發性癲癇，需長期口服 AEDs，以達到癲癇無發作，提高患者的生活質量。
