引用本文： 符小玉, 崔燕玲, 許猛, 劉曉蓉. 顳葉癲癇術后并發短暫性精神異常一例. 癲癇雜志, 2018, 4(1): 81-83. doi: 10.7507/2096-0247.20180018 復制
精神癥狀更常見于顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）患者[1]，TLE 患者術后出現的新發精神障礙較為常見，其術后精神病患者占 TLE 手術治療患者的 7%～10%[2]，但僅出現短暫性精神異常病例少見，其術后新發短暫性精神癥狀的原因尚待進一步研究。本文報道一例內側 TLE 患者術后出現新發短暫性精神異常及其診治經過，并對短暫性精神異常出現的原因進行探討。
病例介紹 患者 男，29 歲。因“發作性意識喪失 8 年”就診。患者于 21 歲時無誘因突然出現四肢僵直，意識喪失，喉嚨發聲，無伴肢體抽搐、大小便失禁，持續約 2～3 min 后可緩解。此后反復出現上述癥狀，并偶爾突發發呆，表情呆滯，呼之不答，雙手摸索動作及嘴角咀嚼樣動作，持續 1～2 min/次，4～5 次/d。于外院就診（具體不詳），服丙戊酸鈉 0.5 g/d 和左乙拉西坦 1.5 g/d，療效不佳。遂于 2012 年至廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科就診，行頭顱核磁共振（MRI）檢查，提示右側顳葉內側片狀樣異常信號影。視頻腦電圖（VEEG）示雙側顳區獨立尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢，監測到 6 次右顳起源的復雜部分性發作（圖 1）。改服奧卡西平 1.2 g/d，拉科酰胺 200 mg/d，發作減少至 4～5 次/月。后停服拉科酰胺，并加用托吡酯 100 mg/d，無明顯療效，仍發作 11～12 次/月。整個病程無明顯精神異常表現。既往出生時有可疑缺氧情況，具體不詳。生長發育史正常，家族史無特殊。神經系統查體無明顯異常。
于 2013 年 9 月住院，經術前評估后，診斷為右內側 TLE，行右前顳葉、海馬、杏仁核切除術。術后仍服奧卡西平 1.2 g/d，托吡酯 100 mg/d 治療。術后 1 個月無發作。但術后 1 個月后無明顯誘因出現異常行為，表現為脾氣暴躁，胡言亂語，懷疑“自己顱內有流血，自己快不行了”；癥狀持續，且出現呼之不應，雙眼翻白，雙手“抽搐”及雙下肢“抖腿”樣動作，數分鐘 1 次。復查 VEEG 可見多灶性放電。考慮為托吡酯可能引起精神方面不良反應，以及術前托吡酯療效不佳，故在 1 個月內逐漸減停托吡酯，患者精神癥狀消失。現患者 4 年無癲癇發作，仍服用奧卡西平 0.9 g/d。
輔助檢查 頭顱 MRI：術前 MRI 示右顳深海馬旁回區異常信號（圖 2a～c）。術后 MRI 示右側顳葉手術切除術后表現（圖 2d～f）。VEEG：術前 VEEG 示雙側顳區獨立尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢（圖 1a、b）。發作期可見多次右顳起源的復雜部分性發作（圖 1c）。術后 1 個月 VEEG 可見長程雙顳、雙顳中幅度 δ 發放，雙顳波幅度增高，并可見左前-中顳、右前額、左枕、左后顳多灶性放電（圖 1d、e）。術后 2 年 VEEG 示正常腦電圖（圖 1f）。術后病理：示大腦皮層結構不清晰，神經元分布不均勻；膠質細胞反應性增生及膠質結節形成，見未成熟神經元；見變形神經元，提示局灶性皮質發育不良 IIa 型（圖 3a～c）。
圖1
患者視頻腦電圖檢查變化
a、b 術前 VEEG 示雙側顳區尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢；c 發作期可見右顳起源的復雜部分性發作；d、e 術后 1 個月 VEEG 可見長程雙顳、雙顳中幅度 δ 發放，雙顳波幅度增高，并可見左前-中顳、右前額、左枕、左后顳多灶性放電；f 術后 2 年 VEEG 示正常
圖2
患者 MRI 影像學改變
a、b 分別為術前 MRI 示右顳深海馬旁回區 T1WI 稍低、T2WI 稍高、T2WIFLAIR 高信號影；c-f 分別對應術后 MRI 示右側顳葉手術切除術后表現
圖3
術后病理示
a 大腦皮層結構不清晰，神經元分布不均勻；b 膠質細胞反應性增生及膠質結節形成，見未成熟神經元；c 變形神經元，提示局灶性皮質發育不良 IIa 型
討論 盡管內側 TLE 是最常出現精神癥狀的癲癇綜合征，但 TLE 術后新發短暫性精神異常仍較為少見，且機制不明。其可能的原因包括：① 過去病史中存在精神疾病[3]；② 年輕患者較中老年患者更易出現術后精神癥狀[4]；③ 雙側功能和結構病變，尤其是杏仁核[5]；④ 術后 VEEG 的強制正常化出現精神癥狀。本例患者詳細的術前評估未發現任何精神疾病線索，術后 1 個月內無明顯精神癥狀，排除術前精神疾病漏診的可能性；術后出現精神癥狀時 VEEG 可見多灶放電，故排除強制正常化引起精神癥狀的可能性；且 VEEG 也排除了精神癥狀為癲癇發作的可能性。至于年齡和手術后解剖結構的破壞是否與其精神癥狀有關還有待于大規模樣本研究證實。
相關文獻報道了 TLE 術后新發精神癥狀的主要危險因素包括：① 右側病變[6]；② 術前病灶腫脹；③ 術前雙側放電及病變[5]；④ 術前 VEEG 發現廣泛性或彌漫性腦異常[7]。本例患者 VEEG 雖提示發作起源于右側顳葉，但發作間期有雙側顳葉獨立放電，MRI 示右顳深海馬旁回區異常信號，其病灶形態較腫脹，具有上述出現新發精神癥狀的危險因素。較為特殊的是，該患者在 1 個月內減停托吡酯治療，且無特殊抗精神治療，精神癥狀自動消失，提示臨床應注意托吡酯引起精神癥狀的可能性。但該患者術前一直使用該藥治療，并無精神癥狀發生，為何在術后出現短暫性精神異常尚待研究。盡管目前有關托吡酯引起的精神癥狀的報道較多[8]，但其機制以及出現精神癥狀的時間點、相關危險因素均有待進一步研究。
綜上，TLE 患者術后出現短暫的新發精神癥狀應從手術本身對解剖結構改變的影響和所用抗癲癇藥物的影響兩方面進行考慮。在條件允許的情況下，盡早減停可能出現精神方面不良反應的藥物，可能是預防新發精神癥狀的手段之一。但新發短暫性精神癥狀的解剖基礎和發病機制不明，還有待進一步研究。
精神癥狀更常見于顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）患者[1]，TLE 患者術后出現的新發精神障礙較為常見，其術后精神病患者占 TLE 手術治療患者的 7%～10%[2]，但僅出現短暫性精神異常病例少見，其術后新發短暫性精神癥狀的原因尚待進一步研究。本文報道一例內側 TLE 患者術后出現新發短暫性精神異常及其診治經過，并對短暫性精神異常出現的原因進行探討。
病例介紹 患者 男，29 歲。因“發作性意識喪失 8 年”就診。患者于 21 歲時無誘因突然出現四肢僵直，意識喪失，喉嚨發聲，無伴肢體抽搐、大小便失禁，持續約 2～3 min 后可緩解。此后反復出現上述癥狀，并偶爾突發發呆，表情呆滯，呼之不答，雙手摸索動作及嘴角咀嚼樣動作，持續 1～2 min/次，4～5 次/d。于外院就診（具體不詳），服丙戊酸鈉 0.5 g/d 和左乙拉西坦 1.5 g/d，療效不佳。遂于 2012 年至廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科就診，行頭顱核磁共振（MRI）檢查，提示右側顳葉內側片狀樣異常信號影。視頻腦電圖（VEEG）示雙側顳區獨立尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢，監測到 6 次右顳起源的復雜部分性發作（圖 1）。改服奧卡西平 1.2 g/d，拉科酰胺 200 mg/d，發作減少至 4～5 次/月。后停服拉科酰胺，并加用托吡酯 100 mg/d，無明顯療效，仍發作 11～12 次/月。整個病程無明顯精神異常表現。既往出生時有可疑缺氧情況，具體不詳。生長發育史正常，家族史無特殊。神經系統查體無明顯異常。
于 2013 年 9 月住院，經術前評估后，診斷為右內側 TLE，行右前顳葉、海馬、杏仁核切除術。術后仍服奧卡西平 1.2 g/d，托吡酯 100 mg/d 治療。術后 1 個月無發作。但術后 1 個月后無明顯誘因出現異常行為，表現為脾氣暴躁，胡言亂語，懷疑“自己顱內有流血，自己快不行了”；癥狀持續，且出現呼之不應，雙眼翻白，雙手“抽搐”及雙下肢“抖腿”樣動作，數分鐘 1 次。復查 VEEG 可見多灶性放電。考慮為托吡酯可能引起精神方面不良反應，以及術前托吡酯療效不佳，故在 1 個月內逐漸減停托吡酯，患者精神癥狀消失。現患者 4 年無癲癇發作，仍服用奧卡西平 0.9 g/d。
輔助檢查 頭顱 MRI：術前 MRI 示右顳深海馬旁回區異常信號（圖 2a～c）。術后 MRI 示右側顳葉手術切除術后表現（圖 2d～f）。VEEG：術前 VEEG 示雙側顳區獨立尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢（圖 1a、b）。發作期可見多次右顳起源的復雜部分性發作（圖 1c）。術后 1 個月 VEEG 可見長程雙顳、雙顳中幅度 δ 發放，雙顳波幅度增高，并可見左前-中顳、右前額、左枕、左后顳多灶性放電（圖 1d、e）。術后 2 年 VEEG 示正常腦電圖（圖 1f）。術后病理：示大腦皮層結構不清晰，神經元分布不均勻；膠質細胞反應性增生及膠質結節形成，見未成熟神經元；見變形神經元，提示局灶性皮質發育不良 IIa 型（圖 3a～c）。
圖1
患者視頻腦電圖檢查變化
a、b 術前 VEEG 示雙側顳區尖波、尖慢波發放，右側明顯優勢；c 發作期可見右顳起源的復雜部分性發作；d、e 術后 1 個月 VEEG 可見長程雙顳、雙顳中幅度 δ 發放，雙顳波幅度增高，并可見左前-中顳、右前額、左枕、左后顳多灶性放電；f 術后 2 年 VEEG 示正常
圖2
患者 MRI 影像學改變
a、b 分別為術前 MRI 示右顳深海馬旁回區 T1WI 稍低、T2WI 稍高、T2WIFLAIR 高信號影；c-f 分別對應術后 MRI 示右側顳葉手術切除術后表現
圖3
術后病理示
a 大腦皮層結構不清晰，神經元分布不均勻；b 膠質細胞反應性增生及膠質結節形成，見未成熟神經元；c 變形神經元，提示局灶性皮質發育不良 IIa 型
討論 盡管內側 TLE 是最常出現精神癥狀的癲癇綜合征，但 TLE 術后新發短暫性精神異常仍較為少見，且機制不明。其可能的原因包括：① 過去病史中存在精神疾病[3]；② 年輕患者較中老年患者更易出現術后精神癥狀[4]；③ 雙側功能和結構病變，尤其是杏仁核[5]；④ 術后 VEEG 的強制正常化出現精神癥狀。本例患者詳細的術前評估未發現任何精神疾病線索，術后 1 個月內無明顯精神癥狀，排除術前精神疾病漏診的可能性；術后出現精神癥狀時 VEEG 可見多灶放電，故排除強制正常化引起精神癥狀的可能性；且 VEEG 也排除了精神癥狀為癲癇發作的可能性。至于年齡和手術后解剖結構的破壞是否與其精神癥狀有關還有待于大規模樣本研究證實。
相關文獻報道了 TLE 術后新發精神癥狀的主要危險因素包括：① 右側病變[6]；② 術前病灶腫脹；③ 術前雙側放電及病變[5]；④ 術前 VEEG 發現廣泛性或彌漫性腦異常[7]。本例患者 VEEG 雖提示發作起源于右側顳葉，但發作間期有雙側顳葉獨立放電，MRI 示右顳深海馬旁回區異常信號，其病灶形態較腫脹，具有上述出現新發精神癥狀的危險因素。較為特殊的是，該患者在 1 個月內減停托吡酯治療，且無特殊抗精神治療，精神癥狀自動消失，提示臨床應注意托吡酯引起精神癥狀的可能性。但該患者術前一直使用該藥治療，并無精神癥狀發生，為何在術后出現短暫性精神異常尚待研究。盡管目前有關托吡酯引起的精神癥狀的報道較多[8]，但其機制以及出現精神癥狀的時間點、相關危險因素均有待進一步研究。
綜上，TLE 患者術后出現短暫的新發精神癥狀應從手術本身對解剖結構改變的影響和所用抗癲癇藥物的影響兩方面進行考慮。在條件允許的情況下，盡早減停可能出現精神方面不良反應的藥物，可能是預防新發精神癥狀的手段之一。但新發短暫性精神癥狀的解剖基礎和發病機制不明，還有待進一步研究。
