原發性腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因，理論上說，所有腦腫瘤（包括原發和繼發）都可有癲癇發作。但其中有一部分特殊類型的腦腫瘤，生長緩慢，臨床病史較長，以癲癇為主要甚至唯一臨床表現，藥物大多難以控制，影像學見病灶多位于皮質或者近皮質區，常無明顯占位效應，多可伴有囊變及鈣化，手術切除后多可治愈，目前稱之為癲癇相關腦腫瘤。現就其臨床研究進展作一系統綜述，旨在提高相關醫生的認識和重視，避免誤診或漏診。
引用本文： 章殷希, 丁美萍. 癲癇相關腦腫瘤的臨床研究進展. 癲癇雜志, 2018, 4(1): 32-35. doi: 10.7507/2096-0247.20180008 復制
原發性腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因，在成人新發癲癇中約占 5%，而 10% 以上的有灶性癲癇患者為腦腫瘤所致[1]。其中，有一部分腫瘤生長相對緩慢不易被發現，臨床多以癲癇發作為首發及主要癥狀，藥物大多難以控制，手術完整切除后通常預后較好，目前稱之為癲癇相關腦腫瘤（Epilepsy-associated tumour，EAT）[2]。現就 EAT 的臨床研究進展作一系統綜述，旨在提高相關醫生的認識和重視，避免誤診或漏診。
1 概述
癲癇是腦腫瘤最常見的臨床表現，可為首發癥狀或在病程中出現[3]。理論上說，所有腦腫瘤（包括原發和繼發）都可有癲癇發作，但不同組織學類型伴發癲癇的概率各異，例如膠質神經元腫瘤高達 90% 以上，而原發性中樞神經系統淋巴瘤僅約 10%[4]。一般而言，生長緩慢的低級別腫瘤較高級別腫瘤，顱內多發腫瘤較單發病灶腫瘤更易出現癲癇；位于皮質的腦腫瘤也有癲癇高危風險；額葉、顳葉和頂葉腫瘤癲癇發生率明顯較枕葉腫瘤高[5]，而幕下腫瘤很少伴發癲癇。
導致癲癇發作的腦腫瘤可大致分為兩類，一類為中樞神經系統常見腫瘤（如高級別膠質瘤等），其病史較短，腫瘤生長迅速，侵襲性明顯，早期即可出現神經系統癥狀及定位體征，而癲癇往往不是其主要表現，影像學可見明顯的占位效應及瘤周水腫，手術后常需進一步放化療；另一類特殊的腦腫瘤，即 EAT，一般生長緩慢，臨床病史較長，以癲癇（絕大多數為藥物難治性）為主要甚至唯一臨床表現，影像學見病灶多位于皮質或者近皮質區，常無明顯占位效應，多可伴有囊性變及鈣化，世界衛生組織（WHO）分級多為 I-II 級，手術切除后多可治愈。2003 年，Luyken 等提出了長期癲癇相關腦腫瘤（Long-term epilepsy-associated tumor，LEAT）的概念，根據定義，“長期”指耐藥性癲癇病史達 2 年及以上[6]。LEAT 在目前臨床實踐中有一定的局限性。由于影像學技術的提高，不少癲癇患者能在早期發現相對隱匿的腦腫瘤，從而通過手術切除，從病程上而言可能不符合 LEAT 的要求，而稱之為 EAT 則更為合理。EAT 約占中樞神經系統腫瘤的 2%～5%，是成人（僅次于海馬硬化）和兒童（僅次于局灶性皮質發育不良）癲癇手術第二常見病因[7]。EAT 根據組織學特點可進一步細分為混合性膠質-神經元起源腫瘤和膠質起源腫瘤，即膠質神經元腫瘤（Glioneuronal tumor，GNT）和低級別膠質瘤（Low-grade glioma，LGG）。前者腫瘤由不同分化程度的神經元和膠質細胞組成，增殖能力差，惡性程度低；后者為不同膠質細胞來源腫瘤，多數呈彌漫浸潤性生長，盡管增殖能力不高，但可復發或惡變。根據 2016 版 WHO 中樞神經系統腫瘤分類，前者主要包括節細胞膠質瘤（Ganglioglioma，GG）、胚胎發育不良性神經上皮瘤（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNT）、乳頭狀膠質神經元腫瘤、菊形團形成性膠質神經元腫瘤等；后者如多形性黃色星形膠質細胞瘤、彌漫性星形膠質細胞瘤、少突膠質細胞瘤、血管中心性膠質瘤、毛細胞星形膠質細胞瘤等[7, 8]。
2 腦腫瘤相關癲癇的病理生理機制
腦腫瘤所致癲癇是多方面因素共同作用的結果，其病理生理機制目前尚不清楚[4]。腫瘤組織學類型、所在部位、遺傳學因素、血腦屏障的完整性、瘤周形態學改變（膠質增生，組織壞死或合并發育不良等）、微環境如神經遞質變化、離子濃度異常和組織缺氧等均與癲癇發生有關[4, 9]。有研究發現，EAT 患者腫瘤標本中谷氨酸水平升高，γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyris，GABA）濃度下調，興奮性與抑制性氨基酸平衡破壞可能與癲癇發生有關，其中，氯離子代謝異常導致 GABA 能信號通路改變可能發揮了重要作用[9]。分子生物學角度，目前認為 PI3K-mTOR 通路激活可能參與了膠質神經元腫瘤的生長與癲癇形成[10]。
膠質神經元腫瘤有更高的致癇性，可能與腫瘤內部發育不良的神經元過度興奮有關[1]。而腫瘤外局部縫隙連接上調可導致瘤周神經網絡改變和放電擴散[11]。此外，這類腫瘤附近常伴有不同程度的皮質發育不良，這也是引起癲癇的可能原因之一。
低級別膠質瘤沒有固有的神經元成分，但緩慢生長，瘤周皮質存在膠質增生和慢性炎癥，因此其癲癇發生主要由于腫瘤浸潤至附近皮質，對周圍神經網絡產生間接效應，使得局部環境興奮性改變所致[1]。興奮性谷氨酸能傳遞增強，伴 GABA 能傳遞抑制，使得原有平衡破壞。其中后者的作用更為突出：氯離子穩態破壞，使得原本氯離子內流形成的抑制性超極化作用轉變為氯離子外流形成的興奮性去極化效應[1, 3, 4, 9]。其他因素也可促進局部興奮性增高，包括 pH 值改變，縫隙連接介導的信息傳遞增加以及血腦屏障破壞等[1, 11]。腦磁圖、皮層腦電圖（Electrocorticogram，ECoG）和立體定向腦電圖（SEEG）等相關證據進一步表明，低級別膠質瘤癇樣放電起源于腫瘤周圍皮質[12]。
高級別膠質瘤的癲癇發生可能與腫瘤直接作用有關。占位效應和水腫使得局部顱內壓升高和相應的腦灌注不足。組織破壞，缺血和壞死和新生血管形成可導致微出血和進一步的炎癥反應[1]。但由于高級別膠質瘤生長迅速、浸潤明顯，可徹底破壞神經元，故癲癇的發生率較前兩者相對較低。
EAT 相關的癲癇為何對藥物反應較差還未完全明確。有學者認為可能與受體敏感性缺失有關。此外，腦腫瘤可誘導多藥耐藥蛋白表達增加，阻止抗癲癇藥物（AEDs） 進入腦內，使得腦實質 AEDs 濃度偏低，也是導致耐藥性癲癇的原因[4]。
3 臨床特點
EAT 多為生長緩慢的良性腫瘤，以兒童和青少年常見，癲癇是其早期的臨床表現，病史可長達十余年甚至幾十年，對 AEDs 反應差。Blümcke 等總結了 1 367 例德國癲癇病理會診中心 EAT 基本臨床特點，平均發病年齡 16.5 歲，平均癲癇病程 11.7 年[13]。EAT 引起局灶性神經功能缺失癥狀比較少見，不同報道中出現率為 0%～15%[9]。
3.1 膠質神經元腫瘤
幾乎均為 WHO I 級良性腫瘤，惰性隱匿生長，通常預后良好，復發和惡變罕見。GG 和 DNT 是 GNT 最常見的類型。患者早期出現臨床癥狀，癲癇為首發或是唯一表現，其發生率在 GG 中約為 80%～90%，在 DNT 中接近 100%[3]。癲癇發作類型以復雜部分性發作（愣神、自主神經或精神癥狀先兆、自動癥等）最為常見（約 80% ）；其次為部分繼發全面性強直-陣攣發作（約 50% ）[3]。僅少數患者可出現與腫瘤部位相關的神經功能缺損癥狀，如肢體麻木無力、視力障礙、言語不利、共濟失調等；若腫瘤影響腦脊液循環，還可出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等顱內壓升高癥狀。
3.2 低級別膠質瘤
以 WHO II 級腫瘤居多，部分有潛在惡變可能，確診年齡通常為 30～45 歲[14, 15]。LGG 同樣有較高的癲癇發生率（65%～90%）[3]。盡管癲癇是最常見的主要臨床表現，但也可在病程后期出現[16]。癲癇發作類型通常為繼發全面發作[15]。術前 50% 以上的患者存在 AEDs 抵抗現象。島葉受累、診斷延遲以及位于功能區的腫瘤是耐藥性癲癇的相關因素[14]。LDD 其他神經系統癥狀較 GNT 多見，如頭痛、頭暈和顱內壓升高體征，局灶性神經功能缺失，認知功能下降或精神癥狀等。
4 影像學表現
GNT 大多數位于顳葉，其次是額葉，而 LGG 恰好相反，以額葉最常受累[3]。顳葉 LGG 常延伸至島葉[3, 14, 16]。計算機斷層掃描（CT）/核磁共振成像（MRI）上可見病灶多數位于皮質或灰白質交界處，邊界相對較清楚，少見彌漫浸潤的征象，部分腫瘤可見囊變和鈣化，注射對比劑后常不強化或輕度強化。EAT 可同時合并局灶性皮質發育不良、海馬硬化等，后者通過高分辨 MRI 更容易被發現。當然，不同組織學類型的 EAT 其神經影像學表現仍有一定差別。
5 診斷與鑒別診斷
癲癇，特別是難治性癲癇患者，結合 CT/MRI 異常結果，需考慮 EAT 的可能，主要與其他癲癇病因，如皮質發育不良、炎癥性病變等鑒別。EAT 各亞型間的臨床與影像學表現特異性不強，確診需要病理，免疫組織化學染色可區分神經元和膠質成分，有助于 EAT 的組織學分型。
由于 EAT 最主要的臨床表現是癲癇，因此腦電圖（EEG），特別是長程視頻腦電圖（VEEG），對疾病也有重要的評估價值。EEG 有助于致癇灶的定位，指導手術切除，也可判斷病情的嚴重程度，預測癲癇復發的風險，對調整 AEDs 方案也有意義。EAT 患者發作間期 EEG 無明顯特異性，常表現為棘波和/或尖波，有時夾雜有慢波，常位于腫瘤同側，部分 EEG 可完全正常[3, 9]。
6 治療與預后
對于 EAT 而言，癲癇的控制基于腫瘤的成功治療，60%～100% 的 EAT 患者在術后癲癇不再發作[7]。除了手術和 AEDs，部分 LGG 患者可能需要進一步的放化療。
6.1 抗癲癇藥物治療
AEDs 是控制癲癇的必要手段，部分患者在腫瘤術后仍需繼續服用。無癲癇發作的 EAT 患者，不推薦預防性藥物干預[17]。但在第一次癲癇發作后即可考慮開始服藥。絕大多數 EAT 相關癲癇為部分性發作伴或不伴繼發全面發作，可考慮根據發作類型選藥，但需注意藥物間相互作用，特別是肝酶誘導劑，如卡馬西平、苯妥英鈉等，應盡量避免與化療藥物合用[3]。
近來，AEDs 的潛在抗腫瘤效應引起了學者們的關注。其中，關于丙戊酸的研究最多。其除了能有效控制癲癇，一些研究表明丙戊酸可延長膠質母細胞瘤患者的生存期[18]，后者可能與劑量和血藥濃度有關[3]。但其與化療藥物合用時需警惕血小板減少的風險。左乙拉西坦是一種廣譜有效，耐受性好，藥物相互作用少的新型 AEDs。有學者發現，左乙拉西坦或也有一定的抗腫瘤療效[19]，但仍需更多研究證實。
綜合考慮，目前推薦丙戊酸和左乙拉西坦為 EAT 的一線治療藥物。如單藥控制欠佳，可考慮合用，甚至加用拉科酰胺、拉莫三嗪、吡侖帕奈和唑尼沙胺等[20]。但盡管有多種藥物選擇，大部分 EAT 患者癥狀控制仍欠佳。如出現癲癇持續狀態，急性期首選仍為苯二氮卓類藥物，后續可給予丙戊酸或左乙拉西坦[21]。
6.2 手術治療與預后
盡管 EAT 惡性程度較低，生存時間較長，但由于伴發難治性癲癇，使得生活質量大大下降，因此對于 EAT 患者，仍建議早期手術。
EAT 的臨床特殊性，使得其不同于常見的腦腫瘤切除，術前應進行全面評估，包括臨床病史，EEG（推薦 VEEG 檢測，必要時行 SEEG），神經影像學（如多序列高分辨 MRI，PET 等）和神經心理學評估，準確定位致癇灶（腫瘤及附近的局灶性發育不良及其他異常放電起源區域），手術時應盡可能的將其完整切除[3]。位于功能區的腫瘤，或腫瘤預計難以完全切除的病例可通過術中 ECoG 監測指導手術，行最大安全范圍切除。普遍認為，非顳葉或顳葉外側面腫瘤一般只需切除病灶即可，而對于顳葉內側面腫瘤尚有爭議，部分學者建議應擴大切除范圍，包括杏仁核和海馬，因后者常與腫瘤構成復雜的致癇網絡[9]。Kemerdere 等[22]的研究提示，顳葉腫瘤如位于非優勢半球，無論內側面是否受累都可行前顳葉聯合海馬杏仁核切除術，但對于優勢半球的顳葉腫瘤，則應盡可能保存未受累的顳葉內側結構。
GNT 中 GG 和 DNT 治療效果較好。根據文獻報道，GG 術后癲癇無發作率為 70%～85%[23, 24]；DNT 類似為 68%～83%[23, 25]。病程短（<1 年）、病灶完全切除是 GNT 術后癲癇無發作的最重要因素，早期外科干預（起病 3 年內）結局較好，手術患者術前有繼發全面發作者預后相對較差[23, 26]。GNT 患者多為兒童，早期手術不僅可改善結局，也能避免 AEDs 對大腦發育產生的副作用[3]。
對于 LGG，手術切除同樣能有效控制癲癇。其術后癲癇無發作率約為 65%～71%[15, 27]。通常，僅表現為癲癇發作的 LDD 一般預后較好[3]。同 GNT 一樣，腫瘤全切是 LGG 術后癲癇無發作的最重要因素[14, 27]。癲癇病程短（<1 年）、術前癲癇控制良好也是腫瘤療效的主要預測指標。Englot 等[27]發現，簡單部分發作患者術后癲癇控制較好的可能性相對要低一些。中國一項納入 508 例 LGG 患者的研究表明，繼發全面發作 MRI 可見鈣化以及腫瘤完整切除的患者預后更好[15]。
7 結語
EAT 相關的癲癇多數對藥物治療反應差，建議早期手術干預，不僅可明確診斷，避免腫瘤進一步生長和惡變，也可降低癲癇帶來的危害（如癲癇猝死、外傷、認知功能下降、藥物副作用等）。
隨著癲癇外科手術標本量逐漸增加，神經電生理、神經影像學及神經病理學等學科的不斷發展，對 EAT 的研究也會不斷深入，更多更詳盡的數據將會不斷呈現出來，相信不遠的將來我們能全面掌握 EAT 的臨床特征，從而采取最佳的治療手段，更好的服務患者。
原發性腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因，在成人新發癲癇中約占 5%，而 10% 以上的有灶性癲癇患者為腦腫瘤所致[1]。其中，有一部分腫瘤生長相對緩慢不易被發現，臨床多以癲癇發作為首發及主要癥狀，藥物大多難以控制，手術完整切除后通常預后較好，目前稱之為癲癇相關腦腫瘤（Epilepsy-associated tumour，EAT）[2]。現就 EAT 的臨床研究進展作一系統綜述，旨在提高相關醫生的認識和重視，避免誤診或漏診。
1 概述
癲癇是腦腫瘤最常見的臨床表現，可為首發癥狀或在病程中出現[3]。理論上說，所有腦腫瘤（包括原發和繼發）都可有癲癇發作，但不同組織學類型伴發癲癇的概率各異，例如膠質神經元腫瘤高達 90% 以上，而原發性中樞神經系統淋巴瘤僅約 10%[4]。一般而言，生長緩慢的低級別腫瘤較高級別腫瘤，顱內多發腫瘤較單發病灶腫瘤更易出現癲癇；位于皮質的腦腫瘤也有癲癇高危風險；額葉、顳葉和頂葉腫瘤癲癇發生率明顯較枕葉腫瘤高[5]，而幕下腫瘤很少伴發癲癇。
導致癲癇發作的腦腫瘤可大致分為兩類，一類為中樞神經系統常見腫瘤（如高級別膠質瘤等），其病史較短，腫瘤生長迅速，侵襲性明顯，早期即可出現神經系統癥狀及定位體征，而癲癇往往不是其主要表現，影像學可見明顯的占位效應及瘤周水腫，手術后常需進一步放化療；另一類特殊的腦腫瘤，即 EAT，一般生長緩慢，臨床病史較長，以癲癇（絕大多數為藥物難治性）為主要甚至唯一臨床表現，影像學見病灶多位于皮質或者近皮質區，常無明顯占位效應，多可伴有囊性變及鈣化，世界衛生組織（WHO）分級多為 I-II 級，手術切除后多可治愈。2003 年，Luyken 等提出了長期癲癇相關腦腫瘤（Long-term epilepsy-associated tumor，LEAT）的概念，根據定義，“長期”指耐藥性癲癇病史達 2 年及以上[6]。LEAT 在目前臨床實踐中有一定的局限性。由于影像學技術的提高，不少癲癇患者能在早期發現相對隱匿的腦腫瘤，從而通過手術切除，從病程上而言可能不符合 LEAT 的要求，而稱之為 EAT 則更為合理。EAT 約占中樞神經系統腫瘤的 2%～5%，是成人（僅次于海馬硬化）和兒童（僅次于局灶性皮質發育不良）癲癇手術第二常見病因[7]。EAT 根據組織學特點可進一步細分為混合性膠質-神經元起源腫瘤和膠質起源腫瘤，即膠質神經元腫瘤（Glioneuronal tumor，GNT）和低級別膠質瘤（Low-grade glioma，LGG）。前者腫瘤由不同分化程度的神經元和膠質細胞組成，增殖能力差，惡性程度低；后者為不同膠質細胞來源腫瘤，多數呈彌漫浸潤性生長，盡管增殖能力不高，但可復發或惡變。根據 2016 版 WHO 中樞神經系統腫瘤分類，前者主要包括節細胞膠質瘤（Ganglioglioma，GG）、胚胎發育不良性神經上皮瘤（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNT）、乳頭狀膠質神經元腫瘤、菊形團形成性膠質神經元腫瘤等；后者如多形性黃色星形膠質細胞瘤、彌漫性星形膠質細胞瘤、少突膠質細胞瘤、血管中心性膠質瘤、毛細胞星形膠質細胞瘤等[7, 8]。
2 腦腫瘤相關癲癇的病理生理機制
腦腫瘤所致癲癇是多方面因素共同作用的結果，其病理生理機制目前尚不清楚[4]。腫瘤組織學類型、所在部位、遺傳學因素、血腦屏障的完整性、瘤周形態學改變（膠質增生，組織壞死或合并發育不良等）、微環境如神經遞質變化、離子濃度異常和組織缺氧等均與癲癇發生有關[4, 9]。有研究發現，EAT 患者腫瘤標本中谷氨酸水平升高，γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyris，GABA）濃度下調，興奮性與抑制性氨基酸平衡破壞可能與癲癇發生有關，其中，氯離子代謝異常導致 GABA 能信號通路改變可能發揮了重要作用[9]。分子生物學角度，目前認為 PI3K-mTOR 通路激活可能參與了膠質神經元腫瘤的生長與癲癇形成[10]。
膠質神經元腫瘤有更高的致癇性，可能與腫瘤內部發育不良的神經元過度興奮有關[1]。而腫瘤外局部縫隙連接上調可導致瘤周神經網絡改變和放電擴散[11]。此外，這類腫瘤附近常伴有不同程度的皮質發育不良，這也是引起癲癇的可能原因之一。
低級別膠質瘤沒有固有的神經元成分，但緩慢生長，瘤周皮質存在膠質增生和慢性炎癥，因此其癲癇發生主要由于腫瘤浸潤至附近皮質，對周圍神經網絡產生間接效應，使得局部環境興奮性改變所致[1]。興奮性谷氨酸能傳遞增強，伴 GABA 能傳遞抑制，使得原有平衡破壞。其中后者的作用更為突出：氯離子穩態破壞，使得原本氯離子內流形成的抑制性超極化作用轉變為氯離子外流形成的興奮性去極化效應[1, 3, 4, 9]。其他因素也可促進局部興奮性增高，包括 pH 值改變，縫隙連接介導的信息傳遞增加以及血腦屏障破壞等[1, 11]。腦磁圖、皮層腦電圖（Electrocorticogram，ECoG）和立體定向腦電圖（SEEG）等相關證據進一步表明，低級別膠質瘤癇樣放電起源于腫瘤周圍皮質[12]。
高級別膠質瘤的癲癇發生可能與腫瘤直接作用有關。占位效應和水腫使得局部顱內壓升高和相應的腦灌注不足。組織破壞，缺血和壞死和新生血管形成可導致微出血和進一步的炎癥反應[1]。但由于高級別膠質瘤生長迅速、浸潤明顯，可徹底破壞神經元，故癲癇的發生率較前兩者相對較低。
EAT 相關的癲癇為何對藥物反應較差還未完全明確。有學者認為可能與受體敏感性缺失有關。此外，腦腫瘤可誘導多藥耐藥蛋白表達增加，阻止抗癲癇藥物（AEDs） 進入腦內，使得腦實質 AEDs 濃度偏低，也是導致耐藥性癲癇的原因[4]。
3 臨床特點
EAT 多為生長緩慢的良性腫瘤，以兒童和青少年常見，癲癇是其早期的臨床表現，病史可長達十余年甚至幾十年，對 AEDs 反應差。Blümcke 等總結了 1 367 例德國癲癇病理會診中心 EAT 基本臨床特點，平均發病年齡 16.5 歲，平均癲癇病程 11.7 年[13]。EAT 引起局灶性神經功能缺失癥狀比較少見，不同報道中出現率為 0%～15%[9]。
3.1 膠質神經元腫瘤
幾乎均為 WHO I 級良性腫瘤，惰性隱匿生長，通常預后良好，復發和惡變罕見。GG 和 DNT 是 GNT 最常見的類型。患者早期出現臨床癥狀，癲癇為首發或是唯一表現，其發生率在 GG 中約為 80%～90%，在 DNT 中接近 100%[3]。癲癇發作類型以復雜部分性發作（愣神、自主神經或精神癥狀先兆、自動癥等）最為常見（約 80% ）；其次為部分繼發全面性強直-陣攣發作（約 50% ）[3]。僅少數患者可出現與腫瘤部位相關的神經功能缺損癥狀，如肢體麻木無力、視力障礙、言語不利、共濟失調等；若腫瘤影響腦脊液循環，還可出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等顱內壓升高癥狀。
3.2 低級別膠質瘤
以 WHO II 級腫瘤居多，部分有潛在惡變可能，確診年齡通常為 30～45 歲[14, 15]。LGG 同樣有較高的癲癇發生率（65%～90%）[3]。盡管癲癇是最常見的主要臨床表現，但也可在病程后期出現[16]。癲癇發作類型通常為繼發全面發作[15]。術前 50% 以上的患者存在 AEDs 抵抗現象。島葉受累、診斷延遲以及位于功能區的腫瘤是耐藥性癲癇的相關因素[14]。LDD 其他神經系統癥狀較 GNT 多見，如頭痛、頭暈和顱內壓升高體征，局灶性神經功能缺失，認知功能下降或精神癥狀等。
4 影像學表現
GNT 大多數位于顳葉，其次是額葉，而 LGG 恰好相反，以額葉最常受累[3]。顳葉 LGG 常延伸至島葉[3, 14, 16]。計算機斷層掃描（CT）/核磁共振成像（MRI）上可見病灶多數位于皮質或灰白質交界處，邊界相對較清楚，少見彌漫浸潤的征象，部分腫瘤可見囊變和鈣化，注射對比劑后常不強化或輕度強化。EAT 可同時合并局灶性皮質發育不良、海馬硬化等，后者通過高分辨 MRI 更容易被發現。當然，不同組織學類型的 EAT 其神經影像學表現仍有一定差別。
5 診斷與鑒別診斷
癲癇，特別是難治性癲癇患者，結合 CT/MRI 異常結果，需考慮 EAT 的可能，主要與其他癲癇病因，如皮質發育不良、炎癥性病變等鑒別。EAT 各亞型間的臨床與影像學表現特異性不強，確診需要病理，免疫組織化學染色可區分神經元和膠質成分，有助于 EAT 的組織學分型。
由于 EAT 最主要的臨床表現是癲癇，因此腦電圖（EEG），特別是長程視頻腦電圖（VEEG），對疾病也有重要的評估價值。EEG 有助于致癇灶的定位，指導手術切除，也可判斷病情的嚴重程度，預測癲癇復發的風險，對調整 AEDs 方案也有意義。EAT 患者發作間期 EEG 無明顯特異性，常表現為棘波和/或尖波，有時夾雜有慢波，常位于腫瘤同側，部分 EEG 可完全正常[3, 9]。
6 治療與預后
對于 EAT 而言，癲癇的控制基于腫瘤的成功治療，60%～100% 的 EAT 患者在術后癲癇不再發作[7]。除了手術和 AEDs，部分 LGG 患者可能需要進一步的放化療。
6.1 抗癲癇藥物治療
AEDs 是控制癲癇的必要手段，部分患者在腫瘤術后仍需繼續服用。無癲癇發作的 EAT 患者，不推薦預防性藥物干預[17]。但在第一次癲癇發作后即可考慮開始服藥。絕大多數 EAT 相關癲癇為部分性發作伴或不伴繼發全面發作，可考慮根據發作類型選藥，但需注意藥物間相互作用，特別是肝酶誘導劑，如卡馬西平、苯妥英鈉等，應盡量避免與化療藥物合用[3]。
近來，AEDs 的潛在抗腫瘤效應引起了學者們的關注。其中，關于丙戊酸的研究最多。其除了能有效控制癲癇，一些研究表明丙戊酸可延長膠質母細胞瘤患者的生存期[18]，后者可能與劑量和血藥濃度有關[3]。但其與化療藥物合用時需警惕血小板減少的風險。左乙拉西坦是一種廣譜有效，耐受性好，藥物相互作用少的新型 AEDs。有學者發現，左乙拉西坦或也有一定的抗腫瘤療效[19]，但仍需更多研究證實。
綜合考慮，目前推薦丙戊酸和左乙拉西坦為 EAT 的一線治療藥物。如單藥控制欠佳，可考慮合用，甚至加用拉科酰胺、拉莫三嗪、吡侖帕奈和唑尼沙胺等[20]。但盡管有多種藥物選擇，大部分 EAT 患者癥狀控制仍欠佳。如出現癲癇持續狀態，急性期首選仍為苯二氮卓類藥物，后續可給予丙戊酸或左乙拉西坦[21]。
6.2 手術治療與預后
盡管 EAT 惡性程度較低，生存時間較長，但由于伴發難治性癲癇，使得生活質量大大下降，因此對于 EAT 患者，仍建議早期手術。
EAT 的臨床特殊性，使得其不同于常見的腦腫瘤切除，術前應進行全面評估，包括臨床病史，EEG（推薦 VEEG 檢測，必要時行 SEEG），神經影像學（如多序列高分辨 MRI，PET 等）和神經心理學評估，準確定位致癇灶（腫瘤及附近的局灶性發育不良及其他異常放電起源區域），手術時應盡可能的將其完整切除[3]。位于功能區的腫瘤，或腫瘤預計難以完全切除的病例可通過術中 ECoG 監測指導手術，行最大安全范圍切除。普遍認為，非顳葉或顳葉外側面腫瘤一般只需切除病灶即可，而對于顳葉內側面腫瘤尚有爭議，部分學者建議應擴大切除范圍，包括杏仁核和海馬，因后者常與腫瘤構成復雜的致癇網絡[9]。Kemerdere 等[22]的研究提示，顳葉腫瘤如位于非優勢半球，無論內側面是否受累都可行前顳葉聯合海馬杏仁核切除術，但對于優勢半球的顳葉腫瘤，則應盡可能保存未受累的顳葉內側結構。
GNT 中 GG 和 DNT 治療效果較好。根據文獻報道，GG 術后癲癇無發作率為 70%～85%[23, 24]；DNT 類似為 68%～83%[23, 25]。病程短（<1 年）、病灶完全切除是 GNT 術后癲癇無發作的最重要因素，早期外科干預（起病 3 年內）結局較好，手術患者術前有繼發全面發作者預后相對較差[23, 26]。GNT 患者多為兒童，早期手術不僅可改善結局，也能避免 AEDs 對大腦發育產生的副作用[3]。
對于 LGG，手術切除同樣能有效控制癲癇。其術后癲癇無發作率約為 65%～71%[15, 27]。通常，僅表現為癲癇發作的 LDD 一般預后較好[3]。同 GNT 一樣，腫瘤全切是 LGG 術后癲癇無發作的最重要因素[14, 27]。癲癇病程短（<1 年）、術前癲癇控制良好也是腫瘤療效的主要預測指標。Englot 等[27]發現，簡單部分發作患者術后癲癇控制較好的可能性相對要低一些。中國一項納入 508 例 LGG 患者的研究表明，繼發全面發作 MRI 可見鈣化以及腫瘤完整切除的患者預后更好[15]。
7 結語
EAT 相關的癲癇多數對藥物治療反應差，建議早期手術干預，不僅可明確診斷，避免腫瘤進一步生長和惡變，也可降低癲癇帶來的危害（如癲癇猝死、外傷、認知功能下降、藥物副作用等）。
隨著癲癇外科手術標本量逐漸增加，神經電生理、神經影像學及神經病理學等學科的不斷發展，對 EAT 的研究也會不斷深入，更多更詳盡的數據將會不斷呈現出來，相信不遠的將來我們能全面掌握 EAT 的臨床特征，從而采取最佳的治療手段，更好的服務患者。