引用本文： 蘇永鑫, 位坤坤, 韓濤, 臧軻君, 吳懷寬, 劉學伍. 癲癇合并短暫性腦缺血發作一例. 癲癇雜志, 2017, 3(6): 546-548. doi: 10.7507/2096-0247.20170089 復制
在發達國家，腦血管病是導致中老年人癲癇發作最常見的病因[1]。據報道通常在2% ~10%的卒中患者中出現癲癇發作[2, 3]。腦血管病與癲癇發作之間的關系通過卒中后癲癇可明顯體現。但是癲癇發作后出現腦血管疾病也值得注意。在臨床上，癲癇后合并出現短暫性腦缺血發作的病例報道少見，現將我科收治的1例報道如下。
病例介紹 ?患者女，42歲。因“發作性肢體抽搐1年余，發作性言語不清3個月”，于2017年3月至山東大學齊魯醫院神經內科門診就診。患者1年余前無明顯誘因出現發作性肢體抽搐，表現為四肢僵硬伴抽搐，伴意識喪失、雙眼上視、口角流涎，無大小便失禁，無舌咬傷，無口角歪斜，持續時間約4 min，發作后對發作過程不能回憶，于當地縣人民醫院就診，行顱腦磁共振(MRI)檢查未見明顯異常(圖 1)，未予治療，后患者再次出現數次發作，癥狀均同前，多于夜間入睡后發作，每月1~2次，持續時間2~5 min。患者3個月前無明顯誘因出現發作性言語不清，無聽、理解障礙，無肢體活動障礙，持續4 h后自行緩解，于縣人民醫院就診，行數字減影腦血管造影(DSA)未見明顯異常(圖 2)。10 d后患者再次出現發作性言語不清1次，持續時間約2 h，后自行緩解。遂于我院神經內科門診就診，查血常規、肝腎功、血糖、血脂未見明顯異常；發作間期腦電圖(EEG)示陣發性慢波活動，以右側為著(圖 3)。患者自發病來，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。查體未見明顯異常。顱腦MRI、DSA(圖 1、2)未見明顯異常；發作間期EEG(圖 3)示陣發性慢波活動，以右側為著。
圖1
顱腦磁共振T1WI、T2WI未見明顯異常
圖2
數字減影腦血管造影未見明顯異常
圖3
腦電圖示陣發性慢波活動，以右側為著
給予患者阿司匹林100 mg, 每日一次、硫酸氫氯吡格雷75 mg, 每日一次，抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10 mg，每日一次，調脂等藥物治療1個月后復診。患者未訴短暫性腦缺血發作，仍訴有癲癇發作，給予患者卡馬西平100 mg, 每日三次，治療1個月后，患者未訴癲癇發作。
討論 ?據國外文獻報道，發生于腦卒中及短暫性腦缺血發作之后的青中年患者出現癲癇發作是一個常見的問題[4]，這可能與局部腦組織代謝紊亂，腦組織缺血、缺氧導致鈉泵衰竭，從而導致鈉離子大量內流，細胞膜穩定性破壞、過度去極化有關，從而引起癲癇發作[5]。但該患者是在癲癇發作基礎上出現短暫性腦缺血發作，Johan等收集92 596例卒中的患者并收集了卒中前10年的首次癲癇發作或癲癇診斷的數據，其中1 372例(1.48%)患者首次癲癇發作或診斷發生于卒中前不到10年時間，癲癇發作和卒中之間的平均潛伏期為1 474d；提示遲發性癲癇發作可增加卒中風險[6]。目前已有幾篇關于癲癇發作后出現腦卒中的文章。牛津郡社區研究發現675例卒中患者中有19例(3%)在卒中之前出現癲癇發作，7例患者在卒中前1年內出現首次癲癇發作。另有230例卒中患者進行病例對照研究，其中4.5%的患者具有先于卒中發生的癲癇發作，而對照組為0.6%[7]。隨后的一項研究發現超過4 700例年齡在60歲以上癲癇發作患者，中風危險比為2.89[8]。除了卒中患者癲癇患病率高的證據之外，最近的一項系統評估描述了晚期發作性癲癇患者隱匿性腦血管病變的患病率更高，并提出了此類癲癇發作的術語，其表示腦血管病引起的癲癇發作，認為是由缺血引發，并發生于中風前[9]。
那么，什么機制可以解釋癲癇發作與隨后卒中之間的關系？目前認為存在以下幾種可能性，其一是癲癇發作可能是隱匿性腦血管病的首發表現。另外抗癲癇藥物(AEDs)的治療可能對血管風險具有負面影響。幾種常用的AEDs包括苯巴比妥、苯妥英鈉和卡馬西平等引起單加氧酶和共軛酶的合成增加。這些物質可以減少多種脂溶性和非脂溶性藥物(包括抗凝劑、他汀類藥物、抗高血壓藥、免疫抑制劑及其他AEDs)的作用。這些物質也影響參與內源性代謝途徑的相關酶，并可以改變骨生物化學、性腺類固醇和脂質標記。因此，酶誘導的AEDs可能導致一些合并癥，包括骨質疏松癥、性功能障礙和血管疾病[10-12]。另外，目前已經證明幾種AEDs可對血管風險標志物產生負面影響，例如增加膽固醇水平或增加頸動脈內膜中層厚度，雖然這些影響的臨床相關性仍有待確定[13]。本例患者在發生癲癇后至出現短暫性腦缺血發作前，未接受任何藥物治療，包括AEDs、抗凝劑及他汀類藥物，可排除藥源性影響。在最近的系統評價中表明，遲發性癲癇發作本身就足以作為治療血管危險因素的指征[14]。最近美國心臟協會的建議指出，十年內任何心血管事件的6%~10%的風險都適用于阿司匹林治療[15]。同樣，最近的一項薈萃分析顯示，腦出血數量的增加可能超過缺血性卒中減少的益處[16]，故本患者完全可以加用阿司匹林治療。腦血管病前癲癇發作尚未在全國范圍內進行評估，對于兩者的關系及發病機制還需進一步探討，此外，遲發性癲癇是否有助于推斷出腦血管病的風險目前是未知的。臨床應注意短暫性腦缺血發作與非驚厥性癲癇的鑒別。蔡慧敏等[17]回顧分析56初診為短暫性腦缺血發作的患者，其中表現為發作性言語不清者11例，56例中VEEG表現為癲癇樣病理波發放為主6例，表現以局灶性慢波為主20例，這表明實際上至少6例為癲癇，誤診率＞10.7%。該患者提示我們在臨床中對于癲癇發作患者應注意其是否合并或引起短暫性腦缺血發作或卒中的可能，及時完善顱腦MRI、DSA等相關輔助檢查，在治療原發疾病的基礎上對短暫性腦缺血發作進行治療，防止腦卒中的發生。
在發達國家，腦血管病是導致中老年人癲癇發作最常見的病因[1]。據報道通常在2% ~10%的卒中患者中出現癲癇發作[2, 3]。腦血管病與癲癇發作之間的關系通過卒中后癲癇可明顯體現。但是癲癇發作后出現腦血管疾病也值得注意。在臨床上，癲癇后合并出現短暫性腦缺血發作的病例報道少見，現將我科收治的1例報道如下。
病例介紹 ?患者女，42歲。因“發作性肢體抽搐1年余，發作性言語不清3個月”，于2017年3月至山東大學齊魯醫院神經內科門診就診。患者1年余前無明顯誘因出現發作性肢體抽搐，表現為四肢僵硬伴抽搐，伴意識喪失、雙眼上視、口角流涎，無大小便失禁，無舌咬傷，無口角歪斜，持續時間約4 min，發作后對發作過程不能回憶，于當地縣人民醫院就診，行顱腦磁共振(MRI)檢查未見明顯異常(圖 1)，未予治療，后患者再次出現數次發作，癥狀均同前，多于夜間入睡后發作，每月1~2次，持續時間2~5 min。患者3個月前無明顯誘因出現發作性言語不清，無聽、理解障礙，無肢體活動障礙，持續4 h后自行緩解，于縣人民醫院就診，行數字減影腦血管造影(DSA)未見明顯異常(圖 2)。10 d后患者再次出現發作性言語不清1次，持續時間約2 h，后自行緩解。遂于我院神經內科門診就診，查血常規、肝腎功、血糖、血脂未見明顯異常；發作間期腦電圖(EEG)示陣發性慢波活動，以右側為著(圖 3)。患者自發病來，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。查體未見明顯異常。顱腦MRI、DSA(圖 1、2)未見明顯異常；發作間期EEG(圖 3)示陣發性慢波活動，以右側為著。
圖1
顱腦磁共振T1WI、T2WI未見明顯異常
圖2
數字減影腦血管造影未見明顯異常
圖3
腦電圖示陣發性慢波活動，以右側為著
給予患者阿司匹林100 mg, 每日一次、硫酸氫氯吡格雷75 mg, 每日一次，抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10 mg，每日一次，調脂等藥物治療1個月后復診。患者未訴短暫性腦缺血發作，仍訴有癲癇發作，給予患者卡馬西平100 mg, 每日三次，治療1個月后，患者未訴癲癇發作。
討論 ?據國外文獻報道，發生于腦卒中及短暫性腦缺血發作之后的青中年患者出現癲癇發作是一個常見的問題[4]，這可能與局部腦組織代謝紊亂，腦組織缺血、缺氧導致鈉泵衰竭，從而導致鈉離子大量內流，細胞膜穩定性破壞、過度去極化有關，從而引起癲癇發作[5]。但該患者是在癲癇發作基礎上出現短暫性腦缺血發作，Johan等收集92 596例卒中的患者并收集了卒中前10年的首次癲癇發作或癲癇診斷的數據，其中1 372例(1.48%)患者首次癲癇發作或診斷發生于卒中前不到10年時間，癲癇發作和卒中之間的平均潛伏期為1 474d；提示遲發性癲癇發作可增加卒中風險[6]。目前已有幾篇關于癲癇發作后出現腦卒中的文章。牛津郡社區研究發現675例卒中患者中有19例(3%)在卒中之前出現癲癇發作，7例患者在卒中前1年內出現首次癲癇發作。另有230例卒中患者進行病例對照研究，其中4.5%的患者具有先于卒中發生的癲癇發作，而對照組為0.6%[7]。隨后的一項研究發現超過4 700例年齡在60歲以上癲癇發作患者，中風危險比為2.89[8]。除了卒中患者癲癇患病率高的證據之外，最近的一項系統評估描述了晚期發作性癲癇患者隱匿性腦血管病變的患病率更高，并提出了此類癲癇發作的術語，其表示腦血管病引起的癲癇發作，認為是由缺血引發，并發生于中風前[9]。
那么，什么機制可以解釋癲癇發作與隨后卒中之間的關系？目前認為存在以下幾種可能性，其一是癲癇發作可能是隱匿性腦血管病的首發表現。另外抗癲癇藥物(AEDs)的治療可能對血管風險具有負面影響。幾種常用的AEDs包括苯巴比妥、苯妥英鈉和卡馬西平等引起單加氧酶和共軛酶的合成增加。這些物質可以減少多種脂溶性和非脂溶性藥物(包括抗凝劑、他汀類藥物、抗高血壓藥、免疫抑制劑及其他AEDs)的作用。這些物質也影響參與內源性代謝途徑的相關酶，并可以改變骨生物化學、性腺類固醇和脂質標記。因此，酶誘導的AEDs可能導致一些合并癥，包括骨質疏松癥、性功能障礙和血管疾病[10-12]。另外，目前已經證明幾種AEDs可對血管風險標志物產生負面影響，例如增加膽固醇水平或增加頸動脈內膜中層厚度，雖然這些影響的臨床相關性仍有待確定[13]。本例患者在發生癲癇后至出現短暫性腦缺血發作前，未接受任何藥物治療，包括AEDs、抗凝劑及他汀類藥物，可排除藥源性影響。在最近的系統評價中表明，遲發性癲癇發作本身就足以作為治療血管危險因素的指征[14]。最近美國心臟協會的建議指出，十年內任何心血管事件的6%~10%的風險都適用于阿司匹林治療[15]。同樣，最近的一項薈萃分析顯示，腦出血數量的增加可能超過缺血性卒中減少的益處[16]，故本患者完全可以加用阿司匹林治療。腦血管病前癲癇發作尚未在全國范圍內進行評估，對于兩者的關系及發病機制還需進一步探討，此外，遲發性癲癇是否有助于推斷出腦血管病的風險目前是未知的。臨床應注意短暫性腦缺血發作與非驚厥性癲癇的鑒別。蔡慧敏等[17]回顧分析56初診為短暫性腦缺血發作的患者，其中表現為發作性言語不清者11例，56例中VEEG表現為癲癇樣病理波發放為主6例，表現以局灶性慢波為主20例，這表明實際上至少6例為癲癇，誤診率＞10.7%。該患者提示我們在臨床中對于癲癇發作患者應注意其是否合并或引起短暫性腦缺血發作或卒中的可能，及時完善顱腦MRI、DSA等相關輔助檢查，在治療原發疾病的基礎上對短暫性腦缺血發作進行治療，防止腦卒中的發生。
