引用本文： 王煥明, 胡飛, 陳俊, 熊玉波, 楊艷平. 迷走神經刺激術治療一例頑固性癲癇. 癲癇雜志, 2017, 3(5): 452-454. doi: 10.7507/2096-0247.20170071 復制
對藥物難治性癲癇患者，應及早考慮外科手術治療。外科治療癲癇有常規切除術和電刺激術兩類方法，對于因各種原因無法開顱切除，或者切除術后仍發作的癲癇患者，植入式迷走神經刺激術(Vagus nerve stimulation，VNS)是唯一經過美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準的神經電刺激治療手術。VNS具有控制癲癇發作效果良好，無需開顱，對腦組織及功能無損傷、風險低，提高患者生活質量，改善記憶、覺醒、情緒的優勢[1]。我院于2016年8月行VNS治療1例頑固性癲癇，術后經1年隨訪，效果滿意，現報道如下。
病例介紹?患者男，15歲。因“發作性肢體抽搐伴意識不清10余年”于2012年1月31日首次入我院。患者于2000年10月出生后出現缺血缺氧改變，并伴黃疸，經治療病情好轉，于2002年始出現反復發作性雙眼向上凝視，嘴唇紫紺，并意識障礙，四肢抽搐，持續約數分鐘后可恢復正常。2003年在市兒童醫院核磁共振(MRI)示:右基底節區腔隙梗塞。腦電圖(EEG)示:右顳、右枕區局灶性癇樣放電，給予卡馬西平等藥物口服治療病情好轉。近半年患者出現雙手伸直，頭向右偏，不停眨眼，意識不清，持續1~2 min后好轉，較前發作頻繁，門診以“頑固性癲癇”收入院。入院后完善相關檢查，視頻腦電圖(VEEG)監測提示“右額、前中顳區尖慢波散發或連續發放”。頭部MRI示:右側腦室旁缺血灶。頭部正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)示:右顳葉低代謝。遂于2012年2月7日在全麻下行右額顳開顱右前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，術后病理組織學示(右顳葉、海馬)腦組織內灶狀淤血、出血、水腫。術后斷層掃描(CT)示“術后改變”，術后繼續予抗癲癇藥物(AEDs)治療(奧卡西平片0.3g，2次/d)。術后6個月未見有癲癇發作。2012年7月開始患者再次出現癲癇發作，分別給予卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、左乙拉西坦、苯巴比妥等多種藥物，癲癇發作均無法控制，再次入院。術后一年多患者癲癇發作頻繁，每日1~4次大發作，口服卡馬西平片0.2g，4次/d，以及苯巴比妥30mg，2次/d，控制不佳，復查VEEG提示“右側額、中央、頂、顳及中線區大量高-極高波幅尖慢波散發或連續發放”。患者于2016年8月20日再次轉入我科，經過系統術前評估后，建議行VNS，遂于8月26日在全麻下行左側VNS。手術順利，術后患者恢復良好，住院10 d后拆線出院。出院后患者于9月25日開機調試，未訴不適；此后經過多次程控調試，患者無明顯不良反應。目前參數:幅度2.0 mA，刺激時間30 s；脈寬500 us，間歇時間5 min；頻率30 Hz，軟啟動2s。術后隨訪至今1年患者癲癇發作減少70%以上(每月僅1~2次小發作)，繼續口服卡馬西平片0.2g，3次/d及苯妥因鈉0.1g，3次/d，復查VEEG提示“右側額區、中央區、右側前中顳異常癇樣放電(較術前)明顯減少”。臨床療效滿意。患者術前、中、后資料見圖 1。
圖1
患者術前、中、后資料圖
a.VNS術前VEEG；b.VNS術中切口；c.VNS術后1年復查X線片；d.VNS術后1年復查VEEG
討論?癲癇是一種常見的嚴重威脅人類身心健康的神經系統疾病。世界衛生組織(WHO)統計結果表明，癲癇患病率在5‰~11.2‰之間，目前癲癇患者約5千萬。雖然通過正規抗癲癇藥物(AEDs)治療，仍有20%~30%的受試者對藥物治療反應差、癲癇發作難以有效控制，即所謂的藥物難治性癲癇。反復的癲癇發作、長期服藥、社會歧視等對患者的生活質量產生了極大的影響。
目前對于藥物難治性癲癇患者，除了切除手術外，還可以考慮行VNS，但VNS療法應用仍然非常有限[2]，且受多因素影響。目前，臨床上應用的進口刺激器價格高昂，隨著國產迷走神經刺激器的上市，相信這一手術的成本會大大降低[3]。
關于VNS治療藥物難治性癲癇的作用機制目前尚不明確，目前更傾向于多種機制共同作用[4]:包括減少腦組織興奮性神經遞質、增加抑制性神經遞質以控制癲癇發作；抑制和減少發作間期癇樣放電；減少AEDs耐藥基因表達；改變部分組織腦血流分布；參與腦神經保護。
目前認為，VNS除了對局灶性癲癇或顳葉癲癇的療效最佳外，治療多灶性癲癇和全面性癲癇亦可獲得顯著療效。其手術適應證主要包括[5]: ① 藥物難治性癲癇者；② 部分性或全面性癲癇者；③ 拒絕或不能耐受手術創傷者；④ 致癇灶切除術后仍發作者；⑤ 術前致癇灶定位困難者。禁忌證: ① 良性癲癇者；② 存在進行性神經系統疾病、精神障礙、心律不齊、消化性潰瘍和全身狀況不佳者；③ 智能障礙，不能配合術后神經調控或術后不能表達刺激不良反應者；④ 依從性差，術后管理困難者。值得注意的是，所有患者術后均需定期進行參數調試方能達到最佳療效，若患者依從性差，不能配合日常調試，應謹慎選擇。
VNS的療效在一定程度內隨治療時間的延長而增加，更長期的刺激和適當的AEDs方案可以使VNS療效最大化。有研究顯示，VNS后24個月癲癇發作次數平均減少50%，5%~9%的患者發作完全停止，17%的患者發作次數減少90%以上，30%患者減少75%以上，55%患者減少50%以上[6]。但也有研究顯示，約13%的患者癲癇發作次數僅減少30%~50%，約10%患者無效[7]。還有研究顯示，VNS術后3、6、12、18和24個月癲癇發作次數分別減少47.0%、52.9%、60.0%、62.7%和66.7%；術后24個月，8.3%的患者發作完全停止，26.8%的患者發作次數減少90%以上，43.7%的患者減少75%以上，62.2%的患者減少50%以上[8]。
VNS用于曾行癲癇病灶切除手術的患者，亦能取得一定的療效。在一組曾進行過癲癇切除手術的921例患者中[9]，VNS后3、6、12、18和24個月癲癇發作次數分別減少42.5%、42.9%、45.7%、52.0%和50.5%，術后24個月5.1%的患者發作完全停止，17.3%的患者發作次數減少90%以上，31.4%的患者減少75%以上，55.1%的患者減少50%以上。
年齡與VNS療效的相關性報道結論不一。有報道12歲以下患者療效較好，但也有研究認為12歲以上組與12歲以下組治療效果無明顯差異。研究表明，VNS能明顯改善患者認知功能和情緒，而且這些患者生活質量的改善與癲癇發作頻率和程度的改變沒有相關性。盡管VNS能改善動物和人類的記憶，但是刺激強度、刺激時間以及在記憶的不同階段進行刺激都會有不同的結果。目前認為VNS對記憶的影響主要在記憶鞏固階段而非記憶形成階段，記憶改善與腦內血流和神經遞質變化有關[10]。
該例患者曾行右前顳葉切除術，術后早期癲癇控制尚可，但半年后癲癇再次發作，雖經多種AEDs治療，但療效不佳。遂再入院行左側VNS，術后經過多次程控，目前癲癇發作控制滿意。我們認為VNS對局灶性癲癇或顳葉癲癇的療效最佳，對治療多灶性癲癇、術后復發癲癇和全面性癲癇亦可獲得顯著療效，因此值得積極穩妥的開展。
對藥物難治性癲癇患者，應及早考慮外科手術治療。外科治療癲癇有常規切除術和電刺激術兩類方法，對于因各種原因無法開顱切除，或者切除術后仍發作的癲癇患者，植入式迷走神經刺激術(Vagus nerve stimulation，VNS)是唯一經過美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準的神經電刺激治療手術。VNS具有控制癲癇發作效果良好，無需開顱，對腦組織及功能無損傷、風險低，提高患者生活質量，改善記憶、覺醒、情緒的優勢[1]。我院于2016年8月行VNS治療1例頑固性癲癇，術后經1年隨訪，效果滿意，現報道如下。
病例介紹?患者男，15歲。因“發作性肢體抽搐伴意識不清10余年”于2012年1月31日首次入我院。患者于2000年10月出生后出現缺血缺氧改變，并伴黃疸，經治療病情好轉，于2002年始出現反復發作性雙眼向上凝視，嘴唇紫紺，并意識障礙，四肢抽搐，持續約數分鐘后可恢復正常。2003年在市兒童醫院核磁共振(MRI)示:右基底節區腔隙梗塞。腦電圖(EEG)示:右顳、右枕區局灶性癇樣放電，給予卡馬西平等藥物口服治療病情好轉。近半年患者出現雙手伸直，頭向右偏，不停眨眼，意識不清，持續1~2 min后好轉，較前發作頻繁，門診以“頑固性癲癇”收入院。入院后完善相關檢查，視頻腦電圖(VEEG)監測提示“右額、前中顳區尖慢波散發或連續發放”。頭部MRI示:右側腦室旁缺血灶。頭部正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)示:右顳葉低代謝。遂于2012年2月7日在全麻下行右額顳開顱右前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，術后病理組織學示(右顳葉、海馬)腦組織內灶狀淤血、出血、水腫。術后斷層掃描(CT)示“術后改變”，術后繼續予抗癲癇藥物(AEDs)治療(奧卡西平片0.3g，2次/d)。術后6個月未見有癲癇發作。2012年7月開始患者再次出現癲癇發作，分別給予卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、左乙拉西坦、苯巴比妥等多種藥物，癲癇發作均無法控制，再次入院。術后一年多患者癲癇發作頻繁，每日1~4次大發作，口服卡馬西平片0.2g，4次/d，以及苯巴比妥30mg，2次/d，控制不佳，復查VEEG提示“右側額、中央、頂、顳及中線區大量高-極高波幅尖慢波散發或連續發放”。患者于2016年8月20日再次轉入我科，經過系統術前評估后，建議行VNS，遂于8月26日在全麻下行左側VNS。手術順利，術后患者恢復良好，住院10 d后拆線出院。出院后患者于9月25日開機調試，未訴不適；此后經過多次程控調試，患者無明顯不良反應。目前參數:幅度2.0 mA，刺激時間30 s；脈寬500 us，間歇時間5 min；頻率30 Hz，軟啟動2s。術后隨訪至今1年患者癲癇發作減少70%以上(每月僅1~2次小發作)，繼續口服卡馬西平片0.2g，3次/d及苯妥因鈉0.1g，3次/d，復查VEEG提示“右側額區、中央區、右側前中顳異常癇樣放電(較術前)明顯減少”。臨床療效滿意。患者術前、中、后資料見圖 1。
圖1
患者術前、中、后資料圖
a.VNS術前VEEG；b.VNS術中切口；c.VNS術后1年復查X線片；d.VNS術后1年復查VEEG
討論?癲癇是一種常見的嚴重威脅人類身心健康的神經系統疾病。世界衛生組織(WHO)統計結果表明，癲癇患病率在5‰~11.2‰之間，目前癲癇患者約5千萬。雖然通過正規抗癲癇藥物(AEDs)治療，仍有20%~30%的受試者對藥物治療反應差、癲癇發作難以有效控制，即所謂的藥物難治性癲癇。反復的癲癇發作、長期服藥、社會歧視等對患者的生活質量產生了極大的影響。
目前對于藥物難治性癲癇患者，除了切除手術外，還可以考慮行VNS，但VNS療法應用仍然非常有限[2]，且受多因素影響。目前，臨床上應用的進口刺激器價格高昂，隨著國產迷走神經刺激器的上市，相信這一手術的成本會大大降低[3]。
關于VNS治療藥物難治性癲癇的作用機制目前尚不明確，目前更傾向于多種機制共同作用[4]:包括減少腦組織興奮性神經遞質、增加抑制性神經遞質以控制癲癇發作；抑制和減少發作間期癇樣放電；減少AEDs耐藥基因表達；改變部分組織腦血流分布；參與腦神經保護。
目前認為，VNS除了對局灶性癲癇或顳葉癲癇的療效最佳外，治療多灶性癲癇和全面性癲癇亦可獲得顯著療效。其手術適應證主要包括[5]: ① 藥物難治性癲癇者；② 部分性或全面性癲癇者；③ 拒絕或不能耐受手術創傷者；④ 致癇灶切除術后仍發作者；⑤ 術前致癇灶定位困難者。禁忌證: ① 良性癲癇者；② 存在進行性神經系統疾病、精神障礙、心律不齊、消化性潰瘍和全身狀況不佳者；③ 智能障礙，不能配合術后神經調控或術后不能表達刺激不良反應者；④ 依從性差，術后管理困難者。值得注意的是，所有患者術后均需定期進行參數調試方能達到最佳療效，若患者依從性差，不能配合日常調試，應謹慎選擇。
VNS的療效在一定程度內隨治療時間的延長而增加，更長期的刺激和適當的AEDs方案可以使VNS療效最大化。有研究顯示，VNS后24個月癲癇發作次數平均減少50%，5%~9%的患者發作完全停止，17%的患者發作次數減少90%以上，30%患者減少75%以上，55%患者減少50%以上[6]。但也有研究顯示，約13%的患者癲癇發作次數僅減少30%~50%，約10%患者無效[7]。還有研究顯示，VNS術后3、6、12、18和24個月癲癇發作次數分別減少47.0%、52.9%、60.0%、62.7%和66.7%；術后24個月，8.3%的患者發作完全停止，26.8%的患者發作次數減少90%以上，43.7%的患者減少75%以上，62.2%的患者減少50%以上[8]。
VNS用于曾行癲癇病灶切除手術的患者，亦能取得一定的療效。在一組曾進行過癲癇切除手術的921例患者中[9]，VNS后3、6、12、18和24個月癲癇發作次數分別減少42.5%、42.9%、45.7%、52.0%和50.5%，術后24個月5.1%的患者發作完全停止，17.3%的患者發作次數減少90%以上，31.4%的患者減少75%以上，55.1%的患者減少50%以上。
年齡與VNS療效的相關性報道結論不一。有報道12歲以下患者療效較好，但也有研究認為12歲以上組與12歲以下組治療效果無明顯差異。研究表明，VNS能明顯改善患者認知功能和情緒，而且這些患者生活質量的改善與癲癇發作頻率和程度的改變沒有相關性。盡管VNS能改善動物和人類的記憶，但是刺激強度、刺激時間以及在記憶的不同階段進行刺激都會有不同的結果。目前認為VNS對記憶的影響主要在記憶鞏固階段而非記憶形成階段，記憶改善與腦內血流和神經遞質變化有關[10]。
該例患者曾行右前顳葉切除術，術后早期癲癇控制尚可，但半年后癲癇再次發作，雖經多種AEDs治療，但療效不佳。遂再入院行左側VNS，術后經過多次程控，目前癲癇發作控制滿意。我們認為VNS對局灶性癲癇或顳葉癲癇的療效最佳，對治療多灶性癲癇、術后復發癲癇和全面性癲癇亦可獲得顯著療效，因此值得積極穩妥的開展。
