朊蛋白病可為散發或遺傳性^[1]，致病原為可傳播的朊蛋白。臨床上以克雅氏病(Creutzfeldt-Jacob disease，CJD)最常見，CJD又稱可傳播性海綿樣腦病，為中樞神經系統彌漫變性病變，主要在中年以上發病。臨床特征為進行性癡呆、運動障礙和肌陣攣^[2]。腦電圖(EEG)特征性的周期性圖形對本病具有診斷意義^[3]。本文介紹一例CJD患者的診治經過，探討EEG在診斷中的應用問題。

病例介紹?患者男，58歲。因“進行性視物不清、走路不穩及智能減退2個月余”入我院神經內科。患者于入院前2個月無明顯誘因出現頭暈，伴視物成雙或模糊不清，之后漸出現走路不穩。至當地醫院行顱腦核磁共振(MRI)示:雙側頂、枕葉皮層DWI高信號影，不除外低灌注梗死可能，給予疏血通、阿司匹林等藥物治療2周；患者頭暈、視物成雙緩解，但行走不穩較前加重，偶仍可自行行走。入院前20 d家屬發現其記憶較前差，言語欠清晰，性格較前多疑，遂至中醫院就診并予中藥治療，患者行走不穩仍逐漸加重，需家屬攙扶才可行走，雙手持物亦不穩，記憶力進一步減退。再次給予中藥治療，但患者逐漸出現不能自行行走，持物不能，不能自行進餐，記憶力明顯減退，簡單問話遲鈍，但可辨認熟悉人，家屬訴因“尿急”出現尿濕褲子，患者上述癥狀逐漸加重，遂來我院門診就診。查體:神清，無眼震，四肢肌力5級，雙手輪替差，指鼻不能，意向性震顫，扶助走路不穩，Romberg征(+)，未引出病理征，為進一步治療，門診醫師以“腦病待查”收入院。患者自發病以來無發熱。無疫苗接種、腹瀉等。既往史:約入院前4個月曾發熱10余天，最高達38.5℃，診斷為“病毒性感染”，經治療好轉。否認糖尿病、冠心病、高血壓病等病史。否認輸血史。無食物、藥物過敏史。個人史:原籍出生，無外地久居史，無疫區、流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規律，吸煙史30余年，40支/d，已戒除，無飲酒，否認冶游、性病史。家族史:一姐姐數年前“抽搐發作、精神異常”，起病約20 d后去世(具體不詳)。神經系統查體:神志清楚，言語欠清晰流利，反應遲鈍。遠近記憶力、計算力、時間定向力均減退。簡易智力狀況檢查(Mini-mental state examination，MMSE): 19分。粗測為皮層盲，余顱神經檢查無異常。四肢肌力、肌張力檢查無異常。四肢腱反射(+++)，雙下肢病理征可疑陽性。雙側感覺對稱正常。頸無抵抗。雙手輪替動作差，雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗均欠穩準。不能自行站立，攙扶時向左傾斜，Romberg征不能完成。查體過程中，可見一側或雙側肢體間斷小幅度快速抖動一下或數下。輔助檢查:血免疫、腫瘤及代謝指標篩查均陰性。腦脊液:蛋白0.58g/L。細胞學、OB、TORCH、Hu-Yo-Ri抗體等均(-)。頭部影像學:雙側枕頂部及額部皮層可見片狀高信號，以DWI上顯示更明顯(圖 1)。

圖1 雙側枕頂部及額部皮層可見沿腦回分布的片狀高信號(DWI)

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入院病情分析?患者為中年起病，以進行性視物不清(皮層盲)、共濟失調、癡呆及肢體不自主抖動(肌陣攣)為主要臨床表現，在短期內逐漸加重。結合影像學所見，臨床高度懷疑CJD。對于本病的診斷，如果EEG出現特征性周期性放電現象，則可診斷“很可能的CJD”。確診則需要行腦活檢。遂安排長程視頻腦電圖(VEEG)監測。監測過程中，在間斷肢體肌陣攣發作時EEG無明顯癇樣放電，考慮為皮層下起源可能性大。有趣的是，在監測過程中的前4.5 h之內，VEEG僅顯示彌漫性慢波活動(圖 2)，周期性放電現象最早出現在監測開始后的4.5 h(圖 3)。

圖2 腦電圖監測的前4.5 h內顯示彌漫性慢波活動

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圖3 腦電圖最早于監測開始后4.5 h顯示特征性周期性放電現象(箭頭示)

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討論?對于臨床懷疑CJD的患者，EEG出現特征性周期性放電現象是重要的輔助診斷指標之一^{[4, 5]}。由于周期性放電現象只出現在病程的某些階段，一次EEG檢查有可能為陰性。所以，以往做法是間斷性復查EEG，如每隔2~3周復查一次。本患者通過VEEG監測，在一次檢查中就發現了周期性放電，為診斷“很可能的CJD”提供了一項重要依據。該患者最早在監測開始后4.5 h才表現周期性放電。設想如果患者仍像以往那樣只做常規EEG檢查(在我院約檢查1h)，很可能在一次檢查中漏掉周期性放電現象。本例提示，至少在某些CJD患者中，有可能通過延長一次EEG檢查時間就抓到特征性周期性放電，從而為診斷提供重要依據，有利臨床醫生向家屬及早告知及解釋本病性質和預后，縮短患者的住院時間。由于是個案，對于其他臨床懷疑CJD的患者，目前尚不清楚EEG監測到底應維持多長時間才是最有效的；另外，周期性放電現象是否與睡眠-覺醒周期有關聯，抑或在某個時間段或狀態下更容易出現等問題，目前均難以回答，需要更多病例研究來揭示。

本例患者住院期間僅給予抗癲癇藥物、補液支持等對癥治療。患者家屬拒絕行腦活檢，出院后約1個月患者死亡，總病程3個月余。出院后送院外檢查結果回報腦脊液14-3-3蛋白(+)，PRNP基因突變(T188K)，129位氨基酸多態性為M/M型。患者在世的3名無癥狀姐妹中，有2名也被檢出存在PRNP基因致病突變。

朊蛋白病可為散發或遺傳性^[1]，致病原為可傳播的朊蛋白。臨床上以克雅氏病(Creutzfeldt-Jacob disease，CJD)最常見，CJD又稱可傳播性海綿樣腦病，為中樞神經系統彌漫變性病變，主要在中年以上發病。臨床特征為進行性癡呆、運動障礙和肌陣攣^[2]。腦電圖(EEG)特征性的周期性圖形對本病具有診斷意義^[3]。本文介紹一例CJD患者的診治經過，探討EEG在診斷中的應用問題。

病例介紹?患者男，58歲。因“進行性視物不清、走路不穩及智能減退2個月余”入我院神經內科。患者于入院前2個月無明顯誘因出現頭暈，伴視物成雙或模糊不清，之后漸出現走路不穩。至當地醫院行顱腦核磁共振(MRI)示:雙側頂、枕葉皮層DWI高信號影，不除外低灌注梗死可能，給予疏血通、阿司匹林等藥物治療2周；患者頭暈、視物成雙緩解，但行走不穩較前加重，偶仍可自行行走。入院前20 d家屬發現其記憶較前差，言語欠清晰，性格較前多疑，遂至中醫院就診并予中藥治療，患者行走不穩仍逐漸加重，需家屬攙扶才可行走，雙手持物亦不穩，記憶力進一步減退。再次給予中藥治療，但患者逐漸出現不能自行行走，持物不能，不能自行進餐，記憶力明顯減退，簡單問話遲鈍，但可辨認熟悉人，家屬訴因“尿急”出現尿濕褲子，患者上述癥狀逐漸加重，遂來我院門診就診。查體:神清，無眼震，四肢肌力5級，雙手輪替差，指鼻不能，意向性震顫，扶助走路不穩，Romberg征(+)，未引出病理征，為進一步治療，門診醫師以“腦病待查”收入院。患者自發病以來無發熱。無疫苗接種、腹瀉等。既往史:約入院前4個月曾發熱10余天，最高達38.5℃，診斷為“病毒性感染”，經治療好轉。否認糖尿病、冠心病、高血壓病等病史。否認輸血史。無食物、藥物過敏史。個人史:原籍出生，無外地久居史，無疫區、流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規律，吸煙史30余年，40支/d，已戒除，無飲酒，否認冶游、性病史。家族史:一姐姐數年前“抽搐發作、精神異常”，起病約20 d后去世(具體不詳)。神經系統查體:神志清楚，言語欠清晰流利，反應遲鈍。遠近記憶力、計算力、時間定向力均減退。簡易智力狀況檢查(Mini-mental state examination，MMSE): 19分。粗測為皮層盲，余顱神經檢查無異常。四肢肌力、肌張力檢查無異常。四肢腱反射(+++)，雙下肢病理征可疑陽性。雙側感覺對稱正常。頸無抵抗。雙手輪替動作差，雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗均欠穩準。不能自行站立，攙扶時向左傾斜，Romberg征不能完成。查體過程中，可見一側或雙側肢體間斷小幅度快速抖動一下或數下。輔助檢查:血免疫、腫瘤及代謝指標篩查均陰性。腦脊液:蛋白0.58g/L。細胞學、OB、TORCH、Hu-Yo-Ri抗體等均(-)。頭部影像學:雙側枕頂部及額部皮層可見片狀高信號，以DWI上顯示更明顯(圖 1)。

圖1 雙側枕頂部及額部皮層可見沿腦回分布的片狀高信號(DWI)

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入院病情分析?患者為中年起病，以進行性視物不清(皮層盲)、共濟失調、癡呆及肢體不自主抖動(肌陣攣)為主要臨床表現，在短期內逐漸加重。結合影像學所見，臨床高度懷疑CJD。對于本病的診斷，如果EEG出現特征性周期性放電現象，則可診斷“很可能的CJD”。確診則需要行腦活檢。遂安排長程視頻腦電圖(VEEG)監測。監測過程中，在間斷肢體肌陣攣發作時EEG無明顯癇樣放電，考慮為皮層下起源可能性大。有趣的是，在監測過程中的前4.5 h之內，VEEG僅顯示彌漫性慢波活動(圖 2)，周期性放電現象最早出現在監測開始后的4.5 h(圖 3)。

圖2 腦電圖監測的前4.5 h內顯示彌漫性慢波活動

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本例患者住院期間僅給予抗癲癇藥物、補液支持等對癥治療。患者家屬拒絕行腦活檢，出院后約1個月患者死亡，總病程3個月余。出院后送院外檢查結果回報腦脊液14-3-3蛋白(+)，PRNP基因突變(T188K)，129位氨基酸多態性為M/M型。患者在世的3名無癥狀姐妹中，有2名也被檢出存在PRNP基因致病突變。