立體定向腦電圖(SEEG)是針對難治性癲癇患者的一項術前評估手段，可定位致癇灶及可能相關的功能皮質區的解剖位置。避免大骨瓣開顱術及其植入精確性，SEEG可能減少相關并發癥。然而，由于植入并發癥相對較高，顱內電極被認為是具有過度侵入性的操作。此前并無關于SEEG并發癥的系統文獻綜述及Meta分析。該研究的目的是定量回顧文獻中SEEG電極植入后各種手術并發癥的發生率并進行匯總評估，以便內科醫生能夠就該術外侵入性監測的相關潛在并發癥提供準確建議。此項系統評價是基于PRISMA實現的。通過檢索MEDLINE, Scopus, Web of Science數據庫，用逆方差加權的固定效應模型對并發癥的發生率進行分析。Meta分析與森林圖的制作都是通過成熟的制表軟件完成的。主要結局指標是總效應量及其95%置信區間(CI)。檢索到的1 901篇文獻，除重787篇后，通過標題和摘要對1 114篇文章進行了篩選。在這一階段，排除了沒有提及SEEG術后并發癥或未達到納入標準的研究。在排除1 057篇文獻后，對剩余的57篇文獻進行全文閱讀以確定合格標準。最常見的并發癥是出血[合并患病率1.0%，95%CI (0.6, 1.4)]或感染[合并患病率0.8%，95%CI(0.3, 1.2)]。確定了5例死亡[合并患病率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]。文章分析確定了與SEEG植入和監測相關的121例手術并發癥[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]。對SEEG相關并發癥的實際發生率的綜合評估。相比其他術外侵入性監測方法，SEEG并發癥的發生率實際上更低。這些數據可能減輕一些關于“立體定位”方法的安全性的擔憂，在選擇不同的侵入性監測方法時做出更好的決策，并減輕深度電極植入相關的恐懼。
引用本文： JeffreyP Mullin, MichaelShriver, SohaAlomar, 肖英鳳, 慕潔. 立體定向腦電圖相關并發癥的系統評價. 癲癇雜志, 2017, 3(4): 354-363. doi: 10.7507/2096-0247.20170056 復制
要點
●此項Meta分析共評估了30篇文章，報告了與SEEG植入和監測相關的121項手術并發癥
●SEEG的總體并發癥發生率非常低[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]
●基于Meta分析比較，與其他侵入性監測技術(硬膜下電極)相比，SEEG安全性似乎更有優勢。然而，SEEG和硬膜下電極確實具有相似的永久性神經功能缺損率和死亡率
●SEEG中最常見的風險是出血性并發癥[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)]
成功的癲癇手術依賴于術前致癇灶(Epileptogenic zone, EZ)的準確定位，因此需要進行術前評估以獲得最廣泛、最準確的信息——臨床、解剖和神經生理學方面——最終目標是對每一患者進行個體化的病灶切除手術。非侵入性方法通常是互補的，聯合解釋結果，試圖得出EZ的假設定位。當非侵入性數據不足以定位EZ時，需進一步行術外侵入性監測。侵入性方法更好的時空分辨率帶來的好處被其帶來的相關并發癥抵消。立體定向腦電圖(SEEG)是可用于難治性癲癇患者的一種術外侵入性方法，可在解剖結構上定位EZ及相關可能的功能皮質區域。通過避免大骨瓣開顱術及植入精確性，SEEG可能減少相關并發癥。然而，由于植入并發癥相對較高，顱內電極被認為是過度侵入性的操作。
目前需要一項關于SEEG電極植入相關并發癥發病率的系統分析。本研究的目的是定量回顧文獻中SEEG電極植入后各種手術并發癥的發生率，進行匯總評估，以便內科醫生能夠就該術外侵入性監測的相關潛在并發癥提供準確建議。
1 方法
1.1 文獻檢索
我們的Meta分析評估了SEEG植入的并發癥。這項系統評價是基于PRISMA實現的。我們檢索了MEDLINE, Scopus, Web of Science數據庫，使用以下檢索式：(SEEG OR Stereoelectroencephalography OR Stereo-electroencephalography) OR (Stereotactic AND (“Electroencephalography” OR “EEG”)) AND (“Surgery” OR “Surgical procedures, operative” OR “Surgical” OR “Surgeries” OR “Neurosurgical procedures” OR “Neurosurgical” OR “Neurosurgery” OR “Neurosurgeries”) AND (“Epilepsy” OR “Epileptic”)。共得到1 901篇文獻。檢索時間截至2015年3月24日。
1.2 納入和排除標準
我們對發表狀態不施加任何限制。動物、體外實驗、生物型假體和非英語研究被排除在外。排除≤3例患者的病例報告，以便計算準確的并發癥發生率。我們納入的所有臨床研究都報告了植入SEEG電極后在各自的患者隊列中發生并發癥的情況。由于已發表的數據有限，我們納入了前瞻性研究和回顧性研究。另外，根據所報告的并發癥和患者的數據區段，在最后分析時又排除了一些文章，以避免可能的重復結果。
1.3 數據采集
兩名評審員(JPM，MFS)從納入的文章中進行了數據提取。提取的數據組進行了比較以確認準確性。使用牛津循證醫學中心(Oxford Centre for Evidence Based Medicine, OCEBM)證據分級系統對每篇文章的證據等級進行評估。從符合條件的文章中，我們得到以下信息：研究類型、出版年份、植入物種類、樣本量、性別比例、患者年齡、植入的電極總數、手術時間、術后影像、監測時間、預防性使用抗生素、激素使用和并發癥報告。我們提取了每項研究中報告的出現并發癥的數目，而無論研究的診斷方法如何。如果一項研究報道了特定并發癥的零發生率，該研究的隊列也納入我們的分析。在經過多次隨訪時，記錄最后時間點的并發癥發生率。
1.4 統計分析方法
我們用逆方差加權的固定效應模型對并發癥的發生率進行分析。Meta分析與森林圖的制作都是通過Neyeloff等構建的制表軟件完成的。主要結局指標是總效應量及其95%置信區間(CI)。由于所有納入的研究中缺乏一致的對照組，我們無法計算相對風險。我使用95%CI和森林圖來比較研究結果。
為了評估研究之間的異質性，在每個并發癥Meta分析中計算了Q統計量和I2值。Delong等確立I2 < 25%為低度異質性，25% < I2 < 75%為中度異質性，I2＞75%為高度異質性。我們也用相同的值評估該研究的Meta分析的異質性。
2 結果
2.1 文獻篩選
檢索到的1 901篇文獻，除重787篇后，通過標題和摘要對1 114篇文章進行了篩選。在這個階段，排除了沒有提及SEEG術后并發癥或未達到納入標準的研究。在排除1 057篇文獻后，對剩余的57篇文獻進行全文閱讀以確定合格標準。經過全文閱讀后在最后分析中納入30篇合格文獻(圖 1)，其中2篇為前瞻性研究，其余均為回顧性研究。
圖1
文獻篩選
2.2 研究群體
研究納入30篇文章，包括2 624例患者的SEEG結果(表 1)。文獻總共報道了22 085個立體定位深部電極，但并不是所有的研究都明確地說明了植入電極的確切數量。在報道了植入電極數量的研究中，平均每例患者植入10只電極(2~22)。研究間樣本量有很大差異，從4~500例患者不等，平均每項研究患者約有87例。患者年齡分布廣泛，介于1~69歲之間，平均年齡為24歲。植入電極的患者平均監測時間為11 d，其中一些患者僅監測2 d，其他患者的電極存在時間長達33 d。其余背景資料在所列研究中幾乎沒有報道。5篇文章報道了手術時間，平均約2 h 45 min。13項研究報道進行了常規術后影像學檢查，9例進行斷層掃描(CT)檢查，3例行核磁共振(MRI)檢查，1例行X線檢查。一項研究報道了電極在位時進行了常規預防性抗生素使用。沒有研究提到圍手術期常規使用類固醇激素。
表1
研究特點
2.3 并發癥
在所有納入研究中，并發癥以各種形式報道。我們試圖盡可能明確地收集和報告結果。例如，如果一篇文章報道了“感染”，我們將其簡單記錄為“感染”；然而，如果并發癥為腦膿腫，則記錄為“感染”和“膿腫”(表 2)。使用這種分類和統計方法，我們確定SEEG植入的手術并發癥發病風險為1.3%[95%CI(0.9, 1.7)]。在統計學上，該值相當于每植入287個電極發生一次并發癥，即每29例電極植入患者出現1次(平均每例患者放置10個電極)。有趣的是，在分析中明顯可見，研究中心報道的樣本量越小，并發癥發生率越高。
表2
納入研究：并發癥
2.3.1 出血
最常見的并發癥是出血，硬膜下血腫(Subdural hematoma, SDH)，硬膜外血腫或腦內出血(Intracerebral hemorrhage, ICH)。18項研究報道至少出現1次出血；共報道了40例出血相關并發癥[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)](圖 2 a)。最常見的出血類型是ICH；共報道了26例[合并患病率0.7%，95%CI(0.3, 1.0)]，其中7例需要手術清除。不幸的是2例ICH患者最終死亡。報道了11例SDH[合并患病率0.4%，95%CI(0.1, 0.7)]，其中3例需要手術清除。僅有3例硬膜外血腫報道[合并患病率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]，其中1例需要手術清除血腫。一項研究報道了10例“顱內少量出血”，這與ICH或SDH不同，因此分別列出。
圖2
森林圖
a出血率森林圖；b感染率森林圖
2.3.2 感染
感染(腦膿腫、腦膜炎或淺表感染)是納入研究報告的第二常見并發癥。共報道了28例[合并患病率0.8%，95%CI(0.3, 1.2)](圖 2 b)。在三種感染性并發癥中，腦膿腫最常見。據報道有11例膿腫[合并患病率0.9%，95%CI(0.2, 1.6)]，其中4例需要開顱手術予清除。另外還有11例切口表面感染，這些均使用單一抗生素治療而不需要外科手術[合并患病率1.4%，95%CI(0.5, 2.2)]。只有2項研究報道了腦膜炎，共4例[合并患病率0.6%，95%CI(0.2, 1.5)]。
2.3.3 硬件相關并發癥
研究報道了植入電極相關的幾個問題，包括需要修正位置異常的電極，電極意外脫落，電極斷裂或電極記錄故障。除電極位置異常單獨記錄外，我們將所有的電極相關并發癥歸類在一起(圖 3 a)。有11例報道了電極功能異常[合并發生率0.4%，95%CI(0.0, 0.7)]，其中1例需要開顱手術去除顱內殘留電極。共有14個電極發生錯位，值得注意的是，12例發生在同一研究，該研究報道了1項新的植入技術[合并發生率0.6%，95%CI(0.3, 1.4)]。
圖3
并發癥
a植入物相關并發癥；b神經系統并發癥
2.3.4 神經并發癥
6項研究報道患者出現永久性神經功能缺損(運動無力或感覺改變)，共有11例患者出現永久性神經功能缺損[合并患病率0.6%，95%CI(0.2, 1.0)](圖 3 b)。考慮到報道和數據收集的性質、神經功能缺損的原因并不確切。據報道10例患者具有短暫性無力或感覺改變[合并患病率0.6%，95%CI(0.1, 1.1)]。3項研究報道SEEG植入后有3例患者出現癲癇持續狀態[合并患病率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]。
2.3.5 其他并發癥
4項并不納入我們分析的并發癥即前額葉梗死、閃光感、可逆性遺忘和腦水腫。不幸的是，腦水腫的病例是由于潛在的代謝紊亂(低鈉血癥)引起的，最終導致患者死亡。
除上述疾病外，還有幾項研究提到監測期間發生的并發癥，包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染、過敏反應和精神癥狀。24例患者出現上述并發癥[合并患病率1.1%，95%CI(0.5, 1.6)](圖 4)。所有這些并發癥均為暫時性并可通過治療解決。
圖4
全身并發癥
2.4 總體并發癥和死亡率
共有5例出現死亡[合并發生率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]。其中2例死亡是因為ICH；其他2例死亡報道為腦室造影(手術計劃的一部分)并發癥所致；最后1例并發癥是由嚴重低鈉血癥繼發的腦水腫引起的。
總體而言，我們的分析中確定了30篇文章，報道了與SEEG植入和監測相關的121例手術并發癥[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]。
3 討論
由于其相對不頻繁使用，主要應用于歐洲以外的中心，許多團體可能不熟悉SEEG，特別是其安全性。在回顧文獻時，我們報道了在2 624例患者(22 085個植入電極)中SEEG植入后出現的手術并發癥。我們的目標是通過這項薈萃分析來說明SEEG方法的整體安全性，使臨床醫生能夠更好地向患者介紹SEEG相關的可能風險，并更好地比較監測方式之間的風險-收益比值，“為適當的患者選擇適當的方法”。
所有并發癥的合并發生率顯示，SEEG的并發癥發生率低至1.3%[95%CI (0.9, 1.7)]。SEEG中最普遍的并發癥是出血[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)]。與最近的一項關于硬膜下電極的出血并發癥[合并患病率4.0%，95%CI (3.25, 4.8)]的Meta分析或另一篇綜述[合并患病率3.2%，95%CI(2.1, 4.8)]相比，SEEG方法的安全優勢是有統計學意義的。就這一點而言，正如其他所發表的文章一樣，SEEG與其他侵入性監測方法相比并發癥發生率最低。
與其他侵入性監測方法相比，SEEG具有較低的感染率。在之前提到的關于SDG的Meta分析中，SDG最常見的風險是感染性原因；研究中“化膿性神經系統感染”患病率為2.3%[95%CI(1.5, 3.1)]，與SEEG的總體感染率相比具有顯著的統計學差異。當分析不同感染并發癥時可發現SEEG的安全性具有相似性：與SDG的淺表感染率3.0%[95%CI (1.9, 4.1)]和腦脊液(CSF)培養陽性率7.1%[95%CI (4.5, 9.7)]相比，本項分析中淺表感染率為1.4%[95%CI(0.5, 2.2)]，腦膜炎發生率為0.6%[95%CI(0.2, 1.5)]。SEEG腦膜炎發生率和SDG腦脊液培養陽性之間存在顯著統計學差異。在Tebo等的綜述中，將腦膜炎和表面感染匯總在一起，患病率為3.4%[95%CI (2.1, 4.9)]，同樣高于SEEG。
與SEEG植入相關的最可怕的并發癥是顱內出血。我們的薈萃分析結果清楚地證明了這一擔憂，因為顱內出血是SEEG最常見的并發癥。雖然大部分研究報道為微量的及無癥狀的顱內出血，但大量的、嚴重的出血確有發生，盡管發生率較低。在2 624例SEEG患者中，11例患者為清除血腫不得不進行緊急開顱手術。因此，患者發生出現需要手術清除的嚴重顱內出血的預計風險為0.4%。與其他需要開顱的手術相比，與SEEG有關的風險相對較小。然而，需要重點強調的是，SEEG植入是一項用于診斷的外科手術，即使出現嚴重并發癥的風險很小，對治療醫師和患者而言都是難以接受的。正確判斷手術適應證、適宜的技術及足夠的血管成像、最大可能減少植入電極的數量，以及與患者和家屬的詳細討論是這一手術的主要部分。
盡管顱內出血和感染的發生率有差異，不同的侵入性方法之間的永久性神經功能缺損發生率是相似的。雖然SEEG并發癥數據在出血性和感染性方面明顯優于SDG，但兩組在永久性神經功能缺損方面是類似的。SEEG后的0.6%患者發生永久性神經功能缺陷[95%CI(0.2, 1.0)]，SDG為0.5%[95%CI(0.2, 0.8)]。有趣的是，數據顯示SEEG和SDG在短暫性神經功能缺損中有顯著差異：SEEG的短暫性功能缺損發生率為0.6%[95%CI(0.1, 1.1)]；兩項關于SDG的分析顯示其短暫性功能缺損發生率分別為4.6%[95%CI (3.2, 6.0]和4.3%[95%CI(1.1%, 9.2)]。目前尚不清楚SEEG與SDG之間在永久性和短暫性神經功能缺陷之間存在不同的原因。我們假設差異與潛在病理學有關；暫時性功能缺損更可能由水腫或占位效應引起，而永久性缺損主要由出血并發癥造成嚴重神經損傷引起的。此外，我們猜測在SEEG植入減少了開顱手術導致的腦水腫，從而解釋了為何短暫性神經功能缺損的發生率較低。如果永久性神經功能缺陷是由嚴重出血或膿腫引起的，這意味著SEEG中確定的病理(出血和感染)更嚴重或位置更深(盡管不頻繁)。后一種假設是基于以下事實：SEEG組的出血和膿腫明顯減少，但是SEEG與SDG具有類似的永久性神經缺損患病率。
有超過半數發表于2013年以后的文章表明，SEEG的實行近年來有所增加。這些近期研究占薈萃分析中患者的一半，卻只報道了 < 20%的永久性神經缺損率。我們相信，SEEG的安全性將不斷提高，因為不僅外科醫生具備了更多的經驗，更安全的技術也在不斷建立。例如，在早期研究之一報道在腦室造影術后發生2例死亡病例，而這種技術不再進行。未來的研究可以評估SEEG技術中的一些變異性，以確定最安全的方法。包括評估術前血管造影或不同血管成像方式的效用，抗生素標準化和糖皮質激素的使用。無論采用何種侵入性監測技術，重要的是強調在面臨不受控制的癲癇發作的潛在并發癥時，癲癇手術的整體安全性仍然是有好處的。Hader等近期發表的一項評估侵襲性監測和癲癇切除術系統評價顯示，侵入性監測的輕度并發癥發生率為7.7%，嚴重并發癥發生率為0.6%。
雖然這項薈萃分析是對SEEG手術相關并發癥的全面評估，但結果應謹慎解釋。文獻回顧僅限于英文文獻，大多數報道均為回顧性的，通常反映了研究中心的特定外科醫生的經驗。因此，并發癥的發生率可能取決于外科醫生和癲癇中心的技術。盡管如此，我們認為即使不包括非英文文獻，由于納入了近期以英文出版的文章，可能部分地包括了法國和意大利的SEEG相關的并發癥和發病情況。這項研究的另一個可能的缺陷是，一些作者可能會低估某些短暫或輕微并發癥，由于其具有自我緩解病程。例如一項研究的作者提到，“并發癥的定義是需要討論的，因為若術后不適在幾天內完全好轉則被認為是可接受的不良反應，而不是并發癥”；這些“干擾”包括輕度偏癱或失語。雖然這并不減損我們提供的數據，但當將SEEG數據與一些SDG研究數據的結果進行比較時，應該注意的是，癲癇手術在實踐應用中具有時間變化性。在美國SDG的廣泛使用已經流行了數十年，而只有近來SEEG才逐漸普遍，這可能是一些研究結果來自不同時期的原因。此外，由于我們的分析中納入的研究缺乏對照組，無法計算相對風險值。并且，雖然SEEG植入位置的并發癥發生率進行分層會降低研究之間的異質性，并揭示不同解剖位置電極植入的固有差異，但原始文獻多種多樣，并沒有在報道并發癥時常規分類。
4 小結
本研究論證了過去30年間報道的SEEG植入的一般安全性。總體而言，我們報道的30篇文章與SEEG植入和監測相關的121項手術并發癥的結果[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]。SEEG的并發癥發生率明顯低于其他侵入性監測方法。這些數據應該能減輕一些人對“立體定位”方法的安全性的擔憂，從而能夠在不同侵入性監測方法間做出更好的決策，減少對植入深部電極的恐懼。
譯自: Jeffrey P Mullin, Michael Shriver, Soha Alomar, et al. Is SEEG safe A systematic review and meta-analysis of stereo-electroencephalography-related complications. Epilepsia, 2016, 57(3): 386-401.
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要點
●此項Meta分析共評估了30篇文章，報告了與SEEG植入和監測相關的121項手術并發癥
●SEEG的總體并發癥發生率非常低[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]
●基于Meta分析比較，與其他侵入性監測技術(硬膜下電極)相比，SEEG安全性似乎更有優勢。然而，SEEG和硬膜下電極確實具有相似的永久性神經功能缺損率和死亡率
●SEEG中最常見的風險是出血性并發癥[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)]
成功的癲癇手術依賴于術前致癇灶(Epileptogenic zone, EZ)的準確定位，因此需要進行術前評估以獲得最廣泛、最準確的信息——臨床、解剖和神經生理學方面——最終目標是對每一患者進行個體化的病灶切除手術。非侵入性方法通常是互補的，聯合解釋結果，試圖得出EZ的假設定位。當非侵入性數據不足以定位EZ時，需進一步行術外侵入性監測。侵入性方法更好的時空分辨率帶來的好處被其帶來的相關并發癥抵消。立體定向腦電圖(SEEG)是可用于難治性癲癇患者的一種術外侵入性方法，可在解剖結構上定位EZ及相關可能的功能皮質區域。通過避免大骨瓣開顱術及植入精確性，SEEG可能減少相關并發癥。然而，由于植入并發癥相對較高，顱內電極被認為是過度侵入性的操作。
目前需要一項關于SEEG電極植入相關并發癥發病率的系統分析。本研究的目的是定量回顧文獻中SEEG電極植入后各種手術并發癥的發生率，進行匯總評估，以便內科醫生能夠就該術外侵入性監測的相關潛在并發癥提供準確建議。
1 方法
1.1 文獻檢索
我們的Meta分析評估了SEEG植入的并發癥。這項系統評價是基于PRISMA實現的。我們檢索了MEDLINE, Scopus, Web of Science數據庫，使用以下檢索式：(SEEG OR Stereoelectroencephalography OR Stereo-electroencephalography) OR (Stereotactic AND (“Electroencephalography” OR “EEG”)) AND (“Surgery” OR “Surgical procedures, operative” OR “Surgical” OR “Surgeries” OR “Neurosurgical procedures” OR “Neurosurgical” OR “Neurosurgery” OR “Neurosurgeries”) AND (“Epilepsy” OR “Epileptic”)。共得到1 901篇文獻。檢索時間截至2015年3月24日。
1.2 納入和排除標準
我們對發表狀態不施加任何限制。動物、體外實驗、生物型假體和非英語研究被排除在外。排除≤3例患者的病例報告，以便計算準確的并發癥發生率。我們納入的所有臨床研究都報告了植入SEEG電極后在各自的患者隊列中發生并發癥的情況。由于已發表的數據有限，我們納入了前瞻性研究和回顧性研究。另外，根據所報告的并發癥和患者的數據區段，在最后分析時又排除了一些文章，以避免可能的重復結果。
1.3 數據采集
兩名評審員(JPM，MFS)從納入的文章中進行了數據提取。提取的數據組進行了比較以確認準確性。使用牛津循證醫學中心(Oxford Centre for Evidence Based Medicine, OCEBM)證據分級系統對每篇文章的證據等級進行評估。從符合條件的文章中，我們得到以下信息：研究類型、出版年份、植入物種類、樣本量、性別比例、患者年齡、植入的電極總數、手術時間、術后影像、監測時間、預防性使用抗生素、激素使用和并發癥報告。我們提取了每項研究中報告的出現并發癥的數目，而無論研究的診斷方法如何。如果一項研究報道了特定并發癥的零發生率，該研究的隊列也納入我們的分析。在經過多次隨訪時，記錄最后時間點的并發癥發生率。
1.4 統計分析方法
我們用逆方差加權的固定效應模型對并發癥的發生率進行分析。Meta分析與森林圖的制作都是通過Neyeloff等構建的制表軟件完成的。主要結局指標是總效應量及其95%置信區間(CI)。由于所有納入的研究中缺乏一致的對照組，我們無法計算相對風險。我使用95%CI和森林圖來比較研究結果。
為了評估研究之間的異質性，在每個并發癥Meta分析中計算了Q統計量和I2值。Delong等確立I2 < 25%為低度異質性，25% < I2 < 75%為中度異質性，I2＞75%為高度異質性。我們也用相同的值評估該研究的Meta分析的異質性。
2 結果
2.1 文獻篩選
檢索到的1 901篇文獻，除重787篇后，通過標題和摘要對1 114篇文章進行了篩選。在這個階段，排除了沒有提及SEEG術后并發癥或未達到納入標準的研究。在排除1 057篇文獻后，對剩余的57篇文獻進行全文閱讀以確定合格標準。經過全文閱讀后在最后分析中納入30篇合格文獻(圖 1)，其中2篇為前瞻性研究，其余均為回顧性研究。
圖1
文獻篩選
2.2 研究群體
研究納入30篇文章，包括2 624例患者的SEEG結果(表 1)。文獻總共報道了22 085個立體定位深部電極，但并不是所有的研究都明確地說明了植入電極的確切數量。在報道了植入電極數量的研究中，平均每例患者植入10只電極(2~22)。研究間樣本量有很大差異，從4~500例患者不等，平均每項研究患者約有87例。患者年齡分布廣泛，介于1~69歲之間，平均年齡為24歲。植入電極的患者平均監測時間為11 d，其中一些患者僅監測2 d，其他患者的電極存在時間長達33 d。其余背景資料在所列研究中幾乎沒有報道。5篇文章報道了手術時間，平均約2 h 45 min。13項研究報道進行了常規術后影像學檢查，9例進行斷層掃描(CT)檢查，3例行核磁共振(MRI)檢查，1例行X線檢查。一項研究報道了電極在位時進行了常規預防性抗生素使用。沒有研究提到圍手術期常規使用類固醇激素。
表1
研究特點
2.3 并發癥
在所有納入研究中，并發癥以各種形式報道。我們試圖盡可能明確地收集和報告結果。例如，如果一篇文章報道了“感染”，我們將其簡單記錄為“感染”；然而，如果并發癥為腦膿腫，則記錄為“感染”和“膿腫”(表 2)。使用這種分類和統計方法，我們確定SEEG植入的手術并發癥發病風險為1.3%[95%CI(0.9, 1.7)]。在統計學上，該值相當于每植入287個電極發生一次并發癥，即每29例電極植入患者出現1次(平均每例患者放置10個電極)。有趣的是，在分析中明顯可見，研究中心報道的樣本量越小，并發癥發生率越高。
表2
納入研究：并發癥
2.3.1 出血
最常見的并發癥是出血，硬膜下血腫(Subdural hematoma, SDH)，硬膜外血腫或腦內出血(Intracerebral hemorrhage, ICH)。18項研究報道至少出現1次出血；共報道了40例出血相關并發癥[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)](圖 2 a)。最常見的出血類型是ICH；共報道了26例[合并患病率0.7%，95%CI(0.3, 1.0)]，其中7例需要手術清除。不幸的是2例ICH患者最終死亡。報道了11例SDH[合并患病率0.4%，95%CI(0.1, 0.7)]，其中3例需要手術清除。僅有3例硬膜外血腫報道[合并患病率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]，其中1例需要手術清除血腫。一項研究報道了10例“顱內少量出血”，這與ICH或SDH不同，因此分別列出。
圖2
森林圖
a出血率森林圖；b感染率森林圖
2.3.2 感染
感染(腦膿腫、腦膜炎或淺表感染)是納入研究報告的第二常見并發癥。共報道了28例[合并患病率0.8%，95%CI(0.3, 1.2)](圖 2 b)。在三種感染性并發癥中，腦膿腫最常見。據報道有11例膿腫[合并患病率0.9%，95%CI(0.2, 1.6)]，其中4例需要開顱手術予清除。另外還有11例切口表面感染，這些均使用單一抗生素治療而不需要外科手術[合并患病率1.4%，95%CI(0.5, 2.2)]。只有2項研究報道了腦膜炎，共4例[合并患病率0.6%，95%CI(0.2, 1.5)]。
2.3.3 硬件相關并發癥
研究報道了植入電極相關的幾個問題，包括需要修正位置異常的電極，電極意外脫落，電極斷裂或電極記錄故障。除電極位置異常單獨記錄外，我們將所有的電極相關并發癥歸類在一起(圖 3 a)。有11例報道了電極功能異常[合并發生率0.4%，95%CI(0.0, 0.7)]，其中1例需要開顱手術去除顱內殘留電極。共有14個電極發生錯位，值得注意的是，12例發生在同一研究，該研究報道了1項新的植入技術[合并發生率0.6%，95%CI(0.3, 1.4)]。
圖3
并發癥
a植入物相關并發癥；b神經系統并發癥
2.3.4 神經并發癥
6項研究報道患者出現永久性神經功能缺損(運動無力或感覺改變)，共有11例患者出現永久性神經功能缺損[合并患病率0.6%，95%CI(0.2, 1.0)](圖 3 b)。考慮到報道和數據收集的性質、神經功能缺損的原因并不確切。據報道10例患者具有短暫性無力或感覺改變[合并患病率0.6%，95%CI(0.1, 1.1)]。3項研究報道SEEG植入后有3例患者出現癲癇持續狀態[合并患病率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]。
2.3.5 其他并發癥
4項并不納入我們分析的并發癥即前額葉梗死、閃光感、可逆性遺忘和腦水腫。不幸的是，腦水腫的病例是由于潛在的代謝紊亂(低鈉血癥)引起的，最終導致患者死亡。
除上述疾病外，還有幾項研究提到監測期間發生的并發癥，包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染、過敏反應和精神癥狀。24例患者出現上述并發癥[合并患病率1.1%，95%CI(0.5, 1.6)](圖 4)。所有這些并發癥均為暫時性并可通過治療解決。
圖4
全身并發癥
2.4 總體并發癥和死亡率
共有5例出現死亡[合并發生率0.3%，95%CI(0.1, 0.6)]。其中2例死亡是因為ICH；其他2例死亡報道為腦室造影(手術計劃的一部分)并發癥所致；最后1例并發癥是由嚴重低鈉血癥繼發的腦水腫引起的。
總體而言，我們的分析中確定了30篇文章，報道了與SEEG植入和監測相關的121例手術并發癥[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]。
3 討論
由于其相對不頻繁使用，主要應用于歐洲以外的中心，許多團體可能不熟悉SEEG，特別是其安全性。在回顧文獻時，我們報道了在2 624例患者(22 085個植入電極)中SEEG植入后出現的手術并發癥。我們的目標是通過這項薈萃分析來說明SEEG方法的整體安全性，使臨床醫生能夠更好地向患者介紹SEEG相關的可能風險，并更好地比較監測方式之間的風險-收益比值，“為適當的患者選擇適當的方法”。
所有并發癥的合并發生率顯示，SEEG的并發癥發生率低至1.3%[95%CI (0.9, 1.7)]。SEEG中最普遍的并發癥是出血[合并患病率1.0%，95%CI(0.6, 1.4)]。與最近的一項關于硬膜下電極的出血并發癥[合并患病率4.0%，95%CI (3.25, 4.8)]的Meta分析或另一篇綜述[合并患病率3.2%，95%CI(2.1, 4.8)]相比，SEEG方法的安全優勢是有統計學意義的。就這一點而言，正如其他所發表的文章一樣，SEEG與其他侵入性監測方法相比并發癥發生率最低。
與其他侵入性監測方法相比，SEEG具有較低的感染率。在之前提到的關于SDG的Meta分析中，SDG最常見的風險是感染性原因；研究中“化膿性神經系統感染”患病率為2.3%[95%CI(1.5, 3.1)]，與SEEG的總體感染率相比具有顯著的統計學差異。當分析不同感染并發癥時可發現SEEG的安全性具有相似性：與SDG的淺表感染率3.0%[95%CI (1.9, 4.1)]和腦脊液(CSF)培養陽性率7.1%[95%CI (4.5, 9.7)]相比，本項分析中淺表感染率為1.4%[95%CI(0.5, 2.2)]，腦膜炎發生率為0.6%[95%CI(0.2, 1.5)]。SEEG腦膜炎發生率和SDG腦脊液培養陽性之間存在顯著統計學差異。在Tebo等的綜述中，將腦膜炎和表面感染匯總在一起，患病率為3.4%[95%CI (2.1, 4.9)]，同樣高于SEEG。
與SEEG植入相關的最可怕的并發癥是顱內出血。我們的薈萃分析結果清楚地證明了這一擔憂，因為顱內出血是SEEG最常見的并發癥。雖然大部分研究報道為微量的及無癥狀的顱內出血，但大量的、嚴重的出血確有發生，盡管發生率較低。在2 624例SEEG患者中，11例患者為清除血腫不得不進行緊急開顱手術。因此，患者發生出現需要手術清除的嚴重顱內出血的預計風險為0.4%。與其他需要開顱的手術相比，與SEEG有關的風險相對較小。然而，需要重點強調的是，SEEG植入是一項用于診斷的外科手術，即使出現嚴重并發癥的風險很小，對治療醫師和患者而言都是難以接受的。正確判斷手術適應證、適宜的技術及足夠的血管成像、最大可能減少植入電極的數量，以及與患者和家屬的詳細討論是這一手術的主要部分。
盡管顱內出血和感染的發生率有差異，不同的侵入性方法之間的永久性神經功能缺損發生率是相似的。雖然SEEG并發癥數據在出血性和感染性方面明顯優于SDG，但兩組在永久性神經功能缺損方面是類似的。SEEG后的0.6%患者發生永久性神經功能缺陷[95%CI(0.2, 1.0)]，SDG為0.5%[95%CI(0.2, 0.8)]。有趣的是，數據顯示SEEG和SDG在短暫性神經功能缺損中有顯著差異：SEEG的短暫性功能缺損發生率為0.6%[95%CI(0.1, 1.1)]；兩項關于SDG的分析顯示其短暫性功能缺損發生率分別為4.6%[95%CI (3.2, 6.0]和4.3%[95%CI(1.1%, 9.2)]。目前尚不清楚SEEG與SDG之間在永久性和短暫性神經功能缺陷之間存在不同的原因。我們假設差異與潛在病理學有關；暫時性功能缺損更可能由水腫或占位效應引起，而永久性缺損主要由出血并發癥造成嚴重神經損傷引起的。此外，我們猜測在SEEG植入減少了開顱手術導致的腦水腫，從而解釋了為何短暫性神經功能缺損的發生率較低。如果永久性神經功能缺陷是由嚴重出血或膿腫引起的，這意味著SEEG中確定的病理(出血和感染)更嚴重或位置更深(盡管不頻繁)。后一種假設是基于以下事實：SEEG組的出血和膿腫明顯減少，但是SEEG與SDG具有類似的永久性神經缺損患病率。
有超過半數發表于2013年以后的文章表明，SEEG的實行近年來有所增加。這些近期研究占薈萃分析中患者的一半，卻只報道了 < 20%的永久性神經缺損率。我們相信，SEEG的安全性將不斷提高，因為不僅外科醫生具備了更多的經驗，更安全的技術也在不斷建立。例如，在早期研究之一報道在腦室造影術后發生2例死亡病例，而這種技術不再進行。未來的研究可以評估SEEG技術中的一些變異性，以確定最安全的方法。包括評估術前血管造影或不同血管成像方式的效用，抗生素標準化和糖皮質激素的使用。無論采用何種侵入性監測技術，重要的是強調在面臨不受控制的癲癇發作的潛在并發癥時，癲癇手術的整體安全性仍然是有好處的。Hader等近期發表的一項評估侵襲性監測和癲癇切除術系統評價顯示，侵入性監測的輕度并發癥發生率為7.7%，嚴重并發癥發生率為0.6%。
雖然這項薈萃分析是對SEEG手術相關并發癥的全面評估，但結果應謹慎解釋。文獻回顧僅限于英文文獻，大多數報道均為回顧性的，通常反映了研究中心的特定外科醫生的經驗。因此，并發癥的發生率可能取決于外科醫生和癲癇中心的技術。盡管如此，我們認為即使不包括非英文文獻，由于納入了近期以英文出版的文章，可能部分地包括了法國和意大利的SEEG相關的并發癥和發病情況。這項研究的另一個可能的缺陷是，一些作者可能會低估某些短暫或輕微并發癥，由于其具有自我緩解病程。例如一項研究的作者提到，“并發癥的定義是需要討論的，因為若術后不適在幾天內完全好轉則被認為是可接受的不良反應，而不是并發癥”；這些“干擾”包括輕度偏癱或失語。雖然這并不減損我們提供的數據，但當將SEEG數據與一些SDG研究數據的結果進行比較時，應該注意的是，癲癇手術在實踐應用中具有時間變化性。在美國SDG的廣泛使用已經流行了數十年，而只有近來SEEG才逐漸普遍，這可能是一些研究結果來自不同時期的原因。此外，由于我們的分析中納入的研究缺乏對照組，無法計算相對風險值。并且，雖然SEEG植入位置的并發癥發生率進行分層會降低研究之間的異質性，并揭示不同解剖位置電極植入的固有差異，但原始文獻多種多樣，并沒有在報道并發癥時常規分類。
4 小結
本研究論證了過去30年間報道的SEEG植入的一般安全性。總體而言，我們報道的30篇文章與SEEG植入和監測相關的121項手術并發癥的結果[合并患病率1.3%，95%CI(0.9, 1.7)]。SEEG的并發癥發生率明顯低于其他侵入性監測方法。這些數據應該能減輕一些人對“立體定位”方法的安全性的擔憂，從而能夠在不同侵入性監測方法間做出更好的決策，減少對植入深部電極的恐懼。
譯自: Jeffrey P Mullin, Michael Shriver, Soha Alomar, et al. Is SEEG safe A systematic review and meta-analysis of stereo-electroencephalography-related complications. Epilepsia, 2016, 57(3): 386-401.
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