引用本文： 鄭揚, 章殷希, 蔡夢婷, 丁美萍. 杏仁核體積指數在顳葉內側癲癇患者手術評估中的作用. 癲癇雜志, 2017, 3(4): 292-297. doi: 10.7507/2096-0247.20170043 復制
顳葉內側癲癇(mesial temporal lobe epilepsy, mTLE)是最常見的癲癇類型，藥物治療效果通常不佳[1]，而手術治療效果好。然而，接受手術治療的mTLE患者中仍有約25%存在癲癇復發[2]。因此在mTLE患者中，致癇灶的定側定位及手術療效的預測一直是研究的熱點。
顳葉內側各結構可通過降低癲癇閾值及促進異常電活動播散參與mTLE的形成和發展，其中杏仁核在mTLE的產生和傳播中起著重要作用[3]。杏仁核的體積改變可能與mTLE的發作表現及共患病相關，而伴單側杏仁核增大的無灶性mTLE可能是預后更佳的一種TLE新亞型[4]。此外，既往研究發現杏仁核大小在致癇灶的定側及預后的評估中也有提示作用，但結論不一[3, 5-7]，這與不同研究的體積測量方法、杏仁核勾畫標準、核磁共振(MRI)儀器參數等密切相關。
在MRI分割分析的體積測量方法中，盡管自動或半自動法相對便捷，手動測量得到的體積更為準確[8-10]。但手動測量結果仍受到MRI儀器、頭顱大小及勾畫標準等的影響。因此，在研究杏仁核體積時，越來越多的文獻通過左右側自身對照，采用體積指數而非絕對體積以減少上述混雜因素的影響[6, 11]。因此，我們的研究通過MRI手工勾畫，是國內首個采用杏仁核體積指數(Amygdala volume index, AVI)代表患側杏仁核大小，從而探究患側AVI在致癇灶定側、病因判斷及手術療效預測中的意義的研究，以期為mTLE的手術評估提供更多信息。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2013年3月-2016年3月在浙江大學醫學院附屬第二醫院癲癇中心就診并接受手術治療的35例患者，通過對其隨訪，獲得手術治療后的相關信息。本研究還納入了21名健康對照，年齡、性別與mTLE組無統計學差異。本研究經過浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會同意，所有患者在參加此項研究時，均簽署知情同意書。
1.1.1 入組標準
① 術前均接受了包括128導長程視頻腦電圖(VEEG)監測、顱腦MRI等術前評估檢查，結合臨床癥狀學特征和術前檢查結果進行定側和定位評估；② 臨床癥狀、腦電圖(EEG)、MRI及病理學結果均支持mTLE診斷；③ 癲癇病程至少2年；④ 術后經門診隨訪評估手術療效。
1.1.2 排除標準
① 急性癥狀性癇樣發作或由明確誘發因素的癇樣發作；② 有惡性病變者、進展性變性疾病或嚴重系統性疾病者；③ 對既往癲癇發作史不明確者。
1.2 影像學檢查
采用美國GE公司生產的Discovery MR750 3.0T MRI超導型磁共振機，標準頭線圈。掃描序列包括：矢狀面3D T1 BRAVO序列(TR 8.2ms，TE 3.2ms，FA=12°，T1 450 ms，體素大小=1mm3，各向等向性)；斜軸位T2 FLAIR序列(TR 8 000 ms，TE 150.3 ms，層厚4 mm)；斜軸位T2 FSE序列(TR 5 326 ms，TE 102.87 ms，FA=90°，矩陣512 x 512，層厚3 mm)；斜冠狀位FSE T2WI序列(TR 8 868.74 ms，TE 116.70 ms，層厚5 mm)；斜冠狀位T2 FLAIR序列(TR 8 000 ms，TE 150.3 ms，層厚4 mm)。掃描平面兩側對稱，選擇海馬顯示最佳層面。
1.3 杏仁核體積測量方法
由兩位神經內科醫師獨立閱片、測量，取兩人測得體積的平均值作為最終體積。根據Watson[12]的方法，利用ITK-SNAP 3.2.0圖形處理軟件，對mTLE患者的杏仁核進行單盲法手工勾畫，通過對斜冠狀面3D T1WI上多個連續層面杏仁核區域的勾畫計算出杏仁核體積。杏仁核勾畫方法簡述如下：① 前界為在外側裂閉合形成內嗅溝水平；② 內界被部分內嗅皮質覆蓋, 只有鉤切跡之下的內嗅皮質被排除在杏仁核測量之外，鉤切跡有時顯示不清，此時即從杏仁核到鄰近內嗅皮質沿杏仁核下內界做一連線來分界；③ 下外界由側腦室或腦白質來界定；④ 前上界從內嗅溝到島葉環狀溝下部基底劃一直線分界；⑤ 后上界從視束上外側面向島葉下部基底劃直線(圖 1)。勾畫結束后，在另外兩個方位上進行復查確認，如有需要則行進一步修改。
圖1
患側杏仁核體積的測定
a至f為斜冠狀面3D MRI T1加權序列從前至后對患側杏仁核的勾畫層面
Figure1. Measurement of amygdala volumes on lesion sideOutline of amygdala on lesion side (a-f) in oblique coronal planes of T1 weighted images on 3D MRI
為了減少性別、年齡、頭顱大小及MRI參數等混雜因素的影響，且更符合臨床上左右對比評估杏仁核體積的習慣，在進行相關性分析及回歸分析時，我們采用AVI代表患側杏仁核大小，從而分析患側AVI與術前發作頻率、起病年齡、手術年齡、病程等的關系及對手術結局的預測作用。
| $ {\rm{AVI = }}\frac{{患側體積-對側體積}}{{\left( {患側體積 + 對側體積} \right)/2}} $ |
此外，我們利用患側體積>x+2SD選出患側杏仁核體積顯著增大的患者，列舉其起病及手術年齡、病因、癲癇發作表現及預后等特點進行分析(x代表正常對照組平均杏仁核體積，SD代表正常對照組杏仁核體積標準差)。
1.4 隨訪調查
對35例患者進行門診隨訪，隨訪時間12~44個月，平均(27.19 ± 10.95) 個月。隨訪內容包括患者癲癇發作情況(發作頻率及發作形式，是否存在先兆)及服藥情況。預后判定根據改良Engel分級標準[13]：Ⅰ級為術后無發作或僅有發作先兆；Ⅱ級為偶然出現發作，每次發作間隔6個月以上；Ⅲ級為發作頻率明顯減少(≥75%)；Ⅳ級為發作頻率減少(＜75%)。根據患者Engel分級結果將手術預后分為療效理想組(Engel Ⅰ級)和療效不佳組(Engel Ⅱ~Ⅳ級)。
1.5 統計學方法
采用SPSS 24.0版本進行統計學分析。計數資料用頻數及百分比表示。對于服從正態分布的計量資料數據以均數±標準差表示，呈偏態分布的計量資料用四分位數間距M(Q25, Q75)表示。在行相關性分析時，正態分布采用Pearson相關分析，非正態分布及分類變量采用Spearman相關分析，當兩變量同時受其他共同因素影響時，采用偏相關分析。在分析手術療效的預測作用時，先行單因素分析，將P值＜0.1的自變量納入二元Logistic多因素回歸模型再行多因素分析。P值 < 0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入35例患者，其中男17例，女18例；手術時年齡15~57歲，平均(32.66±11.01) 歲。起病年齡0~48歲，平均(17.91±12.60) 歲。6例(17.1%)患者有高熱驚厥史。病程2~37年，平均(14.74±11.21) 年。術前發作頻率1~60次/個月，平均(10±14) 次/個月。11例(31.4%)患者術前行顱內埋藏電極EEG。均經術前評估，致癇灶在左側13例(37.1%)，右側22例(62.9%)。癲癇發作表現中24例(68.6%)存在復雜部分性發作，17例(48.6%)存在先兆，16例(45.7%)存在部分繼發全面性發作。術后病理檢查顯示，13例(37.1%)為局灶性皮質發育不良(Focal cortical dysplasia, FCD)，9例(25.7%)為海馬硬化(Hippocampal sclerosis, HS)，7例(20.0%)為腫瘤(1例來源于甲狀腺的轉移瘤，余6例皆為WHO分級Ⅰ-Ⅱ級的原發性中樞神經系統腫瘤，其中包括星形細胞腫瘤4例，混合型膠質瘤1例，節細胞膠質瘤1例)，4例(11.4%)為海綿狀血管瘤(Cavernous hemangioma, CH)，2例(5.7%)表現為非特異性的膠質增生改變。
2.2 杏仁核體積及指數
基于術前MRI對mTLE組及正常對照組的雙側杏仁核體積進行測量。mTLE組中，患側杏仁核平均體積(2 351.51±689.76) mm3，對側杏仁核平均體積為(2 263.91±707.77) mm3，兩者間差異無統計學意義(P > 0.05)。正常對照組中，杏仁核平均體積為(2 362.87±387.07) mm3，與mTLE組患側杏仁核體積相比無統計學差異(P > 0.05)。
mTLE患者的患側AVI為0.038±0.264，正常對照組的右側AVI為0.063±0.197，左側AVI為-0.063±0.197。mTLE患者患側AVI與正常對照組右側AVI或左側AVI間差異均無統計學意義(P > 0.05)。
2.3 患側杏仁核體積指數與顳葉內側癲癇患者臨床特征的相關性
35例mTLE患者中，患側AVI與起病年齡(Pearson相關分析，R =-0.389，P = 0.019)(圖 2)及手術時的年齡(Pearson相關分析，R=-0.357，P=0.032) 呈顯著負相關(圖 3)。患側AVI與患者性別、熱性驚厥史、病程、發作表現、致癇灶定側、術前發作頻率及手術方式無相關(P > 0.05)。
圖2
患側AVI與起病年齡間的相關性分析
Figure2.
Correlation analysis between AVI and the age of onset
圖3
患側AVI與手術時年齡間的相關性分析
Figure3.
Correlation analysis between AVI and the age of surgery
2.4 患側杏仁核體積指數與顳葉內側癲癇病因的關系
將mTLE患者按病因分為5組，即FCD、膠質增生、腫瘤(Tumor, T)、CH及HS，患側AVI從大到小依次為FCD = 0.158±0.360，膠質增生=-0.005±0.035，腫瘤=-0.024±0.241，CH=-0.030±0.176，HS =-0.039±0.110。5類病因的患側AVI無統計學差異[F(4，31)=0.0640，P = 0.391]，見圖 4。
圖4
不同病因mTLE患者的患側AVI的比較
Figure4.
Comparison of AVI in mTLE patients with different etiologies
35例患者中，患側杏仁核體積顯著增大有3例。3例患側杏仁核體積(3 815.33±651.02) mm3，起病年齡為(18.0±4.6) 歲，手術年齡(26.3±4.2) 歲。癲癇發作表現中均有復雜部分性發作，無部分繼發全面性發作。病因中有2例為腫瘤(1例星形細胞腫瘤，1例節細胞膠質瘤)，1例為FCD。隨訪發現此3例患者手術療效均理想。
2.5 患側杏仁核體積指數對顳葉內側癲癇手術療效的預測作用
35例接受手術治療的mTLE患者中，隨訪發現30例(85.7%)患者術后療效理想。單因素分析用于探究mTLE手術療效的預測因素，發現患側AVI對手術預后無預測作用(P = 0.614)，而在其他相關因素中，病程長(P = 0.012) 和發作年齡早(P = 0.077) 是手術療效不佳的危險因素。將病程和起病年齡納入多因素Logistic回歸分析后發現，病程長是手術療效不佳的獨立危險因素(P = 0.027)。
3 討論
基于35例mTLE患者的臨床資料及頭顱3D MRI圖像，我們發現mTLE的手術評估中，患側AVI對mTLE的病因及起病年齡有一定提示作用，但對致癇灶的定側及手術療效的預測無較大價值。
根據本研究，患側AVI對mTLE的病因可能有一定提示意義，特別是患側杏仁核顯著增大的mTLE患者。既往研究提示，杏仁核萎縮多和同側HS同時出現，曾有研究在88%的HS患者中發現同側杏仁核萎縮，且程度和HS嚴重程度呈正相關[5]。在本研究中，FCD、HS、CH、腫瘤和其他5類病理類型間患側AVI無顯著性差異，但FCD患者的患側杏仁核體積在5類病因中最大，多大于正常側；而HS的患側杏仁核平均體積最小，多小于正常側，該趨勢與既往研究一致。此外，近期研究提示少數mTLE患者存在單側杏仁核顯著增大。增大的杏仁核多與致癇灶同側，這類患者多起病晚，較少表現為部分繼發全面性癲癇發作，常伴情感障礙，且多預后佳[4, 14, 15]，常見病因包括FCD及腫瘤，也可能與自身免疫性腦炎有關，因而可能是mTLE的一種新亞型。依據多數文獻采用的單側杏仁核增大的定義[16]，本研究中3例患者可被診斷為患側杏仁核增大。這3例患者在癲癇表現上均無部分繼發全面性發作，病因為FCD或腫瘤，術后隨訪均達到癲癇無發作，基本符合既往研究結論，但有待更多病例進一步驗證。
此外，我們的研究提示，mTLE的患側AVI與起病年齡及手術時的年齡均呈負相關，而之前的研究并未發現杏仁核體積與起病年齡、手術年齡的類似關系[6]。中國正常成人中存在著年齡越小，杏仁核體積越大的現象[17]，這可解釋本研究mTLE患者中手術年齡與患側AVI的負相關結果。而對于起病年齡與患側AVI之間的關系，一方面可能與病程相關，腫瘤、CH等導致的mTLE患者起病時間越早，病程越長，患側杏仁核膠質增生越明顯，從而導致患側AVI越大；另一方面可能因為某些病因如FCD的患者具有患側杏仁核體積增大且發病時間早的特點，而該病因的患者在本研究中占了較大比例。因此，當臨床上碰到患側AVI較大而病史不詳年輕的mTLE患者，可提示其起病年齡較早，因本研究還發現病程長是手術預后不佳的獨立危險因素，因而對于這類單側AVI較大的患者應更積極地進行手術評估，一旦手術指征明確應盡早手術治療。
在致癇灶定側及手術療效預測方面，患側AVI無較大作用。該研究提示患側與正常側杏仁核體積無明顯差別，患側AVI與致癇灶定側也無相關性。這和多數既往研究的結論一致[5, 10]。而在Cendes等[7]對30例難治性TLE患者的研究中，杏仁核萎縮和致癇灶多在同側，但我們僅根據EEG確定致癇灶，無手術病理證實，因此可靠性值得商榷。雖然單獨利用杏仁核體積不能對致癇灶進行定側，但有研究提示，杏仁核結合海馬、丘腦、內嗅皮層的體積，并采用支持向量機或決策樹分類方法，可使致癇灶定側的準確性大大提高[18]。而對于mTLE手術療效，本研究得出患側AVI對術后的Engel分級無預測作用，這與既往研究結論一致[19, 20]。雖然杏仁核在mTLE的發展與傳播中起著重要作用，但手術預后存在較多的混雜因素，包括病因、病程、手術設備及技術等，使得AVI對手術療效的預測作用不明顯。需注意的是，患側杏仁核體積對手術療效的預測作用有限，有研究顯示杏仁核參與的大腦網絡對TLE患者的預后卻有一定提示意義，其中患側的枕葉-杏仁核及對側杏仁核-顳葉平面大腦網絡越活躍，TLE術后發展為難治性癲癇的可能性就越大[21]。
綜上，在有手術指征的mTLE患者中，患側AVI對病因及起病年齡均有一定提示意義，但在致癇灶定側及手術療效的預測方面患側AVI的作用有限。上述結論有待在病例積累、更長時間隨訪中進一步驗證。
顳葉內側癲癇(mesial temporal lobe epilepsy, mTLE)是最常見的癲癇類型，藥物治療效果通常不佳[1]，而手術治療效果好。然而，接受手術治療的mTLE患者中仍有約25%存在癲癇復發[2]。因此在mTLE患者中，致癇灶的定側定位及手術療效的預測一直是研究的熱點。
顳葉內側各結構可通過降低癲癇閾值及促進異常電活動播散參與mTLE的形成和發展，其中杏仁核在mTLE的產生和傳播中起著重要作用[3]。杏仁核的體積改變可能與mTLE的發作表現及共患病相關，而伴單側杏仁核增大的無灶性mTLE可能是預后更佳的一種TLE新亞型[4]。此外，既往研究發現杏仁核大小在致癇灶的定側及預后的評估中也有提示作用，但結論不一[3, 5-7]，這與不同研究的體積測量方法、杏仁核勾畫標準、核磁共振(MRI)儀器參數等密切相關。
在MRI分割分析的體積測量方法中，盡管自動或半自動法相對便捷，手動測量得到的體積更為準確[8-10]。但手動測量結果仍受到MRI儀器、頭顱大小及勾畫標準等的影響。因此，在研究杏仁核體積時，越來越多的文獻通過左右側自身對照，采用體積指數而非絕對體積以減少上述混雜因素的影響[6, 11]。因此，我們的研究通過MRI手工勾畫，是國內首個采用杏仁核體積指數(Amygdala volume index, AVI)代表患側杏仁核大小，從而探究患側AVI在致癇灶定側、病因判斷及手術療效預測中的意義的研究，以期為mTLE的手術評估提供更多信息。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2013年3月-2016年3月在浙江大學醫學院附屬第二醫院癲癇中心就診并接受手術治療的35例患者，通過對其隨訪，獲得手術治療后的相關信息。本研究還納入了21名健康對照，年齡、性別與mTLE組無統計學差異。本研究經過浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會同意，所有患者在參加此項研究時，均簽署知情同意書。
1.1.1 入組標準
① 術前均接受了包括128導長程視頻腦電圖(VEEG)監測、顱腦MRI等術前評估檢查，結合臨床癥狀學特征和術前檢查結果進行定側和定位評估；② 臨床癥狀、腦電圖(EEG)、MRI及病理學結果均支持mTLE診斷；③ 癲癇病程至少2年；④ 術后經門診隨訪評估手術療效。
1.1.2 排除標準
① 急性癥狀性癇樣發作或由明確誘發因素的癇樣發作；② 有惡性病變者、進展性變性疾病或嚴重系統性疾病者；③ 對既往癲癇發作史不明確者。
1.2 影像學檢查
采用美國GE公司生產的Discovery MR750 3.0T MRI超導型磁共振機，標準頭線圈。掃描序列包括：矢狀面3D T1 BRAVO序列(TR 8.2ms，TE 3.2ms，FA=12°，T1 450 ms，體素大小=1mm3，各向等向性)；斜軸位T2 FLAIR序列(TR 8 000 ms，TE 150.3 ms，層厚4 mm)；斜軸位T2 FSE序列(TR 5 326 ms，TE 102.87 ms，FA=90°，矩陣512 x 512，層厚3 mm)；斜冠狀位FSE T2WI序列(TR 8 868.74 ms，TE 116.70 ms，層厚5 mm)；斜冠狀位T2 FLAIR序列(TR 8 000 ms，TE 150.3 ms，層厚4 mm)。掃描平面兩側對稱，選擇海馬顯示最佳層面。
1.3 杏仁核體積測量方法
由兩位神經內科醫師獨立閱片、測量，取兩人測得體積的平均值作為最終體積。根據Watson[12]的方法，利用ITK-SNAP 3.2.0圖形處理軟件，對mTLE患者的杏仁核進行單盲法手工勾畫，通過對斜冠狀面3D T1WI上多個連續層面杏仁核區域的勾畫計算出杏仁核體積。杏仁核勾畫方法簡述如下：① 前界為在外側裂閉合形成內嗅溝水平；② 內界被部分內嗅皮質覆蓋, 只有鉤切跡之下的內嗅皮質被排除在杏仁核測量之外，鉤切跡有時顯示不清，此時即從杏仁核到鄰近內嗅皮質沿杏仁核下內界做一連線來分界；③ 下外界由側腦室或腦白質來界定；④ 前上界從內嗅溝到島葉環狀溝下部基底劃一直線分界；⑤ 后上界從視束上外側面向島葉下部基底劃直線(圖 1)。勾畫結束后，在另外兩個方位上進行復查確認，如有需要則行進一步修改。
圖1
患側杏仁核體積的測定
a至f為斜冠狀面3D MRI T1加權序列從前至后對患側杏仁核的勾畫層面
Figure1. Measurement of amygdala volumes on lesion sideOutline of amygdala on lesion side (a-f) in oblique coronal planes of T1 weighted images on 3D MRI
為了減少性別、年齡、頭顱大小及MRI參數等混雜因素的影響，且更符合臨床上左右對比評估杏仁核體積的習慣，在進行相關性分析及回歸分析時，我們采用AVI代表患側杏仁核大小，從而分析患側AVI與術前發作頻率、起病年齡、手術年齡、病程等的關系及對手術結局的預測作用。
| $ {\rm{AVI = }}\frac{{患側體積-對側體積}}{{\left( {患側體積 + 對側體積} \right)/2}} $ |
此外，我們利用患側體積>x+2SD選出患側杏仁核體積顯著增大的患者，列舉其起病及手術年齡、病因、癲癇發作表現及預后等特點進行分析(x代表正常對照組平均杏仁核體積，SD代表正常對照組杏仁核體積標準差)。
1.4 隨訪調查
對35例患者進行門診隨訪，隨訪時間12~44個月，平均(27.19 ± 10.95) 個月。隨訪內容包括患者癲癇發作情況(發作頻率及發作形式，是否存在先兆)及服藥情況。預后判定根據改良Engel分級標準[13]：Ⅰ級為術后無發作或僅有發作先兆；Ⅱ級為偶然出現發作，每次發作間隔6個月以上；Ⅲ級為發作頻率明顯減少(≥75%)；Ⅳ級為發作頻率減少(＜75%)。根據患者Engel分級結果將手術預后分為療效理想組(Engel Ⅰ級)和療效不佳組(Engel Ⅱ~Ⅳ級)。
1.5 統計學方法
采用SPSS 24.0版本進行統計學分析。計數資料用頻數及百分比表示。對于服從正態分布的計量資料數據以均數±標準差表示，呈偏態分布的計量資料用四分位數間距M(Q25, Q75)表示。在行相關性分析時，正態分布采用Pearson相關分析，非正態分布及分類變量采用Spearman相關分析，當兩變量同時受其他共同因素影響時，采用偏相關分析。在分析手術療效的預測作用時，先行單因素分析，將P值＜0.1的自變量納入二元Logistic多因素回歸模型再行多因素分析。P值 < 0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入35例患者，其中男17例，女18例；手術時年齡15~57歲，平均(32.66±11.01) 歲。起病年齡0~48歲，平均(17.91±12.60) 歲。6例(17.1%)患者有高熱驚厥史。病程2~37年，平均(14.74±11.21) 年。術前發作頻率1~60次/個月，平均(10±14) 次/個月。11例(31.4%)患者術前行顱內埋藏電極EEG。均經術前評估，致癇灶在左側13例(37.1%)，右側22例(62.9%)。癲癇發作表現中24例(68.6%)存在復雜部分性發作，17例(48.6%)存在先兆，16例(45.7%)存在部分繼發全面性發作。術后病理檢查顯示，13例(37.1%)為局灶性皮質發育不良(Focal cortical dysplasia, FCD)，9例(25.7%)為海馬硬化(Hippocampal sclerosis, HS)，7例(20.0%)為腫瘤(1例來源于甲狀腺的轉移瘤，余6例皆為WHO分級Ⅰ-Ⅱ級的原發性中樞神經系統腫瘤，其中包括星形細胞腫瘤4例，混合型膠質瘤1例，節細胞膠質瘤1例)，4例(11.4%)為海綿狀血管瘤(Cavernous hemangioma, CH)，2例(5.7%)表現為非特異性的膠質增生改變。
2.2 杏仁核體積及指數
基于術前MRI對mTLE組及正常對照組的雙側杏仁核體積進行測量。mTLE組中，患側杏仁核平均體積(2 351.51±689.76) mm3，對側杏仁核平均體積為(2 263.91±707.77) mm3，兩者間差異無統計學意義(P > 0.05)。正常對照組中，杏仁核平均體積為(2 362.87±387.07) mm3，與mTLE組患側杏仁核體積相比無統計學差異(P > 0.05)。
mTLE患者的患側AVI為0.038±0.264，正常對照組的右側AVI為0.063±0.197，左側AVI為-0.063±0.197。mTLE患者患側AVI與正常對照組右側AVI或左側AVI間差異均無統計學意義(P > 0.05)。
2.3 患側杏仁核體積指數與顳葉內側癲癇患者臨床特征的相關性
35例mTLE患者中，患側AVI與起病年齡(Pearson相關分析，R =-0.389，P = 0.019)(圖 2)及手術時的年齡(Pearson相關分析，R=-0.357，P=0.032) 呈顯著負相關(圖 3)。患側AVI與患者性別、熱性驚厥史、病程、發作表現、致癇灶定側、術前發作頻率及手術方式無相關(P > 0.05)。
圖2
患側AVI與起病年齡間的相關性分析
Figure2.
Correlation analysis between AVI and the age of onset
圖3
患側AVI與手術時年齡間的相關性分析
Figure3.
Correlation analysis between AVI and the age of surgery
2.4 患側杏仁核體積指數與顳葉內側癲癇病因的關系
將mTLE患者按病因分為5組，即FCD、膠質增生、腫瘤(Tumor, T)、CH及HS，患側AVI從大到小依次為FCD = 0.158±0.360，膠質增生=-0.005±0.035，腫瘤=-0.024±0.241，CH=-0.030±0.176，HS =-0.039±0.110。5類病因的患側AVI無統計學差異[F(4，31)=0.0640，P = 0.391]，見圖 4。
圖4
不同病因mTLE患者的患側AVI的比較
Figure4.
Comparison of AVI in mTLE patients with different etiologies
35例患者中，患側杏仁核體積顯著增大有3例。3例患側杏仁核體積(3 815.33±651.02) mm3，起病年齡為(18.0±4.6) 歲，手術年齡(26.3±4.2) 歲。癲癇發作表現中均有復雜部分性發作，無部分繼發全面性發作。病因中有2例為腫瘤(1例星形細胞腫瘤，1例節細胞膠質瘤)，1例為FCD。隨訪發現此3例患者手術療效均理想。
2.5 患側杏仁核體積指數對顳葉內側癲癇手術療效的預測作用
35例接受手術治療的mTLE患者中，隨訪發現30例(85.7%)患者術后療效理想。單因素分析用于探究mTLE手術療效的預測因素，發現患側AVI對手術預后無預測作用(P = 0.614)，而在其他相關因素中，病程長(P = 0.012) 和發作年齡早(P = 0.077) 是手術療效不佳的危險因素。將病程和起病年齡納入多因素Logistic回歸分析后發現，病程長是手術療效不佳的獨立危險因素(P = 0.027)。
3 討論
基于35例mTLE患者的臨床資料及頭顱3D MRI圖像，我們發現mTLE的手術評估中，患側AVI對mTLE的病因及起病年齡有一定提示作用，但對致癇灶的定側及手術療效的預測無較大價值。
根據本研究，患側AVI對mTLE的病因可能有一定提示意義，特別是患側杏仁核顯著增大的mTLE患者。既往研究提示，杏仁核萎縮多和同側HS同時出現，曾有研究在88%的HS患者中發現同側杏仁核萎縮，且程度和HS嚴重程度呈正相關[5]。在本研究中，FCD、HS、CH、腫瘤和其他5類病理類型間患側AVI無顯著性差異，但FCD患者的患側杏仁核體積在5類病因中最大，多大于正常側；而HS的患側杏仁核平均體積最小，多小于正常側，該趨勢與既往研究一致。此外，近期研究提示少數mTLE患者存在單側杏仁核顯著增大。增大的杏仁核多與致癇灶同側，這類患者多起病晚，較少表現為部分繼發全面性癲癇發作，常伴情感障礙，且多預后佳[4, 14, 15]，常見病因包括FCD及腫瘤，也可能與自身免疫性腦炎有關，因而可能是mTLE的一種新亞型。依據多數文獻采用的單側杏仁核增大的定義[16]，本研究中3例患者可被診斷為患側杏仁核增大。這3例患者在癲癇表現上均無部分繼發全面性發作，病因為FCD或腫瘤，術后隨訪均達到癲癇無發作，基本符合既往研究結論，但有待更多病例進一步驗證。
此外，我們的研究提示，mTLE的患側AVI與起病年齡及手術時的年齡均呈負相關，而之前的研究并未發現杏仁核體積與起病年齡、手術年齡的類似關系[6]。中國正常成人中存在著年齡越小，杏仁核體積越大的現象[17]，這可解釋本研究mTLE患者中手術年齡與患側AVI的負相關結果。而對于起病年齡與患側AVI之間的關系，一方面可能與病程相關，腫瘤、CH等導致的mTLE患者起病時間越早，病程越長，患側杏仁核膠質增生越明顯，從而導致患側AVI越大；另一方面可能因為某些病因如FCD的患者具有患側杏仁核體積增大且發病時間早的特點，而該病因的患者在本研究中占了較大比例。因此，當臨床上碰到患側AVI較大而病史不詳年輕的mTLE患者，可提示其起病年齡較早，因本研究還發現病程長是手術預后不佳的獨立危險因素，因而對于這類單側AVI較大的患者應更積極地進行手術評估，一旦手術指征明確應盡早手術治療。
在致癇灶定側及手術療效預測方面，患側AVI無較大作用。該研究提示患側與正常側杏仁核體積無明顯差別，患側AVI與致癇灶定側也無相關性。這和多數既往研究的結論一致[5, 10]。而在Cendes等[7]對30例難治性TLE患者的研究中，杏仁核萎縮和致癇灶多在同側，但我們僅根據EEG確定致癇灶，無手術病理證實，因此可靠性值得商榷。雖然單獨利用杏仁核體積不能對致癇灶進行定側，但有研究提示，杏仁核結合海馬、丘腦、內嗅皮層的體積，并采用支持向量機或決策樹分類方法，可使致癇灶定側的準確性大大提高[18]。而對于mTLE手術療效，本研究得出患側AVI對術后的Engel分級無預測作用，這與既往研究結論一致[19, 20]。雖然杏仁核在mTLE的發展與傳播中起著重要作用，但手術預后存在較多的混雜因素，包括病因、病程、手術設備及技術等，使得AVI對手術療效的預測作用不明顯。需注意的是，患側杏仁核體積對手術療效的預測作用有限，有研究顯示杏仁核參與的大腦網絡對TLE患者的預后卻有一定提示意義，其中患側的枕葉-杏仁核及對側杏仁核-顳葉平面大腦網絡越活躍，TLE術后發展為難治性癲癇的可能性就越大[21]。
綜上，在有手術指征的mTLE患者中，患側AVI對病因及起病年齡均有一定提示意義，但在致癇灶定側及手術療效的預測方面患側AVI的作用有限。上述結論有待在病例積累、更長時間隨訪中進一步驗證。
