引用本文： 陳杰, 雷町. 鎖孔入路與傳統開顱治療基底節區高血壓腦出血術后癲癇的對照研究. 癲癇雜志, 2017, 3(3): 213-216. doi: 10.7507/2096-0247.20170032 復制
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一類嚴重危害人類健康的常見疾病，在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管患者的首位[1]，在所有腦卒中患者中，腦出血約占10%~20%，其死亡率約占50%[2]。它是神經外科手術治療的常見疾病之一，為探討手術治療腦卒中后癲癇療效，回顧對比2006年9月-2015年3月四川石油管理局總醫院神經外科收治的108例單純基底節腦內血腫患者手術后癲癇發生和治療療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
108例基底節區高血壓腦出血患者，根據手術方式不同分為：① 鎖孔入路治療組58例，男33例，女25例；平均年齡(64.3±9.1) 歲；左側27例，右側31例，平均顱內出血量(44.3±6.7) mL；② 傳統開顱組50例，男30例，女20例；平均年齡(60.9±10.8) 歲；左側29例，右側21例；平均顱內出血量(41.5±8.5) mL。本研究未納入無高血壓病史的基底節區腦出血患者。除頭部斷層掃描(CT)確診基底節區腦出血外，所有患者均行CT血管造影(CTA)排除了腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation, AVM)和顱內動脈瘤。所有患者術前均無癲癇病史或癲癇發作。經手術后，所有患者顱內血腫清除率均超過80%。按照國際抗癲癇聯盟(ILAE)標準對術后患者進行診斷與分類。
1.2 研究方法
術后患者均給予抗癲癇藥物(AED)單藥治療，并根據癲癇發作情況及腦電圖(EEG)結果進行調藥或減量，每3個月一次，常規療程2年；有癲癇發作患者口服藥物需24個月。單藥以丙戊酸鈉控制，療效不佳則聯合其它AEDs使用。觀察兩組患者因手術腦組織創傷不同而導致的癲癇發生率、癲癇重癥持續狀態發生率、預后、單藥控制率及長期口服AEDs所致藥物不良反應的差異，2年的術后隨訪中定期監測體重、血常規、肝腎功能。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P值 < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、顱內出血量比較均無統計學意義(P＞0.05)。
鎖孔入路治療組因手術操作均在顯微鏡下進行，對腦皮質、腦組織及腦內血管損傷均較小，術后癲癇發生和繼發重癥癲癇的預后均優于傳統開顱組。單藥物控制率鎖孔入路治療組明顯優于傳統開顱組，傳統開顱組術后癲癇聯合AEDs的比例明顯高于鎖孔入路治療組，且傳統開顱組藥物不良反應的發生率明顯高于鎖孔入路治療組。
2.1 兩組癲癇發生率
2年內鎖孔入路治療組共12例發生癲癇，發生率為20.7%，傳統開顱組共22例發生癲癇，發生率為44.0%，傳統開顱組癲癇發生率明顯高于鎖孔入路治療組，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。
2.2 兩組癲癇重癥及預后
鎖孔入路治療組發生癲癇持續狀態1例，發生率為2.0%，未導致死亡。傳統開顱組發生癲癇持續狀態發生9例，發生率為18.0%，搶救無效死亡5例；且癲癇重癥發生率、死亡率顯著高于鎖孔入路治療組，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。見表 1。
表1
兩組術后相關數據分析(例，%)
Table1.
Analysis of epileptic related data after operation(n, %)
2.3 兩組藥物治療
2年內鎖孔入路治療組單藥物控制較好10例，占17.2%；有7例發生癲癇藥物的不良反應，發生率為12.1%，肥胖5例、消化道癥狀(惡心、胃痛)4例、肝腎功能異常2例、血細胞減少1例。傳統開顱組單藥物控制控制較好6例，占12.0%；有15例發生藥物不良反應，發生率為30.0%，肥胖11例、消化道癥狀(惡心、胃痛)8例、肝腎功能異常10例、血細胞減少5例，眼球震顫、運動失調各3例，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。見表 1。
3 討論
HICH是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患，是神經科常見病種。根據顱內血腫部位和血腫量的多少決定治療方案。基底節血腫＞25 mL多采用手術治療。手術方式多種多樣，主要有：骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓、小骨窗血腫清除術、鉆孔引流、立體定向穿刺引流、內窺鏡下血腫清除、鎖孔手術。腦部手術不可避免的會對腦皮質造成損傷，可能會導致癲癇的發生[3]。
癲癇是神經科常見疾病，分為原發性和繼發性，且以繼發性為主，有學者認為原發性癲癇都有致癇灶，只是目前檢查手段未發現致癇灶。腦血管病繼發癲癇發生率國外報道為2%~17%，國內為5.16%~13.5%，一般為2.7%~8%[4-7]，而腦卒中后癲癇(PSE)是指腦卒中后出現的癲癇發作，并排除癲癇史和腦部和其他代謝性病變[8-9]，腦卒中后癲癇屬于臨床上十分常見的疾病[10]，癲癇主要是神經細胞變性，病灶周圍膠質細胞增生，膠質瘢痕形成所致[11]，目前認為引起腦出血后癲癇可能的原因有以下幾個方面：第一，腦皮質損傷范圍，目前術后繼發癲癇的詳細原因不明，但對大腦皮層的直接損傷作用，特別是顳葉皮質，使得膠質細胞增生，瘢痕形成，導致腦電傳導受阻，從而導致癲癇發作。有文獻報道癲癇的發生與腦卒中受損部位有關，病灶在腦葉皮質者癲癇發生率為82.4%，大腦皮質、腦葉以及蛛網膜下腔結構損害更易出現癲癇發作，提示癲癇發作與皮質損害關系密切[12]。其二，腦血管損傷和血管痙攣，由于激發彌漫性腦血管痙攣，使同側及對側血流量減少，使大腦皮層缺血、缺氧，其細胞膜穩定性下降，代謝障礙引發神經元異常放電，導致癲癇發作所致[13]。第三，腦組織牽拉程度和繼發腦水腫程度，較長時間牽拉可引起腦組織局部受壓缺血和腦水腫，即加重大腦皮層缺血、缺氧，代謝障礙，腦水腫有30%的患者會發作癲癇[14]。
傳統開顱手術對腦皮質損傷較重，腦組織醫源性創傷較大，而鎖孔入路手術多在顯微鏡下操作，故在顯露血腫時牽拉明顯較輕，對腦皮質和腦組織及腦內血管損傷均較小，能夠更好地保護周圍組織和血管，上述引起腦出血后癲癇的原因較輕。本研究中，兩組患者隨訪2年的數據表明術后均可能發生癲癇，但鎖孔入路手術患者發生癲癇12例，繼發重癥癲癇1例，而傳統手術組22例，繼發重癥癲癇9例，鎖孔入路手術組后癲癇發生率明顯低于傳統手術組，且重癥癲癇的發生率也較低，差異具有統計學意義(P＜0.001)。發生癲癇后的治療途徑主要是口服AEDs治療，AEDs治療的主要療效需參考單一藥物控制率，本研究中，鎖孔入路治療組單藥物控制有效10例，傳統開顱組單藥物控制僅6例，鎖孔入路治療組的單藥物控制率明顯優于傳統開顱組。AEDs需長期口服，不可避免的會發生藥物導致的副作用，尤以多種AEDs發生副作用，鎖孔入路治療組的單藥物控制率明顯低于對照組，藥物不良反應的發生率也明顯低于傳統開顱組。
綜上，神經外科已經發展到顯微神經外科階段，且日益成熟。顯微鏡輔助下微創血腫清除術創傷小、血腫清除徹底，相比于傳統開顱血腫清除術，鎖孔入路極大地減少了基底節區高血壓腦出血術后癲癇、重癥癲癇及后期藥物應用發生并發癥等諸多鮮明優點。因此，鎖孔入路治療基底節區高血壓腦出血是一種值得推崇治療腦出血的手術策略。
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一類嚴重危害人類健康的常見疾病，在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管患者的首位[1]，在所有腦卒中患者中，腦出血約占10%~20%，其死亡率約占50%[2]。它是神經外科手術治療的常見疾病之一，為探討手術治療腦卒中后癲癇療效，回顧對比2006年9月-2015年3月四川石油管理局總醫院神經外科收治的108例單純基底節腦內血腫患者手術后癲癇發生和治療療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
108例基底節區高血壓腦出血患者，根據手術方式不同分為：① 鎖孔入路治療組58例，男33例，女25例；平均年齡(64.3±9.1) 歲；左側27例，右側31例，平均顱內出血量(44.3±6.7) mL；② 傳統開顱組50例，男30例，女20例；平均年齡(60.9±10.8) 歲；左側29例，右側21例；平均顱內出血量(41.5±8.5) mL。本研究未納入無高血壓病史的基底節區腦出血患者。除頭部斷層掃描(CT)確診基底節區腦出血外，所有患者均行CT血管造影(CTA)排除了腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation, AVM)和顱內動脈瘤。所有患者術前均無癲癇病史或癲癇發作。經手術后，所有患者顱內血腫清除率均超過80%。按照國際抗癲癇聯盟(ILAE)標準對術后患者進行診斷與分類。
1.2 研究方法
術后患者均給予抗癲癇藥物(AED)單藥治療，并根據癲癇發作情況及腦電圖(EEG)結果進行調藥或減量，每3個月一次，常規療程2年；有癲癇發作患者口服藥物需24個月。單藥以丙戊酸鈉控制，療效不佳則聯合其它AEDs使用。觀察兩組患者因手術腦組織創傷不同而導致的癲癇發生率、癲癇重癥持續狀態發生率、預后、單藥控制率及長期口服AEDs所致藥物不良反應的差異，2年的術后隨訪中定期監測體重、血常規、肝腎功能。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P值 < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者性別、年齡、顱內出血量比較均無統計學意義(P＞0.05)。
鎖孔入路治療組因手術操作均在顯微鏡下進行，對腦皮質、腦組織及腦內血管損傷均較小，術后癲癇發生和繼發重癥癲癇的預后均優于傳統開顱組。單藥物控制率鎖孔入路治療組明顯優于傳統開顱組，傳統開顱組術后癲癇聯合AEDs的比例明顯高于鎖孔入路治療組，且傳統開顱組藥物不良反應的發生率明顯高于鎖孔入路治療組。
2.1 兩組癲癇發生率
2年內鎖孔入路治療組共12例發生癲癇，發生率為20.7%，傳統開顱組共22例發生癲癇，發生率為44.0%，傳統開顱組癲癇發生率明顯高于鎖孔入路治療組，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。
2.2 兩組癲癇重癥及預后
鎖孔入路治療組發生癲癇持續狀態1例，發生率為2.0%，未導致死亡。傳統開顱組發生癲癇持續狀態發生9例，發生率為18.0%，搶救無效死亡5例；且癲癇重癥發生率、死亡率顯著高于鎖孔入路治療組，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。見表 1。
表1
兩組術后相關數據分析(例，%)
Table1.
Analysis of epileptic related data after operation(n, %)
2.3 兩組藥物治療
2年內鎖孔入路治療組單藥物控制較好10例，占17.2%；有7例發生癲癇藥物的不良反應，發生率為12.1%，肥胖5例、消化道癥狀(惡心、胃痛)4例、肝腎功能異常2例、血細胞減少1例。傳統開顱組單藥物控制控制較好6例，占12.0%；有15例發生藥物不良反應，發生率為30.0%，肥胖11例、消化道癥狀(惡心、胃痛)8例、肝腎功能異常10例、血細胞減少5例，眼球震顫、運動失調各3例，兩組比較有統計學意義(P < 0.01)。見表 1。
3 討論
HICH是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾患，是神經科常見病種。根據顱內血腫部位和血腫量的多少決定治療方案。基底節血腫＞25 mL多采用手術治療。手術方式多種多樣，主要有：骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓、小骨窗血腫清除術、鉆孔引流、立體定向穿刺引流、內窺鏡下血腫清除、鎖孔手術。腦部手術不可避免的會對腦皮質造成損傷，可能會導致癲癇的發生[3]。
癲癇是神經科常見疾病，分為原發性和繼發性，且以繼發性為主，有學者認為原發性癲癇都有致癇灶，只是目前檢查手段未發現致癇灶。腦血管病繼發癲癇發生率國外報道為2%~17%，國內為5.16%~13.5%，一般為2.7%~8%[4-7]，而腦卒中后癲癇(PSE)是指腦卒中后出現的癲癇發作，并排除癲癇史和腦部和其他代謝性病變[8-9]，腦卒中后癲癇屬于臨床上十分常見的疾病[10]，癲癇主要是神經細胞變性，病灶周圍膠質細胞增生，膠質瘢痕形成所致[11]，目前認為引起腦出血后癲癇可能的原因有以下幾個方面：第一，腦皮質損傷范圍，目前術后繼發癲癇的詳細原因不明，但對大腦皮層的直接損傷作用，特別是顳葉皮質，使得膠質細胞增生，瘢痕形成，導致腦電傳導受阻，從而導致癲癇發作。有文獻報道癲癇的發生與腦卒中受損部位有關，病灶在腦葉皮質者癲癇發生率為82.4%，大腦皮質、腦葉以及蛛網膜下腔結構損害更易出現癲癇發作，提示癲癇發作與皮質損害關系密切[12]。其二，腦血管損傷和血管痙攣，由于激發彌漫性腦血管痙攣，使同側及對側血流量減少，使大腦皮層缺血、缺氧，其細胞膜穩定性下降，代謝障礙引發神經元異常放電，導致癲癇發作所致[13]。第三，腦組織牽拉程度和繼發腦水腫程度，較長時間牽拉可引起腦組織局部受壓缺血和腦水腫，即加重大腦皮層缺血、缺氧，代謝障礙，腦水腫有30%的患者會發作癲癇[14]。
傳統開顱手術對腦皮質損傷較重，腦組織醫源性創傷較大，而鎖孔入路手術多在顯微鏡下操作，故在顯露血腫時牽拉明顯較輕，對腦皮質和腦組織及腦內血管損傷均較小，能夠更好地保護周圍組織和血管，上述引起腦出血后癲癇的原因較輕。本研究中，兩組患者隨訪2年的數據表明術后均可能發生癲癇，但鎖孔入路手術患者發生癲癇12例，繼發重癥癲癇1例，而傳統手術組22例，繼發重癥癲癇9例，鎖孔入路手術組后癲癇發生率明顯低于傳統手術組，且重癥癲癇的發生率也較低，差異具有統計學意義(P＜0.001)。發生癲癇后的治療途徑主要是口服AEDs治療，AEDs治療的主要療效需參考單一藥物控制率，本研究中，鎖孔入路治療組單藥物控制有效10例，傳統開顱組單藥物控制僅6例，鎖孔入路治療組的單藥物控制率明顯優于傳統開顱組。AEDs需長期口服，不可避免的會發生藥物導致的副作用，尤以多種AEDs發生副作用，鎖孔入路治療組的單藥物控制率明顯低于對照組，藥物不良反應的發生率也明顯低于傳統開顱組。
綜上，神經外科已經發展到顯微神經外科階段，且日益成熟。顯微鏡輔助下微創血腫清除術創傷小、血腫清除徹底，相比于傳統開顱血腫清除術，鎖孔入路極大地減少了基底節區高血壓腦出血術后癲癇、重癥癲癇及后期藥物應用發生并發癥等諸多鮮明優點。因此，鎖孔入路治療基底節區高血壓腦出血是一種值得推崇治療腦出血的手術策略。
