癲癇是常見的神經系統疾病, 可對患者的身心造成嚴重危害。中國農村癲癇防治管理項目是在完成前期世界衛生組織合作課題, 經過數次試驗觀察, 獲得良好效果的基礎上得到推廣應用。該項目主要是為改善我國農村地區很多癲癇患者未能得到合理治療的現狀。采用由當地政府部門主導、衛生計生委多部門(醫院、精神衛生中心、疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院等)參與的組織管理模式; 利用經過培訓的基層醫務人員, 按照規定的簡便技術方案, 使用價格便宜、療效較好的抗癲癇藥物--苯巴比妥和丙戊酸鈉治療管理驚厥型癲癇患者。幾年的推廣實踐證明, 在當地衛生行政部門的支持下, 鄉村醫生可以按照"方案"的要求就近治療管理驚厥型癲癇患者, 并取得良好效果。
引用本文： 王文志, 李滌, 茹曉娟, 王曉偉. 中國農村癲癇防治管理項目介紹. 癲癇雜志, 2016, 2(5): 414-417. doi: 10.7507/2096-0247.20160073 復制
在我國農村地區，絕大多數癲癇患者及其家屬對什么是癲癇、癲癇該如何治療以及日常生活中應注意的問題等知之甚少。基層醫務工作者對癲癇也普遍缺乏科學的認識，診斷、治療很不規范。很多患者有病亂投醫，花費大量時間和金錢，癲癇發作仍然得不到有效的控制。近期調查發現，我國農村地區約2/3的癲癇患者沒有得到合理的治療[1, 2]。癲癇發作長期得不到控制，近半數的患者不能正常工作或勞動，不僅給患者本人帶來極大的痛苦，也增加了家庭和社會負擔。目前我國神經科專業醫師多數集中在大、中城市，而農村地區(含縣醫院)神經科醫師嚴重不足，導致農村地區的癲癇患者很難得到正確或合理的診斷治療。
2000年，在WHO精神衛生處和我國衛生部疾病預防控制局的支持下，北京市神經外科研究所王文志教授牽頭開展了一項“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”。該項目涵蓋山西、河南、江蘇、寧夏、黑龍江、上海等6個省、市的8個縣(92個鄉鎮)，由經過培訓的鄉鎮衛生院醫生對驚厥性癲癇患者進行篩查、治療和隨訪管理。到2004年6月，示范項目總共管理癲癇患者2 359例。在管理期內約40%的患者一年沒有發作，30%的患者兩年內沒有發作。另有30%的患者發作比干預前減少50%。患者服藥期間沒有明顯的副作用，僅極少數(10例)因嚴重副作用不能堅持治療。研究證明，苯巴比妥治療驚厥性癲癇療效顯著，副作用很少，使用方便，且價格相對低廉。該示范項目取得的經驗，為后續農村癲癇防治管理項目能夠納入中央補助地方公共衛生專項資金支持奠定了基礎。
由國家衛生計生委疾病預防控制局組織實施的“中國農村地區癲癇防治管理項目”于2005年正式啟動, 至今已超過十年。該項目選定農村地區開展工作，利用經過短期培訓的當地鄉(鎮)衛生院醫生負責篩查驚厥性癲癇患者(經省、縣級醫院神經科醫師核查確診)，然后按項目規定的方案，對符合入組治療管理條件的患者使用效果肯定、價格便宜、不良反應較少的藥物——苯巴比妥和丙戊酸鈉兩種藥為患者進行治療、定期隨訪和管理。同時定期開展宣傳教育，邀請專家講解癲癇知識，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，發放科普宣傳材料，努力消除大眾對癲癇的誤解和歧視。
1 項目方案簡介
驚厥型癲癇患者來自項目所選地區人群。由經過培訓的鄉衛生院醫生(或村醫)對已確定或可疑為驚厥型癲癇的患者先用篩查診斷表進行初篩，填表后由負責本項目的神經科醫師對所有篩查出的患者(或可疑患者)進行復查，以決定該患者是否進入治療管理組。
1.1 驚厥型癲癇發作的診斷標準
①意識喪失；②四肢僵硬；③全身強直, 陣攣運動；④尿便失禁；⑤咬破舌頭或摔傷；⑥發作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉疼痛。患者具備前3條標準中的2條和后3條中的1條，可確定為驚厥型癲癇發作。鼓勵鄉村醫生(包括鄉衛生院醫生)詳細了解病史，并和上級神經科醫生討論診斷是否正確，最后由神經科專家做出明確診斷。確診為驚厥型癲癇的患者，符合以下標準的患者均可包括在治療觀察之列。
1.2 入選標準
①調查前12個月內至少有過兩次驚厥發作，除驚厥發作以外, 患者可以伴有其它類型發作；②患者及其監護人同意參加治療觀察。
1.3 排除標準
①僅在妊娠期發作；②發作僅與酒精或藥物減量有關；③患者年齡<2周歲，(或體重<10 Kg)；④有多動癥病史者；⑤對苯巴比妥有過敏史；⑥存在進行性神經系統疾患；⑦伴有心、肝、腎疾病或嚴重高血壓(舒張壓＞110 mmHg或收縮壓＞180 mmHg)；⑧有過一次(或以上)癲癇持續狀態史；⑨正在接受正規抗癲癇藥物(AEDs)治療，并有明顯療效的患者。
符合上述入選標準(同時也不在排除標準之列)，并愿意參加的患者入組進行治療。對于那些伴有其它疾病或不符合入選標準的活動性癲癇患者, 請當地神經科專家會診，確定治療方案。各地可根據實際情況制定這類患者的治療和管理方法。
1.4 給藥方案
成年人苯巴比妥的起始劑量為每晚睡前服藥2片(60 mg)，此劑量持續使用2周。2周后第一次隨訪時如仍有癲癇發作，劑量增加到3片(90 mg)；如無發作，維持原劑量不變。2個月后改為每個月隨訪取藥一次，同時注意詢問患者對服藥的依從性，并密切觀察患者有無不良反應。成人最大服用劑量不能超過210 mg(圖 1)，若仍然不能控制發作，應請上級醫師會診，必要時考慮加用其他抗AEDs。
圖1
苯巴比妥給藥方法流程圖
成年人丙戊酸鈉的起始劑量為400～600 mg/d，分2～3次服用。對于有藥源性黃疸個人史或家族史患者，有肝病或明顯肝功能損害的患者禁止服用。患者接受丙戊酸鈉治療1年內(含入組前)應接受4次免費肝功(谷丙轉氨酶)和血常規檢測，分別為入組治療前、服藥第1、3和12個月末。以后每年復查1次。
2 組織管理與培訓
癲癇防治管理項目是由各級衛生行政部門負責組織實施，成立項目領導組和專家技術組，下設項目辦公室(大多設在縣級疾病預防控制中心)。項目實施計劃由行政部門逐級下發，各級項目辦負責項目管理，包括制定年度工作計劃、開展培訓、收集資料等。各項目縣級醫院或精神衛生中心成立了技術指導組，負責技術培訓、復核診斷、患者治療方案的確定和藥物劑量的調整。鄉(鎮)衛生院負責患者的篩查、入組患者藥物的發放和隨訪記錄的填寫。縣級神經科醫生復查和確診、對新入組患者制定治療方案，處理疑難病例。鄉鎮衛生院醫生在鄉村醫生的協助下共同篩檢驚厥性癲癇患者，并按照神經科醫生制定的治療方案對入組患者進行長期治療及隨訪管理(圖 2)。
圖2
項目組織管理流程圖
國家癲癇項目辦每年組織專家對省級主要人員進行統一培訓，針對實施中出現的具體問題給出解決方案并進行指導。各項目省對省級、縣級的參與人員進行二級培訓和考核。培訓內容主要包括熟練掌握實施方案、癲癇的診斷和治療、藥量調整的標準、調查表的填寫等。治療管理過程中，通過各種媒介，積極開展癲癇防治知識宣傳教育活動，提高大眾對癲癇的正確認識。
3 治療管理樣本量及效果評價
癲癇項目自2005年啟動以來，累計開展工作的項目縣為219個，覆蓋農村人口1.22億。到2015年12月底為止，累計篩查癲癇患者(含可疑者)234 134人，經神經科醫生診斷復核192 833例，入組治療管理116 653例。其中苯巴比妥治療組99 839例，丙戊酸鈉治療組15 324例，1 490例為同時服用上述兩種藥物。農村地區癲癇防治管理項目收到了非常好的效果，深受當地民眾的歡迎。
近期國家癲癇項目辦隨機抽取符合統計分析要求的24個項目縣，對2013年-2014年入組治療管理的5 038例癲癇患者的資料進行分析[3]，結果見表 1。在服用苯巴比妥單藥治療的患者中，有3 170例隨訪管理滿12個月，2 005例(63.3%)患者發作次數減少50%以上，其中1 246例(39.3%)無發作；有651例患者隨訪管理滿24個月，491例(75.4%)發作次數減少50%以上其中202例(31.0%)無發作。
表1
癲癇患者入組后6、12和24個月服用不同藥物的治療管理效果(例，%)
在3 315例治療滿12個月的患者中，1 291例(38.9%)無發作，813例(24.5%)較治療之前1年內的發作次數減少50%以上。服用苯巴比妥的日平均劑量為60～90 mg，患者無發作的比例較高(49.4%)，與其他劑量比較差異有統計學意義(P=0.000)[4]，見表 2。
表2
3 315例驚厥性癲癇發作患者行苯巴比妥治療1年期間癲癇發作情況
4 質量控制與抽查評估
為進一步推動農村癲癇防治管理項目的開展，促進提高工作質量，按照衛生計生委疾控局的部署，計劃用3年時間完成各省質量抽查評估工作。2014年是計劃執行的第一年，接受檢查評估的有河北、山東、黑龍江、陜西、寧夏和湖南等6個省。2015年是第二年，國家癲癇項目辦按照衛生計生委疾控局的要求，組織專家于2015年6月~10月對河南、甘肅、吉林、安徽、貴州、江蘇等6個省癲癇項目進行了督導評估。遼寧、湖南、四川、山西、黑龍江、河北省等6個省衛生計生委疾控處負責項目的領導、國家癲癇項目指導組專家洪震、周東、張國君、丁成赟、劉獻增、秦炯、肖波、吳建中、林衛紅等教授及國家癲癇項目辦公室主任王文志、李滌參加了督導評估工作。
檢查組專家對各省進行了隨機抽查，并將抽查結果及現存的問題及時向省、市、縣領導進行現場反饋，對發現的優點和亮點進行表揚，并指出存在的主要問題，督促其盡快整改。從2015年的檢查評估結果看，上一年度的檢查工作對提高工作質量起到了非常明顯的促進作用，達到了預期目的。其中最突出的是省、市、縣的各級主管領導對癲癇項目的重視程度已大大改進。各地按照國家衛生計生委疾控局的工作要求積極組織自查自評，克服困難改進工作中存在的問題和不足。在本年度工作檢查評估過程中，多地(市、縣)主管領導和政府領導出席項目工作匯報及反饋，了解項目的實際情況，制定改進措施。
5 結語
“中國農村地區癲癇防治管理項目”利用經過短期培訓的基層醫務人員對驚厥型癲癇患者進行篩查，發現適合本項目治療的癲癇患者，使用價格較便宜的一線AEDs——苯巴比妥和丙戊酸鈉治療，并進行連續隨訪管理。實踐證明，該方案治療效果滿意，非常適宜在我國農村地區進行推廣，能使癲癇患者受益。在項目執行過程中，省級醫院專家與縣、鄉兩級醫院醫生之間建立了密切聯系，省級專家定期到基層指導工作，有些基層醫生也可短期到省、市級醫院進修學習專業知識，提高了基層醫生的業務水平。該項目為探索專科醫生如何與疾病防控人員密切配合，在農村地區開展其他慢性病防治提供了可借鑒的經驗。
在我國農村地區，絕大多數癲癇患者及其家屬對什么是癲癇、癲癇該如何治療以及日常生活中應注意的問題等知之甚少。基層醫務工作者對癲癇也普遍缺乏科學的認識，診斷、治療很不規范。很多患者有病亂投醫，花費大量時間和金錢，癲癇發作仍然得不到有效的控制。近期調查發現，我國農村地區約2/3的癲癇患者沒有得到合理的治療[1, 2]。癲癇發作長期得不到控制，近半數的患者不能正常工作或勞動，不僅給患者本人帶來極大的痛苦，也增加了家庭和社會負擔。目前我國神經科專業醫師多數集中在大、中城市，而農村地區(含縣醫院)神經科醫師嚴重不足，導致農村地區的癲癇患者很難得到正確或合理的診斷治療。
2000年，在WHO精神衛生處和我國衛生部疾病預防控制局的支持下，北京市神經外科研究所王文志教授牽頭開展了一項“中國農村地區癲癇防治管理示范項目”。該項目涵蓋山西、河南、江蘇、寧夏、黑龍江、上海等6個省、市的8個縣(92個鄉鎮)，由經過培訓的鄉鎮衛生院醫生對驚厥性癲癇患者進行篩查、治療和隨訪管理。到2004年6月，示范項目總共管理癲癇患者2 359例。在管理期內約40%的患者一年沒有發作，30%的患者兩年內沒有發作。另有30%的患者發作比干預前減少50%。患者服藥期間沒有明顯的副作用，僅極少數(10例)因嚴重副作用不能堅持治療。研究證明，苯巴比妥治療驚厥性癲癇療效顯著，副作用很少，使用方便，且價格相對低廉。該示范項目取得的經驗，為后續農村癲癇防治管理項目能夠納入中央補助地方公共衛生專項資金支持奠定了基礎。
由國家衛生計生委疾病預防控制局組織實施的“中國農村地區癲癇防治管理項目”于2005年正式啟動, 至今已超過十年。該項目選定農村地區開展工作，利用經過短期培訓的當地鄉(鎮)衛生院醫生負責篩查驚厥性癲癇患者(經省、縣級醫院神經科醫師核查確診)，然后按項目規定的方案，對符合入組治療管理條件的患者使用效果肯定、價格便宜、不良反應較少的藥物——苯巴比妥和丙戊酸鈉兩種藥為患者進行治療、定期隨訪和管理。同時定期開展宣傳教育，邀請專家講解癲癇知識，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，發放科普宣傳材料，努力消除大眾對癲癇的誤解和歧視。
1 項目方案簡介
驚厥型癲癇患者來自項目所選地區人群。由經過培訓的鄉衛生院醫生(或村醫)對已確定或可疑為驚厥型癲癇的患者先用篩查診斷表進行初篩，填表后由負責本項目的神經科醫師對所有篩查出的患者(或可疑患者)進行復查，以決定該患者是否進入治療管理組。
1.1 驚厥型癲癇發作的診斷標準
①意識喪失；②四肢僵硬；③全身強直, 陣攣運動；④尿便失禁；⑤咬破舌頭或摔傷；⑥發作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉疼痛。患者具備前3條標準中的2條和后3條中的1條，可確定為驚厥型癲癇發作。鼓勵鄉村醫生(包括鄉衛生院醫生)詳細了解病史，并和上級神經科醫生討論診斷是否正確，最后由神經科專家做出明確診斷。確診為驚厥型癲癇的患者，符合以下標準的患者均可包括在治療觀察之列。
1.2 入選標準
①調查前12個月內至少有過兩次驚厥發作，除驚厥發作以外, 患者可以伴有其它類型發作；②患者及其監護人同意參加治療觀察。
1.3 排除標準
①僅在妊娠期發作；②發作僅與酒精或藥物減量有關；③患者年齡<2周歲，(或體重<10 Kg)；④有多動癥病史者；⑤對苯巴比妥有過敏史；⑥存在進行性神經系統疾患；⑦伴有心、肝、腎疾病或嚴重高血壓(舒張壓＞110 mmHg或收縮壓＞180 mmHg)；⑧有過一次(或以上)癲癇持續狀態史；⑨正在接受正規抗癲癇藥物(AEDs)治療，并有明顯療效的患者。
符合上述入選標準(同時也不在排除標準之列)，并愿意參加的患者入組進行治療。對于那些伴有其它疾病或不符合入選標準的活動性癲癇患者, 請當地神經科專家會診，確定治療方案。各地可根據實際情況制定這類患者的治療和管理方法。
1.4 給藥方案
成年人苯巴比妥的起始劑量為每晚睡前服藥2片(60 mg)，此劑量持續使用2周。2周后第一次隨訪時如仍有癲癇發作，劑量增加到3片(90 mg)；如無發作，維持原劑量不變。2個月后改為每個月隨訪取藥一次，同時注意詢問患者對服藥的依從性，并密切觀察患者有無不良反應。成人最大服用劑量不能超過210 mg(圖 1)，若仍然不能控制發作，應請上級醫師會診，必要時考慮加用其他抗AEDs。
圖1
苯巴比妥給藥方法流程圖
成年人丙戊酸鈉的起始劑量為400～600 mg/d，分2～3次服用。對于有藥源性黃疸個人史或家族史患者，有肝病或明顯肝功能損害的患者禁止服用。患者接受丙戊酸鈉治療1年內(含入組前)應接受4次免費肝功(谷丙轉氨酶)和血常規檢測，分別為入組治療前、服藥第1、3和12個月末。以后每年復查1次。
2 組織管理與培訓
癲癇防治管理項目是由各級衛生行政部門負責組織實施，成立項目領導組和專家技術組，下設項目辦公室(大多設在縣級疾病預防控制中心)。項目實施計劃由行政部門逐級下發，各級項目辦負責項目管理，包括制定年度工作計劃、開展培訓、收集資料等。各項目縣級醫院或精神衛生中心成立了技術指導組，負責技術培訓、復核診斷、患者治療方案的確定和藥物劑量的調整。鄉(鎮)衛生院負責患者的篩查、入組患者藥物的發放和隨訪記錄的填寫。縣級神經科醫生復查和確診、對新入組患者制定治療方案，處理疑難病例。鄉鎮衛生院醫生在鄉村醫生的協助下共同篩檢驚厥性癲癇患者，并按照神經科醫生制定的治療方案對入組患者進行長期治療及隨訪管理(圖 2)。
圖2
項目組織管理流程圖
國家癲癇項目辦每年組織專家對省級主要人員進行統一培訓，針對實施中出現的具體問題給出解決方案并進行指導。各項目省對省級、縣級的參與人員進行二級培訓和考核。培訓內容主要包括熟練掌握實施方案、癲癇的診斷和治療、藥量調整的標準、調查表的填寫等。治療管理過程中，通過各種媒介，積極開展癲癇防治知識宣傳教育活動，提高大眾對癲癇的正確認識。
3 治療管理樣本量及效果評價
癲癇項目自2005年啟動以來，累計開展工作的項目縣為219個，覆蓋農村人口1.22億。到2015年12月底為止，累計篩查癲癇患者(含可疑者)234 134人，經神經科醫生診斷復核192 833例，入組治療管理116 653例。其中苯巴比妥治療組99 839例，丙戊酸鈉治療組15 324例，1 490例為同時服用上述兩種藥物。農村地區癲癇防治管理項目收到了非常好的效果，深受當地民眾的歡迎。
近期國家癲癇項目辦隨機抽取符合統計分析要求的24個項目縣，對2013年-2014年入組治療管理的5 038例癲癇患者的資料進行分析[3]，結果見表 1。在服用苯巴比妥單藥治療的患者中，有3 170例隨訪管理滿12個月，2 005例(63.3%)患者發作次數減少50%以上，其中1 246例(39.3%)無發作；有651例患者隨訪管理滿24個月，491例(75.4%)發作次數減少50%以上其中202例(31.0%)無發作。
表1
癲癇患者入組后6、12和24個月服用不同藥物的治療管理效果(例，%)
在3 315例治療滿12個月的患者中，1 291例(38.9%)無發作，813例(24.5%)較治療之前1年內的發作次數減少50%以上。服用苯巴比妥的日平均劑量為60～90 mg，患者無發作的比例較高(49.4%)，與其他劑量比較差異有統計學意義(P=0.000)[4]，見表 2。
表2
3 315例驚厥性癲癇發作患者行苯巴比妥治療1年期間癲癇發作情況
4 質量控制與抽查評估
為進一步推動農村癲癇防治管理項目的開展，促進提高工作質量，按照衛生計生委疾控局的部署，計劃用3年時間完成各省質量抽查評估工作。2014年是計劃執行的第一年，接受檢查評估的有河北、山東、黑龍江、陜西、寧夏和湖南等6個省。2015年是第二年，國家癲癇項目辦按照衛生計生委疾控局的要求，組織專家于2015年6月~10月對河南、甘肅、吉林、安徽、貴州、江蘇等6個省癲癇項目進行了督導評估。遼寧、湖南、四川、山西、黑龍江、河北省等6個省衛生計生委疾控處負責項目的領導、國家癲癇項目指導組專家洪震、周東、張國君、丁成赟、劉獻增、秦炯、肖波、吳建中、林衛紅等教授及國家癲癇項目辦公室主任王文志、李滌參加了督導評估工作。
檢查組專家對各省進行了隨機抽查，并將抽查結果及現存的問題及時向省、市、縣領導進行現場反饋，對發現的優點和亮點進行表揚，并指出存在的主要問題，督促其盡快整改。從2015年的檢查評估結果看，上一年度的檢查工作對提高工作質量起到了非常明顯的促進作用，達到了預期目的。其中最突出的是省、市、縣的各級主管領導對癲癇項目的重視程度已大大改進。各地按照國家衛生計生委疾控局的工作要求積極組織自查自評，克服困難改進工作中存在的問題和不足。在本年度工作檢查評估過程中，多地(市、縣)主管領導和政府領導出席項目工作匯報及反饋，了解項目的實際情況，制定改進措施。
5 結語
“中國農村地區癲癇防治管理項目”利用經過短期培訓的基層醫務人員對驚厥型癲癇患者進行篩查，發現適合本項目治療的癲癇患者，使用價格較便宜的一線AEDs——苯巴比妥和丙戊酸鈉治療，并進行連續隨訪管理。實踐證明，該方案治療效果滿意，非常適宜在我國農村地區進行推廣，能使癲癇患者受益。在項目執行過程中，省級醫院專家與縣、鄉兩級醫院醫生之間建立了密切聯系，省級專家定期到基層指導工作，有些基層醫生也可短期到省、市級醫院進修學習專業知識，提高了基層醫生的業務水平。該項目為探索專科醫生如何與疾病防控人員密切配合，在農村地區開展其他慢性病防治提供了可借鑒的經驗。
