引用本文： 王曉爽, 袁雪濤, 趙丹陽, 姜麗, 于曉赟, 張華文, 劉松巖. 非酮癥高血糖誘發非驚厥性癲癇持續狀態一例. 癲癇雜志, 2016, 2(3): 281-283. doi: 10.7507/2096-0247.20160051 復制
非酮癥高血糖性癲癇是糖尿病神經系統并發癥之一，非酮癥高血糖誘發非驚厥持續狀態(Nonconvultive status epilepticus, NCSE)臨床不多見，患者常表現為不同程度意識障礙、精神異常，常就診于急診科，因無驚厥發作，臨床表現復雜、無特異性、易漏診，現將我院診治的1例報道，以進一步加強臨床醫師對非酮癥高血糖誘發NCSE的認識，提高識別及診治率
病例介紹
患者女，43歲。因“發作性抽搐伴意識障礙1天”入院，1 d前無明顯誘因抽搐頻繁發作，表現為四肢強直陣攣，共發作8次，每次持續1～2 min。最初發作間期意識清楚，最后一次發作后意識朦朧，答非所問，持續10+h，為求進一步診治來我科。病程中無頭痛，無發熱。既往：癲癇病史35年，規律口服卡馬西平治療，控制尚可，發作次數為2～3次/年；此次發病前無停藥、換藥及漏服藥史；糖尿病病史3年，未經系統治療；否認高熱驚厥、難產、宮內窒息、外傷及家族史。入院查體：血壓：118/65 mmHg，意識模糊，反應遲鈍，答非所問，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱減弱，雙側Babinskin陽性，余查體欠配合。輔助檢查：入院后急檢靜脈血：血糖22.3 mmol/L；Na+ 134.7 mmol/L，K+ 3.31 mmol/L；血常規、腎功、二氧化碳結合力(CO2CP)未見異常。急檢尿常規：酮體-, 尿糖4+。次日空腹靜脈血糖14.78 mmol/L。頭部CT平掃：左側頂葉腦軟化灶。頭顱MRI：左側顳頂枕葉交界處可見片狀長T1、等長混雜T2信號影，范圍3.9 cm×2.9 cm，邊緣欠清，flair像呈混雜信號。左側腦室后角受牽拉擴張(圖 1)。頭顱SWI圖：左側顳頂枕葉交界處可見混雜等低信號影，靜脈結構紊亂，似可見部分小血管匯集成較粗大血管，提示動靜脈畸形(圖 2)。視頻腦電圖(VEEG)：左側中顳區、枕葉棘波聚集→左側導聯高波幅棘波持續發放至全導→全導棘慢波、慢波節律，每次持續3 min左右，提示持續電發作(圖 3)。結合視頻所見診斷為非驚厥性癲癇持續狀態，給予地西泮20 mg靜脈推注、苯巴比妥鈉針0.1g肌注、卡馬西平0.3 g，2次/d等治療, 意識狀態無改善，EEG仍為持續電發放；再給予胰島素16U靜脈滴注，空腹血糖從14.78 mmol/L控制在7～10 mmol/L后，EEG停止持續放電，轉為非特異性漫波，漸恢復正常(圖 4)；患者意識逐漸轉清，問話可正確對答，行走自如，觀察數天后出院。患者出院后堅持平穩控制血糖，規律服用抗癲癇藥物，隨訪9個月未再出現上述發作。
圖1
頭顱MRI a.左側顳頂枕葉交界處可見片狀長T1信號影b.等長混雜T2信號影c. flair呈混雜信號，范圍3.9 cm×2.9 cm，邊緣欠清, 左側腦室后角受牽拉擴張圖 2頭顱SWI左側顳頂枕葉交界處可見混雜等低信號影，此處靜脈結構紊亂，似可見部分小血管匯集成較粗大血管
圖3
患者發作期EEG
圖4
患者血糖控制后EEG呈非特異性慢波
討論
本例患者為中年女性，既往癲癇病史，此次急性起病，主要表現為抽搐后持續意識障礙、精神異常等癥狀，抽搐控制后，意識障礙及精神癥狀持續長達2 d，與驚厥發作后續癥狀不同，應注意病因的鑒別診斷：①其病程中無頭痛、發熱、感染病史，可排除腦炎；②影像學檢查結果可除外新發腦血管病；③該患者既往糖尿病病史，入院查血糖較高應注意與酮癥性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷鑒別，根據尿酮體陰性，CO2CP正常，可初步排除酮癥性酸中毒的可能；④根據血糖、電解質、腎功等結果，血漿滲透壓為305 mOsm／L(＜350 mOsm／L)，非酮癥糖尿病高滲性昏迷也排除；⑤患者自幼癲癇病史，結合EEG及影像學檢查，左頂葉動靜脈畸形是致癇病因，但其遵醫囑規律口服卡馬西平，控制良好，無換藥、停藥、漏服等誘發因素；故分析此次癲癇發作及持續意識障礙另有原因。VEEG提示其意識障礙為NCSE，治療經過提示，控制血糖是結束癲癇持續狀態的關鍵，故明確診斷為非酮癥高血糖誘發NCSE。
糖尿病患者癲癇發作，除常見的低血糖、腦血管意外，更應重視非酮癥高血糖性癲癇。以癲癇發作為臨床表現的非酮癥高血糖患者并不少見，多表現為單純部分性發作，或部分繼發全身性發作，少見報道NCSE。目前對非酮癥高血糖所致癲癇的發病機制分析較多，可能原因如下：長期糖尿病、血糖控制欠佳，血管壁動脈硬化、斑塊形成，腦血流灌注減少，為癲癇發作的基礎病因；快速發生的高血糖及高滲狀態導致神經細胞脫水，細胞內外滲透壓梯度增大，電解質失衡及有害代謝產物的積聚，引起神經元異常放電而致癲癇發作；高血糖時，葡萄糖利用發生障礙，腦細胞能量代謝障礙，興奮性與抑制性神經遞質失衡，破壞了膜電位的穩定性，使細胞發生了極化，從而誘發癲癇發作[1]。而酮癥酸中毒時，神經細胞處在酸性環境中，膜電位穩定，不易引起神經元異常放電。VEEG顯示與臨床發作同步的EEG改變是確診NCSE的最重要依據。NCSE少見報道，重要原因是對此發作類型認識不足，該患者在未行VEEG檢查之前，其抽搐發作后持續意識障礙，曾考慮腦炎、非功能區腦血管病等；VEEG結果幫助我們及時做出NCSE診斷，積極治療避免不良預后的發生。VEEG表現成為NCSE診斷不可缺少的標準[2]。
NCSE無驚厥發作，臨床表現隱匿，復雜無特異性，常合并其他疾病，易被漏診或誤診為其他疾病，從而延誤合理的治療。NCSE雖不像驚厥性癲癇持續狀態引起全身缺氧、高熱、酸中毒、呼吸抑制、DIC、多器官功能衰竭等全身的病理生理或代謝紊亂，但NCSE發作時異常電活動致神經元損害或與其他急性神經系統疾病的相互作用，仍可引發嚴重并發癥。而NCSE后產生長期的認知功能障礙，同樣不容忽視[3]。NCSE的病因和誘因復雜多樣，可為原發性中樞神經系統功能障礙、代謝紊亂或系統性疾病、藥物、酒精戒斷等，但多常見于癲癇患者不適當地停用抗癲癇藥物(AEDs)，不規范服用AEDs或者癲癇控制不佳[4]。非酮癥高血糖性NCSE，常見于未確診或已確診糖尿病但血糖控制欠佳者，常以意識障礙為主要癥狀，易被忽視，尤其患者在糖尿病非酮癥、非高滲情況下發作，接診醫師缺乏對NCSE發作與糖尿病相關性認知，造成誤診誤治。
對于非酮癥高血糖引起的癲癇發作，無論是驚厥發作還是非驚厥發作，首要的治療措施是早期胰島素降血糖治療，同時補液，糾正電解質紊亂，密切關注血糖變化，控制血糖也是治療成敗的關鍵。血糖趨于正常，發作逐漸停止；如血糖仍較高，即使聯合應用大劑量AEDs，療效仍不明顯，發作不能控制。對于單純的非酮癥高血糖引起的癲癇發作，AEDs不需長期服用，當血糖平穩，又無癇性發作時可停用密切觀察。該患者給予靜脈滴注胰島素治療，血糖控制平穩后，意識障礙逐漸轉清，EEG趨于正常。非酮癥高血糖性糖尿病并發NCSE與血糖值有關，血糖控制平穩后NCSE停止發作。
結合本病例，非酮癥高血糖性NCSE多見于未確診糖尿病或已確診但血糖控制不良的患者，常以意識障礙、精神癥狀為主要表現，AEDs治療常不敏感而表現為難治性癲癇，尤其癲癇合并糖尿病患者更應加以重視此病的診斷，近早進行VEEG檢查，同時檢驗血糖、尿糖、尿酮體、腎功能、血電解質，推算血漿滲透壓，以助于早期診斷、鑒別診斷和治療。
非酮癥高血糖性癲癇是糖尿病神經系統并發癥之一，非酮癥高血糖誘發非驚厥持續狀態(Nonconvultive status epilepticus, NCSE)臨床不多見，患者常表現為不同程度意識障礙、精神異常，常就診于急診科，因無驚厥發作，臨床表現復雜、無特異性、易漏診，現將我院診治的1例報道，以進一步加強臨床醫師對非酮癥高血糖誘發NCSE的認識，提高識別及診治率
病例介紹
患者女，43歲。因“發作性抽搐伴意識障礙1天”入院，1 d前無明顯誘因抽搐頻繁發作，表現為四肢強直陣攣，共發作8次，每次持續1～2 min。最初發作間期意識清楚，最后一次發作后意識朦朧，答非所問，持續10+h，為求進一步診治來我科。病程中無頭痛，無發熱。既往：癲癇病史35年，規律口服卡馬西平治療，控制尚可，發作次數為2～3次/年；此次發病前無停藥、換藥及漏服藥史；糖尿病病史3年，未經系統治療；否認高熱驚厥、難產、宮內窒息、外傷及家族史。入院查體：血壓：118/65 mmHg，意識模糊，反應遲鈍，答非所問，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱減弱，雙側Babinskin陽性，余查體欠配合。輔助檢查：入院后急檢靜脈血：血糖22.3 mmol/L；Na+ 134.7 mmol/L，K+ 3.31 mmol/L；血常規、腎功、二氧化碳結合力(CO2CP)未見異常。急檢尿常規：酮體-, 尿糖4+。次日空腹靜脈血糖14.78 mmol/L。頭部CT平掃：左側頂葉腦軟化灶。頭顱MRI：左側顳頂枕葉交界處可見片狀長T1、等長混雜T2信號影，范圍3.9 cm×2.9 cm，邊緣欠清，flair像呈混雜信號。左側腦室后角受牽拉擴張(圖 1)。頭顱SWI圖：左側顳頂枕葉交界處可見混雜等低信號影，靜脈結構紊亂，似可見部分小血管匯集成較粗大血管，提示動靜脈畸形(圖 2)。視頻腦電圖(VEEG)：左側中顳區、枕葉棘波聚集→左側導聯高波幅棘波持續發放至全導→全導棘慢波、慢波節律，每次持續3 min左右，提示持續電發作(圖 3)。結合視頻所見診斷為非驚厥性癲癇持續狀態，給予地西泮20 mg靜脈推注、苯巴比妥鈉針0.1g肌注、卡馬西平0.3 g，2次/d等治療, 意識狀態無改善，EEG仍為持續電發放；再給予胰島素16U靜脈滴注，空腹血糖從14.78 mmol/L控制在7～10 mmol/L后，EEG停止持續放電，轉為非特異性漫波，漸恢復正常(圖 4)；患者意識逐漸轉清，問話可正確對答，行走自如，觀察數天后出院。患者出院后堅持平穩控制血糖，規律服用抗癲癇藥物，隨訪9個月未再出現上述發作。
圖1
頭顱MRI a.左側顳頂枕葉交界處可見片狀長T1信號影b.等長混雜T2信號影c. flair呈混雜信號，范圍3.9 cm×2.9 cm，邊緣欠清, 左側腦室后角受牽拉擴張圖 2頭顱SWI左側顳頂枕葉交界處可見混雜等低信號影，此處靜脈結構紊亂，似可見部分小血管匯集成較粗大血管
圖3
患者發作期EEG
圖4
患者血糖控制后EEG呈非特異性慢波
討論
本例患者為中年女性，既往癲癇病史，此次急性起病，主要表現為抽搐后持續意識障礙、精神異常等癥狀，抽搐控制后，意識障礙及精神癥狀持續長達2 d，與驚厥發作后續癥狀不同，應注意病因的鑒別診斷：①其病程中無頭痛、發熱、感染病史，可排除腦炎；②影像學檢查結果可除外新發腦血管病；③該患者既往糖尿病病史，入院查血糖較高應注意與酮癥性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷鑒別，根據尿酮體陰性，CO2CP正常，可初步排除酮癥性酸中毒的可能；④根據血糖、電解質、腎功等結果，血漿滲透壓為305 mOsm／L(＜350 mOsm／L)，非酮癥糖尿病高滲性昏迷也排除；⑤患者自幼癲癇病史，結合EEG及影像學檢查，左頂葉動靜脈畸形是致癇病因，但其遵醫囑規律口服卡馬西平，控制良好，無換藥、停藥、漏服等誘發因素；故分析此次癲癇發作及持續意識障礙另有原因。VEEG提示其意識障礙為NCSE，治療經過提示，控制血糖是結束癲癇持續狀態的關鍵，故明確診斷為非酮癥高血糖誘發NCSE。
糖尿病患者癲癇發作，除常見的低血糖、腦血管意外，更應重視非酮癥高血糖性癲癇。以癲癇發作為臨床表現的非酮癥高血糖患者并不少見，多表現為單純部分性發作，或部分繼發全身性發作，少見報道NCSE。目前對非酮癥高血糖所致癲癇的發病機制分析較多，可能原因如下：長期糖尿病、血糖控制欠佳，血管壁動脈硬化、斑塊形成，腦血流灌注減少，為癲癇發作的基礎病因；快速發生的高血糖及高滲狀態導致神經細胞脫水，細胞內外滲透壓梯度增大，電解質失衡及有害代謝產物的積聚，引起神經元異常放電而致癲癇發作；高血糖時，葡萄糖利用發生障礙，腦細胞能量代謝障礙，興奮性與抑制性神經遞質失衡，破壞了膜電位的穩定性，使細胞發生了極化，從而誘發癲癇發作[1]。而酮癥酸中毒時，神經細胞處在酸性環境中，膜電位穩定，不易引起神經元異常放電。VEEG顯示與臨床發作同步的EEG改變是確診NCSE的最重要依據。NCSE少見報道，重要原因是對此發作類型認識不足，該患者在未行VEEG檢查之前，其抽搐發作后持續意識障礙，曾考慮腦炎、非功能區腦血管病等；VEEG結果幫助我們及時做出NCSE診斷，積極治療避免不良預后的發生。VEEG表現成為NCSE診斷不可缺少的標準[2]。
NCSE無驚厥發作，臨床表現隱匿，復雜無特異性，常合并其他疾病，易被漏診或誤診為其他疾病，從而延誤合理的治療。NCSE雖不像驚厥性癲癇持續狀態引起全身缺氧、高熱、酸中毒、呼吸抑制、DIC、多器官功能衰竭等全身的病理生理或代謝紊亂，但NCSE發作時異常電活動致神經元損害或與其他急性神經系統疾病的相互作用，仍可引發嚴重并發癥。而NCSE后產生長期的認知功能障礙，同樣不容忽視[3]。NCSE的病因和誘因復雜多樣，可為原發性中樞神經系統功能障礙、代謝紊亂或系統性疾病、藥物、酒精戒斷等，但多常見于癲癇患者不適當地停用抗癲癇藥物(AEDs)，不規范服用AEDs或者癲癇控制不佳[4]。非酮癥高血糖性NCSE，常見于未確診或已確診糖尿病但血糖控制欠佳者，常以意識障礙為主要癥狀，易被忽視，尤其患者在糖尿病非酮癥、非高滲情況下發作，接診醫師缺乏對NCSE發作與糖尿病相關性認知，造成誤診誤治。
對于非酮癥高血糖引起的癲癇發作，無論是驚厥發作還是非驚厥發作，首要的治療措施是早期胰島素降血糖治療，同時補液，糾正電解質紊亂，密切關注血糖變化，控制血糖也是治療成敗的關鍵。血糖趨于正常，發作逐漸停止；如血糖仍較高，即使聯合應用大劑量AEDs，療效仍不明顯，發作不能控制。對于單純的非酮癥高血糖引起的癲癇發作，AEDs不需長期服用，當血糖平穩，又無癇性發作時可停用密切觀察。該患者給予靜脈滴注胰島素治療，血糖控制平穩后，意識障礙逐漸轉清，EEG趨于正常。非酮癥高血糖性糖尿病并發NCSE與血糖值有關，血糖控制平穩后NCSE停止發作。
結合本病例，非酮癥高血糖性NCSE多見于未確診糖尿病或已確診但血糖控制不良的患者，常以意識障礙、精神癥狀為主要表現，AEDs治療常不敏感而表現為難治性癲癇，尤其癲癇合并糖尿病患者更應加以重視此病的診斷，近早進行VEEG檢查，同時檢驗血糖、尿糖、尿酮體、腎功能、血電解質，推算血漿滲透壓，以助于早期診斷、鑒別診斷和治療。
