引用本文： 賈桂娟, 李保敏, 孫若鵬. 伴中央顳區棘波的兒童良性癲癇變異型的電-臨床研究. 癲癇雜志, 2016, 2(2): 97-100. doi: 10.7507/2096-0247.20160017 復制
伴有中央顳區棘波的兒童良性癲癇(Benign childhood epilepsy with central temporal spikes，BECTs)又稱為兒童良性Rolandic癲癇，是兒童期最常見的部分性癲癇，具有年齡相關性。BECTs的診斷標準早在1989年就已提出[1]，但近年來的臨床研究發現，少數Rolandic區癲癇患兒在起病早期符合BECTs的診斷標準，病程中的某些階段出現不典型的發作形式和演變過程即BECTs變異型。本文對51例BECTs變異型病例進行回顧性分析，并對其電-臨床特征、診斷、治療以及預后進行初步探討。
資料與方法
1 研究對象
收集2008年7月-2015年12月我院兒童醫療中心神經科住院的51例BECTs變異型患兒病例資料。其中男29例，女22例，年齡2.5～11歲，平均7.03歲。病程從4 d～6年不等，平均2.36年。5例伴有熱性驚厥史，2例伴有家族史，其余既往史未見明顯異常。
2 方法
采用19導聯腦電圖儀，按照國際10-20標準安放電極，雙側耳電極參考，導聯設置包括：標準單極導聯和3個雙極導聯(縱聯、橫聯、環聯)。所有患兒在病程中均在我院接受過1次以上動態腦電圖(Active EEG,AEEG)或視頻腦電圖(Video EEG,VEEG)系列監測，其中19例進行了AEEG監測；32例進行了VEEG監測。
3 BECTs變異性診斷標準
① 病程早期符合BECT臨床特點；② 病程中出現新的發作類型；③ EEG顯示Rolandic區局灶性放電在清醒期及睡眠期明顯增多，甚至達到ESES狀態；④ 起病后可出現不同程度的認知損傷[2]。
患兒在我院兒童醫療中心神經科門診定期隨訪。
結 果
1 發作時間
49例發作與睡眠密切相關，其中入睡后30～60 min發作35例，晨間醒前發作8例，兩者均有發作6例。 2例白天清醒期發作。
2 臨床表現
51例患兒中出現：① 手抖、掉物等47例，占92.1%；② 口、咽部自動癥8例，占15.6%；③ 語言障礙7例，占13.7%；④ 清醒期出現失神樣發作或跌倒11例，占21.5%；⑤ 認知功能下降17例，占33.3%。當發作累及下肢引起跌倒時臨床容易發現，但如果僅表現為短暫的、不易察覺的上肢輕度下垂時較難診斷，常需要患兒維持一定的張力性姿勢時才能被觀察到[3]。
3 腦電圖
3.1 清醒期腦電圖
43例患兒清醒期EEG均伴有Rolandic區放電，8例患兒清醒期未見異常放電。背景活動：32例中波幅5～7 Hz θ波發放，背景節律偏慢；14例基本與年齡相符的背景節律；5例患兒背景節律明顯慢，大致3～4 Hz δ慢波發放。發作間期：① 21例額極、額、中央、頂、前、中顳區(高位Rolandic區)中-高波幅棘波、棘慢波簇發或散發，占41.4%；② 16例中央、頂、枕、中、后顳區(低位Rolandic區)中-高波幅棘波、棘慢波散發，占31.3%；③ 11例中央、頂、中顳區(Rolandic區)中波幅棘波、棘慢波發放，占21.5%；④ 3例清醒期可泛化全導，占5.8%。
3.2 睡眠期腦電圖
41例患兒睡眠期EEG明顯增多且泛化全導，即廣泛性2.0～2.5 Hz棘波、棘慢波連續發放；10例患兒局灶性放電，睡眠期少量增多。在本研究組中19例放電指數約達90%,26例放電指數約達78%，6例放電指數約達52%，所有患兒平均放電指數為82.44%。見圖 1。
圖1
BECTs變異型患兒睡眠期腦電圖
Figure1.
The sleep EEG in children with BECTs variant
4 治療及隨訪
本組51例患兒均獲隨訪。其中：① 12例丙戊酸鈉(VPA)單藥治療效果好，隨訪2～5.5年臨床均無發作，其中7例患兒用藥5個月未再發作，EEG放電指數減少至40%左右，5例患兒用藥9個月未再發作，放電指數少量減少，愈后好。② 33例患兒應用VPA及卡馬西平(CBZ)可控制發作，隨訪11個月～6年不等；29例患兒用藥18個月不再發作，此時EEG放電指數較前有所減少；4例患兒用藥24個月，EEG放電指數減少不明顯，約達65%，基本學習能力較發病前降低，仍伴有口咽部運動障礙。③ 6例患兒隨訪13個月～3年，應用VPA、CBZ、左乙拉西坦(LEV)或拉莫三嗪(LTG)控制不滿意，仍頻繁發作，EEG放電指數仍達85%以上，加用甲強龍沖擊，癥狀明顯改善。
討 論
本組51例患兒起病早期均為部分性發作，符合BECTs診斷標準，隨后的演變過程中出現不典型發作，符合Aicardi等[4]報道的BECTs變異性標準。本文所報道的51例患兒EEG平均放電指數達82.44%，已達到睡眠中持續性癲癇性放電(Electrical status epilepticus during sleep,ESES)診斷標準。Patry等[5]首次描述了一組以ESES為特征的兒童綜合征，其后Tassinari等[6]也報告了類似病例。Tassinari并將ESES分為3個階段，① 起病階段：4～10歲，伴EEG陣發性放電；② 電持續狀 態：出現智力倒退及精神癥狀；③ 隨著發作癥狀的消失、智商及EEG逐漸的改善，睡眠中癲癇性電活動明顯減少或消失。本組患兒為年齡相關性起病，無明顯病因學起病，由于EEG放電的加重與臨床癥狀有相關趨勢，故大量或持續性電活動與語言障礙、智力、認知損傷等有很大關系[7]，但經治療后EEG改善常滯后于臨床改善。
本研究中33例患兒表現為Ⅰ型，即無言語及口咽部運動障礙，出現不典型失神，手抖、掉物等局部性負性肌陣攣(Epileptic negative myoclonus,ENM)發作，多數表現輕微，需要家長和醫生仔細觀察。ENM可出現在特發性或癥狀性部分性癲癇中，屬于一個獨立的癲癇發作類型[8]，通過VEEG監測顯示ENM與棘波的位置及電壓有一定的關系，發作常伴有高位(C3或C4)放電，這與上肢在皮質運動區的投射區相一致；棘慢波的波幅越高，累及的范圍越大，越容易發作[9, 10]。本研究組中4例患兒表現為Ⅱ型，即無ENM和不典型失神，僅出現語言及口咽部障礙。其臨床特點為構音障礙、失語、流涎，可有吞咽困難及飲水嗆咳等表現，但患兒們智力均正常。本組14例患兒均具備Ⅰ型及Ⅱ型的特點，即混合型[11]，提示癲癇性功能損傷的范圍更嚴重。
本組患兒EEG記錄時，常見與Rolandic區負相棘波同步的正相棘波，變換雙導導聯時依然存在，表明不是由于參考電極活化所致，將多個棘波疊加后用偶極子方法計算顯示，棘波發放時形成一個特征性分布的偶極子電場，最大負相電位位于中顳區或中央區，正相電位位于同側或對側額區，推測起源于中央溝內側偏下部位，與BECTs的口面部癥狀一致。棘波在額-顳區之間存在偶極子電場的兒童Rolandic癲癇與沒有這種偶極子電場的Rolandic癲癇相比，臨床在發作頻率、發育延遲、學習困難等方面發生率都明顯降低，提示這種額-顳區偶極子電場的存在代表了一種良性功能癲癇灶[10]。
BECTs演變為各種變異型時，治療選擇VPA比較安全有效，在單藥治療效果不佳時，可與氯硝西泮(CZP)聯用。本組中有2例患兒因服用CBZ、奧卡西平(OXC)誘發，有部分學者認為CBZ可誘發或加重EEG及臨床癥狀，應避免使用[12, 13]，但也有部分學者認為，BECTs的不典型演變過程主要并非由藥物引起，而是與其基本的病理生理學過程有關[14]。也有文獻報道CBZ在治療BECTs時，可引起不典型失神、ENM等發作類型及EEG惡化，有時伴有ESES現象[15]。本組中11例患兒在撤換CBZ后，癥狀迅速好轉；5例患兒調整CBZ藥物后，癥狀未在短期內減輕或消失，也說明不適當用藥僅僅只是個誘因，不是導致病情惡化的主要原因。因此應注意不規范用藥造成BECTs患兒病情的加重，從而演變為BECTs變異型。盡管多數BECTs變異型的臨床好轉與EEG改善相平行[16]，但本組有病例EEG的改善滯后于臨床改善。患兒給予VPA、CBZ、LEV或LTG，以改善EEG及臨床癥狀，遠期預后可觀，抗癲癇藥物治療的目的不僅在于控制發作，同時應有效抑制EEG的異常放電。
伴有中央顳區棘波的兒童良性癲癇(Benign childhood epilepsy with central temporal spikes，BECTs)又稱為兒童良性Rolandic癲癇，是兒童期最常見的部分性癲癇，具有年齡相關性。BECTs的診斷標準早在1989年就已提出[1]，但近年來的臨床研究發現，少數Rolandic區癲癇患兒在起病早期符合BECTs的診斷標準，病程中的某些階段出現不典型的發作形式和演變過程即BECTs變異型。本文對51例BECTs變異型病例進行回顧性分析，并對其電-臨床特征、診斷、治療以及預后進行初步探討。
資料與方法
1 研究對象
收集2008年7月-2015年12月我院兒童醫療中心神經科住院的51例BECTs變異型患兒病例資料。其中男29例，女22例，年齡2.5～11歲，平均7.03歲。病程從4 d～6年不等，平均2.36年。5例伴有熱性驚厥史，2例伴有家族史，其余既往史未見明顯異常。
2 方法
采用19導聯腦電圖儀，按照國際10-20標準安放電極，雙側耳電極參考，導聯設置包括：標準單極導聯和3個雙極導聯(縱聯、橫聯、環聯)。所有患兒在病程中均在我院接受過1次以上動態腦電圖(Active EEG,AEEG)或視頻腦電圖(Video EEG,VEEG)系列監測，其中19例進行了AEEG監測；32例進行了VEEG監測。
3 BECTs變異性診斷標準
① 病程早期符合BECT臨床特點；② 病程中出現新的發作類型；③ EEG顯示Rolandic區局灶性放電在清醒期及睡眠期明顯增多，甚至達到ESES狀態；④ 起病后可出現不同程度的認知損傷[2]。
患兒在我院兒童醫療中心神經科門診定期隨訪。
結 果
1 發作時間
49例發作與睡眠密切相關，其中入睡后30～60 min發作35例，晨間醒前發作8例，兩者均有發作6例。 2例白天清醒期發作。
2 臨床表現
51例患兒中出現：① 手抖、掉物等47例，占92.1%；② 口、咽部自動癥8例，占15.6%；③ 語言障礙7例，占13.7%；④ 清醒期出現失神樣發作或跌倒11例，占21.5%；⑤ 認知功能下降17例，占33.3%。當發作累及下肢引起跌倒時臨床容易發現，但如果僅表現為短暫的、不易察覺的上肢輕度下垂時較難診斷，常需要患兒維持一定的張力性姿勢時才能被觀察到[3]。
3 腦電圖
3.1 清醒期腦電圖
43例患兒清醒期EEG均伴有Rolandic區放電，8例患兒清醒期未見異常放電。背景活動：32例中波幅5～7 Hz θ波發放，背景節律偏慢；14例基本與年齡相符的背景節律；5例患兒背景節律明顯慢，大致3～4 Hz δ慢波發放。發作間期：① 21例額極、額、中央、頂、前、中顳區(高位Rolandic區)中-高波幅棘波、棘慢波簇發或散發，占41.4%；② 16例中央、頂、枕、中、后顳區(低位Rolandic區)中-高波幅棘波、棘慢波散發，占31.3%；③ 11例中央、頂、中顳區(Rolandic區)中波幅棘波、棘慢波發放，占21.5%；④ 3例清醒期可泛化全導，占5.8%。
3.2 睡眠期腦電圖
41例患兒睡眠期EEG明顯增多且泛化全導，即廣泛性2.0～2.5 Hz棘波、棘慢波連續發放；10例患兒局灶性放電，睡眠期少量增多。在本研究組中19例放電指數約達90%,26例放電指數約達78%，6例放電指數約達52%，所有患兒平均放電指數為82.44%。見圖 1。
圖1
BECTs變異型患兒睡眠期腦電圖
Figure1.
The sleep EEG in children with BECTs variant
4 治療及隨訪
本組51例患兒均獲隨訪。其中：① 12例丙戊酸鈉(VPA)單藥治療效果好，隨訪2～5.5年臨床均無發作，其中7例患兒用藥5個月未再發作，EEG放電指數減少至40%左右，5例患兒用藥9個月未再發作，放電指數少量減少，愈后好。② 33例患兒應用VPA及卡馬西平(CBZ)可控制發作，隨訪11個月～6年不等；29例患兒用藥18個月不再發作，此時EEG放電指數較前有所減少；4例患兒用藥24個月，EEG放電指數減少不明顯，約達65%，基本學習能力較發病前降低，仍伴有口咽部運動障礙。③ 6例患兒隨訪13個月～3年，應用VPA、CBZ、左乙拉西坦(LEV)或拉莫三嗪(LTG)控制不滿意，仍頻繁發作，EEG放電指數仍達85%以上，加用甲強龍沖擊，癥狀明顯改善。
討 論
本組51例患兒起病早期均為部分性發作，符合BECTs診斷標準，隨后的演變過程中出現不典型發作，符合Aicardi等[4]報道的BECTs變異性標準。本文所報道的51例患兒EEG平均放電指數達82.44%，已達到睡眠中持續性癲癇性放電(Electrical status epilepticus during sleep,ESES)診斷標準。Patry等[5]首次描述了一組以ESES為特征的兒童綜合征，其后Tassinari等[6]也報告了類似病例。Tassinari并將ESES分為3個階段，① 起病階段：4～10歲，伴EEG陣發性放電；② 電持續狀 態：出現智力倒退及精神癥狀；③ 隨著發作癥狀的消失、智商及EEG逐漸的改善，睡眠中癲癇性電活動明顯減少或消失。本組患兒為年齡相關性起病，無明顯病因學起病，由于EEG放電的加重與臨床癥狀有相關趨勢，故大量或持續性電活動與語言障礙、智力、認知損傷等有很大關系[7]，但經治療后EEG改善常滯后于臨床改善。
本研究中33例患兒表現為Ⅰ型，即無言語及口咽部運動障礙，出現不典型失神，手抖、掉物等局部性負性肌陣攣(Epileptic negative myoclonus,ENM)發作，多數表現輕微，需要家長和醫生仔細觀察。ENM可出現在特發性或癥狀性部分性癲癇中，屬于一個獨立的癲癇發作類型[8]，通過VEEG監測顯示ENM與棘波的位置及電壓有一定的關系，發作常伴有高位(C3或C4)放電，這與上肢在皮質運動區的投射區相一致；棘慢波的波幅越高，累及的范圍越大，越容易發作[9, 10]。本研究組中4例患兒表現為Ⅱ型，即無ENM和不典型失神，僅出現語言及口咽部障礙。其臨床特點為構音障礙、失語、流涎，可有吞咽困難及飲水嗆咳等表現，但患兒們智力均正常。本組14例患兒均具備Ⅰ型及Ⅱ型的特點，即混合型[11]，提示癲癇性功能損傷的范圍更嚴重。
本組患兒EEG記錄時，常見與Rolandic區負相棘波同步的正相棘波，變換雙導導聯時依然存在，表明不是由于參考電極活化所致，將多個棘波疊加后用偶極子方法計算顯示，棘波發放時形成一個特征性分布的偶極子電場，最大負相電位位于中顳區或中央區，正相電位位于同側或對側額區，推測起源于中央溝內側偏下部位，與BECTs的口面部癥狀一致。棘波在額-顳區之間存在偶極子電場的兒童Rolandic癲癇與沒有這種偶極子電場的Rolandic癲癇相比，臨床在發作頻率、發育延遲、學習困難等方面發生率都明顯降低，提示這種額-顳區偶極子電場的存在代表了一種良性功能癲癇灶[10]。
BECTs演變為各種變異型時，治療選擇VPA比較安全有效，在單藥治療效果不佳時，可與氯硝西泮(CZP)聯用。本組中有2例患兒因服用CBZ、奧卡西平(OXC)誘發，有部分學者認為CBZ可誘發或加重EEG及臨床癥狀，應避免使用[12, 13]，但也有部分學者認為，BECTs的不典型演變過程主要并非由藥物引起，而是與其基本的病理生理學過程有關[14]。也有文獻報道CBZ在治療BECTs時，可引起不典型失神、ENM等發作類型及EEG惡化，有時伴有ESES現象[15]。本組中11例患兒在撤換CBZ后，癥狀迅速好轉；5例患兒調整CBZ藥物后，癥狀未在短期內減輕或消失，也說明不適當用藥僅僅只是個誘因，不是導致病情惡化的主要原因。因此應注意不規范用藥造成BECTs患兒病情的加重，從而演變為BECTs變異型。盡管多數BECTs變異型的臨床好轉與EEG改善相平行[16]，但本組有病例EEG的改善滯后于臨床改善。患兒給予VPA、CBZ、LEV或LTG，以改善EEG及臨床癥狀，遠期預后可觀，抗癲癇藥物治療的目的不僅在于控制發作，同時應有效抑制EEG的異常放電。
