引用本文： 劉曉燕. 腦電圖病例討論. 癲癇雜志, 2015, 1(2): 183-186. doi: 10.7507/2096-0247.20150029 復制
病歷摘要
1 現病史
患兒6歲，男。主因精神行為異常1個月，反復跌倒半個月于2012-12-25轉入我院。
患兒于1個月前無誘因逐漸出現精神差，乏力思睡，與外界交流少，經常“發呆”，有時自言自語，認知下降，以前學會的字母兒歌都不會了，家長與其說話不理睬，有時不知道大小便。半個月后出現頻繁右腿發軟一下，或向右后短暫傾倒，日間數分鐘發作1次，睡眠期發作消失。患兒逐漸不能走路，坐不穩，終日臥床少語。在外院曾給予神經營養(神經節苷脂、注射用鼠神經生長因子、奧拉西坦)、抗癲癇(丙戊酸鈉)、抗病毒(更昔洛韋)等藥物治療，并給予2次甲基潑尼松龍靜脈沖擊，接續潑尼松口服和1次大劑量“IVIG”治療，同時予以對癥支持治療。因病情無改善，跌倒發作逐漸頻繁，為進一步診治收入我院。
2 既往史及個人史
G2P1，足月順產，既往智力運動發育正常。1歲時曾患麻疹，疫苗接種史不詳。否認熱性驚厥史及癲癇家族史。
3 院前及入院后相關檢查
3.1 查體
頭圍50 cm，神志清，精神差，心肺腹查體無異常。顱神經檢查未見異常，四肢肌張力高，肌力正常，腱反射對稱引出，雙側踝陣攣陰性，巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。
3.2 輔助檢查
血、尿、便常規、肝腎功、血氨、乳酸、丙酮酸均正常。腦脊液：常規、生化正常，寡克隆區帶陽性，培養無細菌及真菌生長，抗NMDAR抗體陰性。免疫學指標：血IgG 14.56~20.5 g/L(升高)，IgA 1.03 g/L；IgM 1.62 g/L，IgE 1 487~1 500 ku/L(明顯升高，正常＜100)；補體C3、C4正常。血結核桿菌抗體：38 kDa、16 kDa、LAM均陰性。病毒學指標：血單純皰疹病毒Ⅰ型IgM陰性，IgG陽性；Ⅱ型IgM、IgG均陰性；血麻疹病毒IgM陰性。腫瘤學指標：甲胎蛋白、癌胚抗原、人絨毛膜促性腺激素、NSE均正常。遺傳代謝病篩查：尿代謝篩查及血串聯質譜分析未見特異性異常。
3.3 影像學檢查
入院后第2天和第10天行顱部MRI，結果見圖 1。同期行視頻腦電圖(VEEG)監測結果見圖 2、3。
圖1
兩次MRI對比，首次未見異常，10 d后復查腦室略增大，腦溝輕度增寬
圖2
第1次VEEG(2012-12-26)
a清醒期；b清醒期跌倒發作(箭頭)；c睡眠期；d-e睡眠期連續記錄(30s/page); EMG位于左右三角肌和股四頭肌
圖3
第2次VEEG(2013-1-6)
a清醒期；b、c清醒期連續記錄(30s/page，箭頭處為跌倒或點頭發作)；d睡眠期；e、f睡眠期連續記錄(30s/page); EMG位于左右三角肌和股四頭肌
4 院后治療過程
入院后再次給予甲基潑尼松龍(20 mg/kg·d)沖擊治療3d；B族維生素、左可尼汀促進線粒體代謝；丙戊酸鈉、氯硝西泮抗癲癇治療，癥狀無改善。2013-1-6(入院12 d)出現肝功能損傷(ALT 104U/L，AST 58U/L)，遂停用丙戊酸鈉和氯硝西泮，改服左乙拉西坦，仍頻繁點頭或跌倒，數秒一次，清醒期持續不斷，入睡后消失。住院過程中病情進行性加重，意識狀態漸差，不能行走，不能自主進食，伴有陣發性皮膚潮紅或蒼白等自主神經癥狀。先后給予IVIG和血漿置換治療無效，之后出現血壓下降，意識不清，轉入PICU搶救后血壓穩定，出現持續發熱，各項感染指標陰性，抗感染治療無效，并進入淺昏迷狀態，雙側瞳孔不等大(左側4mm，右側5 mm)，對光反射消失，四肢肌張力增高。家長于2013-01-28簽字放棄治療自動出院，總住院時間34 d。之后電話隨訪，患兒于出院后數日死亡，總病程2個月余。
5 診斷和鑒別診斷
①癲癇性腦病
②癲癇持續狀態
③自身免疫性腦病
④遺傳代謝病或神經變性病
⑤其他
2 討??論
本例患兒亞急性起病，臨床表現為快速進展性腦病過程和反復跌倒發作，診斷需要考慮癲癇性腦病、癲癇持續狀態、急性病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎、自身免疫性腦炎及神經遺傳代謝病或變性病等可導致急性或亞急性進展性腦病的病因[1, 2]。但相關實驗室檢查和影像學檢查均無特異性發現，而VEEG異常就成為診斷和鑒別診斷最主要的線索。
患兒首次VEEG清醒期尚可見枕區α節律，復查時α節律消失。雙側額顳區為主持續高波幅慢波和棘波發放，在此背景上，醒睡各期反復出現更高更慢的廣泛性多位相尖慢波陣發，之后有短暫電壓衰減，連續記錄顯示這種廣泛性尖慢波以8~10 s左右的間隔持續周期性發放，同步肌電圖(Electromyography, EMG)證實在清醒期伴有反復失張力跌倒，睡眠期失張力發作消失但周期性波仍持續存在。
由于VEEG接近持續的癲癇樣放電，診斷首先考慮癲癇性腦病(如晚發癲癇性痙攣、Doose綜合征)或癲癇持續狀態(失張力持續狀態)。但患兒沒有其他癲癇發作類型，各種抗癲癇藥物未見任何效果，激素治療不僅無效而且似有加重趨勢，且臨床情況快速進行性惡化，最終在短期內死亡，這些都與癲癇性腦病的過程不符。
該患兒VEEG最突出的特征是在持續癲癇樣放電的基礎上，存在廣泛周期性癲癇樣放電(Generalised periodic epileptiform discharges，GPED)，并伴有同步的周期性失張力。GPED是一種少見的特殊VEEG現象，可見于缺氧性腦病、單純皰疹病毒腦炎、代謝性腦病如肝性或腎性腦病、膿毒癥合并各種代謝紊亂、藥物中毒及慢病毒感染如克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)或亞急性硬化性全腦炎(Subacute sclerosing pancephalitis, SSPE)等病因。根據周期性放電的間隔時間，可分為短周期的GPED(間隔0.5~4.0 s)和長周期的GPED(間隔4~30 s)。臨床研究發現，缺氧性腦病、肝性腦病、藥物中毒或神經變性病如CJD等均表現為短周期的GPED，而長周期的GPED主要出現在SSEP病程的II~III期，僅偶見于藥物中毒[3]。VEEG的角度分析，并考慮到患兒幼年有麻疹病史，診斷應首先考慮SSPE。同時其病史、病程和其他各項檢查結果也不支持其他可能出現GPED的病因。
但該患兒在有些方面與典型的SSPE不符。SSEP通常為亞急性或慢性病程，平均潛伏期6~8年，病程1~3年，分為4期，Ⅰ期表現為人格改變、認知下降、行為異常；Ⅱ期出現肌陣攣抽搐、癲癇發作和進行性癡呆；Ⅲ期出現強直、錐體外系癥狀并進展為意識障礙；Ⅳ期進入昏迷、植物狀態和自主神經衰竭。GPED主要出現在Ⅱ~Ⅳ期，并常伴有肌陣攣抽搐。確診依賴于檢測到腦脊液麻疹病毒抗體異常增高[4]。而本例起病年齡早，為亞急性起病，急性進展病程，同步EMG證實為周期性失張力發作，且入院早期曾檢測血清麻疹病毒IgM為陰性。
根據文獻報道，有10%的SSPE表現為爆發型病程，多發生在低齡兒童，幼年時患麻疹的年齡較早(2歲以內)，從病毒感染到SSPE發病的潛伏期短，起病后病情快速惡化，常在3～6個月內進展至昏迷狀態或死亡，稱為爆發型SSPE(fulminant SSPE)[5]。
腦脊液麻疹病毒抗體增高是確診SSPE的主要實驗室指標，但由于是早期慢性感染，主要表現為IgG升高，而IgM正常僅代表沒有近期感染，并不能排除麻疹病毒慢感染。本例根據臨床和VEEG特征，高度懷疑SSPE，因此在出院前再次復查腦脊液并特別向疾病預防控制中心(CDCC)麻疹病毒實驗室送檢，結果顯示麻疹病毒IgG滴度明顯升高(一般醫院實驗室很少開展此項檢查)，確診為爆發型SSPE。
盡管典型的SSPE常有肌陣攣抽搐，但也有文獻報道可出現運動抑制或失張力成分，在我們報道的一組7例(含本例)兒童爆發型SSPE中，根據異常運動時同步EMG特征，2例表現為周期性失張力(發作期EMG短暫抑制)，3例表現為周期性痙攣(EMG暴發0.5～3.0 s)或強直痙攣(EMG爆發3~5 s)，還有2例在病程中從周期性失張力演變為周期性痙攣，無一例為典型的肌陣攣(EMG暴發＜200 ms)[6]。或許在SSPE出現的失張力或痙攣與肌陣攣并無本質不同，但這種周期性電-臨床癥狀在整個病程中幾乎持續存在，對抗癲癇藥物沒有任何反應，激素治療不僅無效，且似有加重趨勢，病情在短期內迅速惡化直至死亡，這些特點與一般的癲癇性痙攣、癲癇性失張力發作或癲癇持續狀態都不相同，提示其病理生理機制與癲癇的機制不同，盡管VEEG有大量持續的癲癇樣放電，但皮層下結構的功能異常是導致周期性電-臨床表現的主要因素[3]。
識別SSPE的周期性復合波需注意以下方面：①一旦建立起周期性發放，則在清醒和睡眠期持續存在，但睡眠期的GPED一般不伴有異常運動癥狀。②GPED不僅可表現為棘波或尖波，也可表現為不同于背景的慢波或短陣電壓衰減，且由于周期較長，有時混雜在大量癲癇樣放電中不易識別，采用時間壓縮的方式可能會比較明顯(如以上VEEG圖例中當以10 s/屏的常規方式顯示時，看不出周期性趨勢；但以壓縮的小圖連續顯示30~60 s，則可很清楚顯示周期性特征)。③靜脈注射安定類藥物可抑制背景中的癲癇樣放電，但不能消除GPED，反而因其他放電的抑制而使GPED更加突出明確，有助于識別。④同步記錄四肢表面EMG有助于確定周期性異常運動的特點及其與周期性放電的關系。
由于現在SSPE非常少見，臨床診斷和鑒別診斷過程常比較曲折。VEEG出現特征性的長周期GPED對診斷有高度提示意義，可以使臨床少走很多彎路，也可避免因激素治療而導致病毒復制增加和病情加重。但由于SSPE的早期和終末期可能記錄不到GPED，因此沒有周期性波時不能完全排除SSPE。腦脊液麻疹病毒IgG抗體滴度異常增高，或腦活檢發現麻疹病毒包涵體是確診的主要依據。
病歷摘要
1 現病史
患兒6歲，男。主因精神行為異常1個月，反復跌倒半個月于2012-12-25轉入我院。
患兒于1個月前無誘因逐漸出現精神差，乏力思睡，與外界交流少，經常“發呆”，有時自言自語，認知下降，以前學會的字母兒歌都不會了，家長與其說話不理睬，有時不知道大小便。半個月后出現頻繁右腿發軟一下，或向右后短暫傾倒，日間數分鐘發作1次，睡眠期發作消失。患兒逐漸不能走路，坐不穩，終日臥床少語。在外院曾給予神經營養(神經節苷脂、注射用鼠神經生長因子、奧拉西坦)、抗癲癇(丙戊酸鈉)、抗病毒(更昔洛韋)等藥物治療，并給予2次甲基潑尼松龍靜脈沖擊，接續潑尼松口服和1次大劑量“IVIG”治療，同時予以對癥支持治療。因病情無改善，跌倒發作逐漸頻繁，為進一步診治收入我院。
2 既往史及個人史
G2P1，足月順產，既往智力運動發育正常。1歲時曾患麻疹，疫苗接種史不詳。否認熱性驚厥史及癲癇家族史。
3 院前及入院后相關檢查
3.1 查體
頭圍50 cm，神志清，精神差，心肺腹查體無異常。顱神經檢查未見異常，四肢肌張力高，肌力正常，腱反射對稱引出，雙側踝陣攣陰性，巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。
3.2 輔助檢查
血、尿、便常規、肝腎功、血氨、乳酸、丙酮酸均正常。腦脊液：常規、生化正常，寡克隆區帶陽性，培養無細菌及真菌生長，抗NMDAR抗體陰性。免疫學指標：血IgG 14.56~20.5 g/L(升高)，IgA 1.03 g/L；IgM 1.62 g/L，IgE 1 487~1 500 ku/L(明顯升高，正常＜100)；補體C3、C4正常。血結核桿菌抗體：38 kDa、16 kDa、LAM均陰性。病毒學指標：血單純皰疹病毒Ⅰ型IgM陰性，IgG陽性；Ⅱ型IgM、IgG均陰性；血麻疹病毒IgM陰性。腫瘤學指標：甲胎蛋白、癌胚抗原、人絨毛膜促性腺激素、NSE均正常。遺傳代謝病篩查：尿代謝篩查及血串聯質譜分析未見特異性異常。
3.3 影像學檢查
入院后第2天和第10天行顱部MRI，結果見圖 1。同期行視頻腦電圖(VEEG)監測結果見圖 2、3。
圖1
兩次MRI對比，首次未見異常，10 d后復查腦室略增大，腦溝輕度增寬
圖2
第1次VEEG(2012-12-26)
a清醒期；b清醒期跌倒發作(箭頭)；c睡眠期；d-e睡眠期連續記錄(30s/page); EMG位于左右三角肌和股四頭肌
圖3
第2次VEEG(2013-1-6)
a清醒期；b、c清醒期連續記錄(30s/page，箭頭處為跌倒或點頭發作)；d睡眠期；e、f睡眠期連續記錄(30s/page); EMG位于左右三角肌和股四頭肌
4 院后治療過程
入院后再次給予甲基潑尼松龍(20 mg/kg·d)沖擊治療3d；B族維生素、左可尼汀促進線粒體代謝；丙戊酸鈉、氯硝西泮抗癲癇治療，癥狀無改善。2013-1-6(入院12 d)出現肝功能損傷(ALT 104U/L，AST 58U/L)，遂停用丙戊酸鈉和氯硝西泮，改服左乙拉西坦，仍頻繁點頭或跌倒，數秒一次，清醒期持續不斷，入睡后消失。住院過程中病情進行性加重，意識狀態漸差，不能行走，不能自主進食，伴有陣發性皮膚潮紅或蒼白等自主神經癥狀。先后給予IVIG和血漿置換治療無效，之后出現血壓下降，意識不清，轉入PICU搶救后血壓穩定，出現持續發熱，各項感染指標陰性，抗感染治療無效，并進入淺昏迷狀態，雙側瞳孔不等大(左側4mm，右側5 mm)，對光反射消失，四肢肌張力增高。家長于2013-01-28簽字放棄治療自動出院，總住院時間34 d。之后電話隨訪，患兒于出院后數日死亡，總病程2個月余。
5 診斷和鑒別診斷
①癲癇性腦病
②癲癇持續狀態
③自身免疫性腦病
④遺傳代謝病或神經變性病
⑤其他
2 討??論
本例患兒亞急性起病，臨床表現為快速進展性腦病過程和反復跌倒發作，診斷需要考慮癲癇性腦病、癲癇持續狀態、急性病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎、自身免疫性腦炎及神經遺傳代謝病或變性病等可導致急性或亞急性進展性腦病的病因[1, 2]。但相關實驗室檢查和影像學檢查均無特異性發現，而VEEG異常就成為診斷和鑒別診斷最主要的線索。
患兒首次VEEG清醒期尚可見枕區α節律，復查時α節律消失。雙側額顳區為主持續高波幅慢波和棘波發放，在此背景上，醒睡各期反復出現更高更慢的廣泛性多位相尖慢波陣發，之后有短暫電壓衰減，連續記錄顯示這種廣泛性尖慢波以8~10 s左右的間隔持續周期性發放，同步肌電圖(Electromyography, EMG)證實在清醒期伴有反復失張力跌倒，睡眠期失張力發作消失但周期性波仍持續存在。
由于VEEG接近持續的癲癇樣放電，診斷首先考慮癲癇性腦病(如晚發癲癇性痙攣、Doose綜合征)或癲癇持續狀態(失張力持續狀態)。但患兒沒有其他癲癇發作類型，各種抗癲癇藥物未見任何效果，激素治療不僅無效而且似有加重趨勢，且臨床情況快速進行性惡化，最終在短期內死亡，這些都與癲癇性腦病的過程不符。
該患兒VEEG最突出的特征是在持續癲癇樣放電的基礎上，存在廣泛周期性癲癇樣放電(Generalised periodic epileptiform discharges，GPED)，并伴有同步的周期性失張力。GPED是一種少見的特殊VEEG現象，可見于缺氧性腦病、單純皰疹病毒腦炎、代謝性腦病如肝性或腎性腦病、膿毒癥合并各種代謝紊亂、藥物中毒及慢病毒感染如克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)或亞急性硬化性全腦炎(Subacute sclerosing pancephalitis, SSPE)等病因。根據周期性放電的間隔時間，可分為短周期的GPED(間隔0.5~4.0 s)和長周期的GPED(間隔4~30 s)。臨床研究發現，缺氧性腦病、肝性腦病、藥物中毒或神經變性病如CJD等均表現為短周期的GPED，而長周期的GPED主要出現在SSEP病程的II~III期，僅偶見于藥物中毒[3]。VEEG的角度分析，并考慮到患兒幼年有麻疹病史，診斷應首先考慮SSPE。同時其病史、病程和其他各項檢查結果也不支持其他可能出現GPED的病因。
但該患兒在有些方面與典型的SSPE不符。SSEP通常為亞急性或慢性病程，平均潛伏期6~8年，病程1~3年，分為4期，Ⅰ期表現為人格改變、認知下降、行為異常；Ⅱ期出現肌陣攣抽搐、癲癇發作和進行性癡呆；Ⅲ期出現強直、錐體外系癥狀并進展為意識障礙；Ⅳ期進入昏迷、植物狀態和自主神經衰竭。GPED主要出現在Ⅱ~Ⅳ期，并常伴有肌陣攣抽搐。確診依賴于檢測到腦脊液麻疹病毒抗體異常增高[4]。而本例起病年齡早，為亞急性起病，急性進展病程，同步EMG證實為周期性失張力發作，且入院早期曾檢測血清麻疹病毒IgM為陰性。
根據文獻報道，有10%的SSPE表現為爆發型病程，多發生在低齡兒童，幼年時患麻疹的年齡較早(2歲以內)，從病毒感染到SSPE發病的潛伏期短，起病后病情快速惡化，常在3～6個月內進展至昏迷狀態或死亡，稱為爆發型SSPE(fulminant SSPE)[5]。
腦脊液麻疹病毒抗體增高是確診SSPE的主要實驗室指標，但由于是早期慢性感染，主要表現為IgG升高，而IgM正常僅代表沒有近期感染，并不能排除麻疹病毒慢感染。本例根據臨床和VEEG特征，高度懷疑SSPE，因此在出院前再次復查腦脊液并特別向疾病預防控制中心(CDCC)麻疹病毒實驗室送檢，結果顯示麻疹病毒IgG滴度明顯升高(一般醫院實驗室很少開展此項檢查)，確診為爆發型SSPE。
盡管典型的SSPE常有肌陣攣抽搐，但也有文獻報道可出現運動抑制或失張力成分，在我們報道的一組7例(含本例)兒童爆發型SSPE中，根據異常運動時同步EMG特征，2例表現為周期性失張力(發作期EMG短暫抑制)，3例表現為周期性痙攣(EMG暴發0.5～3.0 s)或強直痙攣(EMG爆發3~5 s)，還有2例在病程中從周期性失張力演變為周期性痙攣，無一例為典型的肌陣攣(EMG暴發＜200 ms)[6]。或許在SSPE出現的失張力或痙攣與肌陣攣并無本質不同，但這種周期性電-臨床癥狀在整個病程中幾乎持續存在，對抗癲癇藥物沒有任何反應，激素治療不僅無效，且似有加重趨勢，病情在短期內迅速惡化直至死亡，這些特點與一般的癲癇性痙攣、癲癇性失張力發作或癲癇持續狀態都不相同，提示其病理生理機制與癲癇的機制不同，盡管VEEG有大量持續的癲癇樣放電，但皮層下結構的功能異常是導致周期性電-臨床表現的主要因素[3]。
識別SSPE的周期性復合波需注意以下方面：①一旦建立起周期性發放，則在清醒和睡眠期持續存在，但睡眠期的GPED一般不伴有異常運動癥狀。②GPED不僅可表現為棘波或尖波，也可表現為不同于背景的慢波或短陣電壓衰減，且由于周期較長，有時混雜在大量癲癇樣放電中不易識別，采用時間壓縮的方式可能會比較明顯(如以上VEEG圖例中當以10 s/屏的常規方式顯示時，看不出周期性趨勢；但以壓縮的小圖連續顯示30~60 s，則可很清楚顯示周期性特征)。③靜脈注射安定類藥物可抑制背景中的癲癇樣放電，但不能消除GPED，反而因其他放電的抑制而使GPED更加突出明確，有助于識別。④同步記錄四肢表面EMG有助于確定周期性異常運動的特點及其與周期性放電的關系。
由于現在SSPE非常少見，臨床診斷和鑒別診斷過程常比較曲折。VEEG出現特征性的長周期GPED對診斷有高度提示意義，可以使臨床少走很多彎路，也可避免因激素治療而導致病毒復制增加和病情加重。但由于SSPE的早期和終末期可能記錄不到GPED，因此沒有周期性波時不能完全排除SSPE。腦脊液麻疹病毒IgG抗體滴度異常增高，或腦活檢發現麻疹病毒包涵體是確診的主要依據。
