實施性研究綜合框架（CFIR）是實施科學領域最常用的理論框架之一，2022年新版CFIR在原有版本的基礎上進行了優化。本文對新版CFIR的更新背景和過程、具體內容、更新領域和構成要素進行了詳細闡述和解讀，并比較更新版CFIR與原版CFIR的異同和優勢，為我國研究者探究影響實施的決定因素提供方法學參考。
引用本文： 劉瑩, 馬卓, 安卓玲. 新版實施性研究綜合框架（CFIR 2022）的構成要素解讀. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(6): 738-744. doi: 10.7507/1672-2531.202303071 復制
實施科學是為促進循證干預方案在現實中推廣應用的新興學科，主要研究循證干預方案或新技術等創新在傳播、采用、評價、改進等環節遇到的問題，從而制定針對性措施提高醫療服務質量和有效性的研究過程，相關研究也稱為實施性研究[1]。開展實施性研究通常包括4個步驟：明確實施內容、識別實施的決定因素（包含促進因素和阻礙因素）、制定和執行實施策略、評價實施效果[2]。目前，已有多種理論框架用于實施性研究，其中，實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）是實施性研究領域最常用的理論框架之一，其最早由美國Damschroder等于2009年提出（以下簡稱“原版CFIR”）。原版CFIR共涵蓋5個主要領域、39個構成要素，是一套重新整合的“元理論框架”，至今已被引用4 000余次，相較于其他理論框架，CFIR的構成要素更加全面，且各構成要素均有詳細合理的解釋，并附有定性數據分析指南，便于研究者使用[3-4]。原版CFIR能有效發現和明確干預方案在實際情境中的決定因素，從而使研究者根據決定因素制定更契合實際情境的實施策略[5]；否則實施內容僅會停留于理論層面，無法順利應用于日常實踐，或無法成為可持續實施的管理手段。2021年我國學者張秋雯等對原版CFIR進行了介紹和解讀，為國內開展實施性研究提供了方法學支撐[6]。
原版CFIR已發表10余年，此框架已不能滿足實施科學的發展要求；Kirk等[7]的研究發現，大多數使用者將原版CFIR用于后實施階段，與其設計用于實施前期，預測和發現實施決定因素的初衷相悖。近期，Damschroder重新組建專家團隊對原版CFIR進行更新，并于2022年10月發表新版CFIR[8]，截至2023年3月，新版CFIR在谷歌學術已被引用35次，在Web of Science已被引用12次，涵蓋慢病護理[9-11]、抗菌藥物管理[12-13]、初級保健[14]、癌癥篩查[15]等研究領域。鑒于我國尚缺乏實施性研究相關框架，新版CFIR對此類研究具有重要的指導作用，故本文對新版CFIR的更新過程和具體內容進行歸納總結，對更新領域和構成要素進行解讀，為我國研究者探究影響實施的決定因素提供方法學參考。
1 新版CFIR的更新過程和具體內容
新版CFIR是通過系統評價和社會調研兩種方式從使用過CFIR的用戶中獲得反饋，根據反饋結果對原有領域和構成要素進行添加、刪除或重整。在系統評價方面，截至2020年7月研究者共檢索出376篇在標題和/或摘要中包含CFIR的文獻，文獻類型包括原始研究、系統評價和基于CFIR進行評估的研究，其中，只有59篇包含對CFIR的反饋或優化建議。在社會調研方面，共334篇檢索出的文獻具有唯一一個通訊作者且留有聯系方式，針對這些作者進行調研以獲得關于CFIR的深度反饋。調研內容主要包括CFIR的使用情況（如使用CFIR完成的研究項目總數、使用CFIR的領域和目的），基于Flottorp等[16]的敏感性標準對CFIR的普適性、簡明性等進行評級的情況，針對CFIR的領域和構成要素對這些作者進行開放式提問并請他們提出添加或刪除建議。最終，40%（134/334）的作者完成了調研。調研反饋結果以矩陣形式歸類至各領域和結構要素中，3名CFIR更新團隊成員獨立回顧了所有反饋結果，并就如何處理反饋進行研討，最終達成共識。
新版CFIR共形成創新、外部因素、內部因素、個體和實施過程5個領域（其中個體領域包含“角色”和“特征”兩個亞領域），共計48個構成要素，19個亞組構成要素，新版CFIR詳細內容[17]請參見表1。
表1
新版實施性研究綜合框架（CFIR 2022）的領域和構成要素
2 新版CFIR與原版CFIR的異同
新版CFIR與原版CFIR相比，在5個領域基本無變化，僅將個體領域細分為角色和特征兩個亞領域；新版CFIR對每個領域新增了引導語和實施中需描述的內容，以便使用者更好地理解和實施。此外，新版CFIR大大增加了構成要素的數量和范疇，從原版的39個構成要素增加到48個，并在構成要素層級下新增19個亞組構成要素，以彌補可能的主題缺失，從而滿足各領域將來發展的需要。盡管更新較多，但新版CFIR中的每個構成要素均可以對應至原版（詳見附件表1原版CFIR與新版CFIR的構成要素對應情況）。新版CFIR對部分領域和構成要素的名稱進行了調整：將“干預方案”替換為“創新”，將“患者”替換為“接受者”（即可能從創新中獲益的個體），用“推廣者”代表參與創新推廣的個體，將“利益相關者”替換為“對實施結果有作用和/或有影響的個體”。
此外，新版CFIR在原版基礎上，解決了使用者提出的諸多問題，如以創新接受者為中心，增加了實施公平性方面的構成要素，能夠更好地與實施科學其他框架相契合。在實施公平性方面，新版CFIR新增了相關構成因素，如外部因素中“當地條件”、內部因素中的“文化”和實施過程中的“評估需求”，同時倡導使用者與相關專家合作，將公平、正義或非歧視理論與CFIR結合起來，避免種族主義和其他系統壓力對實施產生影響，并建議將既往因公平性問題被排除在外的接受者和推廣者納入研究。在與其他框架結合方面，特征亞領域綜合了能力、機會、動機-行為模型（capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B）模型和角色特定理論[18]。在實施過程領域中，新增了實施創新專家建議（expert recommendations for implementing change，ERIC）框架中一些較好的實踐過程[19]，如“組成團隊”、“評估需求”、“評估環境”、“調整策略”和“調整應用”，細化了實施過程的步驟。
3 新版CFIR的更新領域和構成要素解讀
3.1 創新領域
原版CFIR中的“干預方案”和實施策略的界限不明是導致其不便使用的原因之一，因此新版CFIR將“干預方案”替換為“創新”，此定義不僅使創新和實施策略之間的界限更加明確，而且創新涵蓋的范疇更廣，即與當前實踐不同的、具有較強循證證據的治療措施、項目或服務等。創新可分為創新內涵和適應性組件，其中創新內涵相對不變，為實施完畢后仍繼續的內容，而創新的適應性組件可隨環境變化。
此領域共含有8個構成要素，均可一一對應至原版CFIR，新版主要對“創新的復雜性”進行了修訂，在此構成要素的定義中將“實施難度”改為“此創新較為復雜”，從而將研究者的關注點從實施轉為創新，且創新的復雜程度與其涉及的范圍或步驟呈正比。研究者借助各構成要素的相應程度對創新進行定性或定量評價，作為制定實施措施的重要依據。
3.2 外部因素領域
新版CFIR在此領域的修訂較多，外部因素和內部因素往往無法明確劃分，且兩者相互依存，即某一研究的外部因素可能會成為另一研究的內部因素。新版CFIR仍保留了外部因素和內部因素領域，內部因素所處的環境可認定為外部因素，同時外部因素存在多個層級。
此領域共含有7個構成要素和3個亞組構成要素，新版的構成要素更為全面，同時有利于使用者直觀地理解和使用。在此領域，新版CFIR較原版新增了3個構成要素：“重大突發事件”是考慮到COVID-19等大規模突發公共事件可能對實施和推廣產生的影響，“當地看法”和“當地條件”指的是支持創新實施和推廣的群眾意愿和硬件條件，以此來獲得中低收入國家中較常見的資源限制等情況。原版中存在有些劃分不客觀、有些描述不直觀的問題，故新版對一些構成要素進行重新劃分和命名：一是原版中的“患者需求與資源”不應歸為外部因素領域，故新版將其分為“以接受者為中心”等3個構成要素，并按照類別劃入內部因素和個體領域；二是原版中的“外部政策與激勵”在新版中被分成了“政策與法規”和“資金支持”，分別從這兩個層面評價外部因素對創新的支持程度；三是新版中的“外部壓力”涵蓋了社會、市場和績效三方面壓力，其中，“市場壓力”可對應原版中的“同行壓力”，若社會中有大眾媒體抗議創新實施、市場中有組織已實施該創新、或績效目標與創新方向不符，則不利于創新的實施和推廣。
3.3 內部因素領域
實施創新所在的環境即為內部因素，新版CFIR又將內部因素分為兩大類，一類是基礎設施、內部關聯等內部因素固有特征，一類是與創新實施和推廣相關的內部因素。
此領域共含有11個構成要素和10個亞組構成要素。此領域的主要變化如下：一是新增了體現實施公平性的要素，新版CFIR將原版中過于寬泛不易理解的“文化”因素細分為“以人類平等為中心”等4個亞組構成要素，當內部具有統一的價值觀、信念和規范時，則能更高效地實施創新。二是原版中的“實施準備度”（包含“領導力投入”、“可用資源”和“知識與信息的可及性”）往往與其他構成要素存在交叉和嵌套，新版CFIR將其從框架中刪除，并重新歸類至前期評估階段[17]，即介于實施決定因素和實施結果附錄之間。三是原版中的“實施氛圍”實則是與創新實施和推廣直接相關的因素，即為新版中此領域的構成要素E～K，例如，若內部因素中的資金、場所、材料與設備等資源較充沛，則為實施創新創造了較好的條件。
3.4 個體領域
原版CFIR在此領域的構成要素不夠充分和明確，且“有關干預方案的知識與信念”等構成要素與其他領域存在交叉，以至于無法獲得專業角色、身份、技能、參與度等更重要的個體層面的特征。
新版CFIR將此領域全部進行重新整合，劃分為角色和特征兩個亞領域，分別包含9個和4個構成要素。角色亞領域是指個體在創新實施中的身份，原版中多種實施角色被分散劃入其他領域，新版則修正了這一問題，明確了各角色的身份和職責，新增“實施小組成員”等角色，均劃入角色亞領域，一個個體可以擔任單個或多個角色，如“高級領導者”也可能擔任“意見領袖”角色，各角色間相互影響，將會對創新實施和推廣產生積極或消極的影響。特征亞領域是指個體在創新實施中的特征，根據COM-B模型或角色特定理論[18]，原版中的“個體特征”在新版中改為“能力”、“機會”、“動力”三個構成要素，只有當個體具備以上特征才能實現某種行為的改變，新版CFIR在此基礎上，額外新增了“需求”構成要素，使其更加全面，并通過此構成要素進一步印證“創新迫切性”。新版CFIR鼓勵使用者必要時可基于COM-B模型，新增相關構成要素，以便推動創新接受者或推廣者的行為改變，促進創新的實施管理，提升中高級領導者的領導力。
3.5 實施過程領域
為了更好地將創新與為創新實施制定的流程及策略區分開來，新版CFIR鼓勵使用者描述實施的所有方法和過程，加之2009年后科技水平的進步和理論的迭代更新，對此領域的修訂較多。此領域從原版的8個構成要素增加至新版9個構成要素和6個亞組構成要素，使用者也可根據特定項目和實施策略增加相應過程的構成要素。創新接受者對公平實施至關重要，故新版CFIR新增了創新接受者的需求和參與等構成要素。新版CFIR描述了從“組建團隊”到“調整應用”的完整過程，實施策略可根據需求和環境不斷改進優化，使其更加契合既有工作流程。
4 新版CFIR的應用示例
Fu等[11]使用新版CFIR作為理論框架，進行了一項“未能參加抑郁和焦慮協同護理的符合條件患者的實施障礙和經驗”的混合方法研究。對參與者的轉診經驗和行為健康治療偏好通過電話進行了開放式訪談，訪談問題根據新版CFIR制定，以識別實施中的決定因素。所有采訪都進行了記錄和編碼，使用新版CFIR的領域和構成要素進行了定向內容分析。該研究共識別出5個領域的23項實施決定因素，因阻礙因素導致患者未能參加該項護理，故對其進行了詳細闡述。創新和外部因素領域中的阻礙因素主要包括項目資金較低（創新的花費）、行為健康保險覆蓋范圍不明確（創新的設計、創新的花費）、行為健康病恥感（當地看法），以及認為行為健康超出了初級保健實踐指南的范圍（政策與法規）。內部因素領域的阻礙因素主要包括認為身體健康優先于心理健康（相對優先性），在初級保健中處理心理健康的時間不足（可用資源），以及獲得的協同護理的信息有限（知識和信息獲取）。個體領域的阻礙因素主要包括參與心理健康治療的動力低（動力）、感知需求低（需求）、對提供者和他們的能力不了解（能力）。實施過程領域的阻礙因素主要包括與項目提供者的聯系延遲（執行）。以上識別出的阻礙因素為制定更好的實施策略提供了信息。
5 討論
CFIR是個通用框架，新版CFIR對每個構成要素進行了詳細的定義，但在不同情境實施推廣不同的創新時，使用者一方面可以將框架轉化成有意義的當地語言，并根據個體需求對構成要素進行調整；另一方面應提出開放性問題以獲得已有構成要素中未涵蓋的相關主題。新版CFIR中的構成要素較多，但一個實施性研究通常無需評估框架中所有的構成要素，使用者可采用專家討論、調研等形式，并結合既往經驗，有目的性地選擇構成要素用于數據收集，在數據分析、解釋和報告階段可適時增加構成要素。目前，多數使用者利用定性方法評價CFIR中的構成要素，但越來越多的研究者正在探索使用定量方法，如通過效價分級（從陽性結果到陰性結果）或強度分級（從較弱程度到較強程度）來量化定性數據，使其轉變為定量數據。新版CFIR明確指出，每個構成要素的“相應程度”作為評價結果，這往往是客觀事實和主觀判斷綜合的結果，例如，“信息技術基礎設施”的程度，既與實施環境是否具備電子病歷系統（electronic health record system，EHR）的客觀事實有關，也與EHR支持功能表現程度的主觀判斷有關，這也是對構成要素和效價進行定量評價的起點。一些使用者提出CFIR應擴展至實施和創新的結果，以及從接受者那里收集到的創新結果的決定性因素，但這已經超出CFIR本身的范疇，故新版CFIR也借鑒其他框架以“CFIR結果附錄”的形式為實施和創新結果提供了相應指導[17]。
新版CFIR也存在一些不足之處，如只檢索了2020年7月前發表的在題目和/或摘要中包含CFIR的文章，并基于此檢索結果進行社會調研，對于最新發表的、題目或摘要未包含CFIR或使用其他框架進行實施性研究的文獻并未涉及。
我國實施科學目前尚處于起步階段，介紹和解讀新版CFIR，使其更有利于我國研究者使用，并在不同研究中適當調整相關構成要素使其更符合我國國情，這是現在及將來我國實施科學研究者的重要任務之一[2,20]。總體來說，新版CFIR解決了反饋者提出的諸多問題，更加明確詳實，同時鼓勵使用者對相應構成要素進行個體化調整，通過CFIR結果附錄等形式為實施和創新結果提供了相應指導，有利于實施性研究的發展和完善。
實施科學是為促進循證干預方案在現實中推廣應用的新興學科，主要研究循證干預方案或新技術等創新在傳播、采用、評價、改進等環節遇到的問題，從而制定針對性措施提高醫療服務質量和有效性的研究過程，相關研究也稱為實施性研究[1]。開展實施性研究通常包括4個步驟：明確實施內容、識別實施的決定因素（包含促進因素和阻礙因素）、制定和執行實施策略、評價實施效果[2]。目前，已有多種理論框架用于實施性研究，其中，實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）是實施性研究領域最常用的理論框架之一，其最早由美國Damschroder等于2009年提出（以下簡稱“原版CFIR”）。原版CFIR共涵蓋5個主要領域、39個構成要素，是一套重新整合的“元理論框架”，至今已被引用4 000余次，相較于其他理論框架，CFIR的構成要素更加全面，且各構成要素均有詳細合理的解釋，并附有定性數據分析指南，便于研究者使用[3-4]。原版CFIR能有效發現和明確干預方案在實際情境中的決定因素，從而使研究者根據決定因素制定更契合實際情境的實施策略[5]；否則實施內容僅會停留于理論層面，無法順利應用于日常實踐，或無法成為可持續實施的管理手段。2021年我國學者張秋雯等對原版CFIR進行了介紹和解讀，為國內開展實施性研究提供了方法學支撐[6]。
原版CFIR已發表10余年，此框架已不能滿足實施科學的發展要求；Kirk等[7]的研究發現，大多數使用者將原版CFIR用于后實施階段，與其設計用于實施前期，預測和發現實施決定因素的初衷相悖。近期，Damschroder重新組建專家團隊對原版CFIR進行更新，并于2022年10月發表新版CFIR[8]，截至2023年3月，新版CFIR在谷歌學術已被引用35次，在Web of Science已被引用12次，涵蓋慢病護理[9-11]、抗菌藥物管理[12-13]、初級保健[14]、癌癥篩查[15]等研究領域。鑒于我國尚缺乏實施性研究相關框架，新版CFIR對此類研究具有重要的指導作用，故本文對新版CFIR的更新過程和具體內容進行歸納總結，對更新領域和構成要素進行解讀，為我國研究者探究影響實施的決定因素提供方法學參考。
1 新版CFIR的更新過程和具體內容
新版CFIR是通過系統評價和社會調研兩種方式從使用過CFIR的用戶中獲得反饋，根據反饋結果對原有領域和構成要素進行添加、刪除或重整。在系統評價方面，截至2020年7月研究者共檢索出376篇在標題和/或摘要中包含CFIR的文獻，文獻類型包括原始研究、系統評價和基于CFIR進行評估的研究，其中，只有59篇包含對CFIR的反饋或優化建議。在社會調研方面，共334篇檢索出的文獻具有唯一一個通訊作者且留有聯系方式，針對這些作者進行調研以獲得關于CFIR的深度反饋。調研內容主要包括CFIR的使用情況（如使用CFIR完成的研究項目總數、使用CFIR的領域和目的），基于Flottorp等[16]的敏感性標準對CFIR的普適性、簡明性等進行評級的情況，針對CFIR的領域和構成要素對這些作者進行開放式提問并請他們提出添加或刪除建議。最終，40%（134/334）的作者完成了調研。調研反饋結果以矩陣形式歸類至各領域和結構要素中，3名CFIR更新團隊成員獨立回顧了所有反饋結果，并就如何處理反饋進行研討，最終達成共識。
新版CFIR共形成創新、外部因素、內部因素、個體和實施過程5個領域（其中個體領域包含“角色”和“特征”兩個亞領域），共計48個構成要素，19個亞組構成要素，新版CFIR詳細內容[17]請參見表1。
表1
新版實施性研究綜合框架（CFIR 2022）的領域和構成要素
2 新版CFIR與原版CFIR的異同
新版CFIR與原版CFIR相比，在5個領域基本無變化，僅將個體領域細分為角色和特征兩個亞領域；新版CFIR對每個領域新增了引導語和實施中需描述的內容，以便使用者更好地理解和實施。此外，新版CFIR大大增加了構成要素的數量和范疇，從原版的39個構成要素增加到48個，并在構成要素層級下新增19個亞組構成要素，以彌補可能的主題缺失，從而滿足各領域將來發展的需要。盡管更新較多，但新版CFIR中的每個構成要素均可以對應至原版（詳見附件表1原版CFIR與新版CFIR的構成要素對應情況）。新版CFIR對部分領域和構成要素的名稱進行了調整：將“干預方案”替換為“創新”，將“患者”替換為“接受者”（即可能從創新中獲益的個體），用“推廣者”代表參與創新推廣的個體，將“利益相關者”替換為“對實施結果有作用和/或有影響的個體”。
此外，新版CFIR在原版基礎上，解決了使用者提出的諸多問題，如以創新接受者為中心，增加了實施公平性方面的構成要素，能夠更好地與實施科學其他框架相契合。在實施公平性方面，新版CFIR新增了相關構成因素，如外部因素中“當地條件”、內部因素中的“文化”和實施過程中的“評估需求”，同時倡導使用者與相關專家合作，將公平、正義或非歧視理論與CFIR結合起來，避免種族主義和其他系統壓力對實施產生影響，并建議將既往因公平性問題被排除在外的接受者和推廣者納入研究。在與其他框架結合方面，特征亞領域綜合了能力、機會、動機-行為模型（capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B）模型和角色特定理論[18]。在實施過程領域中，新增了實施創新專家建議（expert recommendations for implementing change，ERIC）框架中一些較好的實踐過程[19]，如“組成團隊”、“評估需求”、“評估環境”、“調整策略”和“調整應用”，細化了實施過程的步驟。
3 新版CFIR的更新領域和構成要素解讀
3.1 創新領域
原版CFIR中的“干預方案”和實施策略的界限不明是導致其不便使用的原因之一，因此新版CFIR將“干預方案”替換為“創新”，此定義不僅使創新和實施策略之間的界限更加明確，而且創新涵蓋的范疇更廣，即與當前實踐不同的、具有較強循證證據的治療措施、項目或服務等。創新可分為創新內涵和適應性組件，其中創新內涵相對不變，為實施完畢后仍繼續的內容，而創新的適應性組件可隨環境變化。
此領域共含有8個構成要素，均可一一對應至原版CFIR，新版主要對“創新的復雜性”進行了修訂，在此構成要素的定義中將“實施難度”改為“此創新較為復雜”，從而將研究者的關注點從實施轉為創新，且創新的復雜程度與其涉及的范圍或步驟呈正比。研究者借助各構成要素的相應程度對創新進行定性或定量評價，作為制定實施措施的重要依據。
3.2 外部因素領域
新版CFIR在此領域的修訂較多，外部因素和內部因素往往無法明確劃分，且兩者相互依存，即某一研究的外部因素可能會成為另一研究的內部因素。新版CFIR仍保留了外部因素和內部因素領域，內部因素所處的環境可認定為外部因素，同時外部因素存在多個層級。
此領域共含有7個構成要素和3個亞組構成要素，新版的構成要素更為全面，同時有利于使用者直觀地理解和使用。在此領域，新版CFIR較原版新增了3個構成要素：“重大突發事件”是考慮到COVID-19等大規模突發公共事件可能對實施和推廣產生的影響，“當地看法”和“當地條件”指的是支持創新實施和推廣的群眾意愿和硬件條件，以此來獲得中低收入國家中較常見的資源限制等情況。原版中存在有些劃分不客觀、有些描述不直觀的問題，故新版對一些構成要素進行重新劃分和命名：一是原版中的“患者需求與資源”不應歸為外部因素領域，故新版將其分為“以接受者為中心”等3個構成要素，并按照類別劃入內部因素和個體領域；二是原版中的“外部政策與激勵”在新版中被分成了“政策與法規”和“資金支持”，分別從這兩個層面評價外部因素對創新的支持程度；三是新版中的“外部壓力”涵蓋了社會、市場和績效三方面壓力，其中，“市場壓力”可對應原版中的“同行壓力”，若社會中有大眾媒體抗議創新實施、市場中有組織已實施該創新、或績效目標與創新方向不符，則不利于創新的實施和推廣。
3.3 內部因素領域
實施創新所在的環境即為內部因素，新版CFIR又將內部因素分為兩大類，一類是基礎設施、內部關聯等內部因素固有特征，一類是與創新實施和推廣相關的內部因素。
此領域共含有11個構成要素和10個亞組構成要素。此領域的主要變化如下：一是新增了體現實施公平性的要素，新版CFIR將原版中過于寬泛不易理解的“文化”因素細分為“以人類平等為中心”等4個亞組構成要素，當內部具有統一的價值觀、信念和規范時，則能更高效地實施創新。二是原版中的“實施準備度”（包含“領導力投入”、“可用資源”和“知識與信息的可及性”）往往與其他構成要素存在交叉和嵌套，新版CFIR將其從框架中刪除，并重新歸類至前期評估階段[17]，即介于實施決定因素和實施結果附錄之間。三是原版中的“實施氛圍”實則是與創新實施和推廣直接相關的因素，即為新版中此領域的構成要素E～K，例如，若內部因素中的資金、場所、材料與設備等資源較充沛，則為實施創新創造了較好的條件。
3.4 個體領域
原版CFIR在此領域的構成要素不夠充分和明確，且“有關干預方案的知識與信念”等構成要素與其他領域存在交叉，以至于無法獲得專業角色、身份、技能、參與度等更重要的個體層面的特征。
新版CFIR將此領域全部進行重新整合，劃分為角色和特征兩個亞領域，分別包含9個和4個構成要素。角色亞領域是指個體在創新實施中的身份，原版中多種實施角色被分散劃入其他領域，新版則修正了這一問題，明確了各角色的身份和職責，新增“實施小組成員”等角色，均劃入角色亞領域，一個個體可以擔任單個或多個角色，如“高級領導者”也可能擔任“意見領袖”角色，各角色間相互影響，將會對創新實施和推廣產生積極或消極的影響。特征亞領域是指個體在創新實施中的特征，根據COM-B模型或角色特定理論[18]，原版中的“個體特征”在新版中改為“能力”、“機會”、“動力”三個構成要素，只有當個體具備以上特征才能實現某種行為的改變，新版CFIR在此基礎上，額外新增了“需求”構成要素，使其更加全面，并通過此構成要素進一步印證“創新迫切性”。新版CFIR鼓勵使用者必要時可基于COM-B模型，新增相關構成要素，以便推動創新接受者或推廣者的行為改變，促進創新的實施管理，提升中高級領導者的領導力。
3.5 實施過程領域
為了更好地將創新與為創新實施制定的流程及策略區分開來，新版CFIR鼓勵使用者描述實施的所有方法和過程，加之2009年后科技水平的進步和理論的迭代更新，對此領域的修訂較多。此領域從原版的8個構成要素增加至新版9個構成要素和6個亞組構成要素，使用者也可根據特定項目和實施策略增加相應過程的構成要素。創新接受者對公平實施至關重要，故新版CFIR新增了創新接受者的需求和參與等構成要素。新版CFIR描述了從“組建團隊”到“調整應用”的完整過程，實施策略可根據需求和環境不斷改進優化，使其更加契合既有工作流程。
4 新版CFIR的應用示例
Fu等[11]使用新版CFIR作為理論框架，進行了一項“未能參加抑郁和焦慮協同護理的符合條件患者的實施障礙和經驗”的混合方法研究。對參與者的轉診經驗和行為健康治療偏好通過電話進行了開放式訪談，訪談問題根據新版CFIR制定，以識別實施中的決定因素。所有采訪都進行了記錄和編碼，使用新版CFIR的領域和構成要素進行了定向內容分析。該研究共識別出5個領域的23項實施決定因素，因阻礙因素導致患者未能參加該項護理，故對其進行了詳細闡述。創新和外部因素領域中的阻礙因素主要包括項目資金較低（創新的花費）、行為健康保險覆蓋范圍不明確（創新的設計、創新的花費）、行為健康病恥感（當地看法），以及認為行為健康超出了初級保健實踐指南的范圍（政策與法規）。內部因素領域的阻礙因素主要包括認為身體健康優先于心理健康（相對優先性），在初級保健中處理心理健康的時間不足（可用資源），以及獲得的協同護理的信息有限（知識和信息獲取）。個體領域的阻礙因素主要包括參與心理健康治療的動力低（動力）、感知需求低（需求）、對提供者和他們的能力不了解（能力）。實施過程領域的阻礙因素主要包括與項目提供者的聯系延遲（執行）。以上識別出的阻礙因素為制定更好的實施策略提供了信息。
5 討論
CFIR是個通用框架，新版CFIR對每個構成要素進行了詳細的定義，但在不同情境實施推廣不同的創新時，使用者一方面可以將框架轉化成有意義的當地語言，并根據個體需求對構成要素進行調整；另一方面應提出開放性問題以獲得已有構成要素中未涵蓋的相關主題。新版CFIR中的構成要素較多，但一個實施性研究通常無需評估框架中所有的構成要素，使用者可采用專家討論、調研等形式，并結合既往經驗，有目的性地選擇構成要素用于數據收集，在數據分析、解釋和報告階段可適時增加構成要素。目前，多數使用者利用定性方法評價CFIR中的構成要素，但越來越多的研究者正在探索使用定量方法，如通過效價分級（從陽性結果到陰性結果）或強度分級（從較弱程度到較強程度）來量化定性數據，使其轉變為定量數據。新版CFIR明確指出，每個構成要素的“相應程度”作為評價結果，這往往是客觀事實和主觀判斷綜合的結果，例如，“信息技術基礎設施”的程度，既與實施環境是否具備電子病歷系統（electronic health record system，EHR）的客觀事實有關，也與EHR支持功能表現程度的主觀判斷有關，這也是對構成要素和效價進行定量評價的起點。一些使用者提出CFIR應擴展至實施和創新的結果，以及從接受者那里收集到的創新結果的決定性因素，但這已經超出CFIR本身的范疇，故新版CFIR也借鑒其他框架以“CFIR結果附錄”的形式為實施和創新結果提供了相應指導[17]。
新版CFIR也存在一些不足之處，如只檢索了2020年7月前發表的在題目和/或摘要中包含CFIR的文章，并基于此檢索結果進行社會調研，對于最新發表的、題目或摘要未包含CFIR或使用其他框架進行實施性研究的文獻并未涉及。
我國實施科學目前尚處于起步階段，介紹和解讀新版CFIR，使其更有利于我國研究者使用，并在不同研究中適當調整相關構成要素使其更符合我國國情，這是現在及將來我國實施科學研究者的重要任務之一[2,20]。總體來說，新版CFIR解決了反饋者提出的諸多問題，更加明確詳實，同時鼓勵使用者對相應構成要素進行個體化調整，通過CFIR結果附錄等形式為實施和創新結果提供了相應指導，有利于實施性研究的發展和完善。
