引用本文： 王麗嵐, 王偉敏, 許巧如, 王斌. 二葉式主動脈瓣患者經導管主動脈瓣置換術后新發傳導異常預測因素的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(6): 672-678. doi: 10.7507/1672-2531.202303019 復制
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）發生率約為1%～2%，是最常見的先天性心臟病，其瓣膜狹窄的進展十分迅速，較三尖瓣主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）更易引起主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）[1-3]。大量研究已經證明經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在BAV患者中的可行性和有效性，且BAV與TAV瓣膜狹窄的患者在TAVR術后30天和1年死亡率無顯著差異；但另一些研究表明BAV患者較TAV患者的手術成功率低且并發癥發生率高[4-7]。其中新發傳導異常（new-onset conduction abnormalities，NOCAs）包括高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、左束支傳導阻滯（left-bundle branch block，LBBB）、右束支傳導阻滯（right-bundle branch block，RBBB）和其他相關傳導問題等，仍然是TAVR術后最常見的并發癥，最終可能導致永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPMI），增加患者再入院風險[8-9]。對TAVR術后患者隨訪1年的最近研究也發現新發LBBB和PPMI與全因死亡和心力衰竭住院風險增加有關[10]。因此，TAVR術前進行NOCDs的預測因素評估對BAV患者的生存及預后尤為重要。
目前，已有大量針對TAV患者的研究表明，術前已有傳導異常（conduction abnormalities，CA）、使用自擴張瓣膜、瓣膜鈣化、操作植入部位和瓣膜解剖學特征，如膜間隔（membranous septum，MS）長度、種植體深度（implantation depth，ID）和MS長度與ID之差（ΔMSID）等已被確定為NOCAs的預測指標[5,11-14]。然而，大多數研究都因BAV患者屬于先天性心臟異常，將其排除在外，針對BAV患者，這些典型預測因子的影響僅在一些小樣本試驗中得到驗證，缺乏相關特征數據和后續治療策略。因此，本研究系統評價BAV患者的基本特征、TAVR術前心電圖、超聲心動圖、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）解剖特征和手術相關操作，歸納分析與NOCAs相關的預測因子，以期為BAV患者TAVR術后預防NOCAs發生提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究、隊列研究。
1.1.2 研究對象
經TAVR治療的BAV患者。
1.1.3 結局指標
BAV患者經TVAR治療后出現NOCDs。主要終點為動態心電圖或隨訪心電圖診斷新發HAVB、LBBB、RBBB和其他術后相關傳導異常；次要終點為PPMI發生率。
1.1.4 預測因素
與結局發生可能相關的患者基本特征、術前檢查結果、手術特征等相關因素。
1.1.5 排除標準
① 已采用外科主動脈瓣置換術治療的患者；② 既往PPMI的患者；③ 術前心電圖、超聲心動圖和CT成像質量差；④ 重復發表的文獻；⑤ 術后沒有充足的數據來診斷NOCDs的文獻；⑥ 所需數據報告不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Cochrane Library和EMbase數據庫，搜集BAV患者經TAVR治療后發生NOCDs的病例-對照研究、隊列研究，檢索時限均為建庫至2022年12月5日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時以“滾雪球”的方式檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：二葉式主動脈瓣、先天性二葉式主動脈瓣、經導管主動脈瓣置換術、經導管主動脈瓣植入術、傳導異常、傳導阻滯等；英文檢索詞包括：bicuspid aortic valve disease、bicuspid aortic valve、transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、conduction block、conduction disturbances、conduction abnormalities等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。如有需要，可通過郵件聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。文獻篩選時首先閱讀標題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年份等；② 研究對象的基本特征，包括研究人群（年齡、性別和基礎疾病等）、樣本來源、檢測人數、發生NOCDs人數等；③ TAVR術前心電圖、超聲心動圖和CT解剖特征以及手術操作相關數據等；④ 所關注的結局指標和檢測方法；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle–Ottawa scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件對納入研究進行Meta分析。對于二分類數據，采用比值比（odds ratio，OR）作為效應量指標。連續數據采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻128篇，包括PubMed（n=89）、EMbase（n=56）、Cochrane Library（n=72）、CBM（n=16）、CNKI（n=17）、VIP（n=9）和WanFang Data（n=11）。經逐層篩選，最終納入6個回顧性隊列研究[8,15-19]，其中BAV患者TAVR術后傳遞異常的預測因素研究5個，BAV患者TAVR術后永久起搏器植入研究1個，BAV樣本量為758人。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者的基本特征
① 年齡：納入4項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，年齡是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=?1.48，95%CI（?2.73，?0.23），P=0.02］。② 慢性腎臟病：納入3項研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，未觀察到顯著關聯［OR=0.37，95%CI（0，2.55），P=0.31］，進行敏感性分析發現，Miyashita等[17]研究可能是異質性來源，去掉該研究后，I2降至0%，Meta分析結果顯示慢性腎臟病是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=0.14，95%CI（0.06，0.34），P<0.01］。③ 此外，性別（男）、體質量指數（body mass index，BMI）、胸外科醫生協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）分數、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）分級>Ⅱ、高血壓、糖尿病、慢性肺病、心血管疾病、腦血管疾病均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標，對NOCAs發生無顯著影響（P>0.05），具體結果見表2。
表2
BAV患者基本特征的Meta分析結果
2.3.2 術前心電圖
BAV患者術前心電圖的Meta分析結果見表3。① 術前存在LBBB：納入4項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，術前存在LBBB是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=2.84，95%CI（1.11，7.23），P=0.03］。② 術前存在房顫（atrial fibrillation，AF）、RBBB、一度房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05）。
表3
BAV患者術前心電圖的Meta分析結果
2.3.3 術前超聲心動圖
BAV患者術前超聲心動圖的Meta分析結果：① 術前主動脈反流、平均跨瓣壓、峰值流速和左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的高低均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表4。
表4
BAV患者術前超聲心動圖的Meta分析結果
2.3.4 術前CT成像
BAV患者術前CT成像的Meta分析結果：① MS長度：納入3項研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，MS長度是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=0.93，95%CI（0.05，1.80），P=0.04］。在敏感性分析中，去掉Hamdan等[16]研究后，納入研究間異質性變小，且Meta分析結果與原有結果一致，說明結果穩定。② 環周長、環最大直徑、環面積、環偏心率指數、左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）鈣化、主動脈瓣竇（sinus of Valsalva，SOV）直徑、竇管交界（sinotubular junction，STJ）周長、小葉鈣化過多均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表5。
表5
BAV患者術前CT成像的Meta分析結果
2.3.5 手術特征
BAV患者TAVR手術特征的Meta分析結果：① ID>MS長度：納入3項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ID>MS長度是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=0.27，95%CI（0.15，0.49），P<0.01］。② ΔMSID：納入2項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ΔMSID是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=3.05，95%CI（1.92，4.18），P<0.01］。③ ID：納入2項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ID是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=?2.06，95%CI（?2.96，?1.16），P<0.01］。④ 經股動脈、預擴張、擴張后、第二次瓣膜植入、BAV類型、瓣膜品牌、瓣膜尺寸均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表6。
表6
BAV患者TAVR手術特征的Meta分析結果
2.4 多因素分析結果
6篇文獻中有4篇將有統計學意義的單因素結果納入了多因素分析，Guo等[8]的研究結果表明年齡>73歲、冠脈ΔMSID<1.8 mm、LVOT周長巨大>3.2%（P均<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Esposito等[15]的研究結果表明MS>7.05 mm和DLZ鈣化、ΔMSID<1.25 mm和DLZ鈣化（P均<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Hamdan等[16]研究結果表明主動脈瓣鈣化（P=0.027）、年齡（P=0.037）、ΔMSID（P<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Ou等[18]研究結果表明升主動脈角（P=0.016）、瓣膜類型1型（P<0.01）、ID>MS（P<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素。
3 討論
本系統評價擴大了研究的終點，NOCAs包括新發LBBB或RBBB、新發HAVB、指標范圍PPMI發生率以及包括TAVR術后相關傳導損傷的整個范圍。
TAVR技術不僅在低風險和中等風險的AS患者中廣泛應用，而且BAV患者也逐漸列為TAVR治療的人群[20]。近年來隨著TAVR技術和設備的不斷優化，BAV患者在瓣周漏、手術成功率和30天死亡率方面得到了顯著改善，但NOCAs仍然是TAVR術后最常見的并發癥[4]。并且關于為什么BAV患者在TAVR后NOCAs的發病率更高的問題仍未解決，BAV患者的傳導系統是否存在先天性變異也尚未報道。因此，本文系統分析了患者基本資料、術前心電圖、心臟彩超和CT解剖圖像和手術操作等相關數據來探索BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在因素，對于改善該人群術后的生存及預后具有重要意義。
BAV是最常見的先天性心臟病，也是65歲以下患者AS的主要原因，也有研究表明在80歲以上的患者中，先天性BAV患病率高達22%[21]。GUO等[8]表明年齡>73歲是BAV患者發生NOCAs的預測因素。本研究也發現接受TAVR的BAV患者多為老年患者，且患者年齡和基礎腎臟疾病對術后發生NOCAs具有預測價值。因此，對于高齡和有基礎疾病的患者在術前應進行全面評估。
GUO等[8]的研究表明先前存在的RBBB成為新發HAVB的強預測因子。而本研究發現預先存在LBBB是BAV術后發生NOCAs的預測因素。當左束支和右束支均受累時可發生HAVB，因為房室結和左束分支在解剖學上靠近主動脈瓣，His束靠近膜隔，在瓣膜植入時極易直接損傷或繼發水腫和炎癥反應，這解釋了為什么已有束支傳導阻滯的患者術后發生NOCAs的概率更高[22]。因此，術前應進行嚴格的心電圖監測，及早發現危險因素和早期進行干預。
MS長度被公認為BAV和TAV人群中HAVB的重要預測指標，Hamdan和OU等[16,18]的研究證明與TAV相比，BAV患者的MS長度明顯更短，這表His束與主動脈瓣更接近，與TAVR術后發生CA直接相關。Hamdan等[16]同時還證明主動脈瓣鈣化和瓣膜ID>MS長度是BAV患者CA的最有力預測指標。還有研究進一步探究發現，發現冠狀動脈ΔMSID≥1.8 mm的患者中，NOCAs的發生率較低（8.5 vs. 37.3%，P<0.01）；MS長度≤6.43 mm和ΔMSID<0 mm可作為CA的獨立預測因子；瓣膜ID、ΔMSID以及MS附近的設備著陸區（device landing zone，DLZ）鈣化和嚴重LVOT鈣化被確定為CA的預測因子[23]。GUO等[8]的研究還進一步探究冠脈MS<4.9 mm、環下MS<3.7 mm和LVOT周長<66.8 mm是 NOCAs的有力預測指標。本研究也證明了MS長度、ID>MS長度、ΔMSID和ID是BAV患者TAVR術后發生是NOCAs的強有力預測因素，但由于數據有限，我們沒有對主動脈鈣化、DLZ鈣化等因素進行Meta分析。而關于環形參數，LVOT鈣化、偏心率指數、SOV直徑、STJ周長，本研究表示差異無統計學意義（P>0.05）。因此，術前應對預測因素進行評估，便于ID深度、位置等個性化的設計。
選擇合適的瓣膜尺寸是BAV患者TAVR成功的關鍵，瓣環的尺寸過大可最大限度地降低瓣周漏和栓塞風險，但同時也增加了術后NOCAs的風險，因此我們需要平衡PPI和瓣周漏的風險來選擇瓣膜的最佳尺寸[24]。但本研究發現23 mm、26 mm和29 mm的瓣膜對術后發生NOCAs沒有預測價值（P>0.05）。既往研究表明不同BAV形態對CA也有一定的影響，Sievers 1型BAV形態與TAVR后PPMI和CA的風險增加有關，且OU等[18]將1型作為HAVB的強預測因子。而另一項匯總分析表示，1型和0型BAV形態在TAVR后PPMI的發生率沒有顯著差異，并且進一步探究了1型BAV形態的L-R、N-R和N-L亞型與TAVR后CA無關[25]。本研究得到的結果與之相符，0型、1型和2型以及L-R和非L-R亞型均不是BAV患者TAVR術后NOCAs的預測因子（P>0.05），但本研究納入的數據較少，存在較高異質性，未來還需大量數據對此進行深入研究。BAV特殊的瓣膜形態對假體植入技術提出了挑戰，有研究表明BAV患者常需要植入第二個瓣膜[24]。且不同瓣膜品牌對TAVR術后CA也有不同影響，已有研究報道Sapien瓣膜（愛德華公司）置入后PPMI的發生率為5%～12%，LBBB的發生率為6%～29%[26]；新一代CoreValve瓣膜（美敦力公司）的患者TAVR術后PPMI發生率為24%～33%[27]。本研究表明植入CoreValve或Sapien3瓣膜、第二次植入瓣膜、經股動脈植入、進行預擴張及擴張后等手術操作均不是TAVR術后NOCAs的預測因素（P>0.05）。
因此，術前評估應考慮這些有效的預測因素，以確定哪些患者在TAVR后發生NOCAs的風險較高。及時識別高危患者可能會預防術后相關的NOCAs以及嚴重的心律失常等并發癥，從而提高BAV患者TAVR術后的生存及遠期預后。
本研究的局限性：① 受研究方法、研究對象來源、樣本量等影響，本文納入研究均為回顧性觀察研究，可能存在選擇偏倚；② 不同的測量儀器、測量標準、測量人員等會造成各研究結果之間存在差異；③ 缺乏其他可能影響因素的調查數據，如升主動脈角度等。
綜上所述，年齡、慢性腎病、術前已有LBBB、MS長度、ID>MS長度、ΔMSID、ID可以作為BAV患者TAVR術后NOCAs的預測因素，術前評估應考慮這些因素，以便術前發現高風險患者。但受納入研究質量和數量的限制，上述研究結果尚需高質量的前瞻性研究予以驗證。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）發生率約為1%～2%，是最常見的先天性心臟病，其瓣膜狹窄的進展十分迅速，較三尖瓣主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）更易引起主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）[1-3]。大量研究已經證明經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在BAV患者中的可行性和有效性，且BAV與TAV瓣膜狹窄的患者在TAVR術后30天和1年死亡率無顯著差異；但另一些研究表明BAV患者較TAV患者的手術成功率低且并發癥發生率高[4-7]。其中新發傳導異常（new-onset conduction abnormalities，NOCAs）包括高度房室傳導阻滯（high-degree atrioventricular block，HAVB）、左束支傳導阻滯（left-bundle branch block，LBBB）、右束支傳導阻滯（right-bundle branch block，RBBB）和其他相關傳導問題等，仍然是TAVR術后最常見的并發癥，最終可能導致永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPMI），增加患者再入院風險[8-9]。對TAVR術后患者隨訪1年的最近研究也發現新發LBBB和PPMI與全因死亡和心力衰竭住院風險增加有關[10]。因此，TAVR術前進行NOCDs的預測因素評估對BAV患者的生存及預后尤為重要。
目前，已有大量針對TAV患者的研究表明，術前已有傳導異常（conduction abnormalities，CA）、使用自擴張瓣膜、瓣膜鈣化、操作植入部位和瓣膜解剖學特征，如膜間隔（membranous septum，MS）長度、種植體深度（implantation depth，ID）和MS長度與ID之差（ΔMSID）等已被確定為NOCAs的預測指標[5,11-14]。然而，大多數研究都因BAV患者屬于先天性心臟異常，將其排除在外，針對BAV患者，這些典型預測因子的影響僅在一些小樣本試驗中得到驗證，缺乏相關特征數據和后續治療策略。因此，本研究系統評價BAV患者的基本特征、TAVR術前心電圖、超聲心動圖、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）解剖特征和手術相關操作，歸納分析與NOCAs相關的預測因子，以期為BAV患者TAVR術后預防NOCAs發生提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究、隊列研究。
1.1.2 研究對象
經TAVR治療的BAV患者。
1.1.3 結局指標
BAV患者經TVAR治療后出現NOCDs。主要終點為動態心電圖或隨訪心電圖診斷新發HAVB、LBBB、RBBB和其他術后相關傳導異常；次要終點為PPMI發生率。
1.1.4 預測因素
與結局發生可能相關的患者基本特征、術前檢查結果、手術特征等相關因素。
1.1.5 排除標準
① 已采用外科主動脈瓣置換術治療的患者；② 既往PPMI的患者；③ 術前心電圖、超聲心動圖和CT成像質量差；④ 重復發表的文獻；⑤ 術后沒有充足的數據來診斷NOCDs的文獻；⑥ 所需數據報告不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Cochrane Library和EMbase數據庫，搜集BAV患者經TAVR治療后發生NOCDs的病例-對照研究、隊列研究，檢索時限均為建庫至2022年12月5日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時以“滾雪球”的方式檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：二葉式主動脈瓣、先天性二葉式主動脈瓣、經導管主動脈瓣置換術、經導管主動脈瓣植入術、傳導異常、傳導阻滯等；英文檢索詞包括：bicuspid aortic valve disease、bicuspid aortic valve、transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、conduction block、conduction disturbances、conduction abnormalities等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。如有需要，可通過郵件聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。文獻篩選時首先閱讀標題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年份等；② 研究對象的基本特征，包括研究人群（年齡、性別和基礎疾病等）、樣本來源、檢測人數、發生NOCDs人數等；③ TAVR術前心電圖、超聲心動圖和CT解剖特征以及手術操作相關數據等；④ 所關注的結局指標和檢測方法；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle–Ottawa scale，NOS）。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件對納入研究進行Meta分析。對于二分類數據，采用比值比（odds ratio，OR）作為效應量指標。連續數據采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻128篇，包括PubMed（n=89）、EMbase（n=56）、Cochrane Library（n=72）、CBM（n=16）、CNKI（n=17）、VIP（n=9）和WanFang Data（n=11）。經逐層篩選，最終納入6個回顧性隊列研究[8,15-19]，其中BAV患者TAVR術后傳遞異常的預測因素研究5個，BAV患者TAVR術后永久起搏器植入研究1個，BAV樣本量為758人。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 患者的基本特征
① 年齡：納入4項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，年齡是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=?1.48，95%CI（?2.73，?0.23），P=0.02］。② 慢性腎臟病：納入3項研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，未觀察到顯著關聯［OR=0.37，95%CI（0，2.55），P=0.31］，進行敏感性分析發現，Miyashita等[17]研究可能是異質性來源，去掉該研究后，I2降至0%，Meta分析結果顯示慢性腎臟病是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=0.14，95%CI（0.06，0.34），P<0.01］。③ 此外，性別（男）、體質量指數（body mass index，BMI）、胸外科醫生協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）分數、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）分級>Ⅱ、高血壓、糖尿病、慢性肺病、心血管疾病、腦血管疾病均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標，對NOCAs發生無顯著影響（P>0.05），具體結果見表2。
表2
BAV患者基本特征的Meta分析結果
2.3.2 術前心電圖
BAV患者術前心電圖的Meta分析結果見表3。① 術前存在LBBB：納入4項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，術前存在LBBB是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=2.84，95%CI（1.11，7.23），P=0.03］。② 術前存在房顫（atrial fibrillation，AF）、RBBB、一度房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05）。
表3
BAV患者術前心電圖的Meta分析結果
2.3.3 術前超聲心動圖
BAV患者術前超聲心動圖的Meta分析結果：① 術前主動脈反流、平均跨瓣壓、峰值流速和左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的高低均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表4。
表4
BAV患者術前超聲心動圖的Meta分析結果
2.3.4 術前CT成像
BAV患者術前CT成像的Meta分析結果：① MS長度：納入3項研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，MS長度是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=0.93，95%CI（0.05，1.80），P=0.04］。在敏感性分析中，去掉Hamdan等[16]研究后，納入研究間異質性變小，且Meta分析結果與原有結果一致，說明結果穩定。② 環周長、環最大直徑、環面積、環偏心率指數、左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）鈣化、主動脈瓣竇（sinus of Valsalva，SOV）直徑、竇管交界（sinotubular junction，STJ）周長、小葉鈣化過多均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表5。
表5
BAV患者術前CT成像的Meta分析結果
2.3.5 手術特征
BAV患者TAVR手術特征的Meta分析結果：① ID>MS長度：納入3項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ID>MS長度是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［OR=0.27，95%CI（0.15，0.49），P<0.01］。② ΔMSID：納入2項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ΔMSID是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=3.05，95%CI（1.92，4.18），P<0.01］。③ ID：納入2項研究，固定效應模型Meta分析結果顯示，ID是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標［MD=?2.06，95%CI（?2.96，?1.16），P<0.01］。④ 經股動脈、預擴張、擴張后、第二次瓣膜植入、BAV類型、瓣膜品牌、瓣膜尺寸均不是BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在預測指標（P>0.05），見表6。
表6
BAV患者TAVR手術特征的Meta分析結果
2.4 多因素分析結果
6篇文獻中有4篇將有統計學意義的單因素結果納入了多因素分析，Guo等[8]的研究結果表明年齡>73歲、冠脈ΔMSID<1.8 mm、LVOT周長巨大>3.2%（P均<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Esposito等[15]的研究結果表明MS>7.05 mm和DLZ鈣化、ΔMSID<1.25 mm和DLZ鈣化（P均<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Hamdan等[16]研究結果表明主動脈瓣鈣化（P=0.027）、年齡（P=0.037）、ΔMSID（P<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素；Ou等[18]研究結果表明升主動脈角（P=0.016）、瓣膜類型1型（P<0.01）、ID>MS（P<0.01）是BAV患者術后NOCDs的預測因素。
3 討論
本系統評價擴大了研究的終點，NOCAs包括新發LBBB或RBBB、新發HAVB、指標范圍PPMI發生率以及包括TAVR術后相關傳導損傷的整個范圍。
TAVR技術不僅在低風險和中等風險的AS患者中廣泛應用，而且BAV患者也逐漸列為TAVR治療的人群[20]。近年來隨著TAVR技術和設備的不斷優化，BAV患者在瓣周漏、手術成功率和30天死亡率方面得到了顯著改善，但NOCAs仍然是TAVR術后最常見的并發癥[4]。并且關于為什么BAV患者在TAVR后NOCAs的發病率更高的問題仍未解決，BAV患者的傳導系統是否存在先天性變異也尚未報道。因此，本文系統分析了患者基本資料、術前心電圖、心臟彩超和CT解剖圖像和手術操作等相關數據來探索BAV患者TAVR術后發生NOCAs的潛在因素，對于改善該人群術后的生存及預后具有重要意義。
BAV是最常見的先天性心臟病，也是65歲以下患者AS的主要原因，也有研究表明在80歲以上的患者中，先天性BAV患病率高達22%[21]。GUO等[8]表明年齡>73歲是BAV患者發生NOCAs的預測因素。本研究也發現接受TAVR的BAV患者多為老年患者，且患者年齡和基礎腎臟疾病對術后發生NOCAs具有預測價值。因此，對于高齡和有基礎疾病的患者在術前應進行全面評估。
GUO等[8]的研究表明先前存在的RBBB成為新發HAVB的強預測因子。而本研究發現預先存在LBBB是BAV術后發生NOCAs的預測因素。當左束支和右束支均受累時可發生HAVB，因為房室結和左束分支在解剖學上靠近主動脈瓣，His束靠近膜隔，在瓣膜植入時極易直接損傷或繼發水腫和炎癥反應，這解釋了為什么已有束支傳導阻滯的患者術后發生NOCAs的概率更高[22]。因此，術前應進行嚴格的心電圖監測，及早發現危險因素和早期進行干預。
MS長度被公認為BAV和TAV人群中HAVB的重要預測指標，Hamdan和OU等[16,18]的研究證明與TAV相比，BAV患者的MS長度明顯更短，這表His束與主動脈瓣更接近，與TAVR術后發生CA直接相關。Hamdan等[16]同時還證明主動脈瓣鈣化和瓣膜ID>MS長度是BAV患者CA的最有力預測指標。還有研究進一步探究發現，發現冠狀動脈ΔMSID≥1.8 mm的患者中，NOCAs的發生率較低（8.5 vs. 37.3%，P<0.01）；MS長度≤6.43 mm和ΔMSID<0 mm可作為CA的獨立預測因子；瓣膜ID、ΔMSID以及MS附近的設備著陸區（device landing zone，DLZ）鈣化和嚴重LVOT鈣化被確定為CA的預測因子[23]。GUO等[8]的研究還進一步探究冠脈MS<4.9 mm、環下MS<3.7 mm和LVOT周長<66.8 mm是 NOCAs的有力預測指標。本研究也證明了MS長度、ID>MS長度、ΔMSID和ID是BAV患者TAVR術后發生是NOCAs的強有力預測因素，但由于數據有限，我們沒有對主動脈鈣化、DLZ鈣化等因素進行Meta分析。而關于環形參數，LVOT鈣化、偏心率指數、SOV直徑、STJ周長，本研究表示差異無統計學意義（P>0.05）。因此，術前應對預測因素進行評估，便于ID深度、位置等個性化的設計。
選擇合適的瓣膜尺寸是BAV患者TAVR成功的關鍵，瓣環的尺寸過大可最大限度地降低瓣周漏和栓塞風險，但同時也增加了術后NOCAs的風險，因此我們需要平衡PPI和瓣周漏的風險來選擇瓣膜的最佳尺寸[24]。但本研究發現23 mm、26 mm和29 mm的瓣膜對術后發生NOCAs沒有預測價值（P>0.05）。既往研究表明不同BAV形態對CA也有一定的影響，Sievers 1型BAV形態與TAVR后PPMI和CA的風險增加有關，且OU等[18]將1型作為HAVB的強預測因子。而另一項匯總分析表示，1型和0型BAV形態在TAVR后PPMI的發生率沒有顯著差異，并且進一步探究了1型BAV形態的L-R、N-R和N-L亞型與TAVR后CA無關[25]。本研究得到的結果與之相符，0型、1型和2型以及L-R和非L-R亞型均不是BAV患者TAVR術后NOCAs的預測因子（P>0.05），但本研究納入的數據較少，存在較高異質性，未來還需大量數據對此進行深入研究。BAV特殊的瓣膜形態對假體植入技術提出了挑戰，有研究表明BAV患者常需要植入第二個瓣膜[24]。且不同瓣膜品牌對TAVR術后CA也有不同影響，已有研究報道Sapien瓣膜（愛德華公司）置入后PPMI的發生率為5%～12%，LBBB的發生率為6%～29%[26]；新一代CoreValve瓣膜（美敦力公司）的患者TAVR術后PPMI發生率為24%～33%[27]。本研究表明植入CoreValve或Sapien3瓣膜、第二次植入瓣膜、經股動脈植入、進行預擴張及擴張后等手術操作均不是TAVR術后NOCAs的預測因素（P>0.05）。
因此，術前評估應考慮這些有效的預測因素，以確定哪些患者在TAVR后發生NOCAs的風險較高。及時識別高危患者可能會預防術后相關的NOCAs以及嚴重的心律失常等并發癥，從而提高BAV患者TAVR術后的生存及遠期預后。
本研究的局限性：① 受研究方法、研究對象來源、樣本量等影響，本文納入研究均為回顧性觀察研究，可能存在選擇偏倚；② 不同的測量儀器、測量標準、測量人員等會造成各研究結果之間存在差異；③ 缺乏其他可能影響因素的調查數據，如升主動脈角度等。
綜上所述，年齡、慢性腎病、術前已有LBBB、MS長度、ID>MS長度、ΔMSID、ID可以作為BAV患者TAVR術后NOCAs的預測因素，術前評估應考慮這些因素，以便術前發現高風險患者。但受納入研究質量和數量的限制，上述研究結果尚需高質量的前瞻性研究予以驗證。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
